FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

Rumah Sakit : ……………………………………………………………

Ruangan : ……………………………………………………………
Tgl/Jam MRS : ……………………………………………………………
Dx. Medis : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Yang Merujuk : ……………………………………………………………

Pengkajian oleh : …………………………………………………………..

Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………..

I. BIODATA

Nama Klien : ........................... Nama Suami : .............................

Umur : ........................... Umur : .............................
Suku / Bangsa : .......................... Suku / Bangsa : .............................
Pendidikan : ......................... Pendidikan : .............................
Pekerjaan : ......................... Pekerjaan : ………………….
Agama : ......................... Agama : ………………….
Penghasilan : ........................ Penghasilan : ………………….
Gol. Darah : ......................... Gol. Darah : ………………….
Alamat : .......................... Alamat : …………………

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Riwayat Penyakit Sekarang

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Riwayat Psikososial
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Pola nutrisi & metabolisme
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Pola aktivitas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Pola eliminasi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Pola persepsi sensoris
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Pola konsep diri
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
g. Pola hubungan & peran
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h. Pola reproduksi & seksual
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

i. Pola penanggulangan stres / Koping – Toleransi stres

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Riwayat mentruasi
Menarche : ……………………………………………………
Lamanya : ……………………………………………………
Siklus : ……………………………………………………
Hari pertama haid terakhir : …………………………………………..
Dismenorhoe : ……………………………………………………
Fluor albus : …………………………………………………………..

c. Riwayat kehamilan terdahulu

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d. Riwayat kehamilan sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Riwayat persalinan lalu
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
f. Riwayat persalinan sekarang
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : Respirasi :
Denyut Nadi : TB / BB :
Tensi / Nadi :

c. Kepala & leher

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

d. Thorax / Dada
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e. Pemeriksaan payudara
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

f. Abdomen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- TFU ………………………………………………………………
- Kontraksi …………………………………………………………
- Diastasis Rectus Abdominus …………………………………….
g. Genetalia
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- Episiotomi (tanda REEDA)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
- Lochea …………………………………………………………….
- Anus ……………………………………………………………….

h. Punggung
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
i. Ekstremitas
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
- Homan Sign ………………………….............................................
- Varises …………………………………………………………….
j. Integumen
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan laboratorium
- Urine :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember
FORM PENGKAJIAN POSTNATAL

- Darah
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
- Feces :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan Diagnostik Lain

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

…………….., …………………….. 2008

Mahasiswa

(……………………….)

Dok Prodi Ners

FIKes UNMUH Jember