PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR : ‘Nama L RSUD Dr. SOETOMO Tas te. Moyen Pet. Dr. Moesope No.8 Surabaya Ne A ASESMEN AWAL MEDIS ANAK (USIA 1 BULAN - 18 TAHUN) ‘MEDICAL INITIAL ASSESMENT Tanggal & Jam Masuk Ruangan: ....... , . Waktu pemerksaan +: Tanggel Sam esses WIB, Nama, DPUP Cara masuk 2 GIRI ole CARujuken Lain ergo Mutat Normal © Tidak normal, jelaskan Rea vO = Diagnosa masuk RS earveesseesnees besven vs napeeseven ost Alasan dirawat CObservesi O Proses diagnostk Oi Terapi Ci Rehabilitasi retnen aaa Fat erat sekrang Flwayat ponyekt dahuls = C)OVabetes ClHipetens! C1 Penyektjonting CTidokada DLainaya Riwayat penyakit keluarga —: C1 Diabetes O)Hipertensi Oi Penyakit jantung 0) Tidakada Ol Lainnya Riwayat imunisasi : O8CG OPolio......... kali O Hepatitis B .. kali ODPT kali Sampak Fa” Dalya ns . Pyetpesainan ——«: Noma van OFucaps SS 2. Otoongoeh: Cooker ‘Geen Lanna so ©. Bert bacon... gam, Paingtiag bane Unies ©. Kenton sen ir © Soganimenangs Tok ogra menenge Pinyatratis 2. ASI Best buBR, Du .ban, rte. a b. Susulomde:Sousi ban, Free a €. burs Sepsis. tan,” Frenette @. Kosttm:Sapkesia buon Fluent. aa 2. Matenandewase Sekula, Plums. aha Riwayat tumbuh kembang —: a, O Menegakkan kepala ......... bulan )Membalik badan ......... bulan Sud ban a ee Oiara bln Riayat pengobatan sebelumnya ; Wma bat Dass Coa Penberen (Rees wlenal emerson Unum Kesadaran kualitatif : C1Composmentis C)Apatis Delirium Koma Kesadaran kuantitatif (skala koma glasgow) : E Vv M Berat badan 2 asesseeseess KQ, Tinggi badan_ cm, Luas badan kgim? Kondisi khusus Normal DAnemis Dicterus O Sianosis O Lainnya .. “4 Toh. van éorah mmHg, Nadi ..ximnt, Pemapasan : .oxdmnt, Suhu °C (Aksiler / Rectal)| wre Ge Otek Kepae CWormal Tsk roma estan _ woe Crna ak ama estan ut Ohbemal isk roma, ease teh Comal Tek oa ston vale?PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RSUD Dr. SOETOMO vas hd tn, Mayen Prof, Or. Moestopo No. 68 Surabaya Jantung dan pemblun darat Thorax, paru-paru dan payudara ‘Abdomen ult dan sistem limfatik ‘Tulang belakang dan anggota tubuh Sistom sarat Tidak normal, jetaskan D Tidak normal, jelaskan Tidak normal, jelaskan D'Tidak normal, jolaskan 1 Tidak normal, jolaskan Tidak normal, jélaskan Genitalia, anus dan rektum Tidak normal, jelaskan Status lokal + C)Normal [i Tidak normal, jolaskan .. ‘Status neurologis ——: Reflekfisiologis_ : DBabinsky 1 Moro, Reflek pathologis : CBabinsky 1Clonus OQ Lain4ain.... : ae Atopometri + Berat badaniUsia ._ Panjang badan/Usia atau Tinggi badan/Usi Berat badan/Tinggi badan ; Status nuts Lingker dada : Berat badan ideal: % Lingkar kepala 7 Lingkorlengen atas : Pemeriksaan Penunjang Pre Rawat Inap Laboratorium { C)Nommal Tidak normal, jlaskan Ragotogi Thorax foto’ Normal 0 Tidak normal, jelaskan CTSeaM wens + CLNormal” Cl Tidak normal, elaskan wa Normal Tidak normal jlskan ue Normal Tidak norma, jelaskan Lainlain Diagnosis awat Diagnosis banding Tanggal oe. seep OD wis. Tanggal ..... esses JOM. wie Nama dan Tanda Tangan Doktor Pemeriksa Nama dan Tanda Tangan DPJP WarenPENERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RSUD Dr. SOETOMO Bin. Mayen Pre. D.Moestopo No. 68 Surabaye ‘Nama Longkap {To Lahir No. RM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK (USIA 1 BULAN - 18 TAHUN) NURSING INITIAL ASSESMENT ‘Tanggal & Jam Masuk Ruangan wis RMO5K Kesadaran : (I Composmentis CApatis .CSomolent CSopor Ci Com Waktu pemeriksaan Tanggal Jam: Diagnosis masuk este Pemah dirawat : Ye O Tidak Obat dari rumah : O)Tidak ada Cl Ada (diserahkan kepada farmasi) Borasal dari daerah endemik malaria : Ya O Tidak B1 PERNAPASAN, Kesultan bemapas: Ya OTidak RR Ccyanosis Memakai O2 menit: (Nasal canule C) Sungkup O ReiNon-breathing mask 82 SIRKULAS! TeNSi soesv NAH! sess Perfusi: Cl Hangat kering merah C1 Dingin pucat basah C] S20, . Opt B3 PERSARAFAN B4 ELIMINAS! Masalah porkomihan : C1 Tidak ada ClAda:C)Stoma Ci Strktururetra C)Retensi urin Cl Inkontinensia urin CI Dis Dikencing spontan Ci Dower kateter Dil BS PENCERNAAN DAN NUTRISI Masalah dofekesi: CITidakada O Ada: Cl Stoma 1 Atre ODiere ‘Status Gizi/ Nutisi Peniaian [7 Pasion kehilangan berat badan & % dalam waktu 3 bulan terakhir? Ove OTidak |2. Asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir? OYe OTidek 3._Pasien menderita penyakit yang berat? Oya | Otek ‘Tika eda jawaban *Ya" lebih dari 1 maka sudah harus dilanjutkan ke Asuhan Gizi (RM 05d K) | B6 KULIT DAN MUSKULOSKELETAL | Kult dan mukosa: Cileterus Luka ODI | Muskuloskeletal “(0 Deformitas Ci Decubitus C Kekuatan otot: Parese / Paralyse | LAIN-LAIN, ‘@. SOSIAL DAN EKONOMI | Tinggaldengan : Ci Orang tua Cl Nenek Diasuh oleh: Cibu Nenek Sekolah otk oso DAsrama — C1Panti asuhan O)Lain-tain GPengasuh — Cl Lalnelain oes Osmp OSMA DLain-ain . d._SKRINING RISIKO JATUH b.[ KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Actifity Daily Life) ‘ALAT BANTU. Mobilisasi OMandiri ODibantu CO Ketergantungan penuh | 0) Tidakada 01 Ada, bila ada Personal (Mandii Dibantu. Oi Ketergantungan penuh | Cl Pendengaran: OGigi: Toileting (iMandiri ODibantu C1 Ketergantungan penuh | 1 Pengelihatan: OLain2: Berpakaian OMandiri ODibantu )Ketergantungan penuh | 1 Gerak: Makan/Minum : (Mandir O Dibantu. O)Ketergantungan penuh | © Jantung: c. GANGGUAN FUNGSIONAL C1Buta CTui CPenurunan deya ingat (1 Kelemahan anggota gerak Risiko jatuh Tinggi ‘Rendah @. SKRINING NYERI Nyeri EDDY a, SkOr es ssesseee C1Tidak Res TmOWT Wali eanPEMERINTAN PROVING! AWATINUR lage RSUD Dr, SOETOMO (iit i Mayjon Pref, Or. Moastopo No. 6-8 Surabays ? f. RISIKO INFEKSI (Tidak diketahul Oi Suspect C1 Diketahui CIMRSA O)VRE 0 7B 01 Infeksi oppotunistik Ci Lainnya Pencegehan yang herus dilakuken : () Droplet (1 Udara [i Kontak langsung/kulit CI Cairen kulit Cl Cairan tubuh Jg. DAMPAK HOSPITALISAS! Anak: Tenang .Cemas CTakut C1Mareh CiSedin Ci Lainnya Orang tua : Tange .vscsessesseesneeseee JAM Nama dan Tanda Tangan Perawat/ PPJP Halzani2