UU PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Name Lerakap RSUD Dr. SOETOMO we [Tol Lahir In. Mayen Prt Dr. Moestopo Ro. 68 Sabo No. RM ASESMEN AWAL MEDIS DEWASA (USIA DIATAS 18 TAHUN) RM 05 MEDICAL INITIAL ASSESMENT [Disteetbater eed ‘Tanggal & Jam Masuk Ruangan srammmamena Waktu pemericsaan 2 Tanggal :.seseeee dam - WIB, Nama DPJP Cara masuk CIR) = OGD GRyukan OD Lainlain Diagnosa masuk RS sasnsasasit ee a ‘Alasan drawat + WObservasi 1 Proses diagnostk CO Terapi Ci Rehabiitas! Keluhen utema % sendie Riayat penyakit sekarang Riwayal penyakit dahula Diabetes C Hizertonsi Li Penyakitjantung C1 Tidak ada CO Lainnya . Riwayal penyakit Kelvarga —_: C1 Diabetes Ci Hipertensi Ci Penyakitjantung CTidak ada CI Lainnya Status pskososial CiPemah menggunakan NAPZA Ci Percobaan bunuh diri © KORT DAgresif 0 Tidak kooperatit Status fungsional COMandi C1 Trah baring parsiat O Tirah baring total Riwayat pengobatan sebelumnya - Nama Obat Dosis Cara Pemberian Wein Tere I ALERGI Pemeriksaan Umum Kesadaran kuaitatit : C1.Compos mentis CApatis CiDeliium Koma Kesadaran kuantiatif (skala Koma glasgow) : EV vn. M Berat badan : "kg, Tinggi badan ‘om, Luas badan Kondisikhusus : CJNormal CAnemis Clicterus OSianosis O Lainnya TTekanan darah mmHg, Nadi: ve. 0mm, Pernapasan :.....x/mnt, Suh: ...+ °C (Aksiler/ Recta) Nyeri :0Ya — OTidak Kepala © D\Normal 0 Tidak normal, jelaskan ee Mata [Normal (2 Tidak normal, olaskan . THT : D)Normal 0 Tidak normal, jelaskan ... Leher : ONormal © Tidak normal, jlaskan .. Mutt : CUNormal Tidak normal, jolaskan JJantung dan pembuluh darah : ONormal Tidak norma, jolaskan ... Thorax, paru-paru dan payudara ©: C)Normal_ Tidak normal, jelaskan ... Abdomen Normal Cl Tidak normal, jetaskan . Kal dan sistem limfatic : D)Normal Tidak normal, jelaskan Tulang belakang dan anggota tubuh_ : C)Normal 0 Tidak normal, jolaskan Sistem saraf : DNormal 0 Tidak normal, jetaskan . ‘ Genitalia, anus dan rektum + ClNormal 0 Tidak normal, jelaskan , sss wa THOTT Faia?PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR, RSUD Dr. SOETOMO sn, Mayjon Prt Dr. Noestopo No. 6-8 Surabaya Status lokalis Normal 0 Tidak normal, jelaskan ... usc Lain-tain Pemeriksaan Penunjang Pre Rawat Inap Laboratorium : Q\Normal Oi Tidak normal, jelaskan .. Radiologi Thorax foto : Normal C1 Tidak normal, jelaskan cT Scan : Normal 0 Tidak normal, jelaskan .. MRI... : Normal 0 Tidak normal, jelaskan : ClNormal 1 Tidak normal, jelaskan Diagnosis awal Diagnosis banding Tanggal Jam wis Nama dan Tanda Tangan Dokter Pemeriksa Tanggal Jam... Nama dan Tanda Tangan DP. IP. wis. WalaaPEMERINTAN PROVINSIJAWATIMUR — [> fama Legian RSUD Dr. SOETOMO rl 3a in, Mayjen Prof, Dr. Moestopo No. 68 Surabaya ASESMEN AWAL KEPERAWATAN DEWASA (USIA DIATAS 18 TAHUN) RM 05 NURSING INITIAL ASSESMENT Tanggal & Jam Masuk Ruangan ssesiaoha apart Waktu pemeriksaan Tanggal Jam we Diagnosis masuk Riwayat kesehatan ‘Alasan masuk rumah sakit Pemah dirawat :OYa OTidak Obat dari rumah : C1Tidak ada Cl Ada (diserahkan kepada farmasi) Berasal dari daerah endemik malaria : Ya O Tidak Bt PERNAPASAN Kesultan bemapas: Ya OTidek RR: cyanosis Memakai O2 menit: CINasal canule Ci Sungkup C Re/Non-breathing mask B2 SIRKULASI Tensi Nadi . Perfusi: | Hangat kering merah Cl Dingin pucat basah C1 $a0, : Obl: . B3 PERSARAFAN Kesadaran : GCS : ssseesee BerubahO Normal Psikologis :CTenang (Cemas CTakut ClMarsh OSedih CLainnya B4 ELIMINAS! Masaleh perkemihan : O Tidak ada QAda: Ci Stoma Oi Striktururetra C1 Retensi urin O Inkontinensia urin Oi Dialisis Okencing spontan 1 Dower kateter O Dil: BS PENCERNAAN DAN NUTRISI Masalah defekasi: CiTidak ada ClAda: CStoma ClAtesiaani_OKonstipasi Cl inkontinensia ali Diare LC ____ Status Gizi/ Nutrisi ~ Penilaian 1. Pasien kehilangan berat badan 5 % dalam waktu 3 bulan terakhir? Oye OTidak 2. Asupan makan pasian kurang dalam 1 minggu terakhir? aye OTidak 3._Pasien menderita penyakit yang berat? Oya OTidak Jka ada jawaban “Ya" lebih dari 1 maka sudah harus dilanjutkan ke Asesmen Awal Gizi (RM 05d K) BG KULIT DAN MUSKULOSKELETAL Kulit dan mukosa : Cicterus Luka ODI rae | Muskuloskeletal : 2 Deformitas Ci Decubitus Ci Kekuatan oot : Parese / Paralyse: LAIN-LAIN ja._MENTAL + Dalam 1 tahun terakhir, perahkah ada ide bunuh diri? Da OTidak ‘+ Melakukan percobaan bunuh diri? Oya OTidak ‘+ Mengalami kekerasan dan/atau KDRT? OY O Tidak ‘+ Melakukan kekerasan dan/atau KDRT? Oya O Tidak ‘+ Memakai narkotika, psikotropika, alkohol dan zat adiktiflainnya (kopi, ll)? OYa O Tidak Bila ya, sebutkan ....ccscceene iar " erate ‘+ Dalam 1 tahun terakhir, adakah kecenderungan untuk menelantarkan diri? Ova O Tidak lb. SOSIAL DAN EKONOMI Hubungan pasien dengan anggota keluarga : C1 Baik 01 Tidak baik ‘Tempat tinggal : C1 Rumah pribadi ClRumah keluarga Ci Kontrak (Pantijompo OLain2 Penanggung jewab perawatan di rumah (care giver) : Reval COD Walt aanPEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR RSUD Dr. SOETOMO si Mayen Pro, Dr. Moestopo No. 68 Surabaya, KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Actifty Daily Lite) ‘ALAT BANTU Mobilisasi —:Mandiri_CODibantu Ci Ketergantungan penuh | CiTidak ada Cl Ada, bila ada : Personal OMendii CDibantu CiKetergantungen penuh | 1 Pendengaran: OGigi: Toiteting CMendii © Dibantu CO Ketergantungan penuh | Cl Pengelihatan: Daina: Berpakaian :CiMendii 1 Dibantu CO Ketergantungan penuh | 0 Gerak: Makan/Minum :CiMandiii C1 Dibantu Ci Ketergantungan penuh | © Jantung: ‘GANGGUAN FUNGSIONAL Bute CTU CPenurunan daya ingat C1 Kelemahan anggota gerak 'SKRINING RISIKO JATUH Risiko jatuh = Ya Tidak SKRINING NYERI Nyeri :0Ya Tidak RISIKO INFEKS! Ada:OMRSA DESBL OTB VAP OL: O Tidak ada C1 Tidak diketahui Pencegehan yang harus dilakukan : C Droplet C] Udara CI Kontak langsung/kult CI Gairan kulit C Cairan tubuh RISIKO SOSIAL Hidup seni C1 Temp tinggal tidak tetap Tidak ada Lain os sesessentnestsesen KONDISI PSIKOLOGIS PASIEN {Denial (menolak) O Marah CO Bergaining DDepresifcemas CO Pasrah MASALAH KEPERAWATAN, nya Tanggal Jam we Tanggal Jam wi Nama dan Tanda Tangan Verifikasi DPJP Utama Nama dan Tanda Tangan Perawat / PPUP Hal 2dar'2