Professional Documents
Culture Documents
KDM Rev Form
KDM Rev Form
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode A
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
Genogram:
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum :………………………………………….
- Kesadaran :………………………………………….
- Tensi : ……………. mmHg.
- Nadi : ……………. X/mnt
- Suhu : ……………. º / C
- RR : ……………. X / mnt, reguler / irreguler,
Pola pernafasan : …………………………………………
- Batuk : ada / tidak ada, produktif / tidak, warna sekret : ……...
- Capiler refil time : …………….
2. Kepala – leher
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
- Pernafasan cuping hidung : ada / tidak ada
- Sianosis : ada / tidak ada
- Penggunaan otot bahu pernafasan, sternokledomastoidea : ada / tidak ada
3. Dada
Inspeksi :
- bentuk dada : …………………………………………………
- payudara : …………………………………………………
- ictus cordis : …………………………………………………
- retraksi : ada / tidak ada, di ……………………………...
Palpasi :
- fokal fremitus : …………………………………………………
- ekspansi dada : …………………………………………………
- ictus cordis : …………………………………………………
Perkusi :
- Suara ketuk : …………………………………………………
- ………………………………………………………………………………
Auskultasi :
- suara nafas : …………………………………………………
- suara nafas tambahan : …………………………………………………
- suara jantung : …………………………………………………
4. Abdomen
- inspeksi : …………………………………………………
- Auskultasi : …………………………………………………
- Palpasi : …………………………………………………
- Perkusi : …………………………………………………
Parental
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
Jember , ………………………..
…………………………………..
NIM. ……………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode B
PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
Genogram
b. Pola Minum
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Jenis minuman
2 Jumlah minum / hari
3 Keluhan / masalah minum
4 Minum-minuman beralkohol
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
b. Eliminasi Alvi
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Frekuensi BAB / hari
2 Warna
3 Konsistensi
4 Bau
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : …………………………………………………
- Tensi : …………………… mmHg
- Nadi : …………………… X / mnt
- Suhu : …………………… º C
- RR : …………………… X / mnt, reguler / irreguler
- Turgor : ……………………
- Capiler refil time : ……………………
- BB sebelum sakit : ……………………
- BB saat ini : ……………………
- Perkembangan BB : ……………………
- Status hidrasi : ……………………
- Jumlah in take / out put
- In take : …………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………. Cc
2. Kepala – leher
Inspeksi : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Palpasi : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
3. Dada :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
4. Abdomen :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
5. Ekstermitas ( atas / bawah
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….….
6. Tulang belakang / punggung – pinggang
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….….
7. Anus – Genetalia
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….….
8. Pemeriksaan neurologis
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….….
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember , ……………………………….
…………………………………………..
NIM : …………………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode C
PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
Genogram
1 Jenis minuman
2 Jumlah minum / hari
3 Keluhan / masalah minum
4 Minum-minuman beralkohol
3. Pola Eliminasi
c. Eliminasi Urine
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Frekuensi BAK / hari
2 Jumlah Urine / hari
3 Warna Urine
4 Bau
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : …………………………………………………
- Tensi : …………………… mmHg
- Nadi : …………………… X / mnt
- Suhu : …………………… º C
- RR : …………………… X / mnt, reguler / irreguler
- Turgor : ……………………
- Capiler refil time : ……………………
- BB sebelum sakit : ……………………
- BB saat ini : ……………………
- BB ideal (BBI) :……………………..
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap awal :................................
- Prosentasi penurunan BB saat ini terhadap BBI : ……………………
- Status hidrasi : ……………………
- Jumlah in take / out put
- In take : …………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………. Cc
2. Kepala – leher
Inspeksi : ………………………………………………………………………..
- Umum : …………………………………………………………………
- Tanda-tanda kekurangan nutrisi : …………………………………………
- Rambut : …………………………………………………………
- Mata : …………………………………………………………
- Mulut : …………………………………………………………
- Muka secara umum : …………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
3. Dada :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
4. Abdomen :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
5. Ekstermitas ( atas / bawah
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
6. Tulang belakang / punggung – pinggang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
7. Anus – Genetalia
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
8. Pemeriksaan neurologis
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember , ……………………………….
…………………………………………..
NIM : …………………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode D
PENGKAJIAN KEBUTUHAN ELIMINASI
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
1 Jenis minuman
2 Jumlah minum / hari
3 Keluhan / masalah minum
4 Minum-minuman beralkohol
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
3. Pola istirahat-tidur
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
4. Pola kognitif dan persepsi sensori
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
5. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
6. Pola hubungan peran
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
7. Pola fungsi sexual-sexualitas
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
8. Pola mekanisme koping
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
9. Pola nilai dan kepercayaan
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : …………………………………………………
- Tensi : …………………… mmHg
- Nadi : …………………… X / mnt
- Suhu : …………………… º C
- RR : …………………… X / mnt, reguler / irreguler
- Turgor : ……………………
- Capiler refil time : ……………………
- BB sebelum sakit : ……………………
- BB saat ini : ……………………
- Perkembangan BB : ……………………
- Status hidrasi : ……………………
- Jumlah in take / out put
- In take : …………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………… cc
…………………. Cc
2. Kepala – leher
Inspeksi : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
3. Dada :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
4. Abdomen :
Inspeksi : …………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………
Perkusi : …………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………………………
5. Ekstremitas ( atas / bawah )
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
6. Tulang belakang / punggung – pinggang
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
7. Anus genetalia
Laki – laki : - Rambut Pubis :
- Penis :
- Scrotum :
- Anus :
Perempuan : - Mons Pubis :
- Vulva :
- Perineum :
- Anus :
8. Pemeriksaan neurologis
………………………………………………………………………………
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember , ……………………………….
…………………………………………..
NIM : …………………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode E
PENGKAJIAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
Genogram
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : …………………………………………………
- Tensi : …………………… mmHg
- Nadi : …………………… X / mnt
- Suhu : …………………… º C
- RR : …………………… X / mnt, reguler / irreguler
2. Kepala – leher
Inspeksi : ……………………………………………………………………..
- Umum : …………………………………………………………………
- Tanda-tanda gangguan pola tidur :
- Mata merah : …………………………………………………………
- Menguap : …………………………………………………………
Palpasi : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Dada : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Abdomen : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
5. Extremitas ( atas – bawah ) : …………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Tulang belakang : …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
7. Anus – genetalia : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
8. Pemeriksaan neurologis : ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember , ……………………………….
…………………………………………..
NIM : …………………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode F
PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN KEBERSIHAN DIRI
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Menyikat gigi
3 Merias wajah
4 Menyisir rambut
5 Berpakaian
6 Perawatan kuku
7 Perawatan rambut
8 Toileting
9 Makan dan minum
10 Mobilitas di atas tempat tidur
11 Berpindah
12 Berdiri - berjalan
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaan / penampilan umum
- Kesadaran : …………………………………………………
- Suhu : …………………… º C
No Tanda-tanda vital Saat istirahat Setelah melaku 3 menit setelah
kan aktivitas istirahat
1 Tekanan darah
2 Nadi
3 RR
H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain, sebutkan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain-lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara Pemberian Dosis / Hari
Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Jember , ………………………………..
…………………………………………..
NIM : …………………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode G
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain , sebutkan : ………………………………………………………...
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain – lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
Jember , …………………….
…………………………………..
NIM. ……………………………
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
JEMBER
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id
Kode H
A. Identitas Klien
Nama : …………………… Suami / Istri / Orang tua :
Umur : …………………… Nama : …………………
Jenis Kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………
Agama : …………………… Alamat : …………………
Suku / Bangsa : …………………… …………………………………..
Bahasa : ……………………
Pendidikan : …………………… Penanggung Jawab :
Pekerjaan : …………………… Nama : …………………
Status : …………………… Alamat : …………………
Alamat : ……………………
Genogram
G. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
- Keadaaan / penampilan umum
- Kesadaran
- Tensi : ……………. mmHg.
- Nadi : ……………. X/mnt
- Suhu : ……………. º / C
- RR : ……………. X / mnt, reguler / irreguler,
2. Kepala – leher : ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Dada : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
4. Abdomen : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
6. Tulang belakang / punggung – pinggang : ……………………………………
…………………………………………………………………………………..
7. Anus – genetalia : ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
8. Pemeriksaan neurologis : ……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………..
H. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
b. Urine lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
c. Feces lengkap
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
d. Lain-lain , sebutkan : ……………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
2. Radiologi
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
3. Lain – lain / sebutkan : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Hasil : …………………………………………………………
I. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
Parenteral
No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari
Jember , …………………….
…………………………………..
NIM. ……………………………