Prof. dr. GHEORGHE BOBOC
U.MLF. Bucuresti - Facultatea de Stomatologie
Membru al Academiei de Stlinte Medicale
APARATUL
DENTOMAXILAR
FORMARE
$I DEZVOLTARE
Edifia a Il-a
EDITURA MEDICALA
BUCURESTI + 2003Toate drepturile editoriale apartin in exclusivitate Editurii
Medicale
Publicatia este marci inregistrata a Editurii Medicale, fiind
protejata integral de legislafia interna gi international. Orice
valorificare a con{inutului in afara limitelor acestor legi si a permi-
siunii editorilor este interzisa si pasibil de pedeapsa. Acest luca
este valabil pentra orice reproducere — integralé sau parjial, indi-
ferent de mijloace (multipliciri, traduceri, microfilmari, transcrieri
pe dischete ete.)*,
Coordonator tehnic: MIHAI §TEFANACHE
Secretar de redactie: MARIA-ELENA NEAMT
Coperta: ADRIAN CONSTANTINESCU
ISBN 793-39-0300-0Prefata
Anomaliile dentomaxilare alcdtuiese un domeniu specific al patologiei
stomatologice, fiind tulburari ale dezvoltdrii aparatului dentomaxilar, devieri,
prin condifionari multiple de la fenomenologia acestei dezvoltari. Desi
‘manifestarile clinice devin evidente, de cele mai multe ori céire sfargitul dentafiei
temporare sin perioada dentasiei mixte, ele sunt precedate adlesea de perturbéiri
anterioare, ce nu pot fiddecelate decdt printr-o cunodstere temeinicd a fenome-
nologiei normale a dezvoltari. In acest scop, pe ldnga prezentarea unor date
sintetice privind formarea si dezvoltarea intrauterin’ a aparatului dentomaxi-
Jar, ne-am propus si dim o extindere corespunzdtoare fenomenologiei dezvoltarit
dupa nastere, perioadé de viaya tratatdi mai restrans in literatura de specialitate,
dar care este de fapt perioada instaldiii si evolusiet anomaliilor dentomaxilare.
Aléituri de materiatul documentar selectat si sintetizat, sunt expuse gi studii
personale efectuate, cele mai multe, pe colectivitafi organizate, urmarite pe 0
perioadé de 3 ani, prin examen clinic, masurdtori faciale, mulaje ale arcadelor
alveolodentare, radiografii. O parte din loturi au ficut obiectul unei cercetari
ample, privind mulfi parametri ai dezvoltérii, cercetare condusd de prof. dr:
doc. Gh. Taimasescu de la Institutul de igiend $i sandtate publica Bucuresti
subsemnatului revenindu-i partea de cercetare stomatologicd. Pe aceasta
cale aducem mulfumiri atat distinsului profesor Gh, Tandsescu, cat si
colaboratorilor sai la acest studiu complex.
Cunoasterea fenomenologiei formarii si dezvoltérii aparatului dento-
maxitar oferd nu mumai baza intelegerii etiopatogeniei $i clinicii anomaliilor
dentomasilare, cat si premizele unor actiuni profilactice, prefigurdrii evolujiei,
siabilirii obiectivelor si cailor terapeutice, prefiguréirii rezultatelor acestei
terapit, inclusiv in ceea ce priveste obfinerea unui nou bilan de ansamblu al
factorilor echilibrului orofacial.
Arsenalul terapentic se bazeazd mull pe actiunea unor mijloace specifice:
aparatele ortodontice si exercifille, care intervin mai ales prin intermediul unor
forte (intr-o gamé larga in ceea ce priveste natura lor, intensitatea, amplitix
dinea, durata, sensul etc.) care intra in interactiune cu potenfialul biologie $i cu
‘multitudinea forfelor naturale de la nivelul aparatului dentomaxilar. De aceea,
‘am acordat un spatiu special influenfelor izvordte din desfésurarea functiilor,
jn cadrul cérora este interesat si aparatul dentomaxilar, precum $i inter-
conditionirii lor cw ,,fortele ortodontice”.
3A trata problema dezvoltérii aparatului dentomaxilar inseamna a aborda
un domenia extrem de vast si complex (in care variabilul in ceea ce priveste
fenomenologia este larg reprezental), fapt care face dificilé sintetizarea bine
conturat~ ea un proces continu, desfaigurat in timp - a acestei fenomenologii.
Lucrarea prezentt - conceput si structuraté ca fécdind parte dintr-un ansamblu
unitar cu lucrarile anterioare: ,,Anomaliile demtomaxilare” $i ,, Aparatele
ortodontice. Principii si metode” - reprezintéi 0 modestei contribugie in aceasta
directie.
Aducem pe aceasti cale mulfumiri conducerii Editurii medicale, precum si
colectivului redactional yi tehnic, care au contribuit la aparitia lucrdri in
conditii optime,
AUTORUL
Prefata la editia a D-a
Cele peste doué decenii care s-au scurs de la aparifia primei edigii au
scos in evidenja importanja cunoasterii de catre ortodonti a fenomenelor
complexe ale formarit aparatului dentomaxilar, ale cresterit si dezvoltarii
sale. Numeroase semnale recepfionate atesté utilitatea si actualitatea nofiunilor
prezentate, confirmate si prin datele studiilor efectuate in aceasta perioadd si
publicate in literatura de specialitate
Cea de-a dowa editie cuprinde, ca principala modificare, introducerea la
finele primei parti a unui capitol now, in care sunt expuse principalele
concepte de ansamblu privind cresterea $i dezvoliarea aparatului dentomaxilar
siafefei.
Aducem calde mulfumiri Editurit Medicale pentru initiativa si sprijinul
acordat fa publicarea acestei noi edigii
AUTORULCUPRINS
Prefat 3
PARTEAI
Fenomenologia formirii
paratului dentomaxilar 7
si dezvoltin
CAPI
Formarea fojei gi aparatului d
sistemului dentar) 9
CAP
Formarea gi dezvoltarea sistemului dentar 45
CAPM
‘Mecanismele cresteri si dezvoltiri asoase la nivelul
aparatului dentomaxilar 117
cAP.IV
Fenomenologia crestri gi dezvoltiri aparstului
ddentomaxilar 137
car
Dinamica dentiiei arcadelor dentare i ocluziei 198
CAR VI
Concepte privind eresterea si dezvottarea
dentomaxilofacialé 281
stomaxilar (cu exeeptia
PARTEA Alt-A
Rolul factorilor functionali
{in dezyoltarea aparatului dentomaxilar 315,
CAP. VIL
Corelatiile dintre respiratie si dezvoltarea aparatului
—muguri Ge trai pur aevatice. La om, organizarea branhiala
‘handle: oj impale torgeal, Fe ins o existen(’ efemerd si nu va da nastere Ia
Frm memceinwar,ofgane respirator (spre deosebire de ceca ce se
cJmoguclemenbrelersupenoa. intampl, de exemplu, la embrionul de peste). Mo-
‘mentul apariici arcurilor branhiale este fixat vari-
abil in timp de diferiti autori: Lépoivre il considera siptiména a TV-a, Mugnier
$i Maconneaud jl situeaz mulé mai devreme, in jurul siptimanii a {a pimul,
far in ziua a 17-a cel de al doilea. Dupa Graber, arcurile branhiale sunt bine
constituite in stptamana a V-a. Aparifia lor poate fi explicatt prin mai multe
‘mecanisme conjugate:
2) Invaginarea epibastulu’ Ia exterior g a endablastu in interior. Este
foarte posibil ca, la aceste niveluri, foitele de invelis sa sufere uncle linii de
densificare, sediu al inductici biologice de invaginare.
b) Cresterea, in rtm foarte accentuat a mezoblastului, iar foitele de invelig
(epiblastul si enfoblastul) nu mai pot fi destinse pe toata’suprafata lor, et apar
anumite lini transversale de opozitic, in timp ce masa mezodermalii, bogat
reprezentati, va bomba intre aceste lini, formand umflaturi transversale.
¢) Procesul de flexiune al extremitafii cefalice, care nu ar putea fi realizat
fird aceasti cutare transversala (fig. 17)
La inceput, denivelarea acestei regiuni se produce foarte lent, pentru ca, in
ultima perioada, si devind deosebit de marcatd, Poate cf aici sti explicatia
fixarii diferite in timp, de catre autori citayi mai sus, a momentului de aparitic.
Santurile se accentucazi progresiy, astfel incdt, in unele porfiun, ccle interioare
Vin in contact cu sanfurile exteme, fara interpozitie de mezoblast sau fiind sepa-
Fate noma de un srt subhite de mezoblast, Paralel ev adancirea, sanjunle
‘ingusteaza progresiv, astfel ined foitele de invelig de pe cei doi pereti vin la un
‘moment dat in stare de contiguitate; santurile devin aproape virtuale dnd aspectul
invagindrii unei lame duble ectodérmale in profunzimea mezodermului,
* Procesul de invaginare a feifelor de inves admis altidata a factor prima fost ulterior
‘contest atrbnd-se mezoblastulu formareaarcurlor branhiale, Hofer (1963) ris insa problema
tvaginar foifelorea factor prim,
18Organizarea branhials dispare repede; ea se termina cam in a 35-a 2i prin
disparitia sanfurilor interbranhiale. Mecanismul de disparitie a santurilor este
explicat astazi prin procesul de mezodermizafie, care duce la disparitia fesutului
epitelial. Prin procesul de mezodermizatie se injelege patrunderca celulelor
mezodermale intre cele epiteliale pe care le inabusa, determinandu-le disparitia,
Fimandnd din loc in loc numai insule de celule epiteliale. Mezodermizatia ar
procesul prin care se face coalescen{a intre dows formafiuni care cresc pana ce
ajung in contact.
Dac mezodermizatia nu se produce, cele dow foife epiteliale se dezlipese
din nou si se depairteazd, deoarece datoriti cresterii neproportionale a diferitelor
plirti ale tesutului mezodermal apar vacuolizari, goluri intre mezoderm $i
epiteliu cu separatia lame’ epiteliale de citre omonima sa si aplicarea ei fidela pe
suprafafa {esutului mezodermal. Aceasta ar i modalitatea principala prin care ar
apirea despiciturile congenitale.
Numiirul arcurilor branhiale este considerat variabil de diferiti autor; 4, 5 si
6. Ele sunt numerotate cranio-caudal de la I la 6, majoritatea autorilor optand
pentru numarul de 5,
Cel de al 6-Iea, reprezentat de o cut abia perceptibili, este despartit de arcul
5 printr-un sanf foarte discret denumit ultimobranhial. De asemenea, au fost
puse in evidenta cute mici situate inaintea arcului | branhial, denumite arcuri
prebranhiale. Aparitia arcurilor se face in ordinea mumerotarii (deci Ia inceput
pare primul are branhial), de asemenea, volumal lor este redus in aceeagi ordine.
Desi au o existenta relativ cfemera, arcurile branhiale prezinta o mare p,
important&, deoarece ele vor fi sediu! de origine al unor formatiuni importante. erie,
De altfel, unele arcuri au primit si denumiri speciale legate de formagiunile arcu
importante ce-si au originea la nivelul lor. Astfe, p
siare mandibular, al doilea este arcul hioidian, al trcilea este gi are tiroidian,
Arcul | (mandibular) va da nastete pirtilor moi si scheletice ale aparatului
dentomaxilar: mandibula in totalitate, cea mai mare parte din maxilarul superior.
Arcurile 2 si 3 (hioidian 5 tiroidian) participa la formarea partilor moi sia
scheletului din regiunea anterioari a gétului.
Arcul 4 si urmitoarele participa la formarea parfilor inferioare ale
parjilor superioare ale toracelui
atului si
Fig. 18 ~ Derive pungilor endo-
brambles dupa Gironds Leiewre
“oe be Anglesea V)
1s tipanuli 2 taba aii:
3 amigal erigiai #913 one
die gland partie: 6 magurle
tine scoesori; 7 —mgucle tims
Principal 8 arcu limebeaal
FM coelomul 10 sms cervical
17 sofagul pit
19
ipalele
ate ale
lor
ul are branhial este denumit branbialeSinusul
precervical
Campul
mezobran-
hial
Si ganturile branhiale sunt sediul de origine al unor formatiuni importante
(fig. 18). Dintre santurile branbiale externe, o importanta deosebité o prezinta
primul sanf (situat intre arcurile I si 2). Exiremitatile sale laterale se infunds,
‘apare cite o depresiune mici cpiblastic’ (foseta auditivd), care sufera o invaginare
progresiva in sens craniodorsal, ce va deveni vezicula auditiva. Ba va da in
prolunzime partea epitelialS si Senzorial’ a labirintului membranos al urechii
interne, iar in afara epiteliul conductului auditiv extern, Din extremitatile arcului
I'si2, ihcepand din stiptamana a 9-a, pornesc tuberculi mici ce se dezvolta citre
orificiul extern al canalului auditiv, conflueaza, constituind materialul din care
se va forma mai tarziu pavilionul urechi
Datorita flect&rii_ soventunte a extrenttiti cefalice, arcurile branhiale nu mai
prezinti o dispozitic verticala (unul sub altul), ci una orizontali, cle fiind asezate
Unul inapoia celuilalt, pozitia cea mai anterioara gi inferioard ocupand-o primul
are branhial (ig. 17)
In acest moment, intre arcurile 2, 3 si4 si peretele toracic se va erea un san} —
ssanful precervical. Brin accentuarea flexiunit capului si dezvoltarea accentuati
Aareull 2, care acoperd aur subiaente, cl unge in aport de contgultate
cu petetele pretoracic, astfel incat ganful precervical devine sinusul precervical,
care este chis tn partea sa anteioaréprint-un opercul (Byback). Operculu
provine din dezvollarea parti anterioare a areulus > branhial Peretele supero-
Intern este dat de catre arcurile si san{urile branhiale urmatoare, iar peretele
infero-intem de epiblastul umfliturii toracice. Cam in aceasta perioad, din pirtile
Iaterale ale sanfului2 branhial pornegte un canal, cel face pe acesta s& comunice
cu fosa amigdatiand (canalul Rable)
‘Ulterior, prin dezvoltarea mezodermului, cavitatea sinusul
reduce treptat, pere{ii sai epiblastici supero-intern si infer
apare $i aici procesul de mezodermizare cu disparitia treptata a sinusulul
precervical. Paralel cu aceasta, se produce si procesul de deflexiune al extremi-
tigi cefalice si o stergere, prin mezodermizare, a sanfurilor dintre arcurile bran-
hale, care se face in ordinea invers& a aparitie! lor. Astfel se ajunge la o netezire
4 parjit yentrale a acestei regiuni embrionare cu formarea parjii anterioare a
gdtului. In perioada de deflexiune, de redresare a exteemitatii cefalice, la nivelul
arcului | branhial, incepe formatea mugurilor
vaxilari si mandibulari,
Si partea interna a regiunii arct
hiale sufera o serie de modificiri in aceast
perioada. Se reaminteste faptul ca datorita
fvapni plat some, steal
branbial este tapisat in partea sa anterioar’ cu
epiblast, ce se continua fara nici o demareatie
cu entoblastul. Dupa unii autori, trecerea de la
un fesut fa celilalt s-ar face intre arcurile 2 si
3. Pentru alfii, aceasta trecere este situata
intre ar
precervical se
intern vin in contact,
Fig. 19 ~ Tuberculul impar gi
Dee nna rile 3 si 4. Aceste fesuturi difera
Goud si Leligvee (eeluat dupiumai prin originea lor, deoarece comportarea
epoive) lor fafa de mecanismele generale embriologice
1-4-arcurile branhiale; 1Z.—ta-_(invaginare, disparitie prin mezodermizare) este
‘erent impar. asemnitoare.
~~ SDezveltaresinegalt a arcurilor branhiae pi poztiape care o ocupa cle, datrittprocesului
de extn apa un agpec caractrsi ee poste pas compat con pa plat se
cern ince patrand unele i alte,
20in aceasta regiune se descrie 0 zona triunghivlara, denumita cmp mezo-
branhial,situota pe peretele anterior al extremitafii superioare a intestinului cefalic
si'care se prelungeste in sus $i inainte cu plangcul stomodeal. Partea anterioari a
cAmpului mezobranhial este delimitata de o proeminen{i median’ denumiti
‘tuberculul impar sau uberculul Hiss (fig. 19). Baza campului mezobranbial situati
caudal, la nivelul arcului 4 branhial, este delimitati de o ridicatura curba cu
concavitatea citre caudal, deci cireia i s-ar putea deserie doua laturi pomnind de
1a linia mediana catre lateral si cranio-caudal ceea ce i-a adus numele de furculd
(iiss), Partea sa inferioar’ este minginiti de un gan} — sulcus terminalis, El
delimiteaza orificiul superior al laringelui, Celetalte laturi ale campului mezo-
branbial sunt date de conformatia particular a primelor doua arcuri branhiale,
La nivelul fefei interne a sistemului branhial se produe o serie de burjonari si
invaginri, ce vor duce Ja adfncirea sanfurilor cu formarea pungilor branhiale.
Epiblastul primei pungi branbiale se invagineazi in sus gi inapoi dind canalul
tubatimpaie. Porfunea anterioara'aavestul canal va farina ttompa Eustache,
ir portiunea profund, casa timpanului, Punga a 2a suferd invaginiri de proportii
mal miei gi va da fosa amigdaliana, unde se va forma, in luna a Ilf-a, amigdala
palating. Din materialul arcului 2 branhial se va forma pilierul anterior, iat din
materialul arcului 3 branhial se va forma pilierul posterior, care vor delimita loja
aigdalans. Dilated invaginae ale eitlulu fosei amigdaliene sta
originea organizarii cu cripte a lojii amigdaliene. Din punga a 3-a se va forma
‘timusul si tiroida, iar din punga a 4-a, in special, parati
13. FORMAREA ELEMENTELOR COMPONENTE
ALE APARATULUI DENTOMAXILAR
Dupi cunoasterea organizirii branhiale gia evolutiei acesteia, se va infelege
mai usor organogeneza fefei si a aparatului dentomaxilar.
Imediat dupa formarea tubului neural, asa cum s-a mentionat, entoblastul
delimiteaza in interiorul embrionului un tub ce se intinde de ia un pol la
celalalt si care nu este altcova decat schita viitorului tub digestiv. Entoblastul se
cuteaza si el, concomitent si corespunzator cu cutele ectoblastice, deci cutcle
sale vor fi convergente ventral, pentru a forma ombilicul intestinal situat in
interiorul celui cutanat (Hooffer). Paralel cu dilatarea tubului neural, pentru a da
veziculele cerebrale gi cu inceputul flexiunii cefalice, fundul de sac cefalic al
cavitajii amniotice trimite o prelungire ce determin 0 infundare a parti infe-
rioare a feei ventrale a extremitatii cefalice, constituindu-se la inceput o depre-
siune: foseta stomodeala (la finele siptamanii a 3-a ~ ziua 21 dupa Graber)
Epiblastul se infunda progresiv in mezoderm pani ajunge sa se intdlnea:
direct cu entoblastul intestinului cefalic, firi ca intre aceste doua foite sin
existe interpusfesutul mezoderma, ezultind membrana bucofaringiandl aca.
tuiti deci din doua foife, ecto- si entoblast. In acest moment, stomodeumn-tl
(gura primitiva) este constituit, el find deci tapisat in totalitate de cftre epi-
blast, $i corespunde in ansambiu viitoarelor formafiuni: gura si fosele nazale.
Orificiul de intrare in stomodeum, desi situat initial ventral, datorita procesu-
ii de Nexiune al extremitifii cefalice, ulterior ajunge si priveascé caudal gi
chiar usor c&tre dorsal. Membrana bucofaringiana are o existent efemerd, se
* Si extremitatea caudala a intestinului este Inchisa print-o foift dubl ecto-emtoblastick