Cirugia bucal y maxilofacial DANIEL M. LASKIN Profesor y Presidente, Departamento de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Facultad de Odontolo Profesor, Departamento de Girugia, Facultad de Medicina, Colegio Médico de Virginia, Virginia Commonwealth University Director, Centro para la Investigacién de la Articulacién Temporomandibular y del Dolor Facial del Colegio Médico de Virginia, Richmond, Virginia, Profesor Emérito y ex Presidente, De Colegios de Odontologia y Medic Chicago, Mlinois; Diplomado, Junta Norteamericana de Cirugia Bucal y Maxilofacial amento de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Universidad de Mlinois en Chic: Con 1.338 ilustraciones EDITORIAL MEDICA cPpanamericana > Panamericana > 831 - BUENOS AIRE! CARACAS - MADRID - MEXICO - SANTIAGO I Joni BOGOT: - SAO PAULOTitulo del original en inglés ORAL AND MAXILLOFACIAL SUR © 1985. The C. V. Mosby Company Primera reimpresion, setiembre de 1987 Traduccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por el Dr. MARIO A. MARINO ISBN 950-06-1337-9 IMPRESO Queda hecho el depésito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro 0 cualquiera de sus partes, no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma 0 por ningdn medio, ya sean mecénicos 0 electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones 0 cualquier otto, sin el permiso previo de Edito Médica Panamericana S.A. © 1987, EDITORIAL MEDIC: Junin 831, 1” piso - Buenos Aires PANAMERICANA S.A. Esta edicion se terminé de impri en el mes de setiembre de 1987 en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A. San José 831, Buenos AiresColaboradores CHARLES A. BABBUSH Jefe del Departamento de Odontologia y Cirugia scuela de Ode Sirugia Bucal y Maxiloi DONALD ©. CHASE, Universidad de T HENRY M, CHERRICK Decano y Profesor de Cirugia Bucal, Colegio de Odantologia del C Gi Sirujano general de la Fuerza Aérea de Estados Unidas. Consultor en Patologia Bucal y Cirugia Bucal, Hospital de la Ad NANNA CROSS Dietista clinica adm ico de la Universidad de Nebr asultor nacional civil de Patologia Bu inistracién de Vi jeranoy, Lincoln, Nebraska. rativa, Departamento del Servicio de Alimentacién, St. La e's Hoypital de Kansas City, Kansas City, Missour HAROLD GERS Profesor y Presiden Odontolowia de Ia U LIONEL GOLD Director de la Divisi Hospital de Ia Universid Jefferson, Philadelphia, Pe JOHN F. HELFRICK Profesor y Presidente del Departamento de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Centro de Ciencias de la Salud de la 1a Dental, Houston, Texas. del Departamento de Endodoncia. Director de Extudios para Graduadas, Escuela de ersidad Marquette, Milwaukee, Wisconsin. cirugia Bucal Phomas lofacial. Presidente en ejerciciodel Departamento de Odontologia, elferson, Profes de Medic fac! Thomas w Asociado, Escu ia de la Universid Universidad de Texas, A. THOMAS INDRESANO Profesor Asociaelo de Cirugta, 1 de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Escuela de Odontologiade | Bucal y Mavilofacial, Hospital General Metropolitano Cleveland, Cleve SAVETRE K. KAMATH Profesor y Jefe de Nutri mela de Medieins Universidad Case Wester Reserve, Profesor Asociade de Jniversidad Case Western Reserve. Director de Cirigia d, 0 an y Dietética, Colegio de Profesiones ele la Salud Asociadas, ad de linois en Londres, BENNETH KLAVAN Profesor Eméritode loncia, Colegio de Odontologia de la Universidad de illinois, Chicago, Ulinois. Précticas de Periadoncia, Scattsdale, Arizona er6 CoLABORADORES BRUNO W. KWAPIS Profesor de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Escuela de Medicina Dental de la Universidad del Surde Illinois. Profesor ‘Clinico y Director de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Centro Médico de la Universidad de St. Louis, St. Louis, Missi DANIEL M. LASKIN Profesor y Presidente del Departamento de Cirugia Bucal y Manilofacial, Escucla de Odontologia, Profesor del Departamento de Cirmmgia, Escuelade Medicina, Colegio Médico de Virginia, Virginia Con Ith University. faciones sobre Articulacién Temporomaxilar y Dolor Facial del Colegio Médico de Virginia, Richmond, Virginia. Profesor Emérito y ex Jefe del Departamento de Ci Bueal y Maxilofacial, Colegios de Odontologia y Medicina, Universidad de Illinois en Chicaga, Chicago, Illinois, Diplomado de la Junta Norteamericana de Cirugia Bucal y Maxilofacial JEFFREY L, LASKIN Profesor Asociade, Departamento de Cirugia Bucal y Maxilofacial, Colegio de Odontologia de la Universidad de Florida, Gainesville, Florida, IRVING MEYER Profesor Clinico de Patologia Oral, Oral, Eseuela de Medicina Dental de la U Baystate, Springfield, Massachusetts. LEONARD B. SHULMAN Jefe del Departamento de Investigaciones sobre Implantes, Centre Dental Cirugia Bucal y Masilofacial, Eseuela de Medicina Dental Harvard, Basto Escuela de Medicina Dentalde la Ur a istaen Patologia iversidad Harvard. Jefe de Cirugia Bucal y Maxilofactal, Centro Médi orsyth, Profesor Clinics Asociade de lussachusets,Indice Prefacio I [RUGIA DENTOALVEOLAR 1. Extraccién de dientes: exodoncia Daniel M. Laskin 2. Escisién de d no erupcionades y retenidos: odontectomia Daniel M_ Laskin 3. Recursos quirtingicos para favorecer la erupeién de los die Daniel M. Laskin 4. Trasplantes y reimplantacién de dientes ...... Leonard E, Shuclruan 5. Endodoneia quintirgica Harold I CIRUGIA PERIODONTAL 6. Procedimientos periodontales en tejidos blandos y dseos ........ Bennett Klavan tl MANEJO DE INFECCIONES 7. Infecciones odontogénicas de la cabeza y el cuello Daniel M- Laskin y Jeffrey 1. Laskin 8. Infecciones crénicas de los maxilares Irving Meyer y Daniel M. Laskin 13 181$ — Inpic Vv CIRUGIA PREPROTESICA 9. Procedimientos para mejorar la cresta alveolar Osea A. Thomas Indresano y Daniel M. Laskin 10. Procedimientos para mejorar los tejidos blandas alveokires .........0.0.cc0 Donald ©, Chase y Daniel M. Laskin € IMPLANTOLOG! 11. Implantes endésticos, mucosos, subperidsticus y transéseos Charles A. Babsbush VI TRATAMIENTO DE QUISTES 12. Quistes de los maxilares y de los tejidos blandos bucales y faciales F Lester W. Kay y Daniel M. Laskin VIL TRATAMIENTO DE TUMORES BENIGNOS DE BUCAL Y MAXILARES 13. Tumores benignos, hiperplasias y displasias de los tejides Bruno W. Kwapis 14. Tumores ostcogénicos benignas de los maxilares John F. Helfrick y Daniel M. Laskin 15. Tumores centrales no osteogénicos benignos de los maxilares .. Lionel Galil 16. ‘Tumores odontogénicos de los maxilares ....... Henry M. Cherrick VIL CONSIDERACION 5 QUIRURG! a bueal pediitrica iM. Laskin 16. Cirugia en el paciente geri Daniel M. Laskin 19. Manejo nutricional del paciente quirtirgico Savitri K. Kamath y Nanna Cross indice analitice ...... + Fallecido 297 350, 423 485, 528, 548, 613, 691 697 761Prefacio 21 campo de la cirugia bucal y maxilofacial ha experimentado una gran expansion en los dos Ailtimes decenios y ha ocurrido un desplazamiento importante en los aspectos de actividad quiriirgica mayor. Asi, por ejemplo, hallamos que, como consecuencia de los limites de velocidad mas bajos y del uso de cinturones de seguridad, la necesidad de atender traumatismos faciales, que otrora era un aspecto importante de preocupacién, ha pasado a segundo plano en relacién con la cirugia ortogndtica y reconstructora. Sin embargo, cualesquiera que sean tales cambios, laexodoncia y otros procedimientos dentoalveolares intrabucales contintan siendo los pilares del cirujano bucal y maxilofacial y también repre as dreas prineipales de interé quirtirgico para la mayoria de los otros odontélogos. En esta obra nos ocupamos de estos aspectos de la cirugia bucal y maxilofacial Eneste texto nos proponemos permitir que las autoridades en temas especificos presenten una resefia completa de la informacion disponible sobre el tema y describan todos los enfoques razonables del problema, en lugar de limitar sus comentarios a las técnicas que prefieren personalmente. Sin embargo, en cirugia bucal existen aspectos que no se prestan para tal enfoque. Por ejemplo, las téenicas de odontectomia quirargica o alveoloplastia han cambiado muy poco con el correr de los aiios y estan bastante bien estandarizadas. estos casos los colaboradores por lo general han deseripto en forma detallada los procedimientos bisicos y después actualizaron el material agregando comentarios sobre modificaciones menores signifi- ativas que han aparecido en la bibliografia o que ellos mismes han encontrado titiles. En otros aspectos, en cambio, como aumento de la cresta alveolar o implantologia, en. que la especialidad se halla en un estado de re é dindmico y las técnicas son mas variables, los colaboradores han hecho todo lo posible por ser completos y ofrecer todos las datos evaluativos factibles para que el lector esté en mejares condiciones de hacer juicios clinicos acertados Deseo expresar mi profundo agradecimiento a todos los colaboradores, cuyos incansables esfuerzos permitieron la preparaci6n de este texto, y a todos los cirujanos bueales y mavilofac les no mencionados del pasado y del presente cuyas contribuciones a nuestra espccialidad han establecido los cimientos sobre los cuales se ha erigido este texto, Danie M. LaskinA MIS RESIDENTES que también me ensemaron mientras aprendian, A LOS COLEGAS DE MI FACULTAD que siempre compartieron sus conocimientos y experiencias, A MIS PADRES que siempre me alentaron para seguir adelante, A MI FAMILIA Evie, Jeff, Gary y Maria, quienes estuvieron conmigo en todo momentoCIRUGIA DENTOALVEOLAR] Extraccién de dientes: exodoncia Daniel M. Laskin Desde losalbores de la historia la extraccién de dientes fue un procedimiento tremendo para el profano y es probable que, coma con- secuenciade las terribles experieneias relacio- nadas con las extracciones dentarias en aq los tiempos, todavia hoy los pacientes temen este procedimiento easi més que cualquier otra intervencién quirtirgica. Muchos sufren fobia de extraccién y a menudo son dificiles de atender a pesar de los modernos meétados de anestesia. Los odontdlogos, en cambio, a menudo con- sideran que las extraceiones dentarias son pro- cedimientos menores y carentes de importan- cia, de modo que, sin estar bien capacitados, atienden casos dificiles en la esperanza de que todo habra de marchar bien y después apelan al especialista si se presentan complicaciones: © se producen infecciones graves, Antes de emprender la extraccién de undiente es nece- sario hacer una evaluacién detenida de los problemas que presenta. También es menes- ter considerar cuidadosamente el tipo de anestesia que se ha de usar y obtener una buena radiografia para reconocer mejor anor- malidades que podrian dificultar la extraccién. De este modo se evita el uso intempestivo de la pinza y se puede elegir el procedimiento que mayores probabilidades tiene de dar los mejores resultados. Muchos odontdlogos to- davia ereen que, ln rapidez es esencial para extraer dientes. Este es un legado de la época en que el tinico anestésico general disponible era el dxido nitroso y, a eausa de los inconve- nientes de este gas, habia que actuar de prisa. La precipitacién es la causa principal de com- plicaciones INDICACIONES DE LA EXTRACCION DENTARIA No se debe subestimar la importancia de un diente; su pérdida no s6loes lamentable desde el punto de vista estético, sino también por- que los dientes son componentes importantes en la digestién y asimilacién dptima de los alimentos, pero esto no obsta para que muchas ntes hernporat leg y permanent: fican dien- tes perfectamente normales aia mejorar la masticacién y prevenirla maloclusi6n, pero en la mayoria de los casos se extraen dientes por- que estan afectados por enfermedades que no slo impiden su uso satisfactorio para la mas' cacién de los alimentos, sino que atentan con- tra la salud porque son focos infecciosos. Allen (1944) estudié los motives de las ex- tracciones y comprabé que el mas comiin es la caries; en el 48,8% de los pacientes estudia- dos, en efecto, se extrajeron dientes por enfermedad. La si fue la enfermedad periodontal, que representé el 40,7% de los pacientes que requirieron ex- tracciones. En pacientes con caries hubo que extraer 3,29 dientes, como término medio, en tanto que en los que tenfan enfermedad perio- dontal se extrajeron 10,35 dientes. Otras indi- caciones de las extracciones, ademas de dien- tes que no se prestaban para tratamiento en- dodéneico, que tienen necrosis pulpal e infec- ciones periapieales por caries dentales o dien- tes con enfermedad periodontal intratable, comprenden dientes temporarios sobrerrete- nidos, dientes sanos para corregir mejor malo- , clusiones o por razones estétieas 0 prostadén-4 Cimucia DENTOALVEOLAR ig. 1-1. Molar temporario sumergido que no permite la uupeidn del segunclo premolar. Esto se hubris evitado si se lo hubiese extraido en el momento oportuno. tieas, dientes no restaurables, dientes reteni- dos y supernumerarios, primeros o segundos molares muy cariados para prevenir la reten- cién de terceros molares, dientes afectados por fracturas de los maxilares, dientes toma- dos de modo directo o indirecto por quist tumores, dientes en el area de una irradiacién directa y dientes que hacen las terapér veces de focos infecciosos. Dientes afectados por caries dental avanzada y sus seeuelas Todo diente, sea temporario o permanente, cuya corona ha sido destruida por caries, debe extracrse. En todos estos casos la pulpa se ha infectado y pueden formarse abscesos periapi- cales. A partir de estos abscesos la infeccién puede propagarse a los tejidos bucales oa los diversos espacios aponeuréticos que rodean a los maxilares. Estos estados, asf como las s cuelas de tales infecciones odontogénicas se describen en el capitulo 7. Diente temporario sin sucesor permanente. Fig. 12. « a buena estru inido y no se lo debe extrae tiene ‘por tiempo indef Tampoco'se deben descuidar las infecciones periapicales crénicas. En vista de que a veces no dan sintomas subjetivos, el odontélogo d be reconocer su presencia, El diagndstico sue le ser radiografico Dientes afectados por enfermedad periodontal Los dientes que se han aflojado mucho por enfermedad periodontal avanzada y tienen bolsas supurativas profundasoabscesos perio- dontales deben extraerse. A veces la extra cidn dentariadebe ser completa o casi comple- ta. Para evitar una reabsorcién extensa de la cresta alveolar no se debe diferir el procedi- © una vez que se ha establecido que es imposible salvar los dientes con un tratam to periodontal (cap. 6) Dientes temporarios sobrerretenidos Los dientes tempora prendido en el momento correcto pueden desviarse o impedir la erpeién normal de los permanentes (fig. 1-1). Al determinar si un diente temporario esta sobrerretenido, pre tese consideracién a la secuencia de erupcio- nes ya la edad cronolégica del paciente, por- que a veces puede haber un retardo generali- zado pero los dientes erupcionan en un orden normal, También hay que comparar los dien- tes temporarios contralaterales porque nor- malmente ambos se exfolian mas o menos al mismo tiempo. Otro indicador es la longitud de la rafz del sucesor permanente. Por lo ge- neral el crecimiento se ha completado en unas dos terceras partes en el momento en que el diente temporario debe exfoliarse. La exfol (On tardia también se reconoce por el nivel de la superficie oclusal del diente temporario, que es mas baja que la de los dientes perma- nentes adyacentes. Jamas se debe extraer un diente temporario retenido sin hacer una r diograffa, porque puede ser que no haya sueesor permanente (fig. 1-2) que no se han des- n de dientes sanos egir maloclusiones Los cuatro primeros premolares son los ntes que se extraen con mayor frecuencia para crear espacio para el movimiento orto- déntico de los dientes. Algunos ortodoneistas también cr n que la erupeién de los tercerosmolares mandibulares pueden causar apiti miento de la dentadura y a veces recomiendan extraerlos antes del tratamiento ortodéncico o después. En ocasiones también se extrac por razones ortod6ncicas un incisivo mandibular o los terceros molares superiores que no han hecho erupeién. Brodie (1944) ha dicho que n ortodoncia Ia extraccion no es siempre un problema de meenica simple y no se la debe aveptar como una panacea para todos los males ortond6neicos. Extracein de dientes por razones estéticas n ocasiones un diente en mala posicién en un paciente que no desea tratamiento orto- doncico se extrae por razones estéticas. A ve ces se plantea una situacién similar cuando existe una maloclusién de clase I] ortodéncica- mente incorregible y el paciente no se deja operar, Extraecién de dientes por razones prostodéncicas A veces se extraen dientes muy inelinados 0 en mala posieién para facilitar la construecién de una prétesis dentaria pareial. Aunque se suele hacer todo lo posible por conservar to- dos los dientes utilizables para colocar una protesis mandibular, en los casos en que que dan pocos dientes maxilares a veces se los ex- trae para poder construir una dentadura com- pleta mas s ia desde el punto de vis estéticn. Dientes no restaurables Si la corona se ha destruide por completo por earies o la Taiz se ha fracturado por debajo de la encia o se ha fisurado, muchas veces no se puede restaurar el diente y hay que ex- tracrlo ntes retenidos y supernumerarios En el capitulo 2 se comentan las indicacio- nes de la extraccidn de dientes rete supermumerarios. Extraccién de primeros 0 segundos molares cariados para evitar la retencién de terceros molares Laextraccién juiciosa de primeros o segun- dos molares cariados en el momento oportuno: EXODONCIA 15 puede prevenir en algunos casos Ia retencién de terceros molares, pero es probable que entonces haya que tomar medidas ortadénei- cas activas para cerrar el espacio y corregir la maloclusién. Hotz (1940) ha dicho que este proceder no siempre es eficaz en pacientes mayores de 15 anos y hasta puede ser mds nocivo que beneficioso. Smith (1958), en cam- bio, investigé los resultados de la extraccién desegundos molares en pacientes de ortodon cia y no encontré concordancia entre la edad y momento de la extraccién y la oclusién final del tercer molar, Los terceros molares supe riores erupcionaron en posicién correcta sin cepciones, pero los inferiores presentaron variantes en la posicién final y estuvieron clinados de div ersas maneras. Dientes afectados por fracturas En ocasiones las extracciones dentarias es tan indicadas cuando las piezas estin en la linea de una fractura en el maxilar. En la mayoria de los casos estan flojos y es facil extraerlo Dientes afeetados por tumores © quistes Los dientes afectados por tumores benigno © malignos deben extraerse al escindir el t Jos tumores malignos que han de ser irradiados esta indicada la extraccién de los dientes sanos y enfermos del campo de irra- diacién, aunque los dientes remanentes puc- den protegerse con un blindaje del plomo como el descripto por Ackerman (1937). La ¢ hacer después de la irradiacién porque casi siempre sobreviene una infeccién extensa en el hueso irradiado (cap. 8). Las dientes afectados por qui tan con un sostén periodontal que han sufride una excesiva reabsoreisn radi- cular por lo general deben extraerse. Lo mis- mo rige para la mayorfa de los dientes que estén dentro de quistes dentigeros. En c: bio, los dientes firmes con quistes periapicales deben preservarse realizando una terapia en- dodéncica antes o durante la enueleacién del quiste (cap. 5) y en los pacientes jovenes los dientes que estin en posicién razonable den- tro de quistes dentigeros muchas veces erup- cionan si se marsupializa la lesin (eap. 12). mor. tes que cuen- adecuade 0 n-16 DENTOAI AR Los dientes como focos de infeccién En las enfermedades que podrian relacio- narse con una infeccién focal, como endocar- ditis, fiebre reumatica y glomerulonefritis, es- té indicada la extraccidn de todos los dientes infectados que no se puedan tratar. Hace mu- cho Rush (1819) reconocié claramente la exis: tencia de infeccién focal, pero recién en la época de Rosenow (1914, 1915), Billings (1914) y Price (1923) se establecié con firmeza elconcepto de esta relacién y se consideré que los dientes infectados eran un factor cau: importante. Richards (1932) demostré que se produce una bacteriemia transitoria luego de procedimientos como frotar la enefa inflamada y mover los dientes infectados o presionar sobre ellos. Okell y Elliott (1935) aislaron Streptococcus viridans en el torrente sangui- neo del 75% de 40 pacientes que sufrian enfer- medad periodontal extensa. También sobre- ene bacteriemia durante la extraccién de es infectados. la actualidad se cree que las infecciones asintomaticas de la boea, salvo contadas ex- cepciones, no causarfan tantas enfermedades comose crefaen el pasado, pero no hay motivo P ciones locales. Prést consideracién especial a los pacientes eon es- tado general deficiente y a los que ya tienen endocarditis subaguda, infeecién renal o las Hamadas enfermedades reumdticas en gene- ral. Los focos infecciosos deben extirparse con sumo cuidado para evitar exacerbaciones 0 infecciones secundarias por estreptocacos Esta indicada la administracién preventiva de antibisticos. En tales casos se prefiere laanes- tesia local. Okell y Elliott (1935) y Burket y Burn (1937) hallaron que la incidencia de bac- teriemia posextraccién es mucho menor cuan- do se hace anestesia local que cuando se hace anestesia general. Sefialaron que la anestesia ‘por infiltracién es muy eficaz en particular por la aecién vasoconstrictora de la adrenalina qui contiene. Cuando se hace anestesia general, se ladebe suplementar con un anestésico local que contenga un vasoconstrictor. CONTRAINDICACIONES DE LA EXTRACCION DENTARIA La extraccién de dientes tiene pacas con- traindicaciones absolutas cuando es necesaria para el bienestar del paciente, pero en diver- Sos casos seria juicioso postergarla hasta corre- gir o modificar ciertos trastornos locales 0 sis- (émicos. Mientras tanto se puede mantener confortable al paciente con analgésivas y ariti- bidticos, si estén indicados, Desde la introduceidn de los antibisticos no se suele considerar que las infecciones agudas de origen odontogénico sean contraindica: nes francas para la extraccién inmediata de dientes (cap. 7), pero, a menos que el examen clinico y radiografico revele que la extraccién del diente no deberia acarrear complicacio- nes, a veces conviene tratar la infeccién pr mero y extraer el diente una vez que los sinto- mas agudos han cedido. Esto rige en particu- lar en presencia de un absceso porque enton- ces se debe considerar primero una incision y drenaje. Lasinfecciones bucales agudas, como gin vitis ulcerante neerdtica (infeceién de Vin- cent) 0 gingivoestomatitis herpética, suelen ser una contraindicacién mds importante de la extraccién dentaria que la presencia de infec- ciones odontogénieas porque su distribucin s mucho mas extensa y porque suelen produ- cir una reaccién sistémiea mds importante y debilitar més al paciente. La pericoronitis, en cambio, no sucle contraindicar la extraccién, salvo que se anticipe un procedimiento qui- rargico dificil en el que hay que eliminar hue- so (Martis, Karabouta y Lazardis, 1978). En general se debe evitar la extraceién de dientes en areas irradiadas porque puede so- brevenir osteorradionecrosis (cap. 8), Si ha que realizar extraccione: ideales se debe dejar pasar por lo menos un (0 para que la circulacién sanguinea del hue- so se recupere al maximo. En caso de que no se pueda esperar, la extraceién debe ser lo menos traumatica posible, hay que redueir la cavidad alveolar para poder cubrirla con tejido gingival y se deben administrar antibidticos antes y después de la operacién. 10- Ademis de las situaciones locales, existen varias contraindicaciones sistémicas relativas de la extraceién dentaria, como diabetes des- compensada, coagulophtias no tratadas e insu- ficiencia suprarrenal, asf como debilidad ge- neral de cualquier causa. Tampoco convient extraer dientes en los 6 meses consecutivos a un infarto de mioeardio, Sin embargo, hacien- do una buena preparacién y tomando precan- ciones especiales se pueden hacer extraccio- nes cuando las probables consecuencias de no hacer tratamiento son més riesgasas para el paciente que las de hacerlo.PREPARACION PREOPERATORIA preparacién para hacer extracciones dentarias de rutina. Las personas enfermizas, fatigadas 0 exhaustas deben hacer reposo an- tes de las intervenciones quirdrgicas. A las personas muy excitables y nerviosas hay que hacerles alguna forma de sedacién antes de operarlas. Si se ha de hacer anestesia general. indiquese al paciente que omita la comida precedente y no tome nada por boca por lo nengs en las 4 horas p a laextraccién. Si la mucosa bucal y los tejidos gingivales estén inflamados o infectados, los pacientes deben hacerse buches con un antiséptico antes de la operacién Retirense de la boca las protesis removibles porque es ficil que se salgan y, si el paciente esti bajo anestesia general, se corre el peligro de que sean deghitidas 0 aspiradas, Si el die te que se ha de extraer estdé conectado con otro por medio de un puente, cértese éste en un sitio conveniente y retirense todas las limadu- ras metilicas y otro material extraiio antes de preparar la boca para la operacién Cuando se hace anestesia general, coléque- se un relleno de gasa cerea de la orofaringe para que no se puedan aspirar s fragmentos dentarios. Si se endotraqueal, rellénese por completo laorafa- ringe alrededor del tubo. Se recomienda administrar antibistices con cardcter preventive para evitar la endocardi- tios bacteriana en todos los pacientes que tie- nen antecedentes de cardiopatia congénita (comunicacién interventricular, tetralogia de Fallot, estenosis adrtica, estenosis pulmonar, conducto artes eable y anastomosis arterial sistemicopulmonar), valvulopatia cardiaca reumitica 0 adquirida de otros tipos, mioeardiopatia hipertréfica, sindrome de pro- lapso de a vélvula mitral con insuficienci mitral y vélvulas cardfacas protésicas. Tam- bien se recomienda la antibioticoterapia profi- lictica en pacientes can glomerulonefritis y artritis séptica y se la debe considerar en los que tienen marcapasos cardiacos transveno- sos, en Tos pacientes renales dializados que tienen anastomosis arteriovenosas aplicadas y en personas con shunts auriculoventriculares para evitar [a hidrocefalia. Los paci reciben terapia antibidti- ca profilactica para evitar recidivas de la fiebre reumatica aguda requieren medieacién ad cional (un aminoglucésido mas una dosis TRACCION DE DIENTES; EXODONCIA 17 mayor de penicilina o bien eritromicina o van- comicina), ademés de la que ya reciben para evitar las infecciones por estreptococos beta hemoliticos del grupo A. Considérese la tera- pia antibistica profilietica en los diabéticos, en los que estén en tratamiento prolongado: con corticosteroides y en los pacientes debili- tados en general a los que se somete a ext ciones multiples. ANESTESIA La mayorfade los procedimientos exodénti- cos se pueden hacer con anestesia local, Para reducir el nerviosismo, aliviar la tensién y controlar las reaceiones psiquicas se puede hacer sedaci6n oral, inhalatoria 0 parenter: junto con laanestesia local. En algunos casos, en particular en nifos pequenos, puede estar ndicada la anestesia general y no la local para facilitar el manejo del paciente. A todos los pacientes que reciben un sedante oun anest sico general hay que mantenerlos en observa cin en un drea de recuperacién hasta que pueden deambular sin ayuda antes de perm tir que regresen a su domicilio. Estos pacien- tes deben ser acompaiiados por un adulto res ponsable y se les debe prohibir que conduzean vehiculos. PROCEDIMIENTOS EXODONCICOS Para extraer un diente es necesario separar su insercién en el hueso alveolar, que esta a rgo de las fibras crestales y principales del ligamento periodontal, pero también hay que lad alveolar. Una vez extraido el diente, se restablece la forma de la apéfisis alveolar presionando con los dedos, El sangra- do se eohtbe aplicando un rollo compresivo entre los maxilares y se deja que la herida se lene con un eodgulo de sangre. Para extraer dientes se pueden emplear las siguientes téeni técr s: 1) técnica de la pinza, 2) adel elevador y 3) técnica de los proce- jientos abiertos. Para facilitar cualquiera de estos tres procedimientos se puede hacer odontotomi Técnica de la pinza a0 método cerrado es se usan para extraer di . pero no se la debe hacer cuando existe La técnica de la pi una de las que mi te18 UGIA DENTOALYEOLAR hipercementosis apical 0 deformidad de las raiees, cuande la corona del diente se ha ca do por completo se ha destruido desde aden- tro ni-en los casos en que las raices estin deterioradas 0 son quebradizas Para usar correctamente la pinza de extrac- cién se deben adoptar varios principios bési- cos. Primero, los bocados deben hacer la toma en un sitio lo mas apical posible sin comprimir los tejidos blandos (fig. 1-3). Esto se facilita reflejando debidamente la encia cervical. Ademis se debe usar una pinza de pico mas estrecho del que proveeria una adaptacién maxima a la corona; sin embargo, el sacrificio de la adaptacién se compensa porque se crea un brazo de palanca mas corto y se utilizan con mayor eficiencia las fuerzas y se controla mejor la luxacién del diente. Ademis, ce la probabilidad de que se fracture la rai segundo principio se refiere a la colocac los bocados de la pinza lo mas paralelos posible aleje mayor del diente (fig. 1-3). Esto también ion correcta, reduciendo la posibilidad ctura radieul: Por tiltimo, cuando se usa la pinza hay que tratar de no aplicar una fuerza excesiva porque asi se evita que se fracturen la apéfisis alveolar y el diente mismo. Siempre que se tenga la impresién de que no se puede luxar el diente sin dificultad, se puede facilitar la extraccién ensanchande la cavidad alveolar con un pe- queiio elevador recto 0 un escoplo 0 seccio- nando el diente (odontotom‘a) (p. 20). La técnica de la pinza es la menos trauma ca. Laaccién esfinterianade las fibras gingiva les reduce el tamaiio del orificie creado por la extraccién y favorece la curacién rapida me- diante invasién por el epitelio vecino que ha Fig. 1-3. Aplicacién correeta de la y para extraccién Los bacadlos san pat al eje mayor del diente y un sitio lo mds apieal posi sa clos hacen la toma en ble. de cubrir ¢l tejido neoformado en el alvéolo, En las extracciones miiltiples puede ser que haya que reflejar la encia marginal para redon- dear y alisar las saliencias aguzadas de la apofi- sis alveolar. Témese la precaucién de preser- var en todo lo posible la altura y el anche de la cresta porque esto contribuye mucho a estabi- ar la protesis ‘Técnica del elevador Algunos preficren los elewadores hasta para extraer dientes sanos, pero la mayorfa los re- servan para extraer raices con los métodos de extraccién abierto y cerrado. Los elevadores se usan de dos maneras, como palanca y como euiia (fig. In). Cuando el elevader se usa como palanea, el fulero es la cresta alveolar. Por lo general, el drea de hue- 50 comprimido se debe retirar con limao lla para reducir la posibilidad de qu dolor o infeccién en el posoperatorio. Obr con cuidado al colocar el elevador pa traumatizar la encfa ni aflojar dientes adya- centes. Come tiene que haber un acceso adecuadoa la raiz para colocar debidamente el elevador cuando se lo emplea como palanea, esta técni- ca se sucle emplear para extraer raices enteras © casi enteras, a menos que haya un alvéolo vacio adyacente. Para retirar pequefias puntas radiculares se adopta el principio de la cui para causar desplazamiento, Dado el peligro de introducir las raices en regiones cantiguas como seno maxilar, condueto mandibular o espacio submandibular cuando el clevador se emplea como cuna, la punta del instrumento siempre debe ser tan pequena come la punta de la raiz o menos, Si no es facil desalojar la -Fig. 1-4. Principios que interviencn en el uso del eleva dor. A, principio de la curia para extraer la punta de una iz. La raiz se desplaza hacia abajo a medida que el eelevador stthe enel espacio periodontal, B, principiode la palainca para extraer un diente. El borde del elevador se ‘mantiene en contacto con la raiz haciendo rotacién horaria la cresta alveolar actiia come fulcro para elevar la raiz. punta de la rafz de su cavidad, rectirrase a un procedimiento abierto (p, 31). Los clevadores que mis se usan son el ele- vador recto, el de Cryer, el de Potts y el de Miller, y el clevador apical o pico apical (fig 1-5). Elelevador recto es un instrumento pun- tiagudo que se puede intraducir en el espacio periodontal entre cl hueso alveolar y la r que se ha de extraer. Témese la precaucién de que no se luxe el diente adyacente por la accién de palanca del instrumento. El eleva- dor de Cryer también es Gtil para extraer una raiz. La punta aguzada del elevador toma el costado de la raiz y al rotar el instrumento raiz sale del alvéolo (p. 31). El elevador recto y ¢l de Cryer suelen usar- se como palanca, aunque el primero también EXTRACCION DE DIENTES: EXODONCIA 19 sirve como cuiia para extraer raices complet: o dientes enteros que tienen una sola raiz c6nica. Los elevadores apicales suelen em- plearse primera como cuiia para desalojar la punta de la rafz y después como palanca para extraerla del alvéolo. Técnica abierta Cuando las rafces son inaccesibles a la ex- traccién de rutina con pinza o elevador, euan- do no se las puede luxar ejerciendo la fuerza comin por el cardcter del hueso @ por curvatu- ras anormales o hipereementosis 0 cuando es- tan cubiertas por hueso, se debe hacer un procedimiento abierto (p. 31). Realizado con rapidez, este método es mucho menos trati- gli Fig. 1.5. Elevadores que se suelen usar en exodoncia. I:quierdaa dereche: elevadores rectos, elevadores de Potts clevadores del épice, elevadores de Cryer y wadlores de M200 CinuGia DEN TOALVEOLAB ey fad “WIA I al hy Fig. 1-6. Extraccién de un molar mandibular cariado, A, estado origi de larate mesial. D, extraccién de laraiz con la pinza. E, perfor usa del elevador. F, luxacidn de la raiz distal, matico que si se hace un uso prolongade de pinzas o clevadores tratando de extraer una raiz. Odontotomia En algunos casos la extraccién puede sim- plificarse cortando un diente. Esto es muy deseable en particular en los dientes multirra- diculares temporarios o permanentes que di- vergen mucho y también es util sila corona se halla tan cariada que s6lo queda una corteza (figs. 1-6 y 1-7). Si las raices son divergentes, el corte con la fresa no debe ser vertical, sino que puede ser paralelo a una de las raiees y én de las raices con la fresa. C, n pequefio orifieio para calzar la p entonces se extrae primero esta parte del diente. Las otras raices se pueden retirar con pinza o con un elevador. INSTRUMENTAL Para las extracciones simples es suficiente una pequeiia cantidad de instruments que se éligen y disponen de acuerdo con la preferen- cia de cada cirujano. Para cubrir complicacio- nes inesperadas que obligan a cambiar por el método de extraccién abierto, se requieren los siguientes instrumentos. Esta lista puede au- mentarse de acuerdo con los requerimientosdelas rai orific para acwitar el elevador y a que se anticipen en cada caso en particular: 1) bisturi con hoja N°5, 2) espejo bucal, 3) pinzas de ramas pequefias o para tejidos, 4) legras, 5) pinzas para extraccién segiin necesidad, 6) elevadores de Cryer, 7) clevadores apicales (Heidbrink), 8) escoplos y osteétomes con martillo, 9) separadores para los labios y meji- las y para colgajos, 10) lima para huesos de doble punta, 11) cizallas curvas y rectas, 12) fresas quirirgicas, 13) portaagujas, 14) aguja redonda cortante de 10 mm con seda 3-0, 15) tijeras curvas de mango largo, 16) pico aspira- a y 17) esponjas grandes y pequefias (fig 1-8), Las pinzas y los elevadores para extraccio- nes se eligen de acuerdo con la preferencia del cirujano. En circunstancias ordinarias los dientes se pueden extraer con tres instrumen- tos basicos, las pinzas anterior superior, uni- versal superior y universal inferior (fig, 1-9). Para los que prefieren pinzas anatémicamente mas adaptables, un juego sencillo para extrac- ciones multiples debe contencr pinzas para EXTRACCION DE DIENTES: EXODONCIA 21 ig. 1-7. Extraccién de un molar maxilarcariado, A, estado original. B, separacién de hts raices con la fresa. C, luxacién cscon un clevador, Muchas veces el elevadar del ipice es util paraeste fin. Haciendo.con la fresa un pequefio o para enganchar la punta del elevador se puede ejercer fuerza hacia abajo sin necesidad ele presionar hacia arriba el peligra de desplazar la rafz dentro del seno maxilar molares superiores derechos © izquierdos y pinzas mandibulares anteriores, que también sirven para los premolares (fig. 1-10), E juego puede suplementarse con otras pi para circunstancias fuera de lo comin También existe una gran variedad de eleva- dores (fig. 1-5). El uso de los elevadores se describe en la pégina 18 DETALLES DE LOS PROCEDIMI DE EXTRACCION Antes de tratar de extraer un diente hay que desprender el tejido gingival de la regién cer- vical, No es correcto depender por entero de las puntas de la pinza para hacer esto, porque se podria desgarrar la encia. Se puede hacer un desprendimiento correcto con una peque iia legra o un escalpelo de punta aguzada (N 11) (fig. 1-11). strumento se introduce en el surco gingival para separar ocortar las fibras que insertan al margen gingival en el cuello22 Cirucia DENTOALYEOLAR nd | IM Pe mA UL Instrumentos para extraer dientes que han hecho cartuchos, espejo. pinzas digitales para algodén, escalpelo, legras (III), pinza 0 férceps universal, elevadores rectos, elevadoresapicalesy elevadores de Cryer. Hilera de abajo: picoaspirador, fresas, material de sutura, mordillo, tijeras, portaagujas, separador, lima para hueso, cizallas, martillo, elevadores de Miller y elevadores de Potts. iwei6n. Hilera de arriba: jeringa para anestésico y el diente y las fibras transeptales que pasan yias en las caras interna y externa del arco de un diente al siguiente. dentario antes de reflejar la eneia. Siesto se hace en forma correcta, eldiente Una vez desprendido el tejide gingival s6lo queda unido al hueso alveolar por el liga. ginal, conviene insertar las ramas de la pinza mento periodontal. En las extracciones nmilti- debajo de la eneia lo mas adentro posible so- ples de dientes adyacentes, cuando se habré bre las caras interna y externa del diente (fi de hacer una alveoloplastia, se puede trazar 1-3). Luego se adapta cuidadosamente la pi una incisi6n a través de las papilas interdenta- _y se toma la rai iar- a z.con firmeza manteniendo las Fig. 1-9. Pinzas (féreeps) bisicas para extraceic superior . Izquierda a derecha: anterior, universal inferior y universalFig. 1-10, Pinzas (forceps)an ramas paralelasal oje mayor del diente. Cuan- do se extraen dientes superiores, con una mano se refleja el carrillo vel labioy se estabi liza la cabeza del paciente en el posacabeza (fig. 1-12). Para los dientes inferiores, una mano sostiene la mandibula y separa el carrillo oel labio (fig. 1-13). Es importante evitar la torsién de la mandibula porque podrian lesio- narse la cépsula articular y los ligamentos ex- traarticulares, con la consiguiente subluxa- cién de Ia articulacién. temporomandibular. Colocando un mordillo de goma se estabiliga mejor la mandibula (fig. 1-14) Para extraer el diente se empuna la pinza con suficiente fuerza como para tomarlo con firmeza pero sin aplastarlo. Para juzgar el gra- Fig. 12, EXTRAGCION DE DIENTES: EXODONCIA. 23. “as paraextracciones, Fzguierda a derecha: pinzas para inolares maxilares (derechae. zquierda), pinza para premolares maxilares y pinzas para mol mandibulares (derecha e izquierda) Fig. -L1, Legra curva de hoja plana para reflej insertada, Con este instrumento se evita que se tejido al aplicar la pinza y se permite que los boo ésta tomen la cantidad maxima de corona, reduciendo la posibilidad de que el diente se fracture. de Ja mano para extraer premolares manilares derechos (A) ¢ izquierdos (B24 Cinvcia ve TOALVEOLAR Fig. 1413, Posicion correcta de la mano para estabilizar la mandibula y separar el tras se extrae un premolar dere A)y un premol B do correeto de fuerza a aplicar para Tuxar el diente, se requicre mucha experiencia. La sensibilidad del cirujano determinard el grado de presién que debe ejercer y en qué momen- to. El diente se rota o se balancea cuidadosa- mente, segtin suforma, hasta que el ligamento periodontal se rompe y Ia cavidad alveo dilata. Al hacer esto erce fuerzaen di cidnapical y también lateral. Siempre hay que guiarse por el cuadro mental de la anatomia del diente, en especial la direceién de la vatura de la raiz o cualquier otro estado que podria influir sobre la extraccién. Para esto conviene tener Ia radiografia del diente o dientes en el transplante para verla durante el procedimiento, Si se presume que habré que ejercer dema- siada fuerza para luxar un diente, se puede cur- facilitar la extraccién transecando algunas fi- bras periodontales y expandiendo el alvéolo con un elevadar recto o con un escoplo peque- fio y fino como un escoplo para esmalte de Wedelstaedt N° 43 afinado con la piedra (fig. 1-15). Estos instrumentos se pueden aplicar al costado del diente presionando con la mano o golpeandocon moderacién con el martille. De esta manera no sdlo se afloja el diente, sino que se contribuye a evi emocion de partes de la apéfisis alveolar que a menudo quedan adheridas al diente extraido (fig. 1 16). -a técnica de extraccién tipos de dientes. Fl tipo de pinza que se em plee también habra de variar. Aunque has cierto punto la eleceién depende de la prefe- rencia personal del operador, existenig. 1-14. Usodel mordillo.de gom mandibula, de modo qu que también evita que se lesione coloeado. Se lo ha calocado un pace ina premolar inferior. acién termporor principios bisicos de disefie que deben cum- plirse para obtener una toma éptima y un co trol maximo de las fuerzas. La pinza de dise- fio ideal tiene en linea recta el eje mayarde las ramas y de los mangos. La pinza maxilar ante rior (fig. 1-9) tiene esta configuracién, pero es durante la extraceién de d las fnerzas aplieadas para extract el d ON DE DIENTES 23 ODONEIA entes inferiores. Esta técniga no sélo estabiliza mejor ite nase disipan por el movimiento del malar anclibutar al hacer ha x Gn. A, paciente con el mord adelante con fines ilustrativos. B, uso del mordillo durante la extraccién de un necesario que las pinzas que se usan en otras partes de la boca estén anguladas de aewerdo con la localizacién anatémica de los dientes (fig. 1-10). Estas desviaciones del concepto de la linea media deberian mantenerse reducidas aun mfnimo,26 © Cinucia pentoaLveotan Fig. 1-15. Secei del alvéato eon de las bras periodontales y expansid excaplo de Wedelstaedt. Incisives centrales superiores permanentes ‘Los incisivos centrales superiores perma- se toman con pinza reeta de puntas: La rafz del diente es eonica y raras ‘veces es deforme o curva. Enconsecuencia, se la puede rotar sin peligro, primero en una eecién y después en la otra hasta romper su insereién y retirarla traceionando un paco. pélisis alveolar textraida jum Fig. 1-16. Porcidn distal de la tereer molar superior. que fu diente. Incisivas laterales superiores permanentes Los incisivos laterales superiores perma- nentes suelen tomarse con la misma pinza que se emplea para el incisivo central, aun- que, si lacorona es pequena, puede ser que se requiera una pinza un poco mis angosta, como una universal superior. El diente tiene una raiz de diimetro més pequetio que la del inci- sivo central que muchas veces termina en una punta fina y no pocas veces su extremo apical es curvo en direccién palatina. Ademis esta incluidaen un hueso mds grueso que su vecine y por estos motivos es mas dificil de extraer. Obrese con prudencia al hacer el balanceo labiopalatino, en particular si la raiz esta do- blada; en cambio, es preferible el movimiento. rotativo. Caninos superiores permanentes Las caninos superiores permanentes pue- den ser los dientes superiores mas dificiles de extraer por Ia Jongitud de sus rafces y por la curvatura, 2 menudo apical, que presentan éstas. Se hallan incluidos con firmeza en el maxilar, a pesar de que la raiz sélo esta cubier- ta por una fina lamina labial de hueso. Como hay que hacer mucha fuerza para desalojar estos dientes, es muy comtin que se produzea la fractura pareial o total de la pared labial del alvéolo. La extraceién de los caninos puede facilitarse, evitando la fractura, ademas, cor- tando el ligamento periodontal y expandiendo el alvéolo con un escople fino y angosto (fig. 1-15). Después se apliea una pinza, como las que se usan para el incisive central, lo mas alto posible debajo del margen gingival y se rota cuidadosamente el diente en ambas direccio- nes mientras se mantiene la presién hacia arri- ba. Sélo una vez que el diente se ha despren- dido, se tracciona para extraerlo. Si se fract la imina alveolar, se la deja si todavia perma- nece insertada en su periostio. Por lo general vuelve a soldar y contribuye a preservar la forma de la eminencia c: a. No se debe halancear el diente, sies posible, porque mu- chas veces se desprende asi un trozo de la lamina alveolar externa que queda unida al nte y origina un defecto dificil de rep: jwzadas que se palpan debajo de la encia ) tornan doloroso cl uso de la protesis dental hasta que se ha producide la curacién comple- ta, Estose puede remediaren parte colocando una lima para huesos en la submucosa.Primeros premolares superiores Los primeros premolares superiores suelen tener dos raices, pero existe mucha variaci6n en cuanto al tamafio, forma y direceién de las raices. También puede haber raices tinicas y fusionadas y a veces las raices son tres. A menudo estas raices se afinan y terminan en una punta aguzada y pueden estar incurvadas la una hacia la otra. El huesoalveolar de reves- timiento puede ser masivo, pero la pared ves tibular suele ser por demas fina. Estos dientes se fracturan fieilmente si no se los manipula eon suavidad y con técnica correcta, Para luxar el diente se hace un balanceo vestibulo- palatino con la pinza universal superior, La lamina cortical externa puede romperse, pero esto no es tan grave como en el caso de los caninos porque la regién no es prominente. n embargo, la extraceién se debe hacer con gran ¢ en la direccién de menor resistencia. La torsién suele acarrear la fractura de una o de ambas raices y se debe evitar lade y el diente debe retirars Segundos premolares superiores Los segundos premolares. superiores son mucho mis ficiles de extracr que los primeros premolares porque suclen tener una sola raz Por lo general el diente sale haciendo un cui- dadoso movimiento rotatorio y balanceo hacia ellado vestibular. Sie! dicnte tiene dos raices, empléese la misma técnica que se describié para la extraceién del primer premolar Primeros molares superiores Los primeros molares superiores deben ex- traerse con mayor frecuencia que otras die fes superiores porque enferman de caries mis pronte y porque a menudo se los descuida porque los padres ereen que son temporarios. mer molar superior sucle tener tres r ces divergentes, de las cuales la mas fuerte y mas larga es la palatina. A menudo las raices lares son curvas en direccion distal. Es tipieo que el diente esté incluido con firmeza en el hueso alveolar, el cual se halla reforzade en su cara externa por la prolongacién de la apotisis miitica. En consecuencia, para de- salojar el diente se debe hacer mucha fuerza, Alextraer el primer molarse hace un cuid doso balanceo hacia el lado vestibular con una pinza universal superior o molar en bayonetaa los efectos de aflojar la raiz palatina y la trace EXTRAGCION DE DIENTES: EXODONCIA 27 cién vestibulopalatina contribuye a luxarlo por completo; el diente se retira sin hacer movi- miento rotatorio, Cuando se tiene dificultad para aflojar el diente, a veces conviene seccio- narlo. Se corta la corona y las raices se separan con una fresa. A menudo las raices palatina y distovestibular se pucden sacar juntas, pero si las rafces son divergentes es mejor sacar una por Una con una pinza para raices 6 con un elevador. Si las raices se retiran por separado, la palatina se puede aflojar mediante torsisn porque es redonda y suele ser recta. Puede ser quea las raices vestibulares haya que torcerlas cuidadosamente si son curvas, pero, en vista de que la rafz mesiovestibular suele ser plana y tener la punta incurvada en direceién distal, suele ceder a la presién aplieada en direccin posterior siguiendo el eje de su curvatura, Segundos molares superiores Los segundos molares superiores pueden ser anatémicamente semejantes a los prim: ros molares y, por ende, pucden extraerse con una técnica similar a la que seacaba de descri- bir, utilizando el mismo tipo de pinza, pero por lo general se extraen con mayor facilidad porque el hueso alveolar pone menos resis- tencia y en muchos casos las raices son rectas y estan cerea entre si; incluso pueden estar fusionadas en un cono. Puede hacerse balan- ceo bucopalatine y traccién, pero hasta es per: misible una torsion moderada para despren- der el diente y retirarlo. Terceros molares superiores Los terceros molares superiares estin suje- tos a grandes variaciones en cuanto a desarro- llo, cantidad y forma de sus raices. Estas rai ces, de las cuales puede haber mas de tres, suelen ser curvas y estar fusionadas hacia el cuello del diente y no ofrecen mucha resisten cia a la extraccisn, salvo si estin retoreidas modo de anzuclos en varias direcciones. importante hacer un detallado estudio radio- grifico en dos 9 tres incidencias, No solo h que estudiar el diente mismo, sino también el hueso circundante, porque es fi ture la tuberosidad. Mue tomarlo con la pinza por su inclinaci por el desplaamiento anterior de coronoides de la mandibula al tener abierta la boca. El tercer molar superior se puede extra con la misma pinza que se emplea para los28 Cine iA DENTOALVEOLAR Pi molares primero y segundo. Come regla, los dientes con inclinacién vestibular se pueden extraer con facilidad. Los que exhiben inelina in distal pueden fracturarse v es dificil reti- rar las puntas finas y cortas de las raices. Si se considera que el diente na cede eon facilidad a la traceién hacia afuera y abajo, es mejor desis- ir de la técnica de la pinza y er un elevador de Potts o de Miller. Este se inserta entre los molares segundo y tercero anivel del tabique alveolar. Con este métodoel diente se inclina hacia atras y se cleva fuera del alvéolo a lo largo del eje de fa curvatura apical, de modo que después se lo puede extraer con facilidad con la pinza siguiendo la linea de menor resis- tencia. plear Incisivos inferiores Las incisivos infe y no estan incluidos con fir incisivo lateral suele ser mas largo que el central y su raiz puede presentar su extremo doblado ha cia atris. Laapéfisisalvcolar que lo sostiene es muy fina y es facil luxar el diente balanceando- lo en direccién labial. Como a menudo los incisivos estén muy juntos y hay muy poco hueso interradicular, es fi los dic los debe tomar con una pinza de bocados muy estrechos, como la universal inferior. En vista de que no se requiere rotacién, también es util la pinza de tipo inglés (fig. 1-17). Cercidrese de que la pinza ajuste con firmeza y exactitud en el cuello del diente y sea paralela a su e; mayor. Caninos inferiores El canino inferior, lo mismo que el supe- rior, es largo y voluminaso, esta incluido con firmeza y es dificil de extraer, Su corte trans- versal tiene forma triangular. A veces pre- senta una raiz bifureada. La pared labial del me ‘wea inglesa para extraer incisives inferiores, alyéoloa menudose halla firmemente unida al diente y se fractura con facilidad. El diente mismo raras veces se rampe al extraerlo. Se lo puede sacar con una pinza universal inferior pero también se puede usar la pinza inglesa porque se suele hacer movimiento en direc- cién vestibulolingual para extraerlo. Si con el balanceo y cierta torsién no se obtiene resulta- do, hégase la técnica del escaplo que se descri- bid para los caninos superiores con la finalidad de aflojarte. Premolares inferiores Los premolares inferiores suelen estar ro- deados por un hueso compacto grueso, pero suele ser ficil extraerlos, a pesar de esto. El segundo premolar tiene una raiz mds grande que el primero, pero las raices de ambos sue- len ser rectas y e6nicas. Es raro encontrar raices bifureadas. Las pinzas mas indicadas son las del tipo universal mandibular, pero su aplicacién en el cuello del diente no es ficil npre por la curvatura de sus picos. Puede hacerse torsién sin limitaciones, junto eon ba- lanceo vestibulolingual, como en el caso de los car inos. Primeros molares inferiores El primer molar inferior, lo mismo que su equivalente superior, suele ser destruido por la caries con mayor frecuencia que cualquier otro diente inferior y a menudo su estructura, dentaria se ha debilitado como consecuencia de grandes restauraciones, lo cual aumenta la. posibilidad de que se fracture al extraerlo. Las ‘ices son anchas y planas y a menudo son curvas distalmente en los apices. En general se hallan ampliamente separadas y a veces la raiz mesial es bifurcada y en algunos casos la distal presenta una curvatura mesial. E] hucso de revestimiento opone gran resistencia a la 10 sdlo la corteza 6: td biensarrollada en los lados lingual y vestibular, sino que también se halla reforzada por las stas oblicuas interna y externa. A menudo. esto hace que no sea aconsejable la extraccin con pinza. Utilicese una pinza universal o mo- lar mandibular sise tiene la impresién de que se podra retirar el diente de una sola pieza; hagase un balanceo vestibulolingual. Otro ins- trumento quea menudo es muy itil es la pinza en cuernos de vaca (fig. 1-18). Esta pinza nose ce para tomar el diente y balancearlo sino para clevarlo del alvéolo. Los bacados aguza- dos y redondos se introducen en la bifureacion de las raices, calzando el instrumento en la apéfisis alveolar, y se ejerce presién sobre la superficie inferior de la corona a medida que se cierran los picos. De este mado el diente se cleva y luego se lo puede extraercon la té comiin de la pinza. Hasta los primeros muy cariados a veces se pueden extraer de esta manera sin que se rompan Cuando no se puede luxar el primer molar con la pinza, es una buena practica cortarlo (fig. 1-19). Lacorona se retira haciendo primi ron surco en el lade vestibular del cuellocon na fresa. A continua se puede introducir un escoplo 0 elevador para separar por com- pleto la corona de las raices y nego se sepa las raices con una fresa y se las retira indivi- dualmente con pinza para raices 0 con elev dores. ran Se egundos molares inferiores Aunque los segundos molares inferiores se hallan firmemente rodeados por hueso sélido, ceden ala pinza con mayor facilidad que los primeros molares porque sus raives suclen ser Mis rectas, mis ednicas y me- nos divergentes; a menudo estin fusionadas Para el segundo molar se usan las misma cas que para el primer molar, salvo que se puede aplicar la pinza en cuemos de vaca, a menos que las raices sean divergentes, Terceros molares inferiores Sino estan en mala posician ni retenidos y si han erupcionado, los terceras molares inferio- res se pueden extraer con mucha facilidad con la técnica de la pinza, pero es importante ha- cer un cuidadoso diagnéstico radiogriifico por- que las raices de estos dientes pueden ser largas, maltiples y curvas en diversas direceio- nes. En ocasiones cl hueso alveolar es de un espesor extraordinario en el lado vestibular EXTRACCIGN DE DI 29 EXODONCIA ig. 1-18. Pinzaen cuernos de vaca para extraer molares. inferiores con raives bifiareadhis del diente, donde sobresale la linea oblicua externa, y esto puede impedir el uso de la pinza. En estos casos hagase primero una téc nica con el elevador. Se introduce un elevador recto o angulade en cl espacio interdentario debajo de la superficie mesial y en la mayoria de los casos se luxa el diente. de modo que después se lo puede extraer con la pinza Extyaccién de raices Si no se ham cariado hasta demasiada pro- fundidad debajo de la encia raices pueden extracrse con pinza. Para las raices del maxilar superior se emplean pinzas en bayoneta o universales y para las de la mandibula las mis- mas que para los premokires, Los bocados deben adaptarse con mucho cuidado ¢ inser tarse todo lo que se pueda debajo del margen gingival porque la parte cervical cariada del diente se habré de aplastar al comprimirla, Sin embargo, no hay que lesionar la eneia ni el hucso alveolar. $i no se puede aplicar la pinza300 Cirucia DENTOALVEOLAR Fig. 1-19. Téenicade scccién para extracr Cuse Ae la raiz mesial. F, hexi suturada, directamente en la ratz, adéptese la téenica del elevador. Otra posibilidad es la técnica del pico abierto. En este procedimiento se toma eon la pinza el hueso alv y no la misma (fig. 1-20). La desventaja de este méto- do es que se pierde una porcién de la apéfisis alveolar, pero en los casos en que la alternativa ‘es una operacién abierta esta objecién pierde validez. Cuando se emplea la técnica del pico abierto es necesario retirar ¢ losamente todo el hueso aplastado después de haber ex- traido la raiz, retirado e] hueso vestibular y se separan las raices. D, extraccién de la ra carte también puede hacerse sin colgajo enande molar inferior. A, incisién. B, seccidn de la corona respecto de las raices stal con el elevador. E, extraccién, ss falta retirar hueso, as raices molares mandibulares pueden extraerse colocando un elevador recto o de Cryer entre ellas y utilizando el tabique inte rradicular como fulero para extraer una rave Luego se puede extraer la otra desplazindala dentro de la cavidad vacia con elevador recto 0 calzindola con un elevador de Cryer introdu- cido en la cavidad vaca (fig. 1-21). $ ices estan unidas, primero-se las separa con la fresa, Las raices molares maxilares algunas veces pueden ser removidas por prensién simulté- nea, con la pinza, de las rafces palatales ydistobucales. Puesto que frecuentemente se hallan fusionadas, esto puede remover las tres raices 0 puede quedar la raiz mesiobucal, la cual puede ser extraida separadamente me- nza.o un elevador pequeio. A veces las tres raices se hallan separadas por caries y pueden ser removidas individualmente por medio de una pinza 0 con la técnica del eleva- dor. Si estén firmemente fusionadas, seran separadas primero con una fresa (fig. 1-7). Se pueden perforar orificios de traccin para cal- zar el elevador y evitar la n idad de hacer una técnica de acufiamiento, que acarrea el peligro de que la raiz se desplace dentro del seno maxilar, Las raices que estan muy debajo del margen gingival o incluidas por completo en el hueso se extraen con el método abierto. EXTRACCION QUIRURGICA Indicaciones de la técnica abierta Sila radiografia exhibe condiciones que tor- narian dificil la extraceién del diente o de la rafz con los métodos de rutina 0 se ha hecho un intento infructuoso, el abordaje qui- rérgico depara muchas ventajas porque ofrece una buena visibilidad y féeil acceso, evita la laceracién de la encfa, la traumatizacién del hueso y Ia fractura del diente, aparte de que reduce las complicaciones en el posoperato- rio. Las indicaciones de la técnica al Caries dental El método abierto esta indicado cuando la corona ha sido socavada por la caries porque con la pinza el diente se fracturaria. Muchas veces la caries se prolonga debajo del margen gingival y esto dificulta la extraccién mas toda- via una vez que se ha roto la corona. Anormalidades anatémicas de las raices Es dificil hacer la extracei¢ accesorias, si ha ocurrido germi raices son divergentes, finas o curvas. raices delgadas y largas son muy propensas a fracturarse si su didmetro es mas pequetio en el centro que en el dpice o n dobladas o curvadas, EXTRACCION DE DIENTE:! DON CIA 31 Fig. 1-20. Técnica de los picas abiertos para extraer la de un diente que tiene una corona rei ma, Gon este método se puede evitar la necesidad de hacer un procedimiento abierto, Para que la pinza no se zafe puede ser que haya que lusar el dienteen ladireccién tome el pico contra el hueso, aunque ésta no sea la direceién usual que se utiliza para extraey ese diente en particular Hipercementosis El depésito de cemento secundario en el pice produce un agrandamiento que a ment para extraer raices de molares con el elevador de Cryer. A, secolocae!|elevador entre las faices y se retira la raiz distal. A seces es mejor emplear un elevador recto pequeso si las taices estin certa ¢ ellas. B, extruceién de una raiz mesial introducie elevador en la cavidad distal.32 Cinucia DENTOALVEOLA Fig. 1-22, Radiografias de dientes con situaciones que co primer molar inferior. B, el segundo premolar exhibe hi anquilosis. En el primer premolar también se observa hi do no permite extraer el diente por la cavidad alveolar normal (fig. 1-22). Resorcién del diente Los procesos resortivos al castado de una raiz, como ocurre en la oclusién traumidtica, contribuyen a la rotura del diente y lo mismo sucede con las procesos de resorcidn internos (fig, 1-22), Anquilosis del diente en ef hueso Muchas veces los pacientes mencionan que tienen los dientes fusionados con el hueso, euando en realidad tales anquilasis son muy raras. La mayoria de las veoes la resorcién interna o externa seguida por invasion ésea hace que el diente quede trabado (fig. 1-22); en consecuencia, si se hace demasiada fuerza para extraer dientes anquilosados se puede fracturar el maxilar Eselerosis ésea Ladensidad o espesoraumentado del hueso alveolar dificulta la expansidn del alvéolo y, por ende, complica la extraccién dentaria de rutina, Estas alteraciones éseas pueden de- berse aestados locales oa enfermedades gene- rales, como enfermedad de Paget o enferme- dad marmérea de los huesos, que requieren consideraciones especiales Procedimientos operatorios Las ineisiones deben t se cuidadosa- ite. ‘La base del colgajo debe ser ancha y contener vasos sanguineos aferentes para ase- mi nplican la extracein de rutina, A, hipercementosis de un percementosis y resorcién radicular externa con probable percementosis de Le rae gurar su nutri El colgajo debe ser lo suf cientemente grande como para permitir una buena visién y tornar bien accesible el campo operatorio. Los colgajos pequenios tienden desgarrarse cuandose los separa mas de lo qu la incisién permite. El colgajo debe poseer suficiente tamario como para que llegue mas alli del defeeto éseo creado por el procedi- miento y para que, al volverlo a colocar, sus hordes descansen sobre hueso sélido. Si la incision carece de sostén dseo puede produ- cirse una dehiscencia y quedar una depresion permanente, La incisién vertical Gnica ca: siempre es insatisfactoria porque no satisface tas y, por lo tanto, se la debe factoria se hace horizontalmente a través de las papilas gingi jes y en el surco gingival, con una prolonga- ci6n oblicua sobre la superficie exterior de |: apofisis alveolar en uno de sus extremos o en ambos. La incision horizontal puede ser de longitud variable, pero la parte ablicua siem- pre debe empezar en una papila interdenta- ria. Con la incisién oblicua se obtiene un col- gajo de base mas ancha que su punta, Con un esealpelo bien afilado eortese el calgajo ha- ciendo un trazo firme hasta el hueso, de modo que se seccione por completo el periostio. Se recomienda repasar la incisién dos o tres ve- ces. El mucoperiostio debe desprenderse cui- dadosamente del hueso con una legra afilada Svoboda (1946) demostré que el periostio re- flejado con un instrumento romo no regenera tan pronto al hueso como cuando se lo eleva con una legra disefiada debidamente. Una vez elevado el colgajo, se lo separa con suavidad con un instrument apropiado.como una legra ancha. El separador no debe traccionar el col- gajo, sino. que se lo debe mantener en contactoEXTRACCION DE DIENTES: EXODONCIA 33 Fig, 1-23. Fresas para retirar hueso y seccionar dientes. La fresa redonda tiende menos a atasearse que lis fresas énicas o-con fisuras cruzadas cuando se la usa para retirar hueso. La fresa e6nica es itil corona antes de dividirla con un elevador, porque permite acu ‘su cabexaes mas también sirve para retirar hueso junto a la eorona del diente expuesto porg Lanza es la mejor para perforar hueso porg con el hueso para que no se pliegue de nuevo a su sitio ni se lesione al emplear las fresas. Evitense los separadores aguzados en horqui- Ila porque producen mucho malestar en el posoperatorio, Una vez separado el colgajo, se retira el hueso de la superficie labial o vestibular con escoplo o fresa. E] escoplo tiene la ventaja de que se lo puede usar cuando no se tiene una fresa dental, pero ésta depara grandes ven- tajas. Con la fresa es mas facil controlar el corte del hueso, no se producen astillas, nose afectan dientes vecinos y tampoco se puede dividir un diente, cosa que sucede a veces cuando el escoplo atraviesa el hueso con de- masiada facilidad. La fresa también es el mejor instrumento para retirar el hueso interseptal, separar raices de dientes de raices multiples cortar una muesca al costado de una rafz pat poder calzar un elevador. Permite que el ope- rador sostenga el separador mientras retira el hueso, cosa que no se puede hacer si se trabaja con escoplo y martillo. Ademés, corta con una gran rapidez sin producir mucho malestar. Por iiltimo, se la prefiere al escoplo porque éste no es un instrument conveniente si el -avar un surco en ke imento con firmeza, La fresa eo: le que su vaistago y, por no daita el esmalte. ele ha hecho anestesia local. Se pueden emplear di- versos tipos de fresas (fig. 1-23). La fresa re- donda no se atasea eon tanta facilidad como la so, en particular paciente es ner de corte cruzade o fisurada cénica y es mejor para retirar hueso, pero estas tiltimas cortan un sureo mds simétrico al seccionar un diente y permiten calzar el clevador con mayor facili dad. Cuando se usan fresas, es fundamental aplicar un refrigerante para evitar la lesién térmica del hueso (Albrektsson, Grane y Me- Queen, 1982). _Escision de dientes de una sola raiz Cuando los dientes de una sola raiz se d truyen hasta el margen gingival, es suficiente, una vez separado el colgajo, retirar la cantidad necesaria de hueso alveolar para tomar la rafz, con la pinza. Ademés, si existe una obstruc- cién como una deformidad apical, una rafz curva o hipercementosis, se puede ensanchar la cavidad alveolar ce: il pasando una fresa © un escoplo fino dentro del espacio periodon- tal. En otros casos puede ser que haya queBd Cirucia DENTOALVEOLAR Fig. 1-24, Extracciin de un molar inferior que tiene rafces hipersementosadas. A, se ha reflejado un calgajo mucoperidsti slar ¢ intersep- tal. Ahorase a fafa remanente moviéndola hacia la cavidad wae cierre de la retirar la lémina dsea externa hasta el dpice del diente para poder luxar la raizen direecion labial o vestibular, Escisién de molares inferiores Una vez hecha la incisi6n, al separar el col- gajo gingival queda expuesto el cuello del diente. $i éste se halla intacto, se retira prime- ro la corona corténdola con una fresa 0 exca- vando un surco en el limite cementoadamanti no (fig. 1-19, A y B) y fracturindola con un elevador. Esto también se puede hacer con la pinza si se ha socavado suficiente la corona. Desde aqui en adelante el procedimientoesel mismo que para extraer las raices de un diente cuya corona ha sido destruida por la caries. Para extraer las raices, primero se las separa con una fresa (fig, 1-19,C). De este mode se crea espacio para luxar las raices con el eleva- dor. En caso de que no se muevan con faci dad, se retira suficiente hueso alveolar en el lado bucal para exponerlas tercera parte de la distancia apical y se vuelve aintentar la elevacién. Silas raices son curvas, se las puede retirar ejerciendo fuerza en direc- cidn distal o mesial con el eclevador (fig. 1- 19,D). La fuerza principal siempre se debe aplicar en el lado convexo porque es necesario elevar la rafz de su cavidad a lo largo de la curva formada por su eje mayor. Laotraraiz.se retira de manera similar 0 con un elevador de Cryer insertado en la cavidad vacia o perfo- rando un pequeno orificio en Ia rafz (fig. 1- 19,E). Luego de desbridar la herida, se coloca en su sitioel colgajoy se lo sutura (fig. 1-19,F). Si el diente se ha hipercementosado la si tuaci6n es distinta, Recuérdese que en la hi percementosis la parte apical esté ensancha- da en direccién mesiodistal y vestibulolingual, aunque slo la primera se visualiza en la radio- grafia. En primer término hay que climinar por completo el tabique interradicular sin le- sionar la arteria alveolar inferior ni cl nervio que estd debajo. Ademés, hay que extraer el hueso vestibular cas sta los apices; de este modo se libera la punta abultada y se puede mover la raiz en direccién vestibular (fig. 1- 24). Muchas veces se debe hacer considerable palanca en varias di para poder sacar la raiz. Escisién de molares superiores La escisién de molares cil, salvo que si se hacen maniobras intempes- tivas una raiz se puede introducir en el seno maxilar; el tratamiento de esta grave compl cacién se describe en la pagina 42. Una ve: hecha la incisién (fig. 1-25,A) y separado el colgajo, la corona del diente, si todavia estd, se retira de la mane se describié para los molares inferiores. Se corta y elimina una pe- quena cantidad de Ja lamina vestibular y des- paran las rafces con una fresa (fig. superiores no es difi- a quFig. 1-95. Extraceién de un molar st hueso vestibulary separacién de las ri raig vestibular. Dy 35 para el colgajo. B, extraceién de un aacidn de la rais vestibular rem: E, extraceiGn de la raiz palatina. Se ha hecho un pequeio orificio en la raia para insertar el elevador. F, cierre de las incisiones, El paciente muerde un rollo de gasa para hacer la hemostasia. 1-25,8). Por lo general se encuentra escasa resistenciaa laextraccién de las rafces vestibu- lares con pinza o con el elevador. En general se laaflojacon un elevador en el dpice, insert do primero en el lado convexo de la raiz mesio- vestibular y después en el otro (fig. 1-25,C). Examinese cuidadosamente la raiz distovesti- bular porque puede tener inserciones profun- das con la raiz palatina; en este caso se retira juntas las dos rafces. Si estén separadas, pri- mero se saca la raiz distovestibular (fig. 1- 25,.D). Esta rafz tiende mas a estar curada que su compaiiera y muchas veces su dpice estd doblado en direccién mesial. Si sucede esto, la fuerza necesaria para desalojarla debe aplicar- se en el lado distal. La rafz palatina también se puede retirar can un elevador. Su manipula cién dentro del hueso alveolar se facilita reti-36 © Cinucia peNTOALVEOLAR Fig. 1-26, Extraceitin de ra y se ha retirado hueso vestibular. B, extraccién de la raiz vestibular con un el preparado en la raiz palatina para insertar el elevador, rando un poco de tabique alveolar, ademas de las raices vestibulares, Perforando un orificio en el lado vestibular de la raiz se obtiene un sitio para calzar el elevador a los efectos de levantarla de la cavidad (fig. 1-25,E). Algunos prefieren insertar el elevador en el lado palati- no tomando como fulcro la limina cortical, que es muy fuerte. Este procedimiento es riesgoso, empero, porque la rafz se puede desplazar dentro del seno maxilar. También se puede retirar la rafz acuiiando una punta de za entre ella y la lamina alveolar palatina e nclinando cuidadosamente la raiz en diree- ién vestibular hasta que se pueda mover la pinza lo suficiente hacia el épice como para extraerla sin peligro. Escisién de puntas radiculares Silas rafces se fracturan por razones ajenas.a la fragilidad o desvitalizacién del esto suele ocurrir porque no se las ha liberado lo suficiente de su revestimiento dseo antes de aplicar la fuerza. En el maxilar superior el procedimiento se complica por la fntima rela- cién de las raices con el seno maxilar y es ficil empujarlas dentro de éste. El examen radio- grafico preoperatorio puede indicar la magni- tud de este peligro. En general, evitese toda instrumentacién que tienda a presionar e1 direccién apical. Los apices vestibulares se pueden descubrir con facilidad y verse diree- ad de ké- tamente eliminando suficiente car mina vestibular (fig. 1-26,A); la raiz p debe retirar reduciendo el tabique malar superior con el métodoabierto. A, se ha elevado un colgaja mucoperidstico dor del apie. Natese cular, perforando un orificio en la superficie vestibular y aplicando un elevador apropiado (fig. 1-26,B). En esos casos es peligroso em- plear el elevador come cuiia entre cl alvéolo palatine y la punta de la rafz, porque la fuerza aplicada puede empujar ésta dentro del seno mavilar. En la mandibula el problema es menos complicado, aunque se debe tener en cuenta la proximidad del conducto mandibular. Por lo general se retira mas tabique interradicular y también la lamina vestibular, reduciéndalo a un nivel que facilite el uso de un elevador aguzado (fig. 1-27,A). Lafuerza debe aplicarse de manera que el fragmento radicular se luxe a Jo largo del eje de su curvatura, Una vez ex- trafda una raiz, por lo general se puede intro- ducir un pequefio elevador de Cryer para aflojar la otra, pero esto sélo es posible si se ha reducido debidamente el tabique interradicu- lar (fig. 1-27,B) Eseisién de raices retenidas en maxilares con dientes Las raices que se han dejado en el maxilar y han quedado encasilladas en el hueso, cubier- tas por completo por la mucosa alveolar, pue- den extraerse trazando una incisin eliptica que no incluya la encia marginal (fig. 1-28.) El mucoperiostio se desprende con u afiladay se separa de modo que se pue una ventana con escoplo o fresa (fig. 1-28,B a D). Al exponer la raiz, se la puede retirar con un elevador (fig. 1-28,Escisién de raices en maxilares desdentados Avveces las raices en maxilares desdentados son dificiles de encontrar porque no hay dien- tes que ayuden a determinar su localizacién muchas veces lo més prictico es introduc’ una aguja corta en la encia anestesiada como. punto de referencia y hacer una radiografia justo antes de la operacién. Es mejor retirar las raices retenidas desde la cara externa del maxilar que a través de la cresta alveolar por- que asf se preserva el hueso erestal y se fac ta la construccién de una protesis dentaria Desbridamiento y cierre de la herida Eliminese por completo tode tejido patalé- gico. Esto rige en particular para los granulo- mas y quistes pequenos, que deben enuclear- se lesionando lo menos pasible el hueso. Los ExTRaCciON DE DIENTES: EXODONCIA 37 bordes dseos se recortan cuidadasamente con cizalla para que no queden puntas cortantes. Con una lima se alisa el margen alveolar, asi como los tabiques interdentario e interradiou- lar, y la herida esté lista para cerrarla, a menos que haya otras irregularidades y anormalida- des dseas, en cuyo caso esti indicada una al- veolopla También hay que inspeccionar detenida- mente la herida en busca de fragmentos de hueso, dientes o limaduras que hayan queda- do retenidas. Haciendo una radiografia antes de cerrar la herida se establece mejor si se ha hecho un desbridamiento completo, Una vez colocado cuidadosamente el col- gajo en su suturas de seda. Para cerrar las heridas intra- bucales es muy conveniente en particular la aguja cortante semicircular o curva de 10 mm Las incisiones pequenias deben cerrarse con puntos separados, en tanto que para las mds largas se pueden colocar puntos corridos o Fig. 1.27. Extracci6n de raices de premolares inferiores con el método abierto. A, se ha reflejada eolgajo mucoperidstico, se ha retirado hueso vestibular y se ha lnxado la primera raiz.con un elevador apical. B, para retirar la punta radicular remanente se emples un clevaelor de Cryer, insertado e Incisiones, la cavidad vacia y rotudo, C, cierre de las38, JUGIA. DENTOALWEK Fig. 1-28. Escisiin de una raizretenida. a, se trara| incisién semilunar debajo del nivel inferior de la raiz para que los margenes se piedan volver acolocar sobre hueso sno, Luego se refleja el mucoperiostio hacia arriba. by e, se abre tuna ventana en la kimina labial con un oestedtore (co la rafz con un elevador. f, colgajo vuelto a colocar y trabados. Esto tiltimo reduce la cantidad de nudbos, con lo cual mejorala limpieza bucal y el paciente se siente mas cémodo, aparte de que se abreviael tiempo de laoperacién. Las sutu- ras por lo general se deben poner a suficiente 0 s¢ ilustra) acon una fresa. d, se expone laraiz, €, extraccién de rao. tensién como para aproximar los margenes de la herida, pero no tanta como para comprome- ter la irrigacién sanguinea de los bordes ni evitar el ligero drenaje de liquido exeesivo en los tejidos.COMPLICACIONES OPERATORIAS La complicacién mas frecnente de la extrae- cién dentaria es la fractura de la corona 0 las rafces de un diente. Con menor frecuencia se lesionan dientes adyacentes, se fractura la ap6fisis alveolar o la tuberosidad, se abre el eno maxilar junto con la introduccién o no de una rafz en él, se desplaza un diente o raiz en un espacio textural adyacente, se laceran par- tes blandas, se lesionan nervios 0 se produce una hemorragia copiosa. También puede ocu- rrir la extracci6n accidental de un diente que no es el enfermo. Fractura del diente La fractura del diente es muy comtin al hacer la extraccién con la pinza. Los dientes desvitalizados tienden mucho a fracturarse porque son muy quebradizos, Sin embargo, cualquier obstruccién mecdnica, como la cur- vatura de las raices @ la hipercementosis, difi- culta la extraecién y puede imposibilitar la extraceién de todo el diente con la pinza. Si se rompe una rafzy queda un trocito en la profundidad del alvéolo, muchas veces es difi- cil decidir si el peligro de afectar el seno maxi- lar o de lesionar el nervio alveolar inferior al realizar su extraccidn es mayor que el riesgo que entrafiaria dejarla, Es necesario trazar la distincién entre los fragmentos infectados y los no infectados. Los pequesios fragmento: no infectados que estan en la profundidad del hueso se suelen tolerar bien, segtin los estu- dios histolégicos de Simpson (1958, 1960) y Glickman, Pruzansky y Ostrach (1947), pero Jos grandes y los infeciados se deben extraer. Siempre que se decida dejar un mimtisculo fragmento radicular, inférmese al paciente al respecto, Si el diente se fractura cerca de la linea cervical, todavia se lo puede extraer con pinza de la manera que describimos antes (p 29). En los dientes con raices multiples la fractura de la corona hasta puede facilitar la extraccién porque entonces cada raizse puede: retirar una por una. Algunos retiran las raices fracturadas dentro de la cavidad alveolar empleando una pinza en bayoneta muy angosta que se empuja debajo del mucopcriostio a suficiente di: 2como para tomar la raiz y el hueso alveolar adyacen- te, Esto es mas facil de hacer en el maxilar superior que en la mandibula por la diferencia en cl espesor de la corteza dsea, pero esta Prdctica no es buena porque acarrea cierta anc ExtracciON DE DIENTES: EXODONCIA 39 pérdida de hueso alveolar y deja una herida 6sea anfractuosa que puede doler en el poso- peratorio. En general a estas raices se las debe extraer con el método abierto, aunque en al- gunos casos puede ser eficaz la técnica del clevador, Lesiones de dientes adyacentes ocasiones se lesionan dientes adyacen- tes al realizar pracedimientos exodéncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento, avulsion o fractura, Puede ocurrir aflojamiento de dientes por uso incorrecto de los clevadores (p. 18), por elegir pinzas de picos demasiado anchos para el espacio interdentario disponible o por eli- minar demasiado hueso al hacer la extraccién quirirgica. Si el grado de movilidad es m: mo, no se requiere tratamiento. Adviértase al paciente que consuma una dicta blanda no masticable por varios dias. Cuando existe mu- cha movilidad, se debe inmovilizar el diente, Para este fin pueden emplearse ligaduras de alambre, una barraarqueada, bandas ortod cicas o-una férula de acrilieo de fraguado rapi do. La fijacién debe mantenerse 2 a 4 se- manas También puede ocurrir a veces la avulsion de un diente adyacente por uso incorreeto de los instrumentos de extraccién. La mayoria de las veces esto sucede cuando las rafces son cénicas. El diente se debe volver a colocar inmediatamente en el alvéolo y hay que fijarlo con firmeza en su posicién. Los alambres solos no suelen ser suficiente para la fijacién por- que, al tensar la ligadura, puede tender ades- lizarse en direccién cervical, de modo que el diente seria extruidode la cavidad alveolar, La ra arqueada o la férula de acrilico es mas eficaz, en cambio. Aunque muchas veces se pierde la vitalidad del tejido pulpar, el diente avulsionadoy vuel- to a implantar sucle quedar insertado con fr- mezaen elalvéoloy después se puede hacerla terapia endodéncica. Este tiltimo tratamiento nose debe hacer en el momento del accidente porque la manipulacién adicional del diente agrava la lesién del tejido periodontal y del cemento, reduciendo la probabilidad de que quede bien reinsertado (cap. 4), La fractura de la corona de otro diente ocurriria si la pinza resbala y la golpea o por hacer demasiada fuerza contra ella con un elevador colocado incorrectamente. El trata- miento depende mucho de la extensién de la40 Crnucia DENTOALVEOLAR Hidréxido de coleio J Oxide de cine y eugene! fracturado. A, e0 Fig. 1-29, Tratamiento de un diente torneado de un diente que tiene una horde incisal. Para obtener una estética éptima, también se puede remodelar la superficie correspondiente del diente contralateral. B, calocacién de una corona tempo- varia que contiene 6xido de cine y eugenol para proteger undreaseveramente fracturada que llega hasta la dentina. C, cuando laexposicién delapulpa es minima, se la puede ‘cubrir con una pasta de hidréxieo de calcio para aplicar fencitna tna corona temporaria que contenga una pasta de Sido de cine y eugenol. (Laskin, D. M., Management of Oral Emergencies, 1964. Gentileza de Charles C. Tho. mas, Publisher, Springfield, Ilinois,) lesi6n, Si se fractura toda la corona, habré que hacer terapia endodéneica de este diente o extraer la raiz. E] prondstico de los dientes con fractura pareial de la corona es mas favorable, en cambio. Si sélo se ha astillado una pequeii porcién del esmalte, se puede volver acontor- near éste con una piedra dental para pt después su superficie. Cuando se ha fractura- do un gran segmento de la corona, en cambio, pero no se ha expuesto la pulpa, se puede colocar una.corona temporaria (fig. 1-29);. Las fracturas que producen una exposicién mints- cula de la pulpa pueden tratarse con un recu brimiento pulpar antes de colocar la corona temporaria; en cambio, la exposicién impor- tante de la pulpa es indicacién para hacer una terapia endodéncica inmediata 0 extraer el diente, Extraccién de un diente sano La extraceién de un diente que no es el en- fermo se trata de la misma manera que la del diente avulsionado en forma accidental. Se hace una reimplantacién inmediata y se inmo- viliza el diente en la cavidad alveolar. Por lo general se requiere terapia endod6ncica una vez que ha ocurrido la reinsercién eficaz. Fractura del hueso alveolar Muchas veces el hueso alveolar se fractura en las extracciones dificiles. El hueso. fractu- rado se puede retirar junto con el diente al cual se halla firmemente adherido (fig. 1-16), se lo puede dejar junto con su periostio o puede ser que se desprenda por completo en Ja herida, Aunque los trozos de hueso inserta- dos en el periostio se pueden dejar, los des- prendidos deben eliminarse porque han per- dido toda irrigacién sanguinea. El huesoadhe- rido al periostio se debe volver acolocar con la nayor exactitud posible y sujetar en su sitio con suturas a través de los margenes gingiva- les de laheridade laextraccién. De este modo se evita la formacién de defectos irregulares en la cresta alveolar. En Ia mandibula, los fragmentos grandes pueden fijarse con un alambre circu i de acero inoxidable calibre 26, de la misma manera qué sé recomienda para las fracturas de maxilares desdentado: alambre se re- tuerce sobre la cresta de la apéfisis alveolar y se cubre suturando encima la mucosa, Este alambre se puede retirar a las 5 a 6 semanas haciendo una pequefia incisién en la cresta alveolar, cortando el alambre y traecionéndolo con un portaagujas o una pinza hemostitica. En el maxilar superior se puede fjar un gran sector de limina alveolar fracturada al hueso remanente con alambre fino de acero inoxidable pasado por orificios practicados con una fresa pequefia a la manera de un punto de colchonero vertical (fig. 1-30). Se trazan pequefias incisiones verticales en la mucosa de los lados vestibular y palatino para hacer las perforaciones y para pasar el alambre debajo de laenefa. En la cara vestibular se évita asi el tener que desprender ¢l mucoperiostio del segmento fracturado y hacer peligrar su irriga- cidn sanguinea. El alambre se retuerce en el lado vestibular y el extremo se presiona de plano contrael hueso. Con posterioridad se lo puede retirar. En ocasiones, durante los procedimientos exodéncicos se fracturan o aplastan de manera inadvertida pequeiios fragmentos de hueso alveolar. Con posterioridad estos fragmentos pueden reabsorberse sin dar sfntomas o actuar como secuestros en la cavidad, originande unproceso supurado crénico junto con prolifera- cidn de excesive tejido de granulacién (granu- loma pidgeno posextraccidn). Aunque por lo general los secuestros se puede en las radiografias, no siempre es asi. Este problema se trata eliminando los grandes trozos de teji- do éseo suelto con una cureta e irrigando la cavidad para lavar todas las particulas p fias. En general no hace falta retirar todo el tejido de granulacién porque asf sélo se retar- daria la curacién. Tampoco es necesario tapo- nar la cavidad, a menos que se tema que haya quedado hueso desvitalizado y conviene man- tenerla abierta para permitir su exfoliacién. Nase suelen administrar antibisticos sino hay evidencias de que la infeccién excede los con- fines de la cavidad alveolar ver ue- Fractura de la tuberosidad ‘A veces la tuberosidad se fractura por com- pleto al intentar la extraccién de un segundo ‘otercer molar superior. Si sucede esto, todo lo posible por retener el hueso porque la tuberosidad es importante en la retencion de una dentadura artificial. Si es posible, le mas conveniente es desistir de la extraccién en el momento en que se produce la fractura, para permitir que el fragmento suelde, Si la movili- dad del hueso sdlo es escasa, no hace falta fijacién positiva, pero, en caso contrario, puede hacer la fijacién alambrando una bs arqueada con el diente suelte y con varios dientes adyacentes, preparando una férulade nertlico de fraguado rapido o aplicando ban- das ortodéncicas y un alambre arqueado. Una vez que la fractura ha estado curada por unas 4 a6 semanas, se puede extraer el diente. Las técnicas de seccién ola elevacidn de un colgajo bucal y eliminacién de un poco de hueso al- veolar contribuyen a evitar que la fract repita. Si hay que extraer el diente sin pérdida de tiempo por el dolor o la infeccién, se lo toma con la pin: ntenta separarlo del hueso cireundante con un elevador. Luego el frag- mento se puede estabilizar suturande los teji- dos gingivales que lo cubren 0 empleando alambres intraéseos de manera similar a la descripta en el apartado precedente Cuando no se puede separar pecto del hueso, es probable que haya que climinar el segmento. Procédase con gran tela para no desgarrar la mucosa gingival y, en particular, el revestimiento antral porque esto puede producir una c¢ n de ra. ura se y se ACCION DE DIE xopoxcia 4. Fig, 1-30, ‘Técnica para fijar una apéfisis alveolar fr daacausade la extraccién de un diente. A, laenei al hueso se refleja lo menos posible en direccién vestibu Jar y palatina para que no se de fragmento turado, Otro métoda consiste pequetias incisiones en la encia vestibular y palatin: por lax agujeros perforados en la corteza se pasa un ala bre ealibre 26 que se tensa para mantener ¢l fragmento sujeto en posieiéin correcta, Luego se sutura el tejida gingival, yjar a traves de considerables dimensiones con el seno maxi- lar. Cuando el seno se halla intacto, es sufi- ciente alisar los miargenes éseos y recortar y suturar la encfa. Si el antro est abierto y sano, s¢ sigue el mismo procedimiento, pero si esta infectado se debe hacer una antrosto- mia nasal y es probable que se requiera una. operacién de Caldwell-Luc para que no se forme una a oroantral. Aunque a veces es inevitable que se fraetu- re la tuberosidad masilar, muchas veces se evita esto haciendo una expansi6n preliminar avidad alveolar con un elevador o un pequefio ostestoma, antes de intentar ka ex- traccion del diente (p. 26). Cuando se realizan extraceiones miiltiples en la regién molar, extrdigase primero el tercer molar porque sise retiran primero los dientes adyacentes la tu- berosidad se debilita todavia mas y se acre- cienta la posibilidad de que se fracture. Perforacién del seno maxilar EI seno maxilar puede abrirse accidental- mente y en algunos casos pueden introducirse en él raices de molares 0 premolares. Est: complicacién es mas comin cuando los dien- tes sobresalen dentro del seno que si existe42 Cinucin DENTOaALY! EOLAR una cantidad considerable de hueso entre el piso del seno ¥ los dpices de las rafces. Las infecciones apicales favorecen las perforacio- nes porque puede ser que el proceso inflama- torio crénico haya destruide el hueso com- prendido entre la rafz y el seno. En la mayoria de los casos la perforacién es muy pequenia y el cirujano no la nota. El cod- gulo sanguineo que llena laheridade laextrac- Cién suele cerrar estas perforaciones pequenas y, salvo que el seno esté infectado, el area esponténeamente, Si se ve una pequefia abertura en el maxilar, empréndase el tratamiento sin tr deconfirmarel diagnéstico. Los procedimien- tos como hacer que el paciente sople con las fosas nasales ocluidas, los sondeos y las irriga- ciones sdlo sirven para agrandar la abertura nds todavia y pueden hacer que un antra que antes era normal se infecte, En cambio, ap quense suturas vestibulopalatinas inmediata- mente a través del alvéolo para aproximar el tejido gingival lo mas posible. A veces la apro- ximaci6n de la encfa se facilita eliminando una pequeiia cantidad de apofisis alveolar vestibu- lar. Sia pesar de esto no se pueden coaptar los mérgenes gingivales, colquese un trozo de Fig. 1-31. ‘Téenica para cerrar con un colgajo vestibular una fistu siones paraoblene neide el periestio, la prolongacion hactaabajo del cola adel colgajo st ‘del colgajo deseansa sobre e] hueso, (Laski -colgajo, Notese ladivergencia de las: B, vi que el yellecho submucoso palatin sierre de la abertura antra B. esponja de gelatina absorbible para rellenar el tercio oclusal del alvéolo y sostener el coagulo de sangre que esta debajo. Las aberturas gian- des se pueden cerrar con un colgajo vestibular (fig. 1-31), En el posoperatorio adviértase al paciente que no se suene la nariz por el término de una semana, que mantenga la boca abierta si estor- nuda, que no se haga buches con fuerza y que consuma alimentos relativamente blandos por varios dias. A menos que haya signos de sinu- sitis crdnica preexistente, no hace falta an bieticoterapia preventiva. Después de la operacién puede ocurrire to sangrado retrograde por la nariz, pero esto. se puede controlar comprimiendo la fosa nasal 0 taponando la via nasal con una tira de gasa impregnada con vaselina re Raiz desplazada en el seno Si se ha introducido una raiz en el antro es necesario extraerla, pero primero hay que tra- tarde establever si laraizestéen realidad en el antro a si se ha deslizado entre la pared exter- nade la lamina yugal y el periostio, lo cual no es infreeuente en el caso de raices de los pri- Submucasa Periostio Epitelio Colgajo vestibulor pucoantral. A, vista palatina del conton a base ancha y asegurar Ja vascularidad del tejide. A’, aclo en su sitio. B’, vista coronal »M. Bs, y Robinson,Fig. 1-92, Ejemplo de wna manciibuila en la cval la raiz distal del tercer molar earece de cobertura Osea y laraiz s6lo se halla cubierta por una eapa de hu meros premolares y de raices vestibulares de primeros molares. Cuando la raiz estd en el seno maxilar, puede alojarse debajo de una membrana antral intactao ésta puede haberse perforado, de modo que la raiz se encuentra dentro de la cavidad sinusal. Muchas veces tales raices todavia estin unidas a la cavidad alveolar por las fibras periodontales apicales Hay varios métodos sencillos para retir ces dentarias del seno maxilar. 1. Indiquese al paciente que sople por la nariz.con las fosas nasales ocluidas mientras el Girujano observa atentamente la perforacién por si aparece la raiz. 2. La colocacién del pico aspirador en el alvéolo puede contribu: particular si la raiz sdlo se ha desplazado un poco dentro del antro. Si esto fracasa, se irrig; el seno con solucién fisiolégica estéril proc rando arrastrar la raiz fuera de la cavidad al- veolar o por lo menos acerearla a la abertura para poder tomarla con el pico aspirador. Co- mo las puntas radiculares pequefias son arras- tradas dentro del pico aspirador, examinese el frasco donde se deposita el material aspirado si se cree que la rafz ha salido pere no se la ha visto 3. A través de la cavidad se puede introdu cir en el antro una larga tira de gasa yodofor dade 1 em de rat a la extraccién, en mi ncha que después se retira sin interrupcién; de esta manera se arrastra a veces la raiz por friecién o porque se adhiere a lagasa. Esta técnica se debe hacer tinicamente silaabertura es grande, porque nunca hay que agrandarla con esta finalidad 4. Si no se puede extraer la rafz con los métodos precedentes, abérdese el seno direc- tamente. Esto puede hacerse elevando uncol- gajo mucoperidstico para exponer el maxilar por encima del alvéolo.o haciendo una abertu- ra en la forma canina (abordaje de Caldwell- Luc). Esto tiltimo suele ofrecer una visualiza- cién més satisfactoria por la situacién mas an terior, Después de retirar la raiz, ciérrese el alvéolo para que no se forme una fistula bu- coantral (véase el apartado precedente). Si el antro est infectado, habra que realizar una operacién de Caldwell-Lue y una antrostomia antral Raiz desplazada en el espacio submandi Las raices de los molares segundos y terce- ros pueden ser empujadas a través de ima perforacién en la superficie lingual de la man- dibula hasta la region de la fosa submandibu- lar. Lin hueso puede fracturarse al tratar de extraer la punta de la raiz.o puede ser que no haya habido cobertura ésea sobre la punta radicular (fig. 1-32), En otros casos una perfo- racién causada por una infeceién periapical facilita el desplazamiento de la rafz durante la instrumentacién. EI primer paso de la extraceién es verifie: sise ve la raiz en laabertura y tratar de tomarla con el pico aspirador o con una pequena pinza hemostitiea, mientras un ayudante ejerce presién externa constante hacia arriba en la regién submandibular para que el fragmedd Cinucia DENTOALVEOLAR no se desplace mas todavia y para verlo mejor. Side esta manera no se puede sacar la raz, relléjese la encia lingual bien adelante hasta la regién premolar y despréndase el misculo milohioidea para obtener un buen acceso al espacio submandibular. Disecando cuidadosamente la regién tiene que aparecer el fragmento radicular desplazado. Como en este procedimiento se establece una comuni- cacién entre la cavidad bucal y un plano apo- neurético en el cuello, hay que administrar antibidticos con caracter preventive en el po- soperatorio, Laceraciones de la encia y mucosa Las laceraciones gingivales y mucosas ocu- rren con mayor frecuencia en ias extracciones dificiles y complicadas, Por lo general se de- ben a una técnica incorrecta o a un método de extraceién inapropiado. En la mayorfa de los casos es evidente que el diente debia extraer- se con ¢l métedo abierto. Las laceraciones gingivales, si se asocian con destruccién y pér- dida del hueso subyacente, pueden ocasionar una irregularidad en la cresta alveolar, lo cual dificulta luego la construceién de un puente ij. La sujecién o blindaje incorrecto de los ins- trumentos también es capaz de ocasionar lace- raciones 0 perforaciones accidentales de los tejidos de la boca durante el tratamiento, pero la mayorfa de las lesiones curan sin complica- ciones porque estos tejidos son muy resiste! tes. La herida debe limpiarse de todo material extraiio irrigindola con suavidad con solucién fisiolégica. Salve en las punciones profundas, los tejidas se aproximan lego por plans para climinar todo espacio muerto y evitar que se forme un hematoma. Las heridas pur profundas no se deben cerrar porque ¢: posibilidad de que queden bacterias anaerét cas patégenas que infectarfan los tejidos. Co- mo medida de precaucidn frente a las infec nes, en los pacientes con lesiones accidentales se debe hacer antibioticoterapia. Dada la posi- bilidad de introducir una amplia variedad de ricroorganismos en la herida, se prefiere un antibidtico de amplio espectro. Lesién del nervio alveolar inferior Es infrecuente que al extraer dientes man- dibulares que ya han brotado se lesione el nervio alveolar inferior. En casos raros las raices del tercer molar pueden rodear al ner- vio, de modo que éste se lesiona al extraer el diente, pero lo mas comin es que ocurra un desgarro o se desplacen fragmentos dseos qui lesionan al nervio por hacer un curetaje in- tempestivo o utilizar incorrectamente los ele vadores. Estas lesiones ocasionan parestesi a veces anestesia de la mitad del y mentén. En la mayor‘a de los casos el nervio regenera en 6 semanas a6 meses. $i laregene- racién no se produce, es probable que se hayan desplazado las paredes dseas del con- ducto mandibular y que el nervio esté compri. mido por ellas. Esto se puede remediar a ve- ces haciendo una descompresién quirtrgica (p. 85). Sise ha formado wn neuroma traumati- co, se lo puede escindir para luego reanasto- mosar 0 injertar el nervio (Donoffy Guralnick, 1982; Mozsary, Middleton y Szabo, 1982; Wessberg, Wolford y Epker, 1982). ‘También se puede lesionar la rama mento- niana del nervio alveolar inferior durante lo procedimientos abiertos en la regién premo- ar lar, lo cual se debe tener en cuenta al diser el colgajo. Hemorragia En ocasiones ocurre sangrado excesivo du rante los procedimientos exodéncicos (John- son, 1956; Rhymes y Williams, 1964; Spen- gos, 1963). En ocasiones esto se debe al desga rro 0 corte accidental de una arteria o vena grande, pero la mayorfade las veces sucede e' regiones inflamadas donde los tejidos son de masiado hiperémicos. E] uso intempestivo del aspirador y el frotado excesivo de la herida pueden ocasionar un sangrado persistente porque se eliminan continuamente los coagu- los de sangre. Fl sangrado en napa gencralizado de los tejidos blandos por lo general se cohibe me- diante presién manual sobre una compresa de gasa aplicada en la regién. Si se ha lesionado un vaso grande, se lo puede pinzar con una pinza hemostatica y ligar con catgut 3-0, La hemorr del hueso por lo general se contro- la con sélo taponar la cavidad con gasa y mnan- tener la presién varios minutos antes de prose- guir la opera Si esto no da resultado, se puede colocar en el sitio sangrante gasa he- mostatica absorbible o cera ésea o se puede comprimir el vaso ap indo el huese que lo bre con un instrumento romo. Ewitese la aplicacién de compresas con adrenalina para cohibir el sangrado porque en los pacientescon enfermedad cardfaca la elevacién de la presién sanguinea debida a Ia absorcién de la droga puede acarrear graves consecuen Ademis, la vasodilatacién compensadora que se produce después de haber empleado la adrenalina puede dar lugar a una severa he- morragia en el posoperatorio. Lalaceracién de la arteria alveolar inferior o su vena al intentar la extraccidn de una raf, puede ocasionar una hemorragia copiosa, Por lo general se puede hacer un taponamiento rellenando temporariamente con gasa la cavi dad y aguardando.5a 10 minutos para comple~ tarla operacién después. Siel sangrado recidi- va, puede ser que haya que taponar la cavidad con firmeza con esponja de gelatina 0 con celulosa oxidaca, suturar los margenes gingi vales y esperar entre varios dias y una semana para reabrir la herida y completar el procedi- miento, nfisema subcutdneo enfisema subcutdneo es una complica- cién inusual que ocurriria durante la cirugia bucal (Cardo, Mooney y Stratigos, 1972). $ debe a la introduccién forzada de aire en el tejido conectivo de los espacios intramuscula- res 9 aponeursticos. La mayoria de las veces se debe al uso de un torno neumitico o a la eién con un frasco de aire comprimido (fig. 1-33). La tumefaccién suele comenzar de pronto e imparte al rea afe tencia eldstica. Al palpar con los dedos se sien te crepitacidn. Este aire se absorbe con mucha lentitud en 1 a2 semanas y no se requiere tratamiento ulacion Traumatismo de la art temporomandibular Alextraer dientes mandibulares se puede ejercer una tensién considerable en la eapsul y los ligamentos de la articulacién temporo- ‘mandibular y esto acarrea dolor y limitacion de los movimientes de la mandibula en el posoperatorio. Esta complicacién se evita sos- teniendo debidamente con la mano la mand bulay usando un mordillo de goma para que él paciente contribuya a estabilizar el hueso du- rante la extraccién del diente (fig. DESBRIDAMIE Y CIERRE DE LA HI Una vez extrafdo el diente o dientes en un sector de la boca, se inspecciona la herida. Puede haber pequefios fragmentos de dientes ExTRacci6N DE DIENTES: 45. EXODONCIA Fig, 1-33. Paciente con enfisema subeutineo de la meji- May re periorbitaria por utilizar un instrumento den- tal neumatico. adheridos al margen gingival o haber quedado. fragmentos dentarios, éseos limaduras en la cavidad. Si estén anestesiados la lengua y los labios, a veces los fragmentos quedan inadver- tidos en la boca y se introdueen en la herida; en otros casos los fragmentos de dientes ex- traidos del maxilar superior caen en una heri da de extraccién mandibular sin que se los detecte. Bradley (1944) publicé un estudio sobre 3117 dreas desdentadas en 1218 pacien- tes en los cuales se encontraron cuerpos extra fos incluidos en el hueso en el 2,89% de los casos. Muchos de estos cuerpos extrafios pro- dujeron infeccién residual. Es necesario eliminar todo tejido patologi- co, incluso granulomas apicales y quistes radi- culares. La erradicacién de estas tltimas lesio- nes se facilita si se elimina eon una gubia el tabique interradicular de los dientes de rafces miiltiples. El tejido patolégico debe despr derse cuidadosamente del hueso adyacente y el drea nose debe curetear con energia porque asf la infeecién se podria propagar Examinese el estado del borde alveolar. Los bordes cortantes y las espiculas dseas sobresa- lientes, en particular el tabique interdentario de las cavidades alveolares molares, que a menudo el paciente canfunde con un trozo de diente, se deben alisar con una fresa quirirgi- eagrande o con unalima para huesos. Sise extraido varios dientes adyacentes, desprén- m146 Cinvcia DENTOALVEOLAR danse y retraiganse los tejidos gingivales mar- ginales. El hueso crestal debe limarse para que quede una cresta pareja sobre la cual se pueda aplicar el mucoperiostio sin que las espiculas éseas aguzadas y Asperas lo irriten Siexisten irregularidades mas grandes se pue- de hacer una alveoloplastia convencional (cap 9, p. 300). Luego comprimase la apéfisis al- veolar entre el pulgar y el indice porque las laminas corticales suelen haberse separado al dilatarse por el balances de los dientes duran- te la extraccién. Por lo general no hace falta hacer radiogra- fias posoperatorias de la parte del maxilar don- de se han extrafdo los dientes. Después de haber desbridado el o los alvéo- los y habiendo alisado el hueso, considérese la suturade laherida. Aunque noes necesaria en forma absoluta, la sutura de los margenes gin- givales luego de la extraccién dentaria, aun- que sea de un solo diente, tiene la ventaja de que reduce la posibilidad de sangrado en el posoperatorio, sujeta el codgulo sanguineo y reduce el tamario de la herida. Como el pa- ciente debe volver para que se le saque la sutura, se tiene la oportunidad de observar el proceso de curacién y de hacer una interven- cién a tiempo en caso de que se presente alguna complicacién. Siempre se debe suturar después de las extracciones miltiples. Si los colgajos gingiva- les son lo suficientemente méviles como para poder aproximarlos, se pueden escindir las papilas antes de suturar la herida. De lo con- trario, se las puede preservar e interdigitar para obtener un cierre més satisfactorio de la herida, Después de la operacién se coloca una com- presa de gasa sobre la herida; por lo general entre los dientes adyacentes cabe un rollito de gasas (fig. 1-25,F). Luego de las extracciones miiltiples se pueden coloear varias esponjas pequefias o una grande arrollada. Indiquese al paciente que muerda el rollo de gasa media hora ejerciendo una presién firme y pareja, De esta manera se evita el sangrado mientras el paciente vuelve a su casa y mientras tanto se forma un coagulo de sangre que queda adhe- rido, de manera que al retirar el rollo la herida ha cerrado. También se debe advertir al pa- ciente que no succione la herida, no la explore con la lengua ni se haga buches el primer dia porque se perturbaria el codgulo sanguineo y la cavidad podria quedar descubierta. Tam- bién se le debe decir que se ponga otro trozo de gasa sobre la herida y presione con firmeza en caso de que la hemorragia se repita; para este fin se le deben dar los rollos de gasa POSOPERATORIO La responsabilidad del cirujano no termina al completar la operacién sino que también debe cerciorarse de que el paciente se recupe- ra de manera satisfactoria. La atencién satis- factoria para evitar complicaciones y suf mientos innecesarios después de la operacién es tan importante como una buena operaciér La finalidad principal de la asistencia posope- ratoria es acelerar la curacién y evitar 0 aliviar el dolor y la tumefaccién, Reposo E] repose es necesario para que las heridas curen pronto. A los pacientes ambulatorios se les debe indicar que se vayan a su casa y se queden quietos varias horas, con preferencia sentados en una silla comoda o, si se acuestan, manteniendo la cabeza elevada sobre varias almohadas. Dieta (véase también cap. 19) El primer dia solo se toman liquidos y séli- dos blandos, que pueden ser tibios o firios, pero no demasiado ealientes. El ingreso de alimentos no debe empezar hasta varias horas después de la operacién para no perturbar el coagulo sanguineo. Si las extraeciones se han hecho en un solo lado, se puede masticar con el lado no operado pero, si se ha administrado anestesia local, se debe evitar la masticacién hasta que se recupere la sensibilidad. Tomen- se liquidos en mayor cantidad de lo usual para evitar la deshidratacién por el ingreso limita- do de alimentos. Sin embargo, es necesario reanudar la dieta normal lo antes posible por- que asi se facilita la curacién. Higiene bucal Nose debe descuidar el cuidado correcto de la boca. Los dientes se deben cepillar de la manera usual y el dia después de la operacin se inician los enjuagues de la boca. Lo mejor para esto es la soluci6n fisiolégica (media cu- charadita de las de té de sal en un vaso deagua tibia). En caso de que se desee un colutoria comercial por su sabor, se lo debe usar des-pués del enjuague salino pero diluido con agua, porque la mayorfa de estos preparados contienen mucho aleohol y pueden irritar la herida. Al principio no se deben hacer buches de agua oxigenada si existen heridas abier porque este agente puede eliminar el cofgulo de sangre. Dolor Muchos procedimientos exedéncicos oca- onan en el posoperatorio algtin grado de do- lor una vex que se disipan los efectos de la anestesia. Esto se considera una respuesta normal frente al traumatismo inevitable de cirugia. En la mayorfa de los casos el dolor no dura mas de 12 a 24 horas, aunque el dolor de la periostitis traumatica puede persistir varios dias. Por lo comin este tipo de dolor se con- trola con compresas frias y la administracién correcta de analgésicos. La aplicacién interm tente de frfo en el sitio quirargice (30 minutos cada hora) durante las primeras 24 horas del posoperatorio, contribuye a amenguar el do- lor de dos maneras: reduce la conduccién ner- viosa, por lo que surte un efecto anestésica, contribuye a atenuar la tumefaceién y, por ende, alivia el dolor relacionado con la disten sion de los tejidos. Para controlar el dolor con mayor eficienei es mejor administrar pequefias dosis de u analgésieo a intervalos cortos, en lugar de dar dosis grandes con poca frecuencia. Si la dosi de la mayoria de los agentes anestésicos se a por encima de ciertos Kmites, su elicacia no aumenta de manera proporcional Por ejemplo, 1300 mg de aspirina no aumen- tanel umbral del dolor mas que 650 mg (Wolf y Wolff, 1951). Ademds, aunque con la dosis mds grande de analgésico el umbral del dolor puede permanecer alto por periodos un tanto més prolongados, la mayor parte del tiempa no esté en su nivel dptimo. En cambio, admi nistrando la dosis efectiva minima a intervalos cortos se obtiene el mismo grado de supresién del dolor y al mismo tiempo el umbral se mantiene en un nivel alto persistente porque se repone la droga con frecuenci Ademés de la cronologia apropiada de la administracién, también es importante elegir una droga de suficiente potencia como para suprimir el grado de dolor que haya. Aunque no convendria emplear un opidceo potente para todos los problemas dolorosos, no cabe duda de que una droga més débil como la aspirina tampoco sirve para todas los caso: TRACCIGN DE DIENTES: AT EXODONCIA Para el dolor leve, come sucede luego de las extracciones de rutina, suele ser suficiente un analgésico antipire el dolor modera- do, como tvas la extraccién de un diente rete- nido, conviene una droga como codeinao me- peridina (Demerol) (Cooper y col., 1980), y ss raros hace falta recurrira narcoti- cos mas potentes. Sin embargo, no se debe vacilar en administrar estos Ultimos cuando estan indicados. La combinacién de un sedante o tranquili- zante con un analgésico acrecienta la eficacia de este tiltimo y al mismo tiempo reduce la dosis necesaria. Sin embargo, jamés se debe dar un barbitirico slo para paliar el dolor porque no sélo es un analgésico deficiente, sino que puede acarrear desorientacién me} tal en el paciente que sufre un dolor extremo. Tumefaccion La prevencién o limitacién de la tumefac- cién consecutiva a las operaciones extensas 0 dificiles contribuye a mejorar la comodidad del paciente. Por lo general la tumefaccién que se produce en el posoperatorio es directa- mente proporcional al grado de traumatismo quirdrgico. Por lo tanto es evidente que, al manipular con cuidado los tejidos, el cirujano dael primer paso para reducir la incidencia de esta complicacién. La aplicacién de frie en el sitio operado también reduce el grado de tu- mefaceién en el posoperatorio, El frio acttia mediante vasoconstriceién y reduce asi laexu- dacién de liquido y sangre hacia los espacios texturales. El fifo se debe aplicar en forma intermitente, empero, porque su uso prolon- gado ocasiona una vasodilatacién compensa- dora y es contraproducente. Por lo general, se lo aplica 30 minutos cada hora. Si no se tiene una bolsa de goma para hielo, éste se puede poner en una bolsa de plastico. El frio se pue- de aplicar dentro de la boca teniendo un cubo: de hielo en ella, Los apésitos compresivos también son be- neficiosos para limitar la tumefaccién posope- ratoria. En la parte anterior de la boca se colocan almohadillas de gasa plegada por fuera del labio y se las sujeta con tiras cruzadas de tela adhesiva o Elastoplast. En la parte poste- rior de la boca se puede aplicar un apésito blando de gasa en el sitio de la cara correspon- diente a la regién operada, que se sujeta con un vendaje elasti Una vez que la tumefaccion ha cu (por lo general a las 24 0 48 horas) el iminado oa deja de48° Cinucia DENTOALVEOLAR ser eficaz y, en cambio, se debe aplicar calor en forma de compresas htimedas. Esto ocasio- na vasodilatacién, con un aumento de lacircu- laci6n, una eliminacién mds rpida de los pro- ductos de la degrad: los y un mayor aporte de células defensivas yanticuer- pos, Lo mismo que el frio, el uso continuo del calor invierte el efecto hemodinamico desea- do, de mode que sélo se lo debe aplicar 3 minutos cada hora. El area debe lubricarse con vaselina para que no sé queme la piel. El calor intraoral se aplica con buches de solucion fisiolégica caliente. Los diversos preparados enzimaticos y hor- monales que se sugirieron para tratar la tame- faccién. posoperatoria no se deben utilizar co- mo rutina, Las enzimas no previenen la tume- faccién, sino que redistribuyen ¢l liquide en una regién ms amplia al romper el tejido conectivo y las barreras de fibrina (Shuttee, 1962; Young, 1967); ademas de disipar el ed. ma, esto también puede permitir que la infec- cidn se disemine. Aunque los corticastervides pueden limitar la tumefaccién cuando se ad- ministran en dosis lo suficientemente grandes (Bertolami, Cohen y Chrzanowski, 1982), es- tas drogas producen suficientes efectos colate- rales como para que no se las deba administrar como rutina después de los procedimientos exodéncicos menores. En tiltimoandlisis, con- sidérese si cierto grado de tumefaceién locali- zada no representa una respuesta fisiolégica deseable frente a la lesién de los tejides. Por ahora el manejo suave de los tejidos durante la operacién, y el uso de agentes térmicos y apésitos compresivos después, serian los me- dios mais eficaces para controlar la tumefaccién posoperato Tabaquismo Después de las extraceiones dentarias no se debe fumar porque se comprobé que el ciga- rrillo aumenta la ineideneia de osteitis alveolar (Sweet y Butler, 1979). Aunque no se ha esta- blecide con exactitud el tiempo més indicado, estos investigadores recomiendan abstenerse de fumar por 5 dias. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Las complicaciones consecutivas ala extrac- cién dentaria pueden ser graves y a veces fatales. Esto rige en particular para las infec- ciones posoperatorias. El cirujano debe reco ocer estos estados temprano y tratarlos ape nas comienzan. Hemorragia Larezumacién escasa de sangre hasta varia horas después de la extraccién dentaria s considera normal, aunque por lo general ¢ sangrado cesa a los pocos minutos. El sangra do persistente (hemorragia primaria) que n cede de los 30 a 60 minutos de comprimir mor diendo un rollo de gasa ni con la aplicacién d hielo en la cara, req un tratamiento mé definitivo. Hemorragia primaria Cuando se ve por primera vez al paciente irriguese répidamente la boca con soluciér fisiolégica y aspirese para retirar el exceso de coagulos. Luego indiquese al paciente que muerda un mordillo de gasa hasta que se hace una evaluaci6n del estado general, Hgasc una estimacién somera del estado de la pre. sién sanguinea y la circulacién tomando e pulso. Si se tiene un esfigmomanémetro se puede medir la presién sanguinea con mayor exactitud. Si el paciente exhibe signos de shock (pulso rapido y débil, baja presién san- guinea, piel mojada y frfa, palidez) emprénda- se inmediatamente el tratamiento de apoyo. Una vez estabilizado el estado del paciente, o si de entrada se observa que su estado es satisfactorio, por lo general conviene hacer una anestesia adecuada antes de intentar todo tratamiento. La solucidn anestésica sélo debe contener una pequefia cantidad de vasacons- trictor (1:100.000 de epinefrina 0 menos) por- que las cantidades mayores, que pueden dete- ner temporariamente el sangrado, pueden ha- cer que la hemorragia se repita cuando se produce la vasodilatacién secundaria (Sven, 1979) Una vez obtenida la anestesia, examinese Ja herida de la extraccién para verificar el ori. gen del sangrado. El tratamiento que se elija dependera de silasangre proviene de laeneia, el hueso o ambas cosas. La hemorragia gingi val puede controlarse suturando los margenes de la herida, Si la sangre proviene del hueso también se la puede cohibir aproximando la eneia sobre la cavidad alveolar. Cuando no se puede ejercer una presidn satisfactoria de esta manera, se colocan suturas a través de los margenes de la herida, se rellena el alvéoloFig. 1-34, Técnica para taponar y:sut dentro de la cavidad alveolar al hacer el tap i modo que los marge ingivales se apto; sivas y se aspira cuidadosamente Ia cavidad para det EXxTRacciGN DE DIE i; EXODONGIA 49 rar una cavidad alveolar sangrante. A, se extraen los codgulos sanguineos srminar la fuente de la hemorragia. B, a través de ambos genes nga se psa na sutra de sda 2-0. La poei central de a sutra se ceva pra ae no se desplace Colocande la su Taaguja de la satura. C, la cavidad se rellena con una esponja o gasa hemostitica absorbible. D, la sutura se anus en lo mas posible, ( ‘0 s¢ evita que se desaloje el tapnal pasar de M. D., Management of Oral Emergencies, ra pri ski 1964. Gentileza de Charles C. Thomas, Publisher, Springfield, Illinois.) con un material absorbible (esponja de gelati- nao gasa de celulosa oxidada) (Olson, Roberts y Osbon, 1982) y seanndan las suturas sobre el relleno (fig. 1-34). A continuacién se aplica una gran compresa de gasa sobre el alvéolo y se la sujeta firmemente con los dientes por unos 15.0 30 minutos. Sila hemorragia parece haber cesado, se retira la compresa de gasa y se observa al paciente por unos 10 0 15 minu- tos més para verificar si se reanuda antes de enviarlo a su casa. En los casos en que es dificil determinar con exactitud Ia causa de la hemorragia, se evita- an complicaciones adicionales y futuras emergencias si se hacen estudios hematolégi- cos, come tiempo de sangria, de coagulacién y de protrombina, asf como determinaciones del tiempo de tramboplastina parcial y un recuento hematoldgico completo, lo antes po- sible (Galili y col., 1982; Milam y Cooper, 1983). Hemorragia secundaria La hemorragia secundaria es un sangrado que se presenta varios dias después de la ope- racin y suele deberse a una infeceién de la herida ‘que ha ocasionado la disolueién del codgulo o la erosin de vasos en el tejido de granulacién. Se maneja de la misma manera que la hemorragia primaria, pero con la dife- rencia de que, antes de suturar la eneia o rellenar la cavidad, se debe examinar cuidado- samente la herida en busca de cuerpos oxtra- fios. Ademas, a causa de la infeceién, se deben administrar antibiéticos, en particular si la ca- vidad habja sido relle Equimosis y hematoma Después de la mayoria de las extracciones quirtirgicas, en particular en pacientes de edad avanzada que tienen mayor fragi capilar y tejidos inelsticos, ocurre cierta equimosis que nese debe considerar una com- plicacién, pero las equimosis extensas acom- patiadas de hematoma son comunicaciones que suelen deberse a que se hizo una hemos- tasia incorrecta durante la operacién (fig. 1- 35). Si existe sangrado persistente en la cavi- dad o en el hueso alveolar adyacente, no basta presumir que cerrando los tejidos gingivales que lo cubren habra de ceder, sino que hay que obtener la hemostasia en el hueso y tam- bién en los tejidos blandos. Esto puede hacer- se presionando, rellenando la cavidad con es- ponja de gelatina o celulosa oxidada, aplastan-50 1-35, Extensa equimasis consecutiva a una alvealo- plastia en un paciente anciano, debida al control inade- cuando del sangrado dseo, do el hueso sobre el vaso sangrante 0 apliean- do cera dsea La equimosis y hematoma se tratan con compresas heladas intermitentes (30 minutos por hora) en las primeras 24 horas consecuti- vas a la operacién, seguidas por compresas calientes intermitentes para resolver el pro- blema. Indiquesea los pacientes que la discro- mia se debe a sangrado en el espesor de los tejidos y no es una contusién ni un proceso gangrenoso. Ademis se les debe decir que la cromia debida a los glébulos rojos acumula- dos y a la consiguiente degradacién de la | moglobina puede tardar varias semanas en desaparecer por completo Tumefaccién Después de las intervenciones quirtrgieas extensas aparece la mayoria de las veces un edema inflamatorio simple en los tejidos adya- centes. Esto es inevitable y suele ser propor- cional al grado de traumatismo quirdrgico. Ocurre con mayor frecuencia cuando se ex- traen dientes con el método abierto que con Ia pinza. La laceracin de partes blandas, la trau- matizacin del periostio, la separacién intem- pestiva de las colgajas y la irritaeién por frag mentos 6seos figuran entre las causas mas co- munes de edema excesivo. En la pagina 47 se comentan las medidas preventivas. La tumefaceién que persiste después de la extracci6n o su instalacién varios dias después de la operacién, suele ser de causa infeeciosa Por lo general a esta tumefaccién se la puede distinguir del edema pasoperaterio por la or temperatura cuténea, el mayor enroje- micnto de los tejidos suprayacentes y la pre- sencia usual de fiebre. Se la trata con compre- sas hiimedas y calientes externas a razén de 30 minutos por hora, buches de solucién fisiolé- ates cada 3 a4 horas y administracién de antibisticos. Si se forma pus es necesario ineidir y drenar la regién (cap. 7). Dolor 1 dolor que dura mas de 24 horas desde la extracci6n o que empieza alos 3 a5 dias de la operacidn, casi siempre se debe a una infee- cién. Esta infeccién suele tomar el hueso al- veolar (osteitis alveolar o cavidad seca), el pe- riostio (periostitis séptica) 0 ambas estructuras al mismo tiempo. Estas infecciones suelen se- guir una evolucion limitada y el problema principal es aliviar el dolor que producen Desde el punto de vista de un. tratamiento eficaz, es fundamental diferenciar entre pe- riostitis séptica y osteitis. Periostitis séptica Para controlar el dolor en la periostitis sép- tiea muy poco se puede hacer como tratamien- to local. La aplicacién intermitente de com- presas hiimedas calientes externas (30 minu- tos cada hora) y los buches con solucién fisiolé- gica caliente pueden deparar cierto al reducir la tumefaccién y aliviar el espasmo muscular que muchas vecesacompanaal dolor posoperatorio. Lo mas eficaz, para reducir el dolor seria administrar analgésicos sistémivos. Los antibisticos sélo estiin indicados si existe una importante elevacién de la temperatura 0. se forma pus. Oste is alveolar (alvéolo seco} La osteitis alveolar es la causa mas comin de dolor en el posoperatorio tardio, Dadas la extraordinaria intensidad y la irradiacién del dolor, esta complicacién es sin duda una de las sectielas posoperatorias més perturbadoras de las extracciones dentarias. Ocurre aunque se trabaje con la téenica mas perfecta y una asep- sia excelente y cualquiera que sea la capacidad y el buen juicio del cirujano. Laosteitis alveolar es un estadoen el cual se pierde el codgulo sangufneo de la cavidad. AlTraumotisme ylo infeccion Extracci6N DE DIENTES: EXODONCIA 51 Liberoci6n de ‘octivadores Inflomacién de la médula ése0 Conversién en Disolucién del eodgule sanguineo Dolor ia de Ia alveolitis fl Fig. 1-36, Etiopatoge principio el codgulo adquiere un color gris sueio y después se desintegra, hasta que que- da una cavidad 6seaamarilla gristicea sin tejido de granulacién. Al verla la primera vez, empe- ro, puede ser que la cavidad no esté vacta del todo sine que contenga un coigulo sanguineo necrosado en parte. El diagnéstico se confir- ma introduciendo con suavidad una peque! sonda en la herida de la extraccién; en la ostei- tis alveolar hay hueso desnudo, el cual posee una sensibilidad extraordinaria. nque no suele haber supuraci6n, existe fetidez y, ademas, un intenso dolor irradiado. Este dolor suele describirse como profundo y pulsitil y se debe a la irritacién quimica y térmica de las terminaciones ner puestas en el ligamento periodontal y en el hucso alveolar. Los sintomas suelen comenzar al tercero a quinto dfa de la extraccién del diente y, si no se los trata, duran unos 7 a 14 dias. Mu aeste estado se lodenomi- n6 alvéolo seco (Crawford, 1896), aunque en realidad no hay tal cosa sino que se trata de ISAS EX as vece: sis de lo fibrina Formacién de cininas olitica, AF. (Birn, H., 1973. Int. J, Oral Surg. $:211.) una cavidad vacfa que se ha infectado secunda- riamente. Krogh (1937) informé que Inego de la ex- traccién de 6,403 dientes (4.403 fueron extra ciones simples y 2.000, incluso 353 dientes retenidos, se hicieron con cirugia), se pro- dujeron 138 casos de osteitis alveolar (2, 17%), 7 de ellos en el maxilar superior y 131 en las regiones premolares y molares del maxilar in ferior, a pesar de la excelente asistencia en el posoperatorio, Otros mencionaron una inei- dencia del 3 a 4%. Seguin los autores, la osteitis alveolar se atribuye a una infeccién preexistente (Tjern- berg, 1979), traumatismo del hueso durante la extraccién, sangrado disminuide por el efecto hemostatieo de la adrenalina o de otros vaso- constrictores inyectados con el anestésico lo- cal (Lehner, 1958), infecci6n introdueida en la cavidad después de haber extraide el diente, presenciade huesodenso, debilidad general y pérdida del codgulo por enjuagar la boca o suecionar la herida. Sin embargo, ninguna de52 Cinucia DENTOALY LAR estas explicaciones es del todo valedera. La mejor explicacién seria el traumatismo de la extraccién y/o la infeccién ulterior de la cav' dad. Birn (1973) sugirié que el traumatismo y lainfeccidn producen inflamacién de la médu: la dsea, con la consiguiente liberacién de ac vadores texturales que convierten al plasr négeno del codgulo en plasmina. Este agente fibrinolitico disuelve luego el codgulo sang neo y al mismo tiempo libera cininas a partir del cinindgeno, que también esta en el codgu: lo, ocasionando el intenso dolor (fig. 1-36) Birn consiguié demostrar ia presenc vadores texturales y plasmina en el hueso al- veolar adyacente a las cavidades afectadas. Basdndose en sus observaciones, sugiri6 que a este estado se lo denomina alveolitis fibrinoli- tica La hipétesis de Birn (1973) amplia el con- cepto que cundfa antes de que el traumatismo daiia el hueso alveolar y reduce asi su resisten- cia a la infeccién y que las enzimas bacterianas producen la disolucién del codgulo (Nitzin, 1983). Puede ser que todos estos factores in- tervengan de diversas maneras en la etiologia del proceso. | examen bacteriolégico de los cultivos de la osteitis alveolar suele revelar una infeceién mixta (Alling, 1959), pero la presencia de una gran cantidad de bacilos fusiformes y de espi- roquetas de Vincent (Schroff y Bartels, 1929) orientaria hacia un proceso putrefactivo de escasa actividad. I tratamiento de la osteitis alveolar se en camina en particular hacia el alivio del dolor y se puede hacer de dos maneras. El tratamien- to local consiste en irrigar la cavidad con solu- cién Bisiolégica estéril caliente 0 con una solu- cién diluida de peréxido de hidrégeno para retirar el material necrética y otros restos y aplicar después un agente entumecedor (cu- genol o guayacal) o un anestésico t6pico (but: caina), La droga puede aplicarse sabre un tro- zo de gasa estéril 0 como pasta. Ademds del tratamiento local, prescribase un analgésico antipirético o un naredtico como sulfato de codefna (Y% gi) 0 meperidina 60 mg) cada 3a 4horas. El agente de eleccién depende de la severidad del dolor. Vuélvase a examinar al paciente a las 24 horas. Si el dolor ha cesado no hace falta cam= biar la medicacion que estéen lacavidad, pero si persiste, repitanse la irrigaci6n y relleno de la cavidad segtin sea necesario. Jamis se debe hacer curetaje para tratar la osteitis alveolar porque esto no sélo predispo- ne a que la infeccién se disemine, sino que también destruye todo intento previo de cura- cién normal. Ademés, como la cavidad alveo- lar ya esta infectada, todo cadgulo nuevo que se forme se volverd a li No se recomienda la administracién siste- matica de antibidticos en pacientes con ostef- tis alveolar porque el problema principal es controlar el dolor y no.una infeccién ilimitada. No cabe duda de que el uso de antibisticos solamente es ineficaz para aliviar el dolor. En el raro caso en que haya supuracién, el antibié- tico se debe administrar por una via sistémiea y no tépica en la cavidad. No s6lo los antibisti- cos tépicos poseen escasa utilidad terapéutica sino que, por tratarse de sustancias dcidas, hasta pueden exacerbar el dolor. Prevencién del dolor posoperatorio En vista de que el dolor posoperatorio pue- de prevenirse en gran medida, es necesario redoblar esfuerzos en esta direccién. Durante el acto operatorio los tejidos deben manejarse con la maxima delicadeza. El periostio y las membranas mucosas cuentan con abundantes terminaciones nerviosas amielinicas libres y, por ende, poscen una sensibilidad extrema. Empléense instrumentos cortantes para evi- tar traumatismos excesivos. Verifiquese que no queden cnerpos extrafios como fragmentos de dientes, material de relleno o astillas 6seas en la herida. Eliminese todo el tejido dseo lesionado, alisense los bordes aguzados y, siempre que se pueda, sutirense los tejidos blandas. En vista de que en el posoperatorio el edema excesivo y la hemorragia pueden causar dolor al distender los tejidos, apliquen- Ssitos compresivos y héganse aplicaci nes frias cuando sea factible (p. 47) Los analgésicos deben administrarse antes de que comience el dolor, es decir, antes de iniciar la operacién o en el posoperatorio in- mediato. Impartanse instrucciones especifi- cas al paciente sobre la frecuencia y duracién de la medicacién que se le prescribe. Como recomendamos antes (p. 47), administrese la dosis eficaz minima a intervalos cortos y elfjase una droga de suficiente potencia para paliar un dolor de la intensidad que se anticipa. Infeecién El diagnéstico y tratamiento de las infeccio- nes posextraceién complejas se comentan en el capitulo 7. La osteitis alveolar se comentaen la pagina 50 y el granuloma pidgeno posex- traceidn en el capitulo 2, pagina 90. CICATRIZACION DE LAS HERIDAS DE EXTRACCION Historia de los estudios experimentales Las investigaciones relacionadas con la cica- trizacién del hueso se remontan a mas de dos siglos, pero hasta comienzos de este siglo los estudios se referian en particular a los huesos largos y las observaciones se aplicaban a la cicatrizacién de las heridas de extraceién so- bre la base de conjeturas. En 1923 Euler hizo en perros el primer estudio histoldgico experi- mental sobre la cicatrizacién de las cavidades alveolares. Szabo realiz6 experimentos simila- res en 1927 y en 1928 investigé los efectos de las raices retenidas sobre el curso de la cicatri- zacién. En 1929 Schram también trabajé con perres para comparar la cicatrizacién de heri- das de extraecién no perturbadas con la de las extracciones que comprendian la eliminacién de una parte de la lamina vestibular del hueso maxilar. Su experimento revelé que las heri- das quirtirgicas cicatrizan mas pronto que las heridas de extraccién con pinza. Esto lo expli- 66 baséndose en el drea mas pequeiia de cod- gulo sanguineo que debe organizarse y en el menor grado de epitelizacién necesario en los casos quirirgicos, Simpson (1960, 1961, b, e) también publicé una serie de trabajos sobre la cieatrizacion de los alvéolos normales y sobre lacuracin consecutiva a la extraceién quirtr- gica con fresas y escoplos en el mono. En 1936 Claflin realiz6 una extensa investi- gacién en perros sobre la curacién de alvéalos normales e infectados. Glickman, Pruzansky y Ostrach publicaron en 1947 sus ebservaciones sobre heridas de extraccién en ratas en pre- sencia de raices y fragmentos 6seos retenidos. Simpson hizo un estudio similar en monos en 1958. Glickman y col. y Simpson hallaron que las pequefias puntas radiculares vitales reten das no comprometen la cicatrizacién del al- véolo. El primer estudio histolégico sobre la ci trizacién de heridas de extraccién en m: res humanos fue publicado por Steinhardt en 1932, quien basé sus observaciones en tres piezas necrépsicas en las cuales se conocia el iempo transcurrido desde la extraccién hasta Ja muerte. Claflin (1936) también publics sus observaciones sobre una sola pieza humana que tenia una herida de extraccién de 6 sem Jae Exrracci6n DE DIENTE! 33 {ODONCIA nas. Con posterioridad también publicaron trabajos Mangos (1941), Christopher (1942), Amler, Johnson y Salman (1960) y Amler (1969, 1973, 1977). Merced a la labor de estos nvestigadores se establecié una coneordancia entre los hallazgos experimentales y el proce. so de cicatrizacién én el ser humano. Aunque de acuerdo con estos estudios se propusieran momentos en los cuales ocurren los diversos acontecimientos, téngase en cuenta que los datos no son exactos porque se determinaron con una muestra limitada y pueden variar en funcién de factores como la edad, la salud del paciente, el tamafio de la cavidad alveolar y lo apropiado de la irrigacion sanguinea. Sin em- bargo, ofrecen una base razonable para esta- blecer juicios clinicos Cicat n no complicada de las heridas de extraceién El andlisis de los estudias sobre la cieatriza- cién no complicada de las heridas de extrac- cidn revela que el proceso se puede dividir en cinco estadios 1. Hemorragia y formacién del codgulo. 2. Organizacion del eoagulo por tejide de granulacién. 3. Reemplazo del tejido de geanulacién por tejido conectivo y epitelizacién de la herida. 4. Reemplazo del tejido conectivo por hue- so fibrilar grueso. 5. Reconstruceién de la apsfisis alveolar y reemplazo del hueso inmaduro por tejide ésco maduro. Primer estadio Justo después de la extracei una hemorragia dentro del alvé secuencia del desgarro de los apicales y de los que estan en los tejidos perio- dontales. En cuestién de pocos minutos a me- dia hora el sangrado eesa y se produce la coa- gulacion de la sangre. El codgulo consiste en una malla de riendas de fibrina que contiene atrapadas variables cantidades de elementos formes de la sangre y plaquetas. En las 24 a 48 horas siguientes se inicia en los tejidos circun- dantes un proceso inflamatorio acompaiiado de hiperemia, exudacién de plasma ¢ infiltra- ién de leucacitos y maeréfagos, n se produc plo como con- jas sanguineos: Segundo estadio Al segundo 0 tercer dia de la operacién empieza la organizaci6n del codgulo. Esto sea CIRUGIA DENTOALVEOLAB caracteriza por la proliferaci6n de dos tipos de células. Desde la periferia del alvéolo y de los espacios medulares adyacentes crecen fibro- blastos que invaden el codgulo. Al mismo tiempo se produce proliferacién en el drea de los brotes endoteliales de los vasos sangu contiguos, que forman una red capi medio de estas prolongaciones el codgulo s guineo es sustituido por tejido de granulacién hacia el séptimo dia. Mientras ocurre esto, se inicia la resorcién osteocléstica en la cresta alveo! lar. Tercer estadio La sustituci6n del tejido de granulacién por tejido conectivo mas maduro comienza al ter- cero 0 cuarto dia y se completa hacia los 20 . peroel primer signo de farmacién ésease produce entre los dias quinto y octavo. En la base de lacavidad se ven unas delicadas trabé- culas de hueso fibrilar inmaduro que corren desde el alvéolo hacia el interior del coagulo, Al mismo tiempo la resorcién osteockistica de los bordes dscas cortantes de Ja cresta al- veolar continiia, de manera que, mientras la cavidad se rellena de hueso, su profundidad total disminuye. La cavidad comienzaa epite- lizarse en el margen gingival hacia el cuarto dia pero nose completa hasta unos 24.235, o mas. Cuarto estadio Por lo general el alvéolo est ocupadoen sus dos terceras partes por hueso fibrilar grueso hacia los 38 dias, pero el proceso puede tardar Ga 8 semanas en completarse. Aunque la cavi- dad se ha llenado de hueso, en este momento el examen radiografico arroja un escaso int mento de la densidad a causa de la radioluci- dez del hueso inmaduro. Quinto estadio Si bien la curacin de las heridas de extrac. ha dividido arbitrariamente en einco estadios, en realidad muchos cambios se pro- ducen al mismo tiempo. En consecuencia, el proceso reconstructor se inicia en la cresta alveolar ya al tercer dia de la extraccién. A los 40 dias, cuando la cavidad puede estar ocupa- da por completo de hueso fibrilar, todavia se distingue el contorno de la lamina dura en las piezas histolégicas. Recién mucho después se establece una trama trabecular uniforme de hueso maduro y se forma una capa de hueso compacto sobre el érea curada. La cantidad y distribucién de las nuevas trabéculas dseas dependera de la presién funcional ejercida sobre el hueso alveolar. Valiéndose de la microscopia fluorescente y un trazador de tetraciclina, Boyne y Kruger (1962) y Boyne (1966) comprobaron que tam- bién ocurren: fendmenos histoldgicos en las dreas que circundan a la cavidad. Esto se demostré en perros y también en humanos. E) primer hueso no se deposita en la cavidad misma sino en los espacios medulares. que rodean a la lamina dura. También se observé aposicin subperiéstica de hueso en el area de la extraecién, en particular sobre la cortez: lingual de animales y de seres humanos, lo cual representarfa una respuesta curativa compensadora (Boyne, 1966), La formacién de hueso en la cavidad se produjo varios dias mas tarde y se observ6 primero alo largo de las paredes de la cavidad y no en el fondo, come se suele afirmar, E] fondo, en cambio, con su excelente irrigacién sanguinea, manifiesta mas tarde su propensién para la reparacién sea. Curacién perturbada de las heridas de extraccion Seis factores influyen sobre la curacién de cualquier herida: infeecién, tamaiio de la heri da, irrigacién sanguinea, reposo de la part cuerpos extras y estado general del pacie te, La infeecién seria la mds importante de todas las complicaci posextraceidn. Sien- dola boca una eavidad muy contaminada, todo trastorno en el codgule sanguineo protector pucde ocasionar con facilidad una infeecién en la herida de la extraccidn (osteitis alveolar) (p. 50). El organismo suele vencer esta infeceién en un lapsode 7 a Md dias. El hueso necrosado se separa mediante socavamiento o resoreién por los asteoclastos y esto se acompaiia de una proliferacién del tejide de granulacién pracedente de los espacios medulares que lle- nan la cavidad desde abajo hac Sin embargo, la reparacién del alvéolo se retarda todavia mas porque la falta de un cogulo san- guineo protector permite que el tejido neofor- mado quede expuesto a diversas axresiones mecén icas y bacterianas. En 1936 Claflin estudié la curacién del al- ia arriba. véolo seco producidas artificialmente en pe- rros. Las infecciones fueron inducidas colo- cando un tapén embebide en un cultivo de estreptococos y estafilococos en la herida de la extraccién durante 24 horas. En un animal sedejaron sin tratar todas las cavidades; en el segundo animal se las traté con una pasta que contenia fenol, glicerina, yodo y colodién; en el tereer perro cada cavidad fue tratada con uno solo de los constituyentes de la pasta me clade con glicerina. El estudio histolégico no arrojé diferencias apreciables entre la cura- cién en las cavidades tratadas con pasta, las tratadas con la droga individual y las que se dejaron sin tratar, El autor postulé que el tratamiento de la osteitis alveolar en humanos seria mds eficaz. para controlar el dolor que para promover la curacién. El efecto del tamano de la herida sobre la curacién y los factores que influyen sobre ella son comprensibles, No cabe duda de que, cuanto mets grande es la herida, mas tiempo insume la reparacién, En este sentido la sutu- ra puede abreviar el tiempo de euracisn de k heridas de extraceién porque reduce esta Grea. Ademis la sutura es beneficiosa porque protege al codgulo y al tejido de granulacién frente a factores irritatives y, ademas, reduce el grado de proliferacién epitelial necesario para cubrir la herida. Es indudable que la irrigacién sanguinea de la regidn es el factor mas importante en la curaci6n satisfactoria de la herida. En circun: tancias normales la cireulacién en la cavidad dentaria es suficiente para promover una re- paracién apropiada, pero los trastornos eireu- latorios, como sucede en pacientescon ateros- clerosis o-en los que tienen un hueso alveolar denso, pueden atentar contra la curacion de las heridas de extraccién. También el trauma tismo excesivo contribuye a perturbar la irri- gacién sanguinea. El repose de la parte en vias de curacién no s¢ debe tener en cuenta, nece nente, en Jo tocante a la curacién tardia de las cavidades alveolares porque la rigidez del tejido éseo mantiene la inmovilidad en todos los casos, Los cuerpos extraiios son las causas més comunes de complicaciones en la curacién pos- extraccién. Las particulas como esmalte, caleu- Jos y amalgamas en la cavidad pueden retar- dar la én de los tejidos, pero mas fre- cuentes todavia son los fragmentos éseos ¢ se dejan en la cavidad dentaria, Las partic mis pequefas suelen resorberse o exfoliar- se, mientras que los fragmentos miis grandes se necrosan y pueden convertirse en focas de supuraci6n intraalveolar. La presencia de in- feccién retarda la formaci6n del tejido de gra- nulacién y no permite que se epitelice la perficie Exrracci6n DE pt ! EXODONC 55 Se discute si las puntas radiculares reteni das deben considerarse cuerpos extraiios y si atentan contra la curacién de la herida. No cabe duda de que el organismo no toleraria una punta radicular infectada, pero el estudio de Glickman, Pruzansky y Ostrach (1947) con cavidades alveolares de ratas y el de Simpson (1958) en el mono, en que se dejaron trozos de raices vitales, corraboran el concepto de que, en las raices profundamente enclavadas que son cubiertas durante la curaciénde modo que no se pucdan infectar, la vitalidad del tejido pulpar puede persistir y la raiz se tolera bien de modo que puede ocurrir la curacién nor- mal. Sin embargo, el hecho de que puedan formarse abscesas y quistes aunque cl epite superficial se halle intacto y la cavidad aparen- te estar clinicamente curada, hace que nocon- venga dejar fragmentos radiculares retenidos. Glickman, Pruzan Ostrach (1947) tam- bien destacan que es necesario mantener v buena higiene de la herida en ¢l posoperato- rio, porque el estudio microscépico revels que la acumulacién de detritos superficiales atenta contra el proceso de epitelizacién. Esto fue confirmado por Wilson (1960) y por Doku, Shklar y Bugbee (1956). No entra en los aleances de esta exposi el comentar todos los factores que influy sobre el estado general del paciente y de este modo inciden en forma secundaria sobre | curacién de las heridas, pero el cirujano bucal facial debe recordar que el paciente es mas que un diente y, por lo tanto, los factor sistémicos pueden ser més importantes toda- fa que las condiciones locales en relacién con la curacién de las heridas de ext jones. Préstese consideracién al equilibrio hidroe- lectrolitico, al ingreso vitaminico (Ringsdorf y Cheraskin, 1982), al nivel de las proteinas sanguineas ya la nutricién del pacie bién pueden atentar contra la rep: anemia profunda, la diabetes y las enfermeda- des debilitantes de larga data. El anilisis de los factores que intervienen en la curacién tardia de las heridas revela que muchas complicaciones se pueden evitar con facilidad. Hagase una evaluacién del estado: general del paciente y tomense las medidas correctivas necesarias antes de la operac Al hacer la e1 in evitese todo traumatis- mo excesivo. El manejo traumatico de los teji- dos siempre retarda la reparacién porqu troduce casi todos los obstdculos a la curacién que mencionamos antes, La necrosis resultan- te de las células acrecienta el ta