‫إﺳﺘﺎﻤرة ﺗﺴﺠﻴﻞ إﺳﻢ اﻟﻨﻄﺎق ﺗﺤﺖ اﻹﻣﺘﺪاد ‪ .

‬اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬

‫إﻟﻐﺎء‬ ‫ﺗﻐﻴﺮﻴ‬ ‫ﺗﺴﺠﻴﻞ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻤﻠﻴﺔ‬

‫‪ .‬اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬ ‫إﺳﻢ اﻟﻨﻄﺎق‪:‬‬

‫ﺗﻔﻮﻳﺾ إدارة إﺳﻢ اﻟﻨﻄﺎق‬

‫‪Adresse IP du DNS Primaire :‬‬ ‫‪Nom du serveur :‬‬

‫‪Adresse IP du DNS Secondaire :‬‬ ‫‪Nom du serveur :‬‬

‫‪:‬‬ ‫اﻟﻜﻴﺎن اﻟﻄﺎﻟﺐ ﻹﺳﻢ اﻟﻨﻄﺎق‬

‫اﻹﺳﻢ اﻟﻜﺎﻣﻞ ﻟﻠﻜﻴﺎن‬
‫‪:‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان ‪:‬‬

‫‪:‬‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻹﻟﻜﱰوﻲﻧ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‬

‫‪:‬‬ ‫اﻹﺗﺼﺎل اﻹداري‬
‫‪:‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‬
‫‪:‬‬ ‫اﳌﻬﻨﺔ‬
‫‪:‬‬ ‫إﺳﻢ اﻟﻜﻴﺎن‬
‫‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫‪:‬‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻹﻟﻜﱰوﻲﻧ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫‪:‬‬

‫‪:‬‬ ‫اﻹﺗﺼﺎل اﻟﺘﻘﻨﻲ‬

‫‪:‬‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‬
‫‪:‬‬ ‫اﳌﻬﻨﺔ‬
‫‪:‬‬ ‫إﺳﻢ اﻟﻜﻴﺎن‬
‫‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‬
‫‪:‬‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻹﻟﻜﱰوﻲﻧ‬ ‫‪:‬‬ ‫اﻟﻔﺎﻛﺲ‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫‪:‬‬

‫أﺗﻌﻬﺪ أﻧﻨﻲ أﻃﻠﻌﺖ ﻋﲆ ﻣﻴﺘﺎق اﻟﺘﺴﻤﻴﺔ اﳌﻮﺟﻮدة ﰲ ﻣﻮﻗﻊ ﻣﺮﻛﺰ اﻟﻨﻄﺎﻗﺎت ‪ .‬اﻟﺠﺰاﺋﺮ‪ ،‬وأﺗﻌﻬﺪ ﺑﺈﺣﱰاﻣﻪ‪.‬‬
‫أدرك أن ذﻗﺔ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺘﻲ ﻗﺪﻣﺘﻬﺎ ﺗﻌﱪ ﻋﻦ ﴍط ﻣﺴﺒﻖ ﻟﻘﺒﻮل ﻃﻠﺒﻲ‪ ،‬ﻛﺎﻤ أﺗﻌﻬﺪ أن أﺑﻠﱢﻎ ﻋﻦ أي ﺗﻐﻴﺮﻴات ﰲ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت‪.‬‬
‫ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ ﻟﻴﺲ ﺗﺄﻛﻴﺪا أو ﺗﺴﺠﻴﻞ ﻹﺳﻢ اﻟﻨﻄﺎق ‪.‬‬

‫‪،‬ﻳﻮم ‪:‬‬ ‫ﰲ‪:‬‬ ‫إﺳﻢ وﻟﻘﺐ إﺳﻢ اﻟﻜﻴﺎن‪:‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء ‪:‬‬