UDC: 614-88 YU ISSN 0354 - 2777

NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE

VOL. XV BROJ 34 2009. GOD

Podružnica SLD Medicinski fakultet

Gradski zavod za Univerziteta u Grad Beograd
hitnu medicinsku Beogradu
pomoć - Beograd
IZDAVAČ I VLASNIK:
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć - Beograd

105 godina Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć - Beograd

Bez straha, bez bola...
• Prvi registrovani kratkodelujući morfin kod nas
• Brza resorpcija - brzo otklanja umereni i jak bol, pogotovu kancerski bol
• Oralna terapija (SZO smernice)
• Lek izbora u terapiji proboja bola
• Na pozitivnoj listi lekova

PORED KAPI I SIRUPA U UPOTREBI JE I JEDINSTVEN OBLIK ORAMORPHA

JEDNODOZNE BOČICE ZA ORALNU PRIMENU

Nosilac dozvole za EU - Molteni, Italija Zastupnik Inpharm co. d.o.o.

 UDC: 614-88 YU94,
HALO ISSN 0354-2777
XV (34), 2009.

NAUČNI ČASOPIS URGENTNE MEDICINE

SCIENTIFIC JOURNAL OF URGENT MEDICINE
Vol. XV Broj 34 2009 / II
Glavni i odgovorni urednici
Prim. dr Snežana Petrović
Prim. dr sci med. dr Slađana Anđelić
Zamenik glavnog i odgovornog urednika
Dr Branislav R. Lazić
NAUČNI ODBOR UREĐIVAČKI ODBOR
Predsednik naučnog odbora Predsednik uređivačkog odbora
Doc. dr Đorđe Bajec Prim. dr Nada Macura
Prof. dr Zorana Vasiljević Akademik prof. dr Predrag Peško
Prof. dr Ana Šijački Prof. dr Vlada Đukić
Doc. dr Ljiljana Bumbaširević Doc. dr Aleksandar Simić
Prof. dr Nada Popović Dipl. pharm Vesna Ciganović
Prof. dr Slavica Vučenović Prim. dr Dragutin Tričković
Prof. dr Zoran Todorović Dr Branka Lazić
Prof. dr Vasa Antunović Dr Zorica Kuburović
Doc. dr Marko Kadija Dr Jasna Milutinović
Prof. dr Vladimir Bumbaširević Dr Snežana Bogunović
Prof. dr Branimir Aleksandrić Dr Melita Kosjerina
Prim. dr Snežana Petrović Dr Ivana Stefanović
Prim. dr sci med. dr Slađana Anđelić Dr Zagorka Maksimović
Dr Branislav R. Lazić

MEĐUNARODNI Uredništvo i administracija:

NAUČNI ODBOR Franše d’ Eperea 5, Beograd
Tel.: 36 15 007, Fax: 36 13 489
Akademik prof. dr Goran Nikolić (CG)
e-mail: hitnapomocbgd@eunet.rs
Prof. dr Stefi Grmec (Slovenija)
web sajt: www.beograd94.rs
Doc. dr Vesna Degoricija (Hrvatska)
Urednik sajta: Šćepan Sinanović
Ass. dr Dejan Trajkov (Makedonija)
Žiro račun: 840-619667-35
Recenzent za srpski jezik Sa naznakom za NAUČNI ČASOPIS
Biljana Petrović, prof. URGENTNE MEDICINE - HALO 94
Vela Nikolić
Tiraž: 100 primeraka
Recenzent za engleski jezik Cena: 1000 dinara
Anita Bačinski Časopis izlazi 3 puta godišnje
Prepress i teh. uređenje Naslovna strana:
Zoran Điporović i ALTO 105 godina Gradskog zavoda za hitnu
medicinsku pomoć - Beograd
Prijatelj časopisa: Štampa: Apollo Graphic, Beograd
Časopis je registrovan kao sredstvo javnog informisanja rešenjem Republičkog ministarstva za informisanje broj:
2206 od 22. 07. 1996. godine. Na zajedničkoj sednici Saveta i Stručnog odbora (SO) Sistema biomedicinskih naučnih
informacija Srbije (SBMNI S) održanoj 20. 12. 1996. godine na Medicinskom fakultetu u Beogradu doneta je sledeća
odluka: Prihvata se časopis “Halo 94” kao časopis od značaja za Sistem BMNI Srbije i kao takav biće indeksiran u
domačoj bazi podataka “Biomedicina Serbica”.
Na osnovu mišljenja Ministarstva za nauku i tehnologiju, broj: 413-00-430/98-01, Naučni časopis Urgentne
medicine “HALO 94” je publikacija od posebnog interesa za nauku i na nju se ne plaća opšti porez na promet.

-3-
 UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

SADRŽAJ
ORIGINALNI RADOVI

BUBREŽNA KALKULOZA – ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA U

AMBULANTI URGENTNE MEDICINE strana 07
Dušanka Stevović Gojgić, Slavoljub Živanović, Vladanka Stefanović

IMA LI MESTA SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI U PALI-

JATIVNOM LEČENJU MALIGNIH BOLESTI strana 19
Zagorka Maksimović, Snežana Bogunović, Željka Bajić, Nada Emiš, Fani Gemišov

PREHOSPITALNI EKG MONITORING U RADU JEDNE EKIPE BEO-

GRADSKE HITNE POMOĆI
Slavoljub Živanović, Melita Kosjerina, Dušanka Stevović Gojgić, Zagorka Maksimović, strana 23
Predrag Gajić, Nikolaj Itov

TRAUMATSKE LEZIJE JETRE – PRIKAZ KOMPJUTERIZOVANOM

TOMOGRAFIJOM strana 27
Tanja Nikolić

UČESTALOST AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U ŽENSKOJ

POPULACIJI U SOMBORSKOJ OPŠTINI TOKOM 2004. I 2005.
GODINE strana 35
Branka Ilić David, Tonka Periškić

PREGLEDNI RADOVI
SAVREMENI PRISTUP PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA POVRE-
ĐENE DECE
Melita Kosjerina, Bosiljka Erceg, Slađana Anđelić, Snežana Petrović, Snežana strana 41
Bogunović, Budimir Andrić, Marija Tošić

KARAKTERISTIKE ZDRAVSTVENE DELATNOSTI I ZDRAVSTVENIH

ORGANIZACIJA strana 53
Nelica Atanasković
PRONALAŽENJE NAJBOLJEG MODELA ORGANIZACIONOG DIZA-
JNA U DOMU ZDRAVLJA „DR SAVA STANOJEVIĆ” TRSTENIK strana 71
Nelica Atanasković

IZ ISTORIJE MEDICINE
RANI ISTORIJAT ELEKTROKARDIOGRAFIJE
Elena JORDANOVA strana 77
INSTRUKCIJE AUTORIMA strana 84

-4-
 UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

CONTENT
ORIGINAL ARTICLES

RENAL CALCULOSIS – ULTRASOUND DIAGNOSTICS IN EMER-

GENCY WARDS page 07
Dušanka Stevović Gojgić, Slavoljub Živanović, Vladanka Stefanović

IS EMERGENCY SERVICE REALLY NECESSARY IN PALLIATIVE TREAT-

MENT OF MALIGNANT DISEASES page 19
Zagorka Maksimović, Snežana Bogunović, Željka Bajić, Nada Emiš, Fani Gemišov

PREHOSPITAL ECG MONITORING IN THE WORK OF AN EMER-

GENCY TEAM IN BELGRADE
Slavoljub Živanović, Melita Kosjerina, Dušanka Stevović Gojgić, Zagorka Maksimović, page 23
Predrag Gajić, Nikolaj Itov

TRAUMA INJURES OF LIVER – COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGE

Tanja Nikolić page 27
FREQUENCY OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN FEMALE POPU-
LATION IN SOMBOR MUNICIPALITIES DURING THE 2004th AND
2005th YEAR page 35
Branka Ilić David, Tonka Periškić

REVIEW ARTICLES
CONTEMPORARY APPROACH TO PREHOSPITAL CARE OF INJURED
CHILDREN
Melita Kosjerina, Bosiljka Erceg, Slađana Anđelić, Snežana Petrović, Snežana page 41
Bogunović, Budimir Andrić, Marija Tošić

CHARACTERISTICS OF HEALTH CARE SYSTEM AND ORGANIZA-

TIONS page 53
Nelica Atanasković
DESIGNING THE BEST ORGANIZATIONAL MODEL IN HEALTH
CENTRE TRSTENIK page 71
Nelica Atanasković

HISTORY OF MEDICINE
HISTORY OF ECG
Elena JORDANOVA page 77
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS page 85

-5-
 UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

REČ UREDNIKA

Dragi čitaoci,

Pred vama je novi broj časopisa urgentne medicine HALO 94.

Na internet sajtu Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd www.beograd94.rs u

rubrici NOVOSTI, možete se pravovremeno informisati o svakom novom broju Časopisa, poručiti
ga i uvrstiti u svoju stručnu biblioteku.

U ovom broju pogledajte deo problematike sa kojom se u radu svakodnevno susrećemo i

rešavamo je korišćenjem savremene dijagnostičke opreme koja nam je danas dostupna.
Mnoga takva stanja na prvi pogled možda ne izgledaju urgentno, ali način i metode rada
spadaju u rano prehospitalno ili rano kliničko zbrinjavanje.

Za vas smo pripremili i “Savremeni pristup prehospitalnog zbrinjavanja povređene dece“, kao
poseban entitet, koji zahteva od nas specifična znanja i veštine.

“Na pravom mestu - u pravo vreme - pravi čovek“, nije samo geslo novinarske profesije, to je
moto urgentne medicine, a njime bi se mogao opisati i uopšte princip zdravstvenog zbrinjavanja.
Da bi funkcionisao, potreban je, osim nas samih i našeg znanja, čitav spektar elemenata logističke
podrške.
Zato pogledajte i organizacione aspekte zdravstvene delatnosti i zdravstvenog sistema.

Samo kao celina, od prve do poslednje karike u lancu zbrinjavanja, možemo pružiti kvalitet i
rezultate kakvi se od nas očekuju!

VIRIBUS UNITIS.

Glavni i odgovorni urednik:

Prim. dr Snežana Petrović

-6-
 UDC: 616.61-003.7-073 HALO 94, XV (34), 2009.

- originalni rad -
BUBREŽNA KALKULOZA – ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA
U AMBULANTI URGENTNE MEDICINE

Dušanka Stevović Gojgić¹, Slavoljub Živanović¹, Vladanka Stefanović²

¹Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd;
²KBC Zvezdara, Ginekologija i akušerstvo, Beograd

SAŽETAK

Bubrežna kalkuloza ili nefrolitijaza je bolest prouzrokovana prisustvom i stvaranjem kamenčića

u bubrežnim karlicama, čašicama i parenhimu bubrega. To je bolest koja ima multifaktorijalnu eti-
ologiju. Brojne su teorije koje daju objašnjenje kako u kompleksnom rastvoru, kao što je urin, koji
je često u stanju prezasićenosti, od grupe molekula (kristaloidnih i/ili koloidnih) nastaje kamen.
Neki put je prvi znak bolesti izbacivanje kamena bez izrazite bolne krize. Ipak, najkarakterističniji
simptomi su: bolovi, hematurija, znaci uroinfekcije, ređe oligoanurija ili renalna insuficijencija.
Ehosonografija je neradiološka vizualizaciona metoda, koja se, u patologiji urotrakta, pokazala
neophodnom u cilju dijagnostike ili lečenja uočenih patoloških promena. Obzirom na to da je
svaki četvrti pacijent, koji dođe u ambulantu za ultrazvučnu dijagnostiku Hitne pomoći, nosi-
lac kamena u bubregu, ili drugim delovima urotrakta, potrebno je pristupiti ranoj dijagnostici
oboljenja.

Ključne reči: kalkuloza, renalna kolika, ultrazvučna dijagnostika

UVOD sa rizikom javljanja u 5-10% kod žena i 20%

Bubrežna kalkuloza ili nefrolitijaza je
bolest prouzrokovana prisustvom i stvaranjem
kamenčića u bubrežnim karlicama, čašicama
i parenhimu bubrega. To je oboljenje od koga
čovečanstvo pati hiljadama godina, a koje ne
gubi na aktuelnosti ni danas. Prvi urinar-
ni konkrement je otkrio Grafton Eliot 1901.
godine u Gornjem Egiptu, među pelvičnim
kostima mumije iz perioda 7000 – 3100. god.
pre nove ere (Goldman, 1990).
Iako se učestalost kalkuloze u opštoj popu-
laciji, kao i prema lokalizaciji u urinarnom trak-
tu, menjala kroz vekove, ona je i danas bolest
koja predstavlja značajan socijalno-medicinski
problem. Jedno je od veoma čestih oboljenja
Dr Dušanka Stevović Gojgić, Gradski zavod
za hitnu medicinsku pomoć, Franše d´ Eperea
5, Beograd
Dr Vladanka Stefanović, KBC Zvezdara,
Ginekologija i akušerstvo, Beograd
kod muškaraca. Vrh incidence je između III i
V decenije života, a recidivi se javljaju do 50%
u toku prvih pet godina od dijagnostikovanja
bolesti (Ljunghal, 1987).
Patogeneza bubrežne kalkuloze
Prvi koji je ukazao na mogućnost da kamen
nastaje kao posledica ekskrecije „izmenjenih”
materija u urinu je von Helmont, flamanski
lekar iz 17. veka. Prisustvom fermenta, koji je
nazvao „gas” objasnio je razgradnju urina i
stvaranje jezgra kamena koji se dalje uvećava
(Goldman, 1990.).
Keyser je 1923. godine ukazao na sposob-
nost urina da održava kristaloidne substance
u rastvorljivom obliku. Ovaj „prirodni meha-
nizam odbrane” od stvaranja kamena doveo
je u vezu sa prisustvom zaštitnih koloida u
urinu. Na osnovu eksperimenata sa povećanim
unošenjem kalcijuma i oksalata zaključio je da
hiperekskrecija kristala kao i poremećaj koloida
dovode do stvaranja kamena (Goldman, 1990).

-7-
 UDC: 616.61-003.7-073
Razvoj nauke i tehnologije u ovom veku
doveo je do otkrića novih urinarnih konstitu-
enata koji utiču na proces stvaranja kamena.
Izneto je nekoliko teorija (teorija kristalizacije,
teorija matriksa i teorija inhibitora kristal-
izacije) koje sve polaze od činjenice da je urin
zasićeni rastvor ali se razlikuju u pogledu
činioca koji započinje mehanizam stvaranja
kamena (Milenković, 1991.).
Većina savremenih istraživača smatra da
je bubrežni kamen čvrsta struktura koja nas-
taje kao rezultat fizičko – hemijskog disba-
lansa u urinu Bellinijevih ductusa (Schneider,
1982), tj. kao posledica poremećene ravnoteže
između promotera i inhibitora kristalizacije u
uslovima prezasićenosti urina kristalizabilnim
substancama.
Faktori rizika za nastanak kamena
Polazeći od činjenice da je kalkuloza bolest
koja ima multifaktorijalnu etiologiju, Robertson
i sar. (1978.) su izneli koncept po kojem stvaran-
je kamena nastaje kao posledica povećanog
broja faktora rizika.
Ispitivanja Milenković (1991.) pokazala su
da su snižene vrednosti Mg, pirofosfata, citrata
i glikozaminoglikana faktori rizika u nastanku
kalkuloze, s obzirom na visok stepen razlika u
njihovim nivoima u odnosu na zdrave, kao i na
visok procenat njihovih sniženih vrednosti kod
svih kategorija bolesnika sa kalkulozom.
Klinička slika
Bubrežno kamenje može biti bez simpto-
ma i može se otkriti slučajno ako se snima
predeo bubrega, ili se u mokraći konstatuje
prisustvo krvi. Neki put je prvi znak bolesti
izbacivanje kamena bez izrazite bolne krize.
Ipak, najkarakterističniji simptomi su: bolovi,
hematurija, znaci uroinfekcije, ređe oligoanuri-
ja, ili renalna insuficijencija.
Bubrežna kolika je najčešći simptom nefrol-
itijaze. Postoje tri uzroka koji uslovljavaju nas-
tanak bola, a to su: proširenje (dilatacija) pijelo-
kaliksnog sistema, istezanje kapsule bubrega
i ishemija bubrežnog parenhima. Jačina bola,
kao i njegova učestalost kod kalkulozne bolesti,
zavise od lokalizacije kamena, stepena opstruk-
-8-
HALO 94, XV (34), 2009.
cije mokraćnog puta i brzine razvoja zas-
toja urina. Bol, tipa kolike, često nastaje bez
vidljivog uzroka, ali ga mogu izazvati udar,
potres tela ili fizički napori. Početak je nagao, sa
vrlo jakim bolom u slabinskom predelu. Odatle
on zrači dole i napred, u preponu, spoljne
polne organe, butine ili perianalni predeo.
Retko je bol najjači oko pupka. Pored bolova
mogu da se ispolje znaci paralitičkog ileusa,
meteorizam trbuha, zastoj stolice i vetrova. Za
vreme napada bolesnici povraćaju, ne mogu da
se smire, bledi su, obilno se znoje. Disanje je
površno. Bolovi mogu biti tupi, trajni, a javljaju
se u slabinama, ili, ređe, u hipohondrijumu ili
u preponama. Kamen u bubrežnoj karlici iza-
ziva bolove u slabinama; kamen u ureterima
prouzrokuje bolove koji se šire prema trbuhu
i pupku; donji deo uretera daje bol koji zrači
naniže u skrotum, butine ili ređe, u slabine.
Ukoliko se kamen nalazi niže u ureteru, utoliko
je mokrenje češće, pri čemu se izluči samo po
koja kap mokraće (Peschel, 1998.).
Bolna kriza traje nekoliko časova, ali može
da potraje i nekoliko dana. Prestaje kad se
kamen izbaci. Objektivni nalaz je oskudan.
Bubreg može biti palpatorno uvećan, osetljiv
na dodir, slabina osetljiva na sukusiju. Testis
na bolesnoj strani je veoma osetljiv i povučen
naviše.
Hematurija je po pravilu bolna, provocirana,
nije obilna, smiruje se mirovanjem, obično
je praćena infekcijom. Provocirajući faktori
su razna fizička naprezanja, duga putovanja,
sportske aktivnosti, itd. što dovodi do pokre-
tanja kamena. Nekada može biti i bezbolna, sa
karakteristikama neoplastičke hematurije.
Za vreme napada dolazi do učestalog i
otežanog mokrenja. Poremećaji mokrenja se
javljaju kod niskih lokalizacija kamena u ureteru
– iritativni simptomi, a kod kamena u bešici i
uretri iritativni i opstruktivni simptomi: polaki-
urija, neodložne mikcije, bol pri mokrenju,
osećaj neispražnjenosti bešike posle mokrenja,
slab mokraćni mlaz, prekidanje mokrenja. U fazi
jakih bolova, kod onih praćenih povraćanjem,
a još više infekcijom sa povišenom tempera-
turom, javlja se oligurija, pa čak i anurija prer-
enalnog tipa (Bek- Jensen, 1998.).
 UDC: 616.61-003.7-073
Infekcija
U kombinaciji kamena i infekcije mogu se
izdvojiti dva etiopatogenetska niza. Jedan je
onaj u kome je infekcija primarna, a nastanak
kamena je sekundarna, posledična pojava.
U drugom je kamen primarni, a infekcija je
nadovezana. Ukoliko se kamen ne ukloni ili ne
evakuiše, infekcija će se održavati i recidivisati
uprkos lečenju. Često se u takvim slučajevima
stvara začarani krug iz kojeg se infekcija može
ukloniti tek definitivnim odstranjenjem kame-
na. U prvom slučaju se radi o infekcijom izazva-
noj kalkulozi. Infekcija stvara pogodne uslove
za taloženje soli kalcijum-fosfata i amonijum-
magnezijum-fosfata.
Klinički, infekcijom izazvani kalkulusi se
manifestuju kao meke, slabo mineralizovane
“matriks konkrecije” koje sadrže veliku količinu
gela, sastavljenog od mukopolisaharida, inflam-
atornih i deskvamiranih ćelija, proteinskog
debrija i kristala struvita i karbonat-apatita.
Matriks može, u nekim slučajevima, mineralizo-
vati brzo, tako da u toku nekoliko nedelja dolazi
do stvaranja velikog kamena (Pak, 2000).
Klice koje izazivaju infekciju urotrakta sa
kalkulozom najčešće su gram negativni sojevi
bakterija: E. coli (najčešći izazivač), Proteus
(sojevi koji produkuju ureazu te dodatno deluju
i litogeno), grupa KES (Klebsiela, Enterobacter,
Seratia), Pseudomonas, a od gram pozitivnih
najčešći je Staphilococcus.
Renalna insuficijencija
Renalna insuficijencija može nastati akut-
no, sa dominantnim opstruktivnim uzrokom,
kada pod adekvatnom terapijom ima prolazni
karakter, sa potpunom restitucijom bubrežne
funkcije (obično se radi o akutnoj opstrukciji
urotrakta kamenom). Ukoliko se razvija lagano,
dominantan uzrok je destrukcija bubrežnog
parenhima, a oštećenje funkcije je ireverzi-
bilno, progresivno, sve do terminalne faze
(obično se radi o opstrukciji hroničnog tipa ili
hroničnoj infekciji).
Dijagnoza kamena u mokraćnim putevima
Dijagnostički postupci kojima se utvrđuje
postojanje kalkuloze vezani su za uziman-
je anamneze, fizikalni pregled, laboratorijska
-9-
HALO 94, XV (34), 2009.
ispitivanja, rendgen dijagnostiku, endoskopske
preglede i ehosonografiju.
Anamnestički najvažniji simptom je bol u
slabini koji iradira duž uretera u unutrašnju
stranu butine. Hematurija, gastrointestinal-
ni simptomi, pečenje pri mokrenju, povišena
temperatura, anurija i poliurija, hipertenzija,
predstavljaju simptome zbog kojih lekar mora
uraditi dalje ispitivanje.
Fizikalnim pregledom može se utvrditi
izbočenje lumbalne lože, ukoliko je pacijent
mršav ili ukoliko je opstrukcija dugo trajala,
a kod kamena bešike i uretre koji prati veliki
rezidualni urin, izbočenje iznad simfize – vezi-
kalni globus. Grubom perkusijom može se pro-
vocirati bol u odgovarajućoj slabini, a palpaci-
jom se može naći uvećan bubreg, ili mokraćna
bešika u retenciji.
Laboratorijska ispitivanja podrazumevaju
klasičan pregled urina, krvne slike, kao i
određivanje nivoa ureje, kreatinina, elektro-
lita, mokraćne kiseline, glukoze u serumu.
U urinu je važno odrediti ph, a u sedimentu
prisustvo eritrocita, leukocita i bakterija kao i
vrstu kristala. Provocirana, bolna makroskop-
ska hematurija je dobro poznat znak kalku-
loze, ali se mikroskopska hematurija nalazi i u
mirnim periodima oboljenja, praćena lakom, ili
izrazitom piurijom. Pored znakova za infekciju
koji zahtevaju urinokulturu sa antibiogramom,
mogu se naći i kristali konkremenata, koji
imaju karakterističan izgled, zavisno od hemi-
jskog sastava.
U postavljanju dijagnoze bubrežne kalkuloze
koriste se radiološke i neradiološke metode.
Radiološke metode:
• nativna radiografija urotrakta,
• intravenska urografija ( IVU ),
• retrogradna pijelografija,
• antegradna nefrostomografija,
• ascedentna uretrocistografija i cistografija,
• CT.
Neradiološke metode:
• ehosonografija.
Ehosonografija
Ehosonografija je neradiološka vizual-
izaciona metoda, koja, primenjujući visoko-
 UDC: 616.61-003.7-073
frekventne mehaničke vibracije poslate preko
emitera i reflektovane iz organizma, te prim-
ljene preko prijemnika, omogućava vizualizac-
iju određenog dela tela u vidu preseka. Kao
relativno nova metoda, zbog lake primene,
mogućnosti ponavljanja, neinvazivnosti, odsus-
tva zračenja, mogućnosti primene kod paci-
jenata koji su alergični na kontrastna sredstva,
kod pacijenata sa hroničnom insuficijencijom
bubrega, kod trudnica, pokazala se neophod-
nom u ispitivanju. U patologiji urotrakta ultra-
zvuk ima svoje mesto kao dijagnostičko-tera-
pijska metoda, koja podrazumeva niz inter-
ventnih procedura izvedenih pod kontrolom
ultrazvuka, a u cilju dijagnostike ili lečenja
uočenih patoloških promena.
Ehosonografski prikaz normalnog bubrega
Ehosonografski izgled i topografiju bubrega
analiziramo u uzdužnom i poprečnom pre-
seku.Veličina bubrega izmerena ehosonografski
približna je stvarnoj veličini bubrega i ona iznosi
u longitudinalnom preseku 10-13 cm, u trans-
verzalnom 5-6 cm, a u anteroposteriornom
2-3 cm. Kontura bubrega je jasna, zahvaljujući
masnoj i fibroznoj kapsuli bubrega, koje se odli-
kuju visokom reflektibilnošću. Medularni deo,
koja formiraju piramide je manje ehogenosti
od korteksa, sa kojim, zahvaljujući različitim
akustičkim osobinama, formira kortikomedu-
larnu granicu. Širina parenhimske zone stoji
u odnosu 2:1 u odnosu na širinu sinusa u
fiziološkim uslovima. Ovaj odnos se menja sa
starenjem, što je posledica povećanja sinus-
nog masnog tkiva i involutivne degeneracije
i atrofije tkiva. Takođe, u raznim patološkim
stanjima, dolazi do promene odnosa parenhim
– sinus, sa odrazom na funkciju bubrega.
Ehosonografski prikaz kamena
Karakterističan je po postojanju odje-
ka (hiperehogeni fokus) iza koga se nalazi
akustična senka. U toku pregleda, ovu posteri-
ornu akustičku senku treba uvek jasno prika-
zati da bi se dokazalo prisustvo kamena. Za to
je neophodno pažljivo podesiti tehničke uslove
(kompenzaciju po dubini, fokusirati transdjus-
er, a upadni zrak treba da je pod pravim uglom
- 10 -
HALO 94, XV (34), 2009.
usmeren u odnosu na kamen). Ultrazvuk je
dobra metoda u dijagnostici uratnog kamena,
koji se ne vidi na nativnom snimku urotrakta,
a na intravenskoj urografiji daje defekt u senci
kontrasta.
Ako se pregled pažljivo uradi, onda se većina
kamenova lokalizovanih u bubregu mogu dij-
agnostikovati već kada su veličine 3-4 mm.
Ukoliko je kamen lokalizovan u vratu kaliksa,
kod inklaviranja, može uzrokovati hidrokaliks.
Kod lokalizacije u cisti kaliksa, u parenhimu
bubrega vidimo manju cističnu (anehogenu)
promenu, a u njenom lumenu kamen.
Kada je u pitanju kalkuloza bubrega, ultraz-
vukom, u samom bubregu, možemo dijagnos-
tikovati:
1. lokalizaciju, broj i veličinu kamena,
2. komplikacije koje izaziva postojanje
kamena u urotraktu (hidronefroza, pionefro-
za, pijelonefritis, absces bubrega, perinefritički
absces),
3. stanje parenhima bubrega,
4. druga udružena oboljenja sa kamenom
(cista, tumor),
5. stanje okoline bubrega.
Cilj rada
Cilj ovog istraživanja je da utvrdi:
1. Sa kojom učestalošću se javlja bubrežna
kalkuloza u ambulanti urgentne medicine;
2. Kakva je struktura pacijenata po polu i
godinama;
3. Kakva je lokalizacija, veličina i izgled
kamena u bubregu;
4. Koja je najčešća simptomatologija;
5. Procena mesta i značaja ultrazvučne dij-
agnostike u dijagnostici bubrežne kalkuloze.
Materijal i metode
Istraživanje je obavljeno u ambulanti za
ultrazvučnu dijagnostiku Gradskog zavoda za
hitnu medicinsku pomoć, od II do VI meseca
2006. godine.
Ultrazvučna dijagnostika je rađena apara-
tom ALOCA 500 SSD, sa sondom od 3,5 MHz.
Pregledi bubrega su rađeni u poprečnom i
uzdužnom preseku, ureteri u uzdužnom, a
mokraćna bešika u poprečnom i uzdužnom
 UDC: 616.61-003.7-073
preseku. Svi ultrazvučni snimci su skenirani i
potom sa opisom uneti u rad.
Svim pacijentima sa pozitivnim ultra-
zvučnim nalazom urađena je i biohemijska
analiza urina, u kojoj smo pratili sledeće
parametre:
- izgled, PH vrednost urina, proteine, Hb,
eritrocite, leukocite, ketonska tela, bilirubin,
urobilinogen, nitrite, kristale, bakterije.
Statistička obrada i analiza podataka
U toku rada su primenjene sledeće statističke
metode za obradu i analizu podataka iz oblasti:
Distribucija frekvencija, neposredna anal-
iza tabelarnih podataka i analiza na osnovu
grafikona.
Pokazatelji odnosa - statističko opisivanje:
• Mera varijabiliteta statističke serije, inter-
HALO 94, XV (34), 2009.
val varijacije, standardna devijacija, koefici-
jent varijacije.
Mere centralne tendencije:
• Aritmetička sredina, medijana, mod.
Neparametrijski test - Hi - kvadrat test,
Parametrijski test - Studentov t - test,
Statistička obrada i analiza urađena je u
SPSS-u, a grafičko i tabelarno prikazivanje
urađeno je u MICROSOFT OFFICE-u tj. u
EXCEL-u i kasnije u WORD-u.
Rezultati istraživanja
U ambulanti za ultrazvučnu dijagnostiku
Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć,
u periodu od 01. 02. 2006. do 01. 06. 2006.
godine, pregledano je hiljadu pacijenata od
kojih je kod 250 postavljena dijagnoza bubrežne
kalkuloze (što predstavlja 25% od ukupnog
broja pregledanih pacijenata).

Grafikon 1. Stuktura po polu i starosti pacijenata sa bubrežnom kalkulozom

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
20 do 31do 41do 51 d o 61do p r ek o
uk up no
30 40 50 60 70 71
ene 22 28 17 19 15 5 10 6
M uš k ar c i 23 27 36 21 28 9 14 4

Žene su procentualno neznatno zastupljenije u dobnoj grupi od 31 do 40 godina (26.42%), od

muškaraca (oko 19%), a muškarci su znatno zastupljeniji u dobnoj grupi 41-50 (25 %) i u dobnoj
grupi 61-70 godina sa 19,5%. Takođe je približno polovina obolelih kako žena, tako i muškaraca u
starosnoj dobi do 40 godina, u odnosu na ukupan broj obolelih.

- 11 -
 UDC: 616.61-003.7-073 HALO 94, XV (34), 2009.
Grafikon 2. Distribucija po polu i starosnim grupama pacijenata sa bubrežnom kalkulozom

40

35

30
broj bolesnika

25
Muškarci
20

15

10
5

0
20 do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 preko 71
Muškarci 23 27 36 21 28 9
Žene 22 28 17 19 15 5

Žene su zastupljene u grupi od 250 pacijenata sa 42,7% a muškarci sa 57,6%. Prosečna starost
žena je 44,48±7,68 godina a muškarci su u proseku stari 47,46±8,99 godina.
Studentovim T-testom (t=2,73849) utvrđeno je da postoji statistički značajna razlika u prosečnoj
starosti pacijenata muškog pola u odnosu na starost žena obolelih od bubrežne kalkuloze na nivou
verovatnoće p<0.05.

Tabela 1. Lokalizacija kamena urotrakta

Lokalizacija Broj % X2 Signifikantnost

Desni 119 47,6 14,58 p<0,005

Bubreg Levi 97 38,8 2,01 ns
Obostrani 34 13,6 29,76 p<0,005
Ukupno pacijenata 250 100 p<0,005

Zastupljenost kalkuloze je, kad je lokali-
zacija u pitanju, najveća u desnom bubregu
(47,6%), dok u levom bubregu kamen ima 38,8%
pacijenata. Obostrano kamen u bubregu ima
13,6% pacijenata.
Ispitujući lokalizaciju kamena urotrakta
kod pacijenata sa bubrežnom kalkulozom, a
poznajući empirijske vrednosti prikazane u
tabeli 1, testiranjem X2 testom za stepen slo-
bode df = 2, zaključujemo sledeće:
» kamen je značajno češće lokalizovan u
desnom bubregu-47,6% nego u levom-38,8%,na
nivou verovatnoće p <0,005,
» obostrana kalkuloza u vreme postavl-
janja dijagnoze prisutna je u 14 % ispitivanih
slučajeva.

- 12 -
 UDC: 616.61-003.7-073 HALO 94, XV (34), 2009.
Tabela 2. Učestalost pojave bubrežnog kamena u odnosu na veličinu

Veliþina
kalkulusa u Broj % X2 Signifikantnost
bubregu u cm
do 0,5 26 10,4 11,52 p<0,005
od 0,6 do 1 166 66,4 269,12 p<0,005
od 1,1 do 2 46 18,4 0,32 ns
od 2,1 do 3 7 2,8 36,98 p<0,005
veüi od 3 5 2 40,5 p<0,005

Ispitujući veličinu kalkulusa kod pacijen-
ata sa bubrežnom kalkulozom, a poznajuči
empirijske vrednosti prikazane u tabeli 2, testi-
ranjem χ2 testom za stepen slobode df = 5,
zaključujemo sledeće:
» najčešće se javlja kamen veličine od 0,6 do 1
centimetra - u 66,4% pacijenata, sa statističkom
značajnošću na nivou verovatnoće p<0.005.
» najređe se javlja kamen veličine preko 3
centimetra - u 2% pacijenata sa statističkom
značajnošću na nivou verovatnoće p<0.005.
Na grafikonu 3, vidi se učešće broja kalku-
lusa u ukupnom broju kalkulusa kod pacijenata
sa bubrežnom kalkulozom. Najveći broj paci-
jenata ima jedan kamen u bubregu (76,8%), a
oko 1/3, odnosno 33,2% slučajeva ima multiplu
Grafikon 3. Struktura po broju kalkulusa
litijazu. Dva kamena ima 15,2% pacijenata, a
najređi su pacijenti sa četiri kamena - 1,2%. Dij-
agnostikovani koraliformni kamen u bubregu
ima 2% pacijenata.
Kada se govori o ređim kliničkim formama
bubrežne kalkuloze prikazanim u grafikonu 4,
gotovo polovinu od ukupnog broja čine trud-
nice, tačnije 4%, a najređe su zastupljene forme
sa po 2 (0,8%) pacijenata - kamen u jedinom
bubregu i kamen u imobilisanih pacijenata.
Ovo učešće odnosi se na ukupan broj paci-
jenata - 250, kod kojih je dijagnostikovana
bubrežna kalkuloza.
Nije dijagnostikovan nijedan slučaj kamena
kod urođenih anomalija.

tri
četiri koraliformni
dva (Multipla 5%
1% kamen
litijaza) 2%
15%

samo jedan
kamen
77%

- 13 -
 UDC: 616.61-003.7-073 HALO 94, XV (34), 2009.
Grafikon 4. Ređe kliničke forme bubrežne kalkuloze

10 ili 48%
10 svih redjih f o rmi
9 b.kalkulo ze
7 ili 33%
8
7
6 2 ili 9,5%
5 svih redjih f o rmi
4 b.kalkulo ze
2 ili 9,5% nema o ve
3 f o rme
2 bubrezne
kalkulo ze
1
0
Kamen u Kamen ko d Kamen ko d Kamen ko d Kamen ko d
jedino m t rudnica bubrega imo bilisanih enih
uro
đ
bubregu o slabljene ano malija
f unkcije bubrega

Tabela 3. Lokalizacija bubrežne kalkuloze i testiranje

Lokalizacija kamena u bubregu % x2 Signifikantnost

gornja čašica 59 23,6 2,62 ns

srednja čašica 96 38,4 42,32 p<0,005

donja čašica 48 19,2 4,08 p<0,05

vrat čašice (hidrocalix) 12 4,8 28,88 p<0,005

pijelon 35 14 4,5 p<0,05

Ispitujući lokalizaciju kalkulusa u bubregu Na grafikonu 5 prikazana je kako struktura

kod pacijenata sa bubrežnom kalkulozom, a
poznajuči empirijske vrednosti prikazane u
tabeli sedam, testiranjem χ2 testom za stepen
slobode df = 4, zaključujemo sledeće:
» Kamen je najčešće dijagnostikovan u
srednjoj čašici (38,4%), a u poređenju sa drugim
lokalizacijama u bubregu dobili smo statistički
visoko značajnu vrednost (x2=42.32, na nivou
p<0.005)
» najređa lokalizacija kamena u bubregu je
vrat čašice, u 5% pacijenata, što je statistički
visoko začajno (x2=28,88, na nivou p<0.005)
» kamen u bubregu na lokalizaciji donje
čašice (u 19,2% pacijenata) i u pijelonu (14%) je
signifikantno redji od kamena na lokalizaciji
srednje čašice na nivou p<0.005.
izgleda urina, tako i PH vrednost urina, a na
grafikonu 6 struktura pacijenata sa pozitivnim
nalazom i vrstom eritrocita i leukocita u urinu.
Na grafikonu 7 prikazani su kristali potvrđeni
biohemijskim nalazom.
Pregledom urina kod ukupno dijagnos-
tikovanih kalkuloza u 250 pacijenata utvrđeno
je statistički značajno više pacijenata sa
zamućenim izgledom urina - 63,6%, nego paci-
jenata sa bistrim izgledom urina za p<0,05.
Kad se posmatra ph vrednost urina - ne post-
oji statistički značajna razlika u PH vrednosti
urina: kisela ph vrednost nađena je u 52,8%
pacijenata, u odnosu na alkalnu ph vrednost u
47,2% pacijenata.
Daljim pregledom urina svih pacijenata

- 14 -
 UDC: 616.61-003.7-073 HALO 94, XV (34), 2009.
utvrđeno je da nema statističke značajnosti Grafikon 5. Biohemijska analiza urina kod
medju pacijentima kod kojih su nađeni leu- pacijenata sa bubrežnom kalkulozom
kociti u biohemijskom pregledu urina - 68,8%
i pacijenata kod kojih su nađeni eritrociti pri PH urina
Izgled urina
biohemijskom pregledu urina - 60,8%. Kad
se posmatraju leukociti u urinu pacijenata -
Bistar
postoji statistički značajno više pacijenata sa 132 ili
52,8% Kisela
malo leukocita u urinu - 61% od pacijenata sa Zamućen
91ili
masom leukocita u urinu - 39% pacijenata. 36,4% 159ili
Na grafikonu 7 se vidi procentualno učešće 63,6% 118ili
Alkalna
47,2%
Ca oksalata (53%) - koje je najviše statistički
značajno od svih vrsta kristala za p<0,05,
urata (34%), a kao najređi oblik pojavljuju se
kristali fosfata u 13% pacijenata.
Grafikon 7. Biohemijska analiza urina kod
Grafikon 6. Biohemijska analiza urina pacijenata sa bubrežnom kalkulozom
- nalaz eritrocita i leukocita - pozitivan nalaz kristala
fosfati
Eritrociti i leukociti- Leukociti-
250 pacijenata 13%
172 pacijenta
Ca
73
29,2% oksalata
eritrociti 67ili 39%
bledi Leukociti-
53%
masa
Leukociti- 172 Kristali u urinu
ukupno
eritrociti 68,8% 105 ili 61%
sveži -malo
Leukociti-
42 malo
16,8% urati
eritrociti sveži -masa 34%
37
14,8%

Tabela 4. Simptomi kod pacijenata sa bubrežnom kalkulozom i testiranje

simptomi Broj % X2 Signifikantnost

renalna kolika 183 73,20 54,20

bol tupi bol 49 19,60 31,35 p<0,005

bez simptoma 18 7,20 73,92

Ukupno pacijenata 250 100,00 p<0,005

bolna 154 61,60 20,76

hematurija p<0,005
bezbolna 9 3,60 89,65

Pacijenti sa hematurijom 163 65,20 p<0,005

povišena temperatura 96 38,40 1,11 ns

češće 176 70,40 44,69

p<0,005
smetnje s mokrenjem peckanje 165 66,00 31,53

otežano mokrenje 112 44,80 0,24 ns

- 15 -
 UDC: 616.61-003.7-073
Simptomi su: renalna kolika koja je sa 73,2%
pacijenata statistički značajno češća u odnosu
na tupi bol, koji je imalo 19,6% pacijenata, dok
je 7,2% pacijenata bilo bez simptoma.
Hematurija je bila prisutna u 65,20% (163
pacijenta od 250), s tim što je bolnu hema-
turiju imalo 61,6% pacijenata, a sa bezbolnom
hematurijom bilo je 3,6% pacijenata.
Kad su u pitanju smetnje sa mokrenjem,
nema statističke značajnosti u zastupljenosti
pojedinih simptoma (češće mokrenje imalo je
70,4% pacijenata sa bubrežnom kalkulozom,
a peckanje pri mokrenju imalo je 66% paci-
jenata, dok je otežano mokrenje kao simptom
imalo 44,8% pacijenata).
Diskusija
Bubrežna kalkuloza je veoma često urološko
oboljenje. Zbog svojih poznatih kliničkih mani-
festacija, jedan je od čestih uzroka javljanja
pacijenata službi Hitne medicinske pomoći.
Na hiljadu pacijenata pregledanih za četiri
meseca u ambulanti za ultrazvučnu dijagnos-
tiku, svaki četvrti imao je bubrežnu kalkulozu,
sa komplikacijama ili bez njih, što predstavlja
25% od ukupnog broja pregledanih pacijenata.
U odnosu na podatke iz literature koje navodi
LJunghal 1987. god. rizik javljanja kalkuloze kod
muškaraca je u 20% populacije, a nešto manji
kod žena 5 – 10%. I u našoj seriji je potvrđena
češća pojava (1,4 puta) bubrežne kalkuloze u
muškaraca u odnosu na žene (144 prema 106).
Životno doba naših bolesnika u momentu
postavljanja dijagnoze je 44,48 ± 7,68 godina za
žene i 47,46 ± 8,99 godina za muškarce, što je
takođe u saglasnosti sa poznatim zapažanjima
da je vrh incidence kalkuloze između III i V
decenije života, odnosno period najveće životne
i radne sposobnosti.
Analiza naših rezultata je pokazala da je
kamen češće lokalizovan u desnom bubregu
(47,6%) u poređenju sa levim (38,81%), što je
opisano i u serijama drugih autora, a objašnjava
se dobro poznatim topografskim odnosom
desnog bubrega i jetre (niži položaj, sporija
drenaža urina predstavljaju povoljne uslove za
duže zadržavanje krupnih kristalnih čestica i
njihov dalji rast).
- 16 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Analiza lokalizacije kamena u kanalikular-
nom sistemu bubrega pokazala je da je najza-
stupljenija lokalizacija u srednjoj (38%) i gornjoj
(24%) čašici, dok u donjoj čašici kamen ima 19%
pacijenata. Kamen u vratu čašice ima 5% paci-
jenata, a u pijelonu ima 14% pacijenata.
Naši rezultati odstupaju od podataka obja-
vljenih u literaturi prema kojima je najčešća
lokalizacija kamena u donjoj čašici. Razliku
objašnjavamo specifičnošću naše serije. Radi
se o pacijentima kod kojih je glavna indikacija
za ultrazvučni pregled bol (92,80% pacijenata)
izazvan kretanjem kamena malih dimenzija
(0,6 cm do 1,0 cm u 66,4% pacijenata) koji je
i najmobilniji. To potvrđuje i dalja migracija
kamena u lumbalni deo uretera (48,84% paci-
jenata), pelvični deo uretera (32,56% pacijenata)
i u mokraćnu bešiku (18,60% pacijenata).
Analiza broja bubrežnih konkremenata u
našoj seriji pokazala je značajnu zastupljenost
solitarnih formi (76,8%) u odnosu na multi-
plu (dva kamena u 15,2%, tri kamena u 4,8%,
četiri kamena u 1,2% pacijenata) i koraliformnu
kalkulozu (2% pacijenata).
Ređe kliničke forme kalkuloze dijagnos-
tikovane su u 8,4% pacijenata (21 pacijent).
Najčešće se radilo o kalkulozi trudnica (47,6%
od ukupnog broja retkih retkih kliničkih
formi kalkuloze). Česta pojava renalne kolike u
trudnoći, kao i pojava kolike izazvane konkre-
mentom, objašnjava se čestim postojanjem staze
na gornjim urinarnim putevima u trudnoći
usled relaksantnog delovanja hormona na glat-
ku muskulaturu uretera, kao i mehaničkim
pritiskom uterusa.
Pojava kamena kod bubrega sa oslabljenom
funkcijom je ređa, nađena je u 33% pacijenata,
dok je kamen u jedinom bubregu prisutan u
9,5% pacijenata, kao i kamen u imobilisanih
u istom procentu – 9,5% pacijenata. Nađen
mali procenat kalkuloze kod imobilisanih paci-
jenata tumači se činjenicom da su ovi paci-
jenti uglavnom hospitalizovani, mada se ne sme
prenebregnuti činjenica da zbog staze urina
i smanjene diureze postoji značajan rizik da
formiraju kamen u urinarnom traktu. Kamen
kod urođenih anomalija bubrega nismo imali,
zato što ta grupa pacijanata kod nas ne dolazi
 UDC: 616.61-003.7-073
zbog uzrasta, pacijente ispod 18 godina primaju
druge ustanove.
Biohemijska analiza urina pokazala je da
je procenat pacijenata sa zamućenim urinom
– 63,6%, u odnosu na procenat pacijenata sa
bistrim urinom – 36,4%. Kisela ph reakcija
urina nađena je u 52,8% pacijenata, a alkalna
ph reakcija u 47,2% pacijenata. Što se tiče
prisustva eritrocita u urinu, najveći procenat
pacijenata ima blede eritrocite – 29,2%, sveže
– malo ima 16,8% i sveže – masu ima 14,8%
pacijenata. Prisustvo leukocita u urinu takođe
je zabeleženo: malo leukocita ima 61%, a masu
ima 39%. Pozitivan nalaz kristala kod pacijenata
sa bubrežnom kalkulozom zabeležen je tako
da je najčešće zastupljen CaOX – 53%, dok su
nešto ređi urati – 34% i fosfati 13% .
Najčešći simptom koji je doveo pacijenta lek-
aru bio je bol, po tipu renalne kolike, prisutan
u 73,20% pacjenata, praćen češćim mokrenjem
u 70,40% pacijenata, kao i otežanim mokrenjem
u 44,80% pacijenata. Pečenje pri mokrenju reg-
istrovano je u 66,00% pacijenata. Povišenu tem-
peraturu imalo je 38,40% pacijenata, a prisustvo
krvi u mokraći, praćeno bolom po tipu kolike
imalo je 94,48% pacijenata. Mnogo manje bilo
je bezbolne hematurije, u 5,52% pacijenata,
što je sve zajedno bio i razlog da se pacijentu
uradi ultrazvučni pregled abdomena u ordi-
naciji urgentne medicine.
Ehosonografija je, zahvaljujući svojim pozna-
tim prednostima (neinvazivnost, odsustvo kon-
traindikacija i jonizujućeg zračenja, tehnička
lakoća izvođenja, ekonomičnost, mogućnost
češćih ponavljanja, kao i mogućnost primene
kod pacijenata alergičnih na jod), otvorila novo
poglavlje u dijagnostici bubrežne kalkuloze i
njenih komplikacija.
Ehosonografska vizualizacija bubrega i nje-
govog kolektornog sistema je nezavisna od
renalne funkcije, pa se metoda može primeniti u
bubrežnoj insuficijenciji. U poređenju sa ekskre-
tornom urografijom, pažljivo izveden ehosono-
grafski pregled je veoma senzitivan detektor
dilatacije sabirnog sistema kod opstrukcije i
kada je renalna funkcija oštećena – čak i mali
stepen dilatacije može da bude otkriven.
Metoda može da se primeni kod afunkcio-
- 17 -
HALO 94, XV (34), 2009.
nalnog unilateralnog bubrega (0,8% pacijenata
u našoj seriji). Moguća je primena i u hitnim
stanjima (za vreme renalne kolike), što je i
bila glavna indikacija u našoj seriji pacijenata.
Omogućava procenu odnosa bubrega sa okol-
nim strukturama koje mogu biti etiološki uzrok
opstrukcije, koje nisu izazvane kalkulozom.
Omogućava istovremenu procenu bubrežnog
parenhima, njegovu debljinu i ehogenost, kao
i promene u njemu. Može da se primeni kod
populacije kod koje je primena radioloških
metoda kontraindikovana: kod trudnica (4%
naših pacijenata) i dece.
Zaključak
1. Učestalost javljanja bubrežne kalkuloze
kao indikacije za pregled u ambulanti urgentne
medicine iznosi 25%.
2. Bubrežna kalkuloza se 1,4 puta češće javlja
kod muškaraca koji su u momentu postavljanja
dijagnoze stariji od žena (47,46 ± 8,99 godina u
odnosu na 44,48 ± 7,68 godina, p<0,05)
3. Kamen je češće lokalizovan u desnom
bubregu (47,6%) u poređenju sa levim bubregom
(38,91%, p<0,05), a unutar kanalikularnog siste-
ma u srednjoj (38%) i gornjoj čašici (24%).
4. Najzastupljeniji je solitarni kamen (76,8%),
veličine 0,6 cm do 1,0 cm (66,4%).
5. Najdominantniji simptom u kliničkoj slici
je bol tipa bubrežne kolike (73,2%) ili tupi,
tišteći u lumbalnom regionu (19,6%), a znak
– hematurija različitog intenziteta (65,2%).
6. Zbog neinvazivnosti, odsustva kontrain-
dikacija i pouzdanosti u pogledu određivanja
veličine i lokalizacije kamena u bubregu, kao
i njegovih pratećih komplikacija, ultrazvučna
dijagnostika ima značajno mesto u ambulanti
urgentne medicine.
LITERATURA
1. Alberto T, Carlo B, Giovanni M, Fabrizio
R. Risk factors for renal stone formation in the
elderly. Eur Urol. 2002 ;1(Suppl 1): S 84-6.
2. Azoury R, Goldwasser B, Wax Y, Perlberg
S, Garti N i Sarig S. Evaluation of the relative
potential of fractioned urinary macromolecules.
Urol Research. 1985; 13: 199–205.
 UDC: 616.61-003.7-073
3. Baumann JM, Affolter B, Caprez U, Henze
U. Calcium Oxalate Aggregation in Whole
Urine, New Aspects of Calcium Stone Forma-
tion and Metaphylaxis. Eur Urol. 2003; 43:
421–5.
4. Bek – Jensen H, Tiselius HG. Repeated
urine analysis in patients with calcium stone
disease. Eur Urol. 1998; 33: 323 – 32.
5. Fleisch H. Inhibitors and promoters of
stone formation. Kidney Int. 1978; 13: 361–71.
6. Goldman IL, Resnick MI, Buck CA, Buck
CA. Renal tract stone. New York : Churchill Liv-
ingstone; 1990.
7. Goldwasser B, Weinerth J, Carson C
III. Calcium stone disease: an review. J Urol.
1986;135(1):1–9.
8. H. N. Whitfield. The management of ure-
teric stones. Part I: diagnosis. BJU Int. 1999; 84,
911-5.
9. Keutel HS, King JS. Further studies of
HALO 94, XV (34), 2009.
matrix substance A. Investve Urol. 1964; 2: 115-
120.
10. Ljunghall S. Incidence of upper urinary
tract stones. Min Electrolyte Metab.1987; 13:
220–7.
11. Mandel N, Mandel G, Buck CA. Renal
Tract stone. New York : Churchill Livingstone;
1990. p. 87–101.
12. Marković A. Ultrazvuk u kliničkoj medi-
cini. Beograd; 1997.
13. Milenković ŽD. Procena nivoa magnezi-
juma, pirofosfata, citrata i glikozaminoglikana
u urinu kao faktora rizika u nastanku kalku-
loze. Doktorska disertacija, Medicinski fakultet,
Beograd,1991.
14. Nikolić MJ. Kamen u bubregu i drugim
mokraćnim organima. Beograd; 1997.
15. Pak CYC, Resnik MI. Medical therapy
and new approaches to management of uroli-
thiasis. Urol Clin North Am 2000; 27: 243-53.

- original article -
RENAL CALCULOSIS – ULTRASOUND DIAGNOSTICS
IN EMERGENCY WARDS

Dušanka Stevović Gojgić¹, Slavoljub Živanović¹, Vladanka Stefanović²

¹Emergency Medical Service, Belgrade;
²KBC Zvezdara, Gynecology and obstetrics, Belgrade

Abstract

Renal calculosis or nephrolithiasis is a condition caused by the presence and formation of kidney
stones in renal pelvis, renal calyces and renal parenchyma. It is a condition with multifactoral
etiology. There are numerous theories trying to explain the process of kidney stone formation in
a complex solution such as urin, which is often satiated, out of a group of molecules (christaloid
and/or coloid). Sometimes the first sign of the disease is passing the stone with no particular pain
crisis. However, the most common symptoms include: pain, hematuria, urinary infection signs,
and less commonly oligo-anuria and renal insufficiency. Echosonography is a non-radiological
visualization method that proved necessary in diagnostics and treatment of observed pathological
changes in urotract pathology. As every forth patient who comes to emergency ward ultrasound
unit has kidney or other urotract stone, early diagnosis is vital.

Key words: calculosis, renal colic, ultrasound diagnostics.

- 18 -
 UDC: 616-006.04-083.89 HALO 94, XV (34), 2009.

- originalni rad -
IMA LI MESTA SLUŽBI HITNE MEDICINSKE POMOĆI
U PALIJATIVNOM LEČENJU MALIGNIH BOLESTI

Zagorka Maksimović, Snežana Bogunović, Željka Bajić,

Nada Emiš, Fani Gemišov
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć –Beograd

SAŽETAK

Rano otkrivanje, lečenje kroz sve stadijume malignih bolesti, upoznavanje porodice sa terapijs-
kim postupcima, izborom lečenja i psihološkom potporom, trebalo bi da bude posao porodičnog
lekara, bolnica, hospisa, ili patronažne službe - primarne zdravstvene zaštite. Porast broja obole-
lih, visoko mesto na listi uzroka smrtnosti, težina stanja u terminalnoj fazi, objašnjava zašto su
pacijenti upućeni i na našu službu.
Cilj našeg rada je da sagledamo koliko takvi pacijenti zavise od službe HP, kada i kakvu su to
pomoć od nas dobili.
Tokom aprila 2006. godine analizirali smo 1862 naloga i lekarskih izveštaja.
Prema lekarskim izveštajima, 5% NJIH su bili intervencije kod pacijenata sa malignitetom.
Najveći broj pacijenata je u šestoj i sedmoj deceniji života. U 23% intervencija nije data nikakva
terapija, kod 41% analgetik, 18% kortikosteroidi, 14% sedativi i 12% antiemetici. Lekarske ekipe su
prevezle 8 pacijenata do bolnice. Smrtni ishod zabeležen je u 7%. Po lokalizaciji, najzastupljeniji
su maligniteti mokraćno polnog sistema – 30%, zatim organa za varenje 26% i disanja 22%.
Prema vremenu kada su pozivi bili primljeni, 49% ih je bilo između 19 i 00h; od 00-07h - 21%, a
od 07-19h - 30%.
Broj obavljenih intervencija u toku noći govori da pacijenti nisu pripremljeni adekvatnom
terapijom i uputstvima o lečenju i nezi. Kod petine intervencija nije data nikakva terapija, već
samo savet, što nije posao hitne službe. Bolja organizacija lečenja i nege ovakvih bolesnika učinila
bi Hitnu pomoć spremnijom za intervencije kod zaista hitnih stanja.

Ključne reči: maligna bolest, palijativno zbrinjavanje, terapija bola, hitna pomoć.

UVOD iznenadno pogoršanje stanja njihove osnovne/

Povrede kao i sva iznenada nastala pogoršanja
zdravlja, koja ugrožavaju život, trebalo bi da
budu osnovna i jedina delatnost u radu hitne
medicinske pomoći. Nemogućnost tačne pro-
cene stanja pacijenta, telefonskim razgovorom,
pri prijemu poziva na TC 94 - kao i osnovni
principi ljudske humanosti, dovode do značajne
zastupljenosti nehitnih slučajeva i stanja – u
našem radu. One situacije kada su se obole-
lima od malignih bolesti dogodile povrede, ili
Dr Zagorka Maksimović, Gradski zavod za
hitnu medicinsku pomoć –Beograd
pridružene bolesti, kao što je akutni koronarni
sindrom, moždani udar, hiper/hipoglikemije,
krvarenja, HOPB i dr. nismo uzimali u obzir
prilikom ove obrade podataka.
Porast broja obolelih od malignih bolesti,
visoko mesto na listi uzroka smrtnosti, težina
stanja u terminalnoj fazi, može objasniti zbog
čega su ovakvi bolesnici upućeni i na službu
hitne pomoći.
CILJ RADA
Cilj našeg rada bio je da sagledamo koliko
bolesnici koji boluju od malignih bolesti zavise
od službe HP, kada i kakvu su pomoć dobili.

- 19 -
 UDC: 616-006.04-083.89
METOD RADA
Analizirano je 1862 naloga i lekarskih
izveštaja tokom aprila 2006. godine. Definisani
su osnovni demografski podaci (pol, starosna
dob), zastupljenost maligniteta po sistemima
kao i primenjena terapija.
REZULTATI
Prema lekarskim izveštajima, od 1862 lekar-
ske intervencije, 92 (5%) su bile intervencije kod
pacijenata sa malignitetom. (Grafikon 1).
Grafikon 1. Pozivi primljeni prema problemu
Vreme kada su pozivi bili primljeni: 49%
između 19 i 00h, 21% između 00 i 07h, a 30%
od 07 do 19h.
Najveći procenat poziva primećuje se od 19
časova (49%), vreme kada patronažne službe
domova zdravlja prestaju sa radom. 70% bole-
snika je zatražilo pomoć od službe HP u perio-
du od 19 do 07 časova, a 30% u toku dana kada
rade i službe primarne zdravstvene zaštite.
(Grafikon 2).
Grafikon 2. Pozivi primljeni prema problemu
Ako pogledamo distibuciju prema polu
videćemo da imamo 3/41 ili 55% bolesnika
- 20 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ženskog pola, i 15/33 ili 45% bolesnika muškog
pola.
Intervenisali smo kod 74 pacijenta, a 18
puta se radilo o ponovnim posetama istim
bolesnicima.
Najveći broj bolesnika je u šestoj 4/19, i sed-
moj deceniji života 3/21. (Grafikon 3).
Grafikon 3. Distribucija prema polu i
godinama
Što se tiče terapije [1] koja je aplikovana
bolesnicima na terenu primetićemo da se u
najvećem broju slučajeva radi o analgeticima
(16%), narko analgeticima (14%), kortiko pre-
paratima (15%) i sedativima (11%). Od ostale
terapije davani su antiemetici (9%), aminofilin
(6%), diuretici (5%), opijati (3%) i antihiperten-
zivi (3%), dok je bez terapije bilo 18% bole-
snika. (Grafikon 4).
Grafikon 4. Terapija
Dalje bolničko lečenje i hitan lekarski trans-
port zahtevalo je 8 (9%) bolesnika. Upućivani
su internisti - 4, hirurgu - 2, neurologu - 1 i
urologu - 1.
Smrtni ishod konstatovan je kod 6 (7%)
bolesnika.
Po lokalizaciji osnovnog procesa, kod bole-
 UDC: 616-006.04-083.89
snika koji su se obratili službi HP, zastupljeni
su maligniteti mokraćno polnog sistema (30%),
organa za varenje (25%), organa za disanje
(22%), koštano mišićnog sistema (13%), CNS
(5%) i ostali sa 5%. (Grafikon 5).
Grafikon 5. Zastupljenost prema lokalizaciji
DISKUSIJA
Broj obavljenih intervencija u toku noći
govori da bolesnici nisu pripremljeni adekvat-
nom terapijom i uputstvima o lečenju i nezi.
Kod petine intervencija nije data nikakva tera-
pija, već samo savet, što nikako ne bi trebao da
bude posao službe hitne pomoći [2]. Ponavl-
janje intervencija kod istih pacijenata, takođe
ukazuje na potrebu za dodatnom terapijom,
kao i na potrebu takvih pacijenata za pažnjom
i kontaktom sa lekarima.
Neobaveštenost porodice, neorganizovanost
postojećih službi, kao i njihovo radno vreme,
LITERATURA
1. Lečenje simptoma neizlečive bolesti, WHO,
Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, 1996.
2. Bošnjak S, Milićević N, Lakićević J. ENG:
Palliative care in Serbia and Montenegro:Where
are we now. Archive of Oncology. 2006; 14 (1-2):
8-10.
3. Milićević N, Kovčin V, Babić M. Pali-
jativno zbrinjavanje osoba obolelih od malignih
bolesti. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo.
- 21 -
HALO 94, XV (34), 2009.
nedovoljan broj specijalizovanih stacionara -
hospisa [3], zatim preparata koji bi mogli bole-
snika, uz dobru informisanost, da oslobode
bola [4], otežanog disanja, nesanice, straha
i mučnine, u mnogome pojašnjava zašto su
bolesnici prinuđeni da se za pomoć obraćaju i
službi HP.
ZAKLJUČAK
Neminovnost smrtnog ishoda u terminalnoj
fazi malignog procesa, kao i apsolutna potreba
da se takvim bolesnicima obezbedi maksi-
malno oslobađanje svih patnji i dostojanst-
ven kraj - ukazuju na neophodnost postojanja
specijalizovanih mobilnih ekipa, koje bi bile na
raspolaganju takvim pacijentima 24h [5].
Rano otkrivanje, lečenje kroz sve stadijume
bolesti, upoznavanje porodice sa terapijskim
postupcima i psihološkom potporom, trebalo
bi da bude posao porodičnog lekara i specijal-
izovanih bolnica [6].
Udruženja koja se bave psihološkom
podrškom porodica i bolesnika, kao i pomagan-
jem u negovanju, a koja nisu dovoljno razgrana-
ta kod nas, u mnogome bi pomogla i olakšala
rad hitnih službi.
Bolja organizacija lečenja i nege ovakvih
bolesnika učinila bi službu Hitne pomoći
spremnijom za intervencije kod zaista hitnih
stanja.
2001; 129(1-2) :22-8.
4. Tomašić L. Palijativno zbrinjavanje u
svetlu preporuka Saveta Evrope. Materia med-
ica. 2006; 22(1): 44-7.
5. Ritter PR. Pratnja u smrti ili pomoć u
smrti kao medicinske dužnosti? - Etički prob-
lemi vezani za završetak života. Arhe 2009;
6(12): 141-58.
6. Beleslin D. Kancerski bol, opoidi i sindrom
zavisnosti. Opšta medicina. 2007; 13 Suppl 3:
S 3 - 4.
 UDC: 616-006.04-083.89 HALO 94, XV (34), 2009.

- original article -
IS EMERGENCY SERVICE REALLY NECESSARY IN
PALLIATIVE TREATMENT OF MALIGNANT DISEASES

Zagorka Maksimović, Snežana Bogunović, Željka Bajić,

Nada Emiš, Fani Gemišov
EMS – Beograd

Abstract

Early detection, treatment through all the phases of malignant disease, familiarizing family
members with therapeutic procedures, treatment choice and psychological support should be the
job of a family doctor, hospitals, hospices or nursing care – i.e. primary health care. The increase
in the number of diseased, high rank on the list of mortality causes, gravity of patients’ condition
in terminal phase all explain why these patients are referred to our service as well. The aim of our
study is to perceive to what extent these patients depend on EMS, as well as when and what kind of
help they received from our service. We analyzed 1862 orders and medical reports issued in April
2006. On the basis of medical reports 5% of the total number of interventions were on patients with
malignant disease. Most of them were in their fifties and sixties. In 23% of interventions no therapy
was given, in 41% analgetics were administered, in 18% corticosteroids, in 14% sedatives and in 12%
antiemetics. 8 patients were transported to hospitals. Lethal outcome was noted in 7% of interventions.
Localizationwise, most common were malignancy of the urinary and reproductive systems – 30%,
followed by the digestive in 26% and respiratory system in 22% of cases. As regards the time of the
day when the calls were received, 49% were between 7 pm and midnight, 21% between midnight and
7am and 30% in the period between 7am and 7 pm. The number of interventions during the night
indicates that the patients had not been prepared by adequate therapy and instructions on treatment
and care. In one fifth of all the interventions no therapy was given, just advice, which should not be
the job of emergency service. Better organization in treatment and care of such patients would make
EMS more alert for interventions in really urgent cases.

Keywords: malignant diseases, palliative, treatment, emergency service.

- 22 -
 UDC: 616.12-073.7-083.98(497.11) HALO 94, XV (34), 2009.

- originalni rad -
PREHOSPITALNI EKG MONITORING U RADU JEDNE EKIPE
BEOGRADSKE HITNE POMOĆI

Slavoljub Živanović, Melita Kosjerina, Dušanka Stevović Gojgić,

Zagorka Maksimović, Predrag Gajić, Nikolaj Itov
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

SAŽETAK

EKG monitoring je neophodna standardna radnja u radu službe hitne pomoći. Cilj rada je
pokazati učestalost monitoringa kao i u kojim slučajevima se on vrši. Rezultati: U radu jedne ekipe
beogradske Hitne pomoći monitoring je zastupljen u 18,65% slučajeva. Najčešće se primenjuje
monitoring kod postavljene dijagnoze, ili sumnje na anginu pektoris i akutni koronarni sindrom,
poremećaja ritma i zastojne srčane slabosti, uključujući i edem pluća, ali i kolapsa, cerebrovasku-
larnih insulta itd. Bolesnika na monitoru prate lekar i medicinski tehničar obučen da prepozna
različite poremećaje ritma, i ST promene na ekg zapisu. Monitoring prehospitalno radimo na
defibrilatoru lifepack 12 na samom ekranu i praćenjem zvuka. Monitoring je jednostavna proce-
dura, doprinosi kvalitetu rada i bezbednosti bolesnika i sve ekipe beogradske Hitne pomoći su
opremljene da je izvode.

Ključne reči: EMS, prehospital, monitoring, Belgrade

UVOD
EKG monitoring na licu mesta i u toku Tabela 1. Polna struktura
transporta je deo kvaliteta rada i sve češće deo
obaveznih standarda1-2. Pol Broj i procenat
Muški 303 - (53,91%)
CILJ RADA
Pokazati učestalost monitoringa i u kojim Ženski 255 - (45,37%)
stanjima ga je ekipa primenila Nepoznato 4 - (0,71%)
Ukupno 562 - (100%)
METOD RADA
Analiza računarskog ispisa rada jedne ekipe
beogradske Hitne pomoći u vremenu od 10. 03. Tabela 2. Starosna struktura od 1-95 godina
2006. do 15. 12. 2009. na 3008 poziva.
Starosna grupa Broj i procenat
REZULTATI RADA 1-65 godina 260 - (46,26%)
U datom periodu je pronadjeno 562 ili 18,65% 66-95 godina 294 - (52,31%)
slučajeva primenjenog monitoringa.
Nepoznato 8 - (1,42%)
ukupno 562 - (100%)
Dr Slavoljub Živanović, Zavod za hitnu
medicinsku pomoć, Beograd

- 23 -
 UDC: 616.12-073.7-083.98(497.11) HALO 94, XV (34), 2009.

Tabela 3. Dijagnoze * DISKUSIJA

U beogradskoj Hitnoj pomoći u reanimo-
Dijagnoza Broj i procenti bilu sa potpunom opremom rade tri člana: lekar,
I20 100 - (17,8%) medicinski tehničar i vozač koji je obučen u
rukovanju medicinskim aparatima i u pružanju
I21-i22 114 - (20,28%) kpcr. Ekipa koristi trenutno defibrilator sa jed-
I47.1 94 - (16,72%) nokanalnim monitorom Lifepack 12. U toku
I50.1 43 - (7,65%) objektivnog pregleda, odmah se postavljaju ekg
elektrode i radi snimanje. Iz anamneze, pregle-
I50 i I 50.1 82 - (14,6%) da, nalaza na EKG traci, odlučuje se da li je
R55 42 - (7,47%) potreban dalji monitoring, kraće ili duže, ili nije
potreban. Monitoring se izvodi preko ekrana
I64-i65 29 - (5,16%)
monitora i zvučno, slušanjem, jer se oko bolesni-
I44-i49 163 - (29%) ka i dalje obavljaju razne intervencije. Pri preuzi-
KPCR 34 - (6,05%) manju bolesnika iz bolnica ili ambulanti, stavlja
se monitoring na mestu preuzimanja i odlučuje
I49.3 44 - (7,83%) o potrebnoj terapiji. Na licu mesta i u toku
* Ili su pojedinačne, ili više njih udruženo. Jedan transporta, monitoring izvode i lekar i medicin-
bolesnik može imati samo jednu dijagnozu, ili ski tehničar 2, koji je obučen da prepozna sinus
više njih. Nisu sve dijagnoze navedene. ritam, brze ritmove uzanog i širokog kompleksa,
pojedinačne ili vezane VES, proceni udaljenost
Tabela 4. Mesto na kojem se odigravala VES od T talasa, kao i VES iz različitih fokusa.
intervencija * Takodje se vrši razlikovanje artefakata 3 - pri
vožnji i pokretima, provera ekg-elektroda, tj da
Javni pozivi Broj i procenti li sa dobro prilepljene na svom mestu, od stvar-
Iz KBC-UC- DZ-HP* 133 - (57,33%) nih promena na EKG-u. Pri sumnjivom nalazu
Druga javna mesta 99 - (42,67%) na monitoru: po potrebi se palpira puls, pro-
ukupno 232 – (100%) cenjuje stanje svesti bolesnika, štampa vidjeno
na monitoru, vrši analiza zapisa 3, ili prati ekg
* - KBC (kliničko bolnički centri), UC (urgentni zapis u više odvoda i daje terapija 4, po potrebi.
centar), DZ (domovi zdravlja), ambulante HP Dostupna potrebna terapija je: lidokain, amjoda-
(hitna pomoć). Ukupno 41% svih bolesnika sa ron, dopamin, metoprolol, verapamil, diuretici,
monitoringom je sa javnih mesta morfijum, kiseonik, respirator itd. Monitoring
* Hitna pomoć radi pozive prvog i drugog reda može biti kraći, npr na licu mesta, ili duži, za
hitnosti, kao i interklinički transprt za teške sve vreme pregleda, i prehospitalnog transporta,
bolesnike gde je potrebno prisustvo lekara, kao sve do predaje bolesnika u prijemnu ambulantu
i prevoz teških bolesnika iz Domova zdravlja i odredjene kliničko bolničke ustanove.
ambulanti koje Hitna pomoć održava. U literaturi se monitoring pominje u praćenju
bolesnika sa infarktom 4-5, odnosno bolom u
Tabela 5. Postupci sa bolesnikom grudima, tj. u pružanju ALS6-7 u npr. 3,13%
slučajeva. Čak se procenjuje da li je ovakav
Postupak Broj i procenti postupak doveo do usporenja transporta do
IVK-venska linija 498 – (88,61%) bolnice8. U našem materijalu, imamo bolesn-
Davanje raznih lekova 475 – (84,52%) ike koji su praćeni u slučaju cerebrovakularnih
Preveženi u nadležne 469 – (83,45%) insulta, pretkomorskih i komorskih poremećaja
zdravstvene ustanove ritma, edema pluća, ili kod osoba kod kojih je
slučajno otkriven poremećaj ritma; kod onih koji
kiseonik 257 – (45,73%)
se žale na poremećaje ritma, a na ekg zapisu se

- 24 -
 UDC: 616.12-073.7-083.98(497.11)
takav poremećaj nije zabeležio, edemu pluća 9,
u akutnom koronarnom sindromu 10-12 zbog
npr. kolapsa 11, gde na primer nije mogao da
bude utvrđen uzrok, itd.
U ovakvom radu, retko je potreban posebno
hitan transport, jer se bolesnik u potpunosti
prati i daju potrebni lekovi.
LITERATURA
1. Aufderheide TP, Kereiakes DJ, Weaver WD,
Gibler WB, Simoons ML. Planning, implementa-
tion, and process monitoring for prehospital 12-
lead ECG diagnostic programs. Prehosp Disaster
Med. 1996; 11: 162–71.
2. Rahm, S.J. Cardiac case study. 50-year-old
male with chest pressure. Emerg Med Serv. 2005;
34 (9): 50-6.
3. Hatlestad, D. Troubleshooting the ECG.
Emerg Med Serv. 2003; 32 (9): 79-90.
4. Eckstein, M.; Implementation of standing
field treatment protocols in an urban EMS sys-
tem. Am J Emerg Med. 2001; 19 (4): 280-3.
5. ECC Committee, Subcommittees, and
Task Forces of the American Heart Association.
2005 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care: Stabilization of the
Patient with Acute Coronary Syndromes. Circu-
lation. 2005; 112(24 Suppl): IV 89-110.
6. Hu SC, Wang LM. Study of patients arriv-
ing by ambulance in Taipei City. J Formos Med
Assoc. 1993; 92 (1 Suppl): S25-32.
7. Furlon R., Gerhardt RT, Farber P, Schrank
K, Willig R, Pittaluga J. Intravenous adenosine
as first-line prehospital management of narrow-
- 25 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ZAKLJUČAK
Monitoring je uobičajena, neophodna radnja
u odredjenim slučajevima svakodnevnog rada
i doprinosi boljem zbrinjavanju i bezbednosti
bolesnika. Monitoring nije komplikovana pro-
cedura i svaka ekipa beogradske Hitne pomoći
je opremljena da ga izvodi.
complex tachycardias by EMS personnel without
direct physician control. Am J Emerg Med. 1995;
13 (4): 383-8.
8. Brown J. An eight-month evaluation of pre-
hospital 12-lead electrocardiogram monitoring
in Baltimore County, Md Med J. 1997; Suppl:
64-6.
9. Živanović S, Itov N. Visoke doze nitroglice-
rina date intravenski u edemu pluća sa normal-
nim i visokim krvnim pritiskom, u radu Hitne
pomoći na terenu. Opšta medicina 2009;15(3-
4):163-8.
10. Itov N, Živanović S, Kosjerina M, Tavčar
J. Akutni koronarni sindrom i rana defibrilacija
- da li je neophodan prehospitalni EKG monitor-
ing. ABC - časopis urgentne medicine. 2008;8
(1-2): 76-9.
11. Kosjerina, M., Bogunović, S., Tošić, M.,
Živanović, S., Cimbaljević-Bjelica, N. Andrić, B.
2008, “Da li je sinkopa i kardiološki problem?”,
ABC - časopis urgentne medicine. 2008; 8 (1-2):
68-71.
12. Rasmussen CH, Munck AP, Haghfelt TH,
Kragstrup J. Ambulance transportation and pre-
hospital treatment in connection with admis-
sion for suspected acute myocardial infarction.
Ugeskr Laeger. 2002; 164 (11): 1493-6.
 UDC: 616.12-073.7-083.98(497.11) HALO 94, XV (34), 2009.

- original article -
PREHOSPITAL ECG MONITORING IN THE WORK OF
AN EMERGENCY TEAM IN BELGRADE

Slavoljub Živanović, Melita Kosjerina, Dušanka Stevović Gojgić,

Zagorka Maksimović, Predrag Gajić, Nikolaj Itov
EMS Belgrade

Abstract

ECG monitoring is a necessary standard procedure in emergency care. The aim of this study
is to show the frequency of monitoring and when it is performed. The results: In the work of one
particular emergency team in Belgrade, monitoring covered 18.65% of cases. Most commonly
diagnosed or suspected were angina pectoris and acute coronary syndrome, rhythm disruption,
disruptive coronary disorders and pulmonary edema, but also collapse, cerebrovascular insult etc.
The patient is monitored by a physician and a medical tecnician trained to recognize different
rhythm disruptions and variations in ECG reading. For prehospital monitoring we use defibrilator
Lifepach 12 on the screen and sound monitoring. Monitoring is a simple procedure, which con-
tributes to the quality or work and safety of patients, and all emergency service crews in Belgrade
are equipped to perform it.

Key words: EMS, prehospital, monitoring, Belgrade.

- 26 -
 UDC: 616.36-073 HALO 94, XV (34), 2009.

- originalni rad -
TRAUMATSKE LEZIJE JETRE – PRIKAZ KOMPJUTERIZOVANOM
TOMOGRAFIJOM

Tanja Nikolić
Odeljenje urgentne radiologije, Centar za radiološku dijagnostiku i MR, Klinički centar Srbije

SAŽETAK

Trauma je vodeći uzrok smrti kod osoba ispod 40 godina. Većinu povreda predstavljaju tupe
povrede i najčešće nastaju kao rezultat saobraćajnih udesa. Drugi česti uzroci uključuju povrede
kod kuće i na poslu kao što su kraš povrede, blast povrede i padovi sa visine.
Otprilike 10% svih smrtnih ishoda nakon traume su rezultat abdominalnih povreda. Jetra je
drugi najčešće povređivan solidni organ i povrede se javljaju kod 15 – 20% pacijenata sa tupom
abdominalnom traumom. Dva različita mehanizma uzrokuju tupe abdominalne povrede:
kompresivna i deceleraciona sila. Kompjuterizovana tomografija (CT) postaje značajna i široko
korišćena u ranom kliničkom zbrinjavanju tupe abdominalne traume. CT se pokazao kao visoko
senzitivna i specifična metoda u otkrivanju abdominalne povrede i metod je izbora za inicijalnu
evaluaciju hemodinamski stabilnih pacijenata sa abdominalnom traumom.
CT pregled abdomena u traumi je uveliko zamenio druge imidžing metode kao što su scinti-
grafija, angiografije i ehosonografija.

Ključne reči: tupa abdominalna trauma, CT, povrede jetre, imidžing metode.

UVOD U 80% slučajeva, povrede jetre su udružene

Posle slezine, jetra je drugi najčešće
povređivan solidni intraabdominalni organ.
Prema podacima svetske literature, 15-20%
tupih povreda abdomena su praćene lezijom
jetre. Povrede jetre mogu da se jave izolovano,
a mogu biti udružene i sa povredama drugih
organa, na prvom mestu sa povredom slezine,
što se dešava u 45% slučajeva, sa frakturom
rebara desne strane, sa desnostranom torakal-
nom traumom [1].
Povredama je najčešće zahvaćen desni lobus,
u 75% slučajeva i to njegovi posteriorni seg-
menti. Povrede levog lobusa su ređe, dešavaju
se u 25% slučajeva i to najčešće usled direkt-
nog udarca u epigastrijum i tada mogu biti
urdružene sa povredama duodenuma, pan-
kreasa, transverzalnog kolona [1, 2].
Dr Tanja Nikolić, Odeljenje urgentne
radiologije, Centar za radiološku dijagnostiku
i MR, Klinički centar Srbije
sa hematoperitoneumom, a moguća je pojava
i retroperitonealnog krvarenja u slučajevima
kada je ledirana površina jetre u takozvanoj
“ogoljenoj regiji”, u VII segmentu [1].
Tupe i penetrantne povrede jetre se češće
javljaju kod osoba muškog pola. Najčešće su
kod odraslih osoba koje upravljaju motornim
vozilima ili su učesnici fizičkih obračuna [3].
Prema podacima svetske literature mortalitet
kod hepatične traume iznosi 10-20% [2].
UZROCI TRAUMATSKIH LEZIJA
JETRE
TUPE POVREDE usled saobraćajnih udesa,
padova, fizičkih obračuna.
PENETRANTNE POVREDE nanešene
vatrenim i hladnim oružjem.
JATROGENE LEZIJE nakon procedura
kao sto su biopsija jetre, torakalna drenaža,
transhepatična holangiografija [2].

- 27 -
 UDC: 616.36-073 HALO 94, XV (34), 2009.
CT PRIKAZI Slika (Šema) 1. Pacijent povređen u
CT morfološki povrede jetre se mogu kla- saobraćajnom udesu. Postkontrastni CT axial-
sifikovati u nekoliko kategorija [1, 4]: ni presek pokazuje laceraciju u desnom lobusu,
Kontuzije bez hematoperitoneuma.
Laceracije i frakture
Hematomi
• Intraparenhimalni
• Subkapsularni
Vaskularne
Periportalne zone niske atenuacije

KONTUZIJE
Kontuzije su retke povrede jetre. Predstavl-
jaju zone minimalne hemoragije ili edema bez Slika (Šema) 2. Dve nešto veće paralelne
laceracije. Prikazuju se kao zona niske atenu- laceracije, u desnom lobusu jetre kod paci-
acije u poređenju sa normalno postkontrastno jenta povređenog u saobraćajnom udesu.
prebojenim parenhimom jetre, ili kao zona Perihepatično minimalni hematoperitoneum.
hepatičnog edema označena redukovanom por-
talnom perfuzijom i arterijskom hiperperfuzi-
jom. Ne dovode do lediranja glavnih portalnih i
hepatičnih venskih struktura [1] .

LACERACIJE
Laceracije ili rascepi su najčešći tip povreda
jetre. Često se pružaju paralelno sa hepatičnim
i portnim venskim strukturama i fisurama.
Slika (Šema) 3. Laceracija praćena minimal-
Mogu da komuniciraju sa hepatičnim krvnim
nim hematoperitoneumom.
sudovim i/ili bilijarnim putevima. Javljaju se
kao pojedinačne, kada se prikazuju kao soli-
tarna iregularna, linearna, ili kružna zona niske
atenuacije unutar normalno opacifikovanog
jetrinog parenhima. Mogu se javiti i kao zvez-
daste, kada imaju razgranatu formu. Česte su
na periferiji. Laceracije koje se pružaju u peri-
hilarnu regiju imaju povećanu incidencu povre-
da bilijarnog trakta i udružene komplikacije kao
što su bilomi i hemobilija. Laceracije se mogu Slika (Šema) 4. Nepravilno kružna zona lac-
javiti u različitom stepenu. Mogu se javiti u eracije uz levu granu vene porte praćena min-
vidu površinskog rascepa kapsule, kao multiple imalnim hematoperitoneumom, kod pacijenta
paralelne laceracije u parenhimu kada daju sa politraumom nakon pada sa motora.
sliku ”medveđe šape”, a nastaju kao rezultat
jake kompresivne sile. ”Fraktura jetre” označava
duboku laceraciju koja se pruža kroz čitavu
jetru i može dovesti do avulzije dela parenhima.
Manje laceracije zaceljuju brzo za 2 do 3 nedelje
[1, 4].
Slike i šeme koje slede prikazuju različite
forme javljanja laceracija parenhima jetre:

- 28 -
 UDC: 616.36-073 HALO 94, XV (34), 2009.
Slika (Šema) 5. Nešto veće paralelne lacer- INTRAPARENHIMALNI HEMATOM
acije u VI segmentu. Predstavlja kolekciju krvi unutar laceracije.
Na postkontrastnom CT scanu akutni hematom
se prikazuje kao nepravilno kružna, ili ovalna
zona povišene atenuacije (koja odgovara koagu-
lisanoj krvi), okružena zonom niže atenuacije
koja odgovara nekoagulisanoj krvi ili žuči. Mogu
perzistirati nekoliko nedelja otežavajući procenu
starosti hematoma. U centru hematoma se
može videti aktivna ekstravazacija ili traumatska
Slika (Šema) 6. Multiple paralelne laceracije u
pseudoaneurizma što se prikazuje kao fokal-
desnom lobusu, takozvana “medveđa šapa”.
na zona hiperatenuacije denziteta 80-350HU.
Kao posledica likvefakcije i kavitacije hematoma
može zaostati posttraumatska cista [1, 7].
Slika (Šema) 9. Pacijent povređen nakon pada
sa visine, udružene povrede jetre i slezine.
Subkapsularno u VIII segmentu zona intrapa-
renhimalog hematoma, manje paralelne lin-
earne laceracije. Slezina sa većim laceracijama i
Slika (Šema) 7. Pacijentkinja povređena hematomima, hematoperitoneum.
kao vozač u saobraćajnom udesu. Javila se u
Urgentni centar zbog jakog bola u stomaku.
Na axialnom CT scanu u IV segmentu jetre
linearna zona laceracije, periholecistitično
prisutna slobodna tečnost kao znak avulzije
žučne kesice, u Morisonovom recesusu hema-
toperitoneum.
Slika (Šema) 10. Intraparenhimalni hema-
tom-hiperdenzna zona koagulisane krvi
unutar laceracije.

Slika (Šema) 8. Na kaudalnijim presecima

kod iste pacijentkinje se vidi duboka laceracija
kroz VI segment koja dovodi do “frakture
Slika (Šema) 11. Postkontrastni CT scan poka-
jetre” i avulzije dela parenhima. Perihepatično
zuje konfluentnu zonu niske atenuacije sa cen-
se vidi hematoperitoneum, a u istom se izd-
tralno poljima visoke atenuacije - intraparenhi-
vaja zona višeg denziteta što ukazuje na mesto
malni hematom. Pružanje krvi duž vene porte.
aktivnog krvarenja.

- 29 -
 UDC: 616.36-073
SUBKAPSULARNI HEMATOM
Predstavlja periferno, dobro ograničenu
tečnu kolekciju ispod intaktne kapsule.
Polumesečastog je oblika. Vrši direktnu kompre-
siju i deformiše parerenhim jetre koji je ispod.
Najčešće se pruža duž parijetalne površine
jetre, obično duž anterolateralnog aspekta des-
nog lobusa. Nekada se teško razlikuju od intra-
peritonealne hemoragije u istom nivou. Atenu-
acija tečne kolekcije zavisi od starosti hema-
toma; rani hematomi imaju povišenu atenuaciju
(krv je koagulisana), stariji su snižene atenuacije
(nastupa liziranje krvi). Nakon 2 do 3 dana od
traume u zoni laceracije, ili hematoma se može
videti gas koji se javlja usled ishemije i nekroze,
kao manifestacija teške tupe abdominalne
trauma, a u odsustvu infekcije. Subkapsularni
hematomi zaceljuju za 6 do 8 nedelja [1, 4].
Slika (Šema) 12. Pacijent povređen kao
motociklista. Tanak subkapsularni hematom
uz lateralnu konturu desnog lobusa. Intrapa-
renhimalni hematom na granici ka VII seg-
mentu.
Slika (Šema) 13. Veliki subkapsularni hema-
tom, preko 10 cm, intraparenhimalni hema-
tomi. Periportalno oko leve grane vene porte
zona niske atenuacije (postoperativni nalaz je
pokazao da se radilo o zoni edema).
- 30 -
HALO 94, XV (34), 2009.
VASKULARNE POVREDE
Predstavljaju najozbiljnije povrede. Odnose
se na povrede glavnih hepatičnih vena (HV) i
retrohepatične donje šuplje vene (VCI). Nisu
česte nakon tupe abdominalne traume. Na
povredu retrohepatične VCI ukazuje kada se
laceracije pružaju u glavne HV i VCI, ili kada
se profuzna retrohepatična hemoragija širi u
mali omentum, ili blizu dijafragme. Perihilarno
tkivo jetre može postati delom devaskular-
izovano dubokom laceracijom, ili može doći do
kompletne avulzije. Devaskularizovana zona
jetre se pojavljuje kao klinasta regija koja se
pruža put periferije i koja se ne prebojava nakon
aplikacije kontrasta. Akutna intrahepatična
hemoragija se prikazuje kao iregularna zona
ekstravazacije kontrastnog materijala. Merenje
atenuacionih vrednosti je korisno u razlikovan-
ju ekstravazacije kontrastnog materijala od
hematoma. Ekstravazat ima atenuacione vred-
nosti u rangu 85-350 HU (prosečno 132HU),
dok je denzitet hematoma u rangu 40-70HU
(u proseku 51HU) [1, 6].
PERIPORTALNA ZONA NISKE
ATENUACIJE
Može biti jedini znak hepatične traume mada
se trauma javlja retko tako izolovano. Prikazuje
se kao difuzna zona niske atenuacije oko por-
talnih grana kao znak hemoragije. Može se
videti i u stanjima povišenog centralnog ven-
skog pritiska u odsustvu abdominalne trauma,
a postojanju drugih trauma, usled edema kao
npr kod tenzionog pneumotoraksa, tamponade
perikarda itd. [1, 4].
HEMOPERITONEUM
Povrede jetre su u 80% slučajeva udružene
sa hematoperitoneumom. Prve količine krvi
se nakupljaju u hepatorenalnom recesusu, pa
se preko desnog parakoličnog prostora propa-
giraju u pelvis. Odmah nakon povrede, intra-
peritonealna krv ima istu atenuacionu vrednost
kao i cirkulišuća krv. Nakon nekoliko sati dolazi
do porasta atenuacije usled koagulacije. Koagu-
lisana krv obično pokazuje atenuaciju između
50-75HU dok lizirana krv unutar peritonealnog
kavuma obično pokazuje atenuaciju u rangu 30-
 UDC: 616.36-073
45HU. Ugrušak unutar peritonealnog kavuma
teži liziranju brže usled respiratornih pokreta,
susedne crevne peristaltike, dok ugrušak unutar
solidnog parenhima kao što je jetra ostaje
intaktan za duži period. Akutni hematoperito-
neum može nekada biti niske atenuacije, manje
od 30HU što se viđa kod pacijenata sa teškom
anemijom ili kod pacijenata kod kojih je pre CT
pregleda urađena dijagnostička peritonealna
lavaža (DPL). Unutar hematoperitoneuma se
nekada može videti ”stražarski ugrušak”, kao
mesto visoke atenuacije (45-70HU) i može biti
indikativan za mesto krvarenja. Hematoperito-
neum se normalno resorbuje iz peritonealnog
kavuma i u najvećem broju slučajeva je, ili
značajno redukovan, ili odsutan nedelju dana
nakon traume. Prisustvo hematoperitoneuma,
ili porast volumena intraperitonealne tečnosti
na ponovljenom CT pregledu 3 do 7 dana
nakon traume sugeriše, ili produženo intraperi-
tonealno krvarenje, ili isticanje žuči [4].
HALO 94, XV (34), 2009.
CT GRADIRANJE POVREDA JETRE
MIRVIS
Mirvis i saradnici su predložili modifikova-
nu klasifikaciju povreda jetre kod pacijenata sa
abdominalnom traumom baziranu na CT nalaz-
ima, a u cilju da pokažu ulogu CT-a u predviđanju
ishoda tupe povrede jetre. Prema rezultatima
njihovih istraživanja čak i povrede jetre visokog
stepena kod hemodinamski stabilnih pacijenata
se mogu zbrinjavati konzervativno [8].
Tabela 1
kapsularna avulzija
Gradus I površna laceracija < 1cm
subkapsularni hematom < 1cm
laceracija 1 - 3cm dubine
Gradus II
centralni subkapsularni hematom 1 - 3cm dubine
laceracija > 3cm dubine
Gradus III
centralni subkapsularni hematom > 3cm dubine
Gradus IV
masivni hematom > 10cm
lobarna tkivna destrukcija/ishemija
Gradus V Bilobarna tkivna destrukcija/ishemija

Tabela 2

Hematom subkapsularni < 10% površine

Gradus I
Laceracija kapsularna < 1 cm dubine parenhima
subkapsularni 10-50% površine
Hematom
Gradus II parenhimalni < 10 cm u dijametru
Laceracija parenhimalna 1-3 cm u dubini parenhima < 10 cm u dužini
subkapsularni > 50% površine ili više
Hematom ruptura hematoma
Gradus III
intraparenhimalni > 10 cm ili više
Laceracija > 3 cm dubine parenhima
Gradus IV Laceracija 25-75% jetrinog lobusa (ili 1-3 segmenta u kontinuitetu unutar lobusa)
Laceracija > 75% jetrinog lobusa (> 3 segmenta u kontinuitetu unutar lobusa)
Gradus V
Vaskularna povreda glavnih HP i VCI
Gradus VI Vaskularna avulzija jetre

Američko udruženje traumatologa (AAST)
je dalo klasifikaciju povreda jetre (tabela 2) koja
se zasniva na broju, veličini i dubini laceracija
i hematoma [1,4].
Po ovoj klasifikaciji povrede jetre su rangi-
rane od I do VI stepena, od subkapsularnog
hematoma koji zahvata <10% površine jetre ili
laceracije koja je <1cm dubine do VI stepena koji
podrazumeva hepatičnu avulziju. Ova klasifi-
kacija je u manjoj meri u direktnoj korelaciji sa
potrebom za hirurškom intervencijom nego što
je to u slučajevima kod traume slezine.
Aktivna ekstravazacija može pre da ukaže na
potrebu za hirurškom intervencijom i angioem-

- 31 -
 UDC: 616.36-073
bolizacijom. U svakodnevnom radu može biti
korisna subklasifikacija ekstravazacije:
- ekstravazacija u peritonealnu duplju je viso-
ko korelativna sa potrebom za hirurškom inter-
vencijom
- intraparenhimalna ekstravazacija sa signifi-
katnim hematoperitoneumom može zahtevati
hirurgiju
- ekstravazacija limitirana unutar hepatičnog
hematoma bez hematoperitoneuma najčešće se
zbrinjava konzervativno [8].
KOMPLIKACIJE
Pojavljuju se u oko 20% slučajeva. Mogu se
javiti u vidu hemobilije, pseudoaneurizme/AV
fistule, biloma, infekcije/nekroze ili odložene
rupture jetre, što se dešava retko [1, 4, 6].
Slika (Šema) 14. Velika apscesna formacija
subkapsularno u desnom lobusu, postopara-
tivno kod pacijenta nakon povrede traktor-
skom prikolicom.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA:
HELLP sy – težak oblik preeklampsije
Spontana hemoragija (koagulopatija)
Krvarenja iz hepatičnih neoplazmi (hepatoce-
lularnog carcinoma), hemangioma [2].
TRETMAN TRAUMATSKIH LEZIJA
JETRE
Neoperativno zbrinjavanje je uspešno u 90%
slučajeva kod hemodinamski stabilnih pacijenata
sa abdominalnom traumom [4].
DISKUSIJA
U dijagnostikovanju traumatskih lezija jetre,
vrlo važno mesto ima kompjuterizovana tomo-
grafija, kao metoda koju karkteriše visoka senzi-
tivnost 100%, tačnost 96% i specifičnost 94% [2].
Nekada je dijagnostička peritonealna lavaža
bila inicijalna dijagnostička procedura kod paci-
- 32 -
HALO 94, XV (34), 2009.
jenata sa abdominalnom traumom, zlatni stan-
dard u dijagnostikovanju hematoperitoneuma i
ukoliko je nalaz bio pozitivan takvom pacijentu
je dalje rađena laparotomija. DPL je vrlo senzi-
tivna za detekciju hemoragije, brza je metoda, ne
zahteva sofisticiranu opremu, ali ima vrlo ozbilje
limite. Nespecifična je, ne daje informaciju o
izvoru krvarenja, o udruženim povredama, ne
može da evaluira retroperitonealni prostor (RP).
Invazivna je i traumatska insercija kanile može
dati lažno pozitivne rezultate. Danas je kod
hemodinamski stabilnih pacijenata CT pregled
prva dijagnostička procedura.
CT može da definiše tip i opseg hepatične
povrede, prisustvo i količinu hematoperitoneu-
ma, da pokaže udružene lezije drugih organa,
prati izlečenje, što omogućava hirurzima da
odaberu najadekvatniji način zbrinjavanja. Bazi-
rano na kliničkim i imidžing nalazima 20-40%
pacijenata sa tupom povredom jetre se uspešno
zbrinjava konzervativno [8].
U slučaju abdominalne traume CT pregled
se u većini centara radi bez prethodne peroralne
pripreme pacijenta, sa snimanjem nativno i sa i.v.
aplikacijom kontrasta. Postkontrastno snimanje
je uglavnom dovoljno, ali u nekim slučajevima
kao kod masne jetre postkontrastno jetra postaje
izodenzna sa laceracijom, ili hematomom te se
ove povrede mogu prevideti. Takođe, ukoliko
je suspektno akutno krvarenje, preporučuje se
bifazičan pregled. Veoma je važno vreme sni-
manja nakon aplikacije kontrasta, preporuka
je odloženo 70 sekundi. Rano snimanje može
proizvesti artefakte koji mogu simulirati povre-
du, naročito slezine i bubrega. Kasno snimanje
može smanjiti senzitivnost pregleda [4].
Krv ima atenuacione vrednosti 30HU i više.
Inicijalno koagulisana krv ima CT denzitet viši
nego nekoagulisana krv, pa je tako akutni hema-
tom hiperdenzan u poređenju sa normalnim
parenhimom jetre na nativnom CT pregledu
(bez i.v. aplikacije kontrasta). Neke laceracije
jetre, mogu da se rezultuju hipodenznim hema-
tomom, najverovatnije usled istovremenog isti-
canja žuči. Nakon i.v. aplikacije kontrastnog
sredstva, hematom ima niži denzitet u poređenju
sa normalno postkontrastno prebojenim paren-
himom jetre [5].
 UDC: 616.36-073
ZAKLJUČAK:
CT ima svoje limite. CT pregled je statični
momenat u evoluciji traumatskog događaja. Iako
detektuje hemoragiju, najčešće ne može da raz-
likuje arterijsko od venskog krvarenja, niti da
determiniše da li je krvarenje perzistentno ili
je zaustavljeno. Povreda viđena CT pregledom
nekada nije u korelaciji sa stepenom povrede
HALO 94, XV (34), 2009.
koja se vidi laparatomijom i moguće je i precen-
jivanje i potcenjivanje stepena pružanja povrede
[8]. Ipak, CT je dijagnostička procedura koja je
dostupna, neinvazivna, informativna, brza i kao
takva zauzima vrlo važno mesto u dijagnos-
tikovanju traumatskih lezija jetre kod hemo-
dinamski stabinih pacijenata.

LITERATURA Correlation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott

1. Prokop M, Galanski M. Spiral and
multislice computed tomography of the body,
New York, NY: Thieme; 2003; 405 - 77.
2. Federle RM, Jeffrey RB, Desser ST, Venkata
SA , Eraso A. Diagnostic imaging abdomen, 1
ed. Salt Lake City, UT: Amirsys; 2004; II-1-24
- II-1-43
3. Ali Nawaz Khan. Liver, Trauma emedicine.
medscape.com/article/370508
4. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken
J P. Computed Body Tomography with MRI
Williams and Wilkins; 2006.
5. Jovitas S. Advanced Imaging of the
Abdomen with 489 Figures in 1025 Parts, USA:
Springer - Verlag London; 2006.
6. Conder G, Rendle J, Kidd S, Misra RR. A–
Z of Abdominal Radiology, New York: Cambrige
University Press; 2009.
7. Baert AL. Encyclopedia of diagnostic
imaging, New York: Springer – Verlag Berlin
Heidelberg New York; 2008.
8. Kenney PJ. Trauma of the abdomen and
pelvis, Milano: Springer – Verlag Italy; 2006

Kontinuirana medicinska edukacija „Teška trauma i akutna kritična abdominalna oboljenja-

izabrane teme“ Beograd 04. 11. 2009.
Continuing medical education „Heavy trauma and critical acute abdominal diseases - selected
topics“ Belgrade 04. 11. 2009.

- 33 -
 UDC: 616.36-073 HALO 94, XV (34), 2009.

- original article -
TRAUMA INJURES OF LIVER – COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGE

Tanja Nikolić
Department of emergency radiology, Center for radiology diagnostic and MR,
Clinical center of Serbia

Abstract

Trauma is the leading cause of death in persons under the age of 40 years. Blunt trauma
accounts for the majority of injuries and is most commonly the result of motor vehicle accidents.
Other frequent causes include home and work-related accidents such as crush injuries, blast
injuries, and falls from a height.
Approximately 10% of all trauma deaths are a result of abdominal injuries. The liver is the
second most frequently injured solid organ and injuries occur in 15 – 20% of patients with blunt
abdominal trauma. Two different mechanisms may cause injury with blunt abdominal trauma:
compression forces and deceleration forces. Computed tomography (CT) has become increas-
ingly valuable and is extensively used in the early clinical management of blunt abdominal
trauma (249,448). CT has proved to be a highly sensitive and specific method for the detection
of abdominal injury, and is the method of choice for the initial evaluation of patients with hemo-
dynamically stable trauma.
CT examination of the abdomen for trauma has largely replaced other imaging techniques,
such as radionuclide scintigraphy, angiography, and ultrasound.

Key words: blunt abdominal trauma, CT, liver injures, imaging techniques.

- 34 -
 UDC: 616.12-055.2(497.113)”2004/2005” HALO 94, XV (34), 2009.

- originalni rad -
UČESTALOST AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U ŽENSKOJ
POPULACIJI U SOMBORSKOJ OPŠTINI TOKOM 2004. I 2005. GODINE

Branka Ilić David, Tonka Periškić

Služba hitne medicinske pomoći Sombor, ZC „Dr Radivoj Simonović“ Sombor

SAŽETAK

Akutni koronarni sindrom je široko rasprostranjen, visokog mortaliteta i incidence sa rastućim

trendom u ženskoj populaciji.
Cilj našeg rada bio je se prikaže učestalost akutnog koronarnog sindroma u našoj opštini, među
pacijentima ženskog pola koji su se obratili Službi hitne medicinske pomoći Sombor.
Metod rada uključuje retrospektivnu analizu prijavljenih slučajeva našoj službi u 2004. i 2005.
godini, i statističku obradu podataka.
Rezultati rada: Tokom 2005. godine pregledali smo 13.239 pacijenata, 1.69% imalo je dij-
agnozu akutni koronarni sindrom (AKS). 2004. god. udeo žena u posmatranoj populaciji bio je
44.97% (67), a u 2005. 38.84% (87). Najugroženije su žene starosti 65-75 godina. Infarkt miokarda
dijagnostikovan je u 21.83% žena u 2005. godini. Iznenadna srčana smrt je nešto manjeg postotka
u 2006. (16.09%) nego u 2004. (21.36%) bez statistički značajne razlike. Srčani ritam i disanje
nakon KPR uspostavljeni su u 35.71% (5) pacijentkinja.
Zaključak: U somborskoj opštini je znatno manji broj žena oboleo od akutnog koronarnog
sindroma u odnosu na muškarce, ali je veći procenat žena oboleo 2005. u odnosu na 2004. god.
Iako nije statistički značajna razlika ovo se uklapa u trend povećanja rizika za akutni koronarni
sindrom kod žena danas.

Ključne reči: akutni koronarni sindrom, žene.

UVOD ženama. Neregulisani nivo masnoće u serumu,

Akutni koronarni sindrom (AKS) je široki
pojam koji obuhvata grupu kliničkih simptoma
koji su u vezi sa akutnom ishemijom miokarda.
Razvoj kliničke slike zavisi od stepena okluzije
koronarnih krvnih sudova, razvijenosti kolate-
larne cirkulacije, lokalnog spazma i ranijeg
opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. (1)
Dijagnoza se postavlja na osnovu anamne-
ze, fizikalnog nalaza, EKG-a i biohumoralnih
markera.
Faktori rizika su sve prisutniji u ženskoj
populaciji zato što je povećan broj pušača među
Dr Branka Ilić David, Služba hitne medicin-
ske pomoći Sombor, ZC „ Dr Radivoj Simonović“
Sombor
naročito u žena mlađe životne dobi je sve prisut-
niji nalaz, potom smanjena fizička aktivnost,
stres, upotreba kontraceptivnih pilula, naročito
u žena koje su i pušači, metabolički sindrom
itd. Pacijenti koji imaju simptome akutne ish-
emije miokarda, na EKG zapisu mogu i ne
moraju imati ST elevaciju. Najveći broj paci-
jenata koji imaju ST elevaciju razviće Q infarkt,
dok pacijenti sa ishemičnim tegobama, a bez ST
elevacije imaju ili nestabilnu anginu pektoris, ili
će razviti non Q infarkt miokarda (IM).
Naročito treba istaći da je manifestacija
simptoma bolesti koronarnih arterija u žena
nespecifična. Treba obratiti pažnju na posto-
janje faktora rizika. U žena je veća smrtnost
nakon IM nego u muškoj populaciji, nezavisno

- 35 -
 UDC: 616.12-055.2(497.113)”2004/2005” HALO 94, XV (34), 2009.
od životnog doba. Navode se i podaci da u roku rada srca, ali nije dobijena spontana respi-
od 5 godina nakon nastanka bolesti koronarnih racija; one su smeštene u jedinicu anestezije i
arterija 1 od 4 muškarca i 1 od 8 žena razviće reanimacije. (3)
infarkt miokarda. (2) U slučajevima kad se nije moglo specifično
U žena se češće razvija slika non-QIM. dati radna dijagnoza IM, AP non stabilis, koris-
Nestabilna angina i NSTEMI su česte mani- tili smo pravo da postavimo dijagnozu AKS, da
festacije ove bolesti. bi hospitalizacijom bila rešena dilema nakon
detaljnije obrade.
CILJ RADA
Cilj našeg rada bio je se prikaže učestalost REZULTATI RADA
akutnog koronarnog sindroma u našoj opštini, Poredeći ukupan broj postavljenih dijagnoza
među pacijentima ženskog pola koji su se obra- AKS (angina pectoris non stabilis, infarctus
tili Službi hitne medicinske pomoći (SHMP) myocardii, cardiac arrest) 2004. i 2005. -149 i
Sombor. 224 - χ2 = 14.681, DF = 1, P = 0.0001, Con-
tingency coeff. = 0.195, dobili smo izraženu
METOD RADA statistički značajnu razliku.
1. Analiza registara SHMP od 01. 01. 2005. Tokom 2005. godine pregledano je 13239
do 31. 12. 2005. uz osvrt na 2004. godinu. pacijenata, od toga u 224 (1.69%) postavljena
2. Kriterijumi na osnovu kojih smo pacijent- je dijagnoza AKS ili jednog od entiteta koji ga
kinje uvrstili u grupu ispitivanih su sledeći: čine.
A) anamneza ili heteroanamneza
B) fizički nalaz
C) EKG
3. Statistička analiza distribucije prema
polu, godinama života, postavljenim dijagno-
zama, χ2 test.
U anamnezi smo dobili podatak o simp-
tomima koji su naveli pacijente da se obrate
za pomoć (kvalitetu, intenzitetu, dužini traja- Grafikon 1: Distribucija AKS prema polu
nja). Od simptoma su navedeni sledeći: bol iza u 2005. godini
grudne kosti, osećaj otežanog disanja, prezno-
javanje, bol u epigastrijumu, bol u grudima Tokom 2005. godine distribucija AKS prema
koji se širi ka donjoj vilici i u ruke, mučnina i polu bila je 137 (61%) muškarci i 87 (39%) žene.
povraćanje, trnjenje u rukama, vrtoglavica, ste- Tokom 2004. taj odnos je izgledao: muškarci
zanje u grlu, gubitak svesti, i prestanak disanja. 55%, a žene 45%; nemamo statistički značajnu
U fizičkom nalazu smo dobili sledeće znake: razliku u udelu žena u posmatranoj populaciji,
povišen ili snižen do nemerljivog krvni pri- p>0.05.
tisak, poremećaj srčanog ritma, i poremećaj
16
respiracije.
14
EKG zapis je ukazivao na postojanje 12
poremećaja ritma srca, frekvencije, osovine i 10
8
ishemije sa formiranjem ST elevacije, ili ST 6
depresije i negativnih T talasa 4
Za naše ispitivanje u obzir su ušle hospi- 2
0
talizovane pacijentkinje. Sve pacijentkinje bile 1920- 1930- 1940- 1950- 1960-
1929 1939 1949 1959 1969
su upućene i zadržane u koronarnoj jedinici
Internog odeljenja, osim pacijentkinja u kojih Grafikon 2a: Distribucija AP non stabilis
je uspostavljena cirkulacija nakon prestanka prema godinama života

- 36 -
 UDC: 616.12-055.2(497.113)”2004/2005” HALO 94, XV (34), 2009.

12
10
11
8
6
4
4
2 2 2
0 Grafikon 3: Distribucija AKS u premenopau-
0
1920- 1930- 1940- 1950- 1960- zalnom i menopauzalnom dobu u 1995., 2005.
1929 1939 1949 1959 1969 i 2006. godini
Grafikon 2b: Distribucija IM prema
godinama života DISKUSIJA
Broj obolelih od AKS je svakodnevno u
značajnom porastu te svakako treba obrati-
8 ti pažnju na preventivne mere kao osnovu
6 uspešnosti održavanja zdravlja populacije.
Ženska populacija je ugrožena sa više aspe-
4 kata: zbog načina života, loših životnih navika,
2 nespecifičnosti reakcije na koronarnu okluziju,
i povećanog broja faktora rizika.
0
1920- 1930- 1940- 1950- 1960-
Same brojke izražene u procentima su u
1929 1939 1949 1959 1969 skladu sa literaturnim podacima o stanju
Grafikon 2c: Distribucija AKS prema u državama u okruženju npr. pažnju treba
godinama života (pacijentkinje koje su bile usmeriti ka tome da se pacijentkinjama, kao
dijagnostička dilema) što smo videli svih životnih grupa, ukaže
na faktore rizika tipa hipertenzija, poremećaj
metabolizma lipoproteina, pušenje, smanjenu
fizičku aktivnost, upotrebu kontraceptivnih
4 pilula, stres, pridružene metaboličke bolesti
kao što je diabetes mellitus, gojaznost. (4,5,6)
3
Faktori rizika, manifestacije, dijagnostički tes-
2 tovi i tretman žena sa koronarnom bolešću
1 moraju biti polno specifični. (7)
Koronarna vaskularna bolest je na prvom
0
1920- 1930- 1940- 1950- 1960- mestu po dijagnozama postavljenim u hos-
1929 1939 1949 1959 1969 pitalizovanih žena u USA. (8) Oko 2.500.000
Grafikon 2d: Distribucija CA (cardiac arrest) žena godišnje je hospitalizovano u USA sa
prema godinama života dijagnozom koronarne vaskularne bolesti. 38%
žena u odnosu na 25% muškaraca će umreti
Od 14 (16.4%) pacijentkinja u kojih je post- tokom prve godine nakon IM. (7) Prema velikoj
avljena dijagnoza cardiac arrest 5 (35.71%) pedesetogodišnjoj Framingamskoj studiji o
pacijentkinja je uspostavilo srčanu akciju i bolestima srca, 50% muškaraca i 64% žena
spontano disanje, za 9 (72.3%) dijagnoza je bila koji su umrli iznenada, a u vezi sa koronarnom
exitus letallis. bolešću, nisu imali ranijih simptoma koji bi
ukazali na ovu bolest. Vaccarino et al. su anal-
izirali podatke dobijene iz Nacionalnog registra

- 37 -
 UDC: 616.12-055.2(497.113)”2004/2005”
o infarktu miokarda USA. U studiju su ušli 155
565 žena i 229 313 muškaraca sa podacima pri-
kupljenim iz 1658 bolnica. Dobijeni su sledeći
rezultati: žene oboljevaju starije, češća dijag-
noza angine pectoris je kod žena. Žene pri pri-
jemu u bolnicu imaju ozbiljnije manifestacije
AKS, tokom hospitalizacije češće komplikacije
i veću smrtnost u odnosu na muškarce. Među
hospitalizovanim pacijentima mlađim od 50
godina sa postavljenom dijagnozom AKS, više
od 2 puta je veća smrtnost ženskog pola. Ta
razlika se gubi starenjem, da bi se ujednačila
nakon 75 godina života. Takođe, mlade žene
ređe prezentuju IM sa ST elevacijom i uprkos
istoj lokalizaciji infarkta, istom nivou kreatinin
kinaze, veličini ejekcione frakcije, u mladih
žena veći je broj komplikacija tokom hospi-
talizacije uključujući hipotenziju, dekompen-
zaciju, šok i krvarenje. 38% žena u odnosu na
25% muškaraca će umreti tokom prve godine
nakon IM. (2, 9, 11).
Naročitu pažnju usmeriti ka pacijentima
LITERATURA
1. Manojlović D. Interna medicina. Beograd:
Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2000.
2. Roebuck A, Farrer M. Identifying and
managing acute coronary syndrome. Cardiac
Centre, Sunderland Royal Hospital. 2006; 102
(6) : 28-30.
3. Ilić B., Periškić T., Orlović Đ. Akutni
koronarni sindrom u žena pre 10 godina i danas.
ABC časopis urgentne medicine 2006; 1: 7-11.
4. Ridker MP, Buring EJ, Rifai N, Cook
RN. Development and Validation of Improved
Algorithms for the Assessment of Global
Cardiovascular Risk in Women - The Reynolds
Risk Score. JAMA. 2007; 297:611-19.
5. U.S. Preventive Services Task Force.
Hormone therapy for the prevention of
chronic conditions in postmenopausal women:
recommendations from the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;
142(10): 855–60.
6. Griffith W. Women’s Risks of Coronary
- 38 -
HALO 94, XV (34), 2009.
određene životne dobi 45-75 godina, ukazi-
vati na faktore rizika kao što su hipertenzija,
poremećaj metabolizma lipoproteina, pušenje,
smanjenu fizičku aktivnost, bolesti metabo-
lizma, kod žena dodatno je opterećenje kontra-
ceptivna terapija.
ZAKLJUČAK
Povećan rizik od nastanka AKS je svakako
posledica sadejstava stresa i faktora rizika koji
su sve prisutniji u našoj populaciji, naročito u
njenom ženskom delu. Žene sve više oboljevaju
od bolesti koronarnih arterija. U somborskoj
opštini među pacijentima koje je zbrinula
HMP u toku 2004. i 2005. god. zastupljen je
sličan odnos oboljevanja muškaraca i žena koji
odrgovara istraživanjima u svetu. lagani porast
AKS kod žena u toku 2005. u odnosu na 2004.
god. takođe upozorava da će oboljevanje žena
od AKS biti sve veće. Naročitu pažnju treba
obratiti na populaciju u fertilnom dobu koja je
izložena svim faktorima rizika.
Heart Disease. http://www.healthandage.com/
public/health-center/29/article/1891/Women-
Risks-of-Coronary-Heart-Disease.html
7. American Medical Women’s Association
[homepage on the Internet]. Women & Coronary
Heart Disease. Available from:http://www.
cancer-pain.org/. http://www.amwa-doc.org/
index.cfm?objectid=2467C1FB-D567-0B25-
5F9742705EF92DF7
8. American Heart Association [homepage
on the Internet]. Available from http:://
www.americanheart.org/presenter.jhtml?
identifier=2859
9. Vernados MK. Myocardial antioxidant
enzyme systems, ischemia - reperfusion injury,
and Selenium–A. (dissertation). Brisbane:
Griffith University; 2004.
10. Sabatine MS.When prognosis precedes
diagnosis: putting the cart before the horse.
CMAJ. 2005; 172 (13): 1685-90.
11. AOL Health. Available from http://www.
webmd.aol.com/heart-disease/tc/Coronary-
Artery-Disease-Overview
 UDC: 616.12-055.2(497.113)”2004/2005” HALO 94, XV (34), 2009.

- original article -
FREQUENCY OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN FEMALE
POPULATION IN SOMBOR MUNICIPALITIES DURING
THE 2004th AND 2005th YEAR

Branka Ilić David, Tonka Periškić

EMS, Sombor
Abstract

Highly spread, high mortality rate and incidence with increasing trend put syndrome coro-
naries acute (SCA) in a middle of interesting of primary health care in a whole world. The goal
of our work was to determine a frequency of appearing of SCA in female-patients on our terri-
tory who demanded help to our emergency services in 2005.and 2006. Materials and methods
include case register of our emergency service for 2005. and 2006. year and retrospective analysis
with statistical measurements. Work results: During 2006. are treated 13239 patients, 1.69% has
diagnosed as SCA. 2005. was 44.97% (67) woman, in 2006. 38.84 % (87). Most jeopardized are
woman ages of 65-75 years. Myocardial infarction has diagnosed in 21.83% (19) femal patiens for
2006. Sudden cardiac death slightlly decreased in 2006. 16.09% than in 2005. 21.36% patients
without statistical difference. Heart rhytm and breathing are established in 35.71% (5) patients.
Conclusion: Increasing risk of developing a SCA is certainly in relationship with stress and other
risk factors such as hypertension, hyperlipoproteinemia, smocking, reduced physical exercise,
contraceptive measurements, etc. Female population is in high risk of coronary artery disease.
Prevention must be the main guide thought to all of us because „The necessary for treatment is
failure of medicine” (Ivancic).

Key words: syndrome coronary acute, female.

- 39 -
UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

NOVI ”HALO 94”

(Broj 34 )
PORUDŽBENICA
Naručujem komad(a) Naučnog
časopisa Urgentne medicine
”HALO 94” (broj 34)
u izdanju Gradskog Zavoda za hitnu
medicinsku pomoć - Beograd.

Uplatu po ceni od 1000 din. po primerku,

izvršiti na račun: 840-619667-35,
(sa naznakom za HALO 94), Gradski Zavod za
hitnu pomoć, Franše d Eperea 5, Beograd.
Časopis će biti isporučen lično po prijemu
uplate.

Kontakt adresa:
Uređivački odbor, gl. i odg. uredniku,
časopisa “HALO 94”
Gradski Zavod za hitnu medicinsku pomoć
Franše d’Eperea 5, Beograd.

- 40 -
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- pregledni rad -
SAVREMENI PRISTUP PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA
POVREĐENE DECE

Melita Kosjerina, Bosiljka Erceg, Slađana Anđelić, Snežana Petrović,

Snežana Bogunović, Budimir Andrić, Marija Tošić
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

SAŽETAK

Iako je trauma vodeći uzrok smrtnosti dece, do skora se više pažnje posvećivalo prehospital-
nom zbrinjavanju povređenih odraslih osoba. Nedovoljna uvežbanost i neznanje medicinskog
osoblja su jedan od faktora koji doprinose invaliditetu i smrti traumatizovanih osoba. Iako su
principi reanimacije povređenog deteta slični kao i kod odraslih, postoje razlike u pogledu kar-
diorespiratornih parametara, anatomije disajnog puta, odgovora na gubitak krvi, termoregulacije
i opreme koja je neophodna za spašavanje života dece. Cerebralna, torakalna i abdominalna
trauma su vodeći uzrok invaliditeta i smrti dece. Treba imati na umu da cerebralna oštećenja
mogu biti i sekundarne prirode kao posledica hipoksije i hipotenzije. Ove sekundarne povrede
su potencijalno preventivne. Iako deca imaju veliku kardiorespiratornu rezervu, neophodna je
inicijalno dobra prehospitalna kontrola prohodnosti disajnog puta, održavanje dobrih respiracija,
kontrola krvarenja i procena periferne perfuzije, što brža intravenska nadoknada tečnostima u
slučaju šoka i korektno sprovedena imobilizacija kičme. Dobro utrenirani prehospitalni medicin-
ski timovi koji koriste sistematizovan pristup u zbrinjavanju povređene dece, ključna su karika
u spasavanju njihovih života.

Ključne reči: trauma, deca, prehospitalno zbrinjavanje.

UVOD mestu. Deca uzrasta preko 12 godina stradaju

Povrede su najčešći uzrok smrti u dece. U
svetu, više od 20.000 dece godišnje umire zbog
teških povreda, a preko 120.000 povređene dece
postaju invalidi. Najtragičnije je što je preko
80% smrtnih ishoda moglo da se spreči (1).
Povreda glave je vodeći uzrok smrti povređene
dece, dok su povrede grudnog koša i abdomena
na drugom mestu.
Prema analizama Američkog udruženja
hirurga najčešće su tupe povrede, dok pen-
etrantne učestvuju u svega 10%. Na prvom
mestu su padovi koji su najčešće u uzrastu do
12 godina. Deca uzrasta od 6 do 10 godina
koja stradaju kao pešaci nalaze se na drugom
Dr Melita Kosjerina, Gradski zavod za
hitnu medicinsku pomoć, Beograd
u saobraćajnim nesrećama kao putnici. Prema
statistikama u 87% slučajeva dolazi do slučajnog
povređivanja, 4% povreda su rezultat kontakt-
sportova, a 5% su posledica zlostavljanja (2).
CILJ RADA
U ovom radu pokušaćemo da ukažemo na
anatomske i fiziološke osobenosti dece, mul-
tisistemske povrede koje se dešavaju tokom
traume dece i važnost njihovog prepoznavanja
i adekvatnog zbrinjavanja na prehospitalnom
nivou.
Anatomija, fiziologija i specifičnost povre-
da dece
Prilikom zbrinjavanja povređenog dete-
ta medicinsko osoblje na prehospitalnom

- 41 -
 UDC: 616-001-053.2
nivou treba da zna o tipičnim povredama
karakterističnim za određjeni uzrast, mogućim
mehanizmima povređivanja, kao i o samoj
anatomiji i fiziologiji deteta. Deca su poput
„malih meta“, tako da se sila koja se oslobađa
prilikom udara rasipa na manju masu, pa je
sama sila po jedinici površine veća nego kod
odrasle osobe.
Koštani sistem deteta se razlikuje u odno-
su na odraslog. Periost im je deblji, čvršći,
bolje vaskularizovan, metabolički vrlo aktivan,
često ostaje intaktan i posle dejstva značajne
mehaničke sile. Kosti su veoma elastične, što
dovodi do nekad delimično reverzibilnih defor-
miteta, bez klinički manifestnih fraktura. Nije
neuobičajeno da postoji kontuzija pluća, teške
i mnogostruke povrede unutrašnjih organa
ili mozga, a bez evidentnih preloma rebara
ili kostiju lobanje. Nekada, upravo zbog te
svoje elastičnosti i prenošenja sile, isti meha-
nizam povređivanja odrasle osobe i deteta daje
različitu kliničku sliku. Padom na ispruženu
ruku kod starijih, zbog krtih kostiju, kada
apsorbovana energija prevazilazi jačinu kosti,
ruka se lomi u predelu ručnog zgloba. Kod dece
zbog elastičnosti i prenosa sile češće dolazi do
iščašenja u zglobu ramena ili preloma ključne
kosti. Prelomi kod dece brže zarastaju, ali sa
druge strane, čak i male povrede u predelu zone
rasta kosti mogu ozbiljno da utiču na budući
rast i razvoj (2,3).
Abdominalni organi su veoma pokretljivi
u detinjstvu i slabije su zaštićeni od strane
grudnog koša. Zato su izloženi većem riziku
od povređivanja. Deca su manja, njihov orga-
nizam ima manje masnog tkiva i skelet nije
u potpunosti osifikovan, što rezultuje većom
apsorpcijom energije koja uz površnu lokali-
zaciju nezaštićenih unutrašnjih organa dovodi
do češćeg nastanka teških povreda.
Kardiovaskularni sistem. Udarni volu-
men (UV) na rođenju je mali, ali zbog velikih
metaboličkih potreba neophodan je veliki
minutni volumen srca (MV) što dete kompen-
zuje bržim srčanim radom (f). Zato je srčana
frekvenca vrlo visoka po rođenju da bi se
sa godinama smanjivala uz uvećanje udarnog
volumena (MV = UV x f). Otpor krvnih sudova
- 42 -
HALO 94, XV (34), 2009.
je nizak kod novorođene dece što je praćeno
niskim krvnim pritiskom, ali sa uzrastom se
povećava tako da i krvni pritisak raste.
Kardiovaskularni sistem je dosta dugo u
stanju da kompenzuje teške povrede, ali vrlo
brzo po pogoršanju dolazi do letalnog ishoda.
Dete može da izgubi i 25% krvi bez značajnih
promena u fiziološkim parametrima posma-
trano, u odnosu na odrasle kada se promene
javljaju već pri gubitku krvi od 10%. Hipoten-
zija je kasni preterminalni znak. Zato ne treba
podcenjivati povrede uprkos inicijalno dobrom
kliničkom stanju. Zbog mogućeg naglog
pogoršanja, imajući na umu sam mehanizam
povređivanja, decu treba kompletno pregledati
i predvideti moguće posledice. Neophodno je
pažljivo praćenje i pravovremeno preduzimanje
lečenja (2-6).
Respiratorni sistem. Deca su u većem rizi-
ku od razvoja opstrukcije disajnog puta zbog
sledećih anatomskih specifičnosti:
- larinks je postavljen anteriornije i kaudal-
nije,
- relativno veliki jezik u odnosu na usnu
duplju,
- epiglotis je oblika grčkog slova omega (Ώ),
pod oštrim uglom zatvara larinks i visoko je
postavljen,
- kod manje dece relativno veći potiljačni
deo glave dovodi do pasivne fleksije u predelu
vratne kičme što uzrokuje opstrukciju farinksa
u dece bez svesti.
Proporcije tela variraju sa godinama. Odnos
površine glave prema telu je najveći po rođenju
(15% ukupne površine tela), a u adolescenciji
ona opada na 10%. Površina tela prema telesnoj
težini raste sa godinama tako da manja deca
gube više toplote.
Odojčad imaju brži metabolizam i koriste
više kiseonika i zato brže dišu na rođenju.
Zato opstrukcija disajnog puta kod dece brže
dovodi do teške hipoksije sa posledičnom
metaboličkom acidozom.
Deca reaguju na povredu drugačije od odras-
lih osoba. Pravilo je da roditelji budu prisutni
kada se dete pregleda. Sam lekar mora biti
smiren i ubedljiv kako detetu tako roditeljima.
Strah kod dece menja fiziološke parametre:
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

povećava respiracije, srčanu frekvencu i krvni Primarni pregled povređenog deteta

pritisak. Ali nikada ne pretpostavljajte da su te Primarni pregled se započinje proce-
promene nastale zbog straha dok se ne isključe nom mesta nesreće (tabela 1) i pre pristupa
organska oštećenja! povređenoj osobi (7).
Tabela 1. Procena mesta nesreće
LIČNA ZAŠTITA - rukavice
- zaštitne naočare
- maska po potrebi
- radno odelo
BEZBEDNOST MESTA NESREĆE 1. Utvrdite bezbednost pre nego što priđete mestu nesreće:
- lična bezbednost
- bezbednost ekipe
- bezbednost pacijenta
- bezbednost očevidaca
2. Ako mesto nije bezbedno, ne prilazite dok se mesto ne obezbedi
BROJ POVREĐENIH Pre nego što priđete unesrećenom, utvrdite tačan broj povređenih
da bi pozvali dodatne ekipe
Poštujte pravilo: jedan pacijent na jednu ekipu
DODATNE SLUŽBE - službe spasavanja, vatrogasne ekipe, elektro službe, MUP
MEHANIZAM POVREĐIVANJA - pad sa visine, saobraćajna nesreća, pešak, skokovi u vodu, padovi
sa bicikla bez nošenja zaštitne kacige

Tokom primarnog pregleda pacijenta život dozvoljeno je zadržavanje na licu mesta

(ABCDE) treba identifikovati sve povrede koje samo 10 minuta, naravno uz sve preduzete
potencijalno ugrožavaju život deteta (tabela 2). mere kojima se inicijalno detetu spašava život.
U slučaju da se utvrde stanja koja ugrožavaju

Tabela 2. Identifikacija kritičnih pacijenata

IDENTIFIKOVATI KRITERIJUMI:
KRITIČNE 1. Ugrožen disajni put
PACIJENTE 2. Poremećaj disanja
a. bradipneja ili tahipneja
b. hipoksija (SaO2 <95%)
c. dispneja
d. otvoren pneumotoraks
e. nestabilan grudni koš
f. tenzioni pneumotoraks
3. Značajno spoljašnje, ili sumnja na unutrašnje krvarenje
4. Abnormalni neurološki status (a. Glasgov koma skor (GKS) ≤13, b. konvulzije,
c. senzorni ili motorni deficit)
5. Penetrantna povreda glave, vrata, grudnog koša, ruku do laktova i nogu do kolena
6. Amputacija prstiju šaka, stopala
7. Prateća stanja
a. opekotine
b. hipotermija

- 43 -
 UDC: 616-001-053.2
Ac
Airway. Cervical control.
(Održavanje prohodnosti disajnog puta i
kontrola vratnog dela kičme)
Pri samom prilaženju povređenom detetu
posmatra se mesto nesreće, u kom položaju se
dete nalazi, da li se pomera, kako diše, da li se
vide tragovi krvi, itd. Na taj način se stiče opšti
utisak o mehanizmu povređivanja i zdravst-
venom stanju deteta. Odmah po dolasku do
pacijenta imobilizira se vratni deo kičme i posle
toga se predstavlja povređenom, pita se za ime
i godine. Tako se dobijaju prve informacije o
stanju svesti i prohodnosti disajnog puta.
Kod povređene dece, u cilju održavanja dis-
ajnog puta i zaštite vratnog dela kičme, glava se
nalazi u neutralnom položaju a ne u “položaju
mirisanja” (sniffing position). Pri prvom pris-
tupu povređenom detetu vratni deo kičme se
izravnava sa ostatkom kičme a glava se održava
u neutralnom položaju bez ekstenzije ili fleksije,
tj. vratni deo kičme se održava u jednoj liniji.
Neutralni polažaj se postiže tako što se postavi
peškir ili savijeni čaršav debljine oko 2 do 3cm
ispod grudnog koša deteta čime se smanjuje
fleksija vrata i održava prohodan disajni put.
Tokom zbrinjavanja deteta od prvog kontakta
sa njim sve do postavljanja na spinalnu dasku
neophodna je konstantna manuelna stabili-
zacija vratnog dela kičme. Čak i po postavl-
janju cervikalnog okovratnika, glava i vrat se i
dalje manuelno imobiliziraju. Ovo postavljanje
okovratnika je najbolje sprovesti nakon ABCDE
procene i pregleda vrata zbog moguće disten-
zije vena, devijacije dušnika, povrede vratnog
dela kičme, subkutanog emfizema. Dobro post-
avljeni okovratnik mora dopuštati otvaranje
usta za 2cm (8).
Slika 1. Postavljanje blokova ispod torza
deteta
- 44 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Ukoliko dete može da priča i plače – disajni
put je otvoren. Ako je pacijent bez svesti (ne
odgovara na postavljeno pitanje) primenjuje
se modifikovani trostruki hvat (modifikovani
jaw thrust) kako bi se disajni put održavao
otvorenim (potiskivanje donje vilice ka napred
i otvaranje usta) uz istovremenu imobilizaciju
vratne kičme. Usna šupljina se očisti od debrisa,
krvi i povraćanog sadržaja blagom sukcijom
pod kontrolom oka. Neophodna je primena
kiseonika pre i posle sukcije. Za održavanje
prohodnosti disajnog puta kod dece bez svesti
može se koristiti orofaringealni airway, ali treba
imati na umu da on ne štiti disajni put od aspi-
racije. Orotrahealna intubacija je najbolji vid
zbrinjavanja disajnog puta.
Slika 2. Modifikovani trostruki hvat kod dece
B
Breathing (procena disanja)
Metodom “gledam, slušam, osećam” pro-
cenjuje se disanje tokom 15 sekundi (ritam,
frekvenca disanja i respiratorni volumen) (tabe-
la 3). Ukoliko pacijent ne diše započnje se
ventilacija sa samoširećim balonom uz visoko
protočni 100% kiseonik. Zatim treba utvr-
diti znakove respiratorne ugroženosti (klaćenje
glavom pri svakom udahu, stenjanje i dahtanje,
lepršanje nozdrva, stridor ili hrkanje, retrakcija
suprasternalnih, supraklavikularnih i interkos-
talnih područja, korišćenje pomoćne muskula-
ture vrata i abdomena, distenzija abdomena pri
izdahu) i ukoliko postoje primeniti O2, asisti-
rati disanju i auskultovati grudni koš (zviždanje
i pukoti ukazuju na neadekvatnu alveolarnu
oksigenaciju; oslabljen do nečujan disajni šum
uz perkutorni timpanizam – tenzioni pneu-
motoraks; rana na zidu koša uz čujan fenomen
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

uvlačenja vazduha – otvoreni pneumotoraks; Najbolje zbrinjavanje ugroženog disajnog

nečujan disajni šum uz perkutornu tmulost –
hemotoraks...) (tabela 4). Sumnja se na masivni
hemotoraks ili pneumotoraks ukoliko postoji
značajan respiratorni distres, povećan otpor
prilikom ventiliranja pacijenta i nečujan disajni
šum prilikom auskultacije.
puta je putem endotrahealne intubacije (tabela
5). U vanbolničkim uslovima kod dece mlađe
od 8 godin preporučuju se tubusi bez kafa (do
5,5 mm promera), jer je do te dobi subglotični
prostor najuži deo gornjeg dela disajnog puta i
deluje kao fiziološki kaf (tabela 6).

Tabela 3. Osnovni respiratorni parametri kod dece

Uzrast Disanje (normalne respiracije) Abnormalne respiracije koje
zahtevaju asistiranu ventilaciju
Do 6 nedelje života 30 – 50/min <30/min ili > 50/min
7 nedelja do 1 godine 20 – 30/min <20/min ili >30/min
1 – 2 godine 20 – 30/min <20/min ili >30/min
2 – 6 godina 20 – 30/min <20/min ili >30/min
6 – 13 godina (12 – 20/min) – 30/min <20/min ili >30/min
13 – 16 godina 12 – 20/min < 12/min ili >20/min

Tabela 4. Primena kiseonika

PRIMENA KISEONIKA
8-12 L/min 100% O2
Ako je:
- < respiracija/min u odnosu na predviđenu vrednost za starosnu dob -
asistirano disanje sa O2, pa auskultacija pluća
- > respiracija/min u odnosu na starosnu dob - auskultacija pluća, asisitirano
disanje sa kiseonikom (SaO2 preko 95%)
- normalan broj respiracija - primena O2 u zavisnosti od SaO2 (<95%)

Tabela 5. Indikacije za intubaciju dece u prehospitalnim uslovima

- neadekvatna oksigenacija pri ventilaciji sa samoširećim balonom i maskom (primena 100% O2)
- respiratorni arest
- GKS < 8 (nema zaštite disajnog puta)
- nestabilni grudni koš

Tabela 6. Izbor tubusa

Nedonošče: 2,5 do 3mm (gestacijaska dob u nedeljama/ 10)
Novorođenče rođeno u terminu: 3 do 3,5mm
Dojenče mlađe od 1 godine: 4 do 4,5 mm
Deca preko 1 godine: godine života/4 + 4
Približna procena: za oralnu endotrahealnu intubaciju koristite endotrahealni tubus koji je veličine gotovo kao i
detetov otvor nosa
Dubina tubusa se određuje prema sledećim formulama:
Dubina oralnog tubusa = godine/2 + 12 ili 3 x unutrašnji promer do 12 godina starosti
Upotreba reanimacijskih traka poput Broselovljeve za procenu veličine tubusa prema detetovoj visini je
najtačnija.

- 45 -
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

Kada je stanje pacijenta kritično, a tokom aks, otvoreni pneumotoraks) (tabela 7). Oprez
primarnog pregleda je utvrđen poremećaj dis- - do poremećaja disanja može doći ne samo
anja, pregleda se i auskultuje grudni koš (treba usled povreda grudnog koša, već i traumatskog
zbrinuti na licu mesta tenzioni pneumotor- oštećenja mozga i kičmene moždine!
Tabela 7. Tenzioni i otvoreni pneumotoraks, klinička slika i lečenje
Tenzioni pneumotoraks Otvoreni pneumotoraks
Nakupljanje vazduha u pleuralnoj šupljini bez Zbog penetrantne povrede (veličina veća od
mogućnosti izlaska pacijentovog malog prsta) pri udahu zbog negativnog
intratorakalnog pritiska uvlačenje vazduha praćeno
čujnim fenomenom uvlačenja
Klinička slika: Klinička slika:
- hipoksija (cijanoza) - penetrantna rana
- opstruktivni šok (nepalpabilan radijalni puls) - čujan zvuk prolaska vazduha kroz ranu
- nečujan disajni šum auskultatorno - smanjeni pokreti grudnog koša na mestu povrede
- perkutorno – timpanizam - auskultatorno nečujan disajni šum
- distenzija vene vrata - perkutorno timpanizam
- devijacija traheje ka suprotnoj strani (kasno se javlja) - može se razviti tenzioni pneumotoraks
Lečenje: Lečenje:
- otvaranje disajnog puta - otvaranje disajnog puta
- oksigenacija 100% kiseonikom putem maske ili - oksigenacija 100% kiseonikom putem maske ili
samoširećeg balona samoširećim balonom
- torakocenteza kanilom u II interkostalnom prostoru, - zatvaranje defekta vazelinskom gazom (priručno-
medioklavikularno uz gornju ivicu III rebra na strani folija, kesa) koja se zalepi sa tri strane da bi mogao da
tenzionog pneumotoraksa se oslobodi zarobljen vazduh za vreme izdaha, a
sprečio ulazak vazduha pri udahu

C
Breathing (procena disanja)
Kontrola krvarenja. Spoljašnje vidljivo krva-
renje se mora zaustaviti direktnim pritiskom ili
kompresivnim zavojem postavljenim dovoljno
čvrsto. Volumen krvi u dece je 80-90mL/kg
TM, tako da dete koje ima 20kg ima svega do
1,8L krvi. Podvezivanje i hemostatski forceps se
ne koriste na terenu osim kod nekontrolisanog
krvarenja usled traumatske amputacije.

Tabela 8. Srčana frekvenca i uzrast deteta

Uzrast Frekvenca srca Frekvenca srca koja indikuje na

mogući problem
Do 6 nedelja života 120-160/min <100/min ili >160/min
7 nedelja do 1 godine 80-140/min <80/min ili > 150/min
1 – 2 godina 80-130/min <60/min ili > 140/min
2 – 6 godina 80-120/min <60/min ili > 130/min
6 – 13 godine (60-80) - 100/min <60/min ili >120/min
13 – 16 godina 60-100/min <60/min ili >100/min

- 46 -
 UDC: 616-001-053.2
Palpacija pulsa, utvrđivanje ritma, frekvence
i kvaliteta tokom 10 sekundi. Kod manje dece
palpira se brahijalna arterija.
1. Ubrzan ili usporen puls može da ukazuje
na šok. Slabo punjen puls preko 130/ minuta
kod sve dece osim odojčadi je znak šoka uz
ostale znakove loše periferne perfuzije!
2. Usporena srčana frekvenca može da uka-
zuje na povredu glave ili kičme.
3. Kvalitet pulsa (slab, jak) je indikator pri-
tiska i cirkulišućeg volumena u krvnim sudovi-
ma.
4. Lokacija palpabilnog pulsa kod starije
dece pomaže u grubom procenjivanju krvnog
pritiska:
o Radijalni puls se ne palpira ako je sistolni
pritisak <80mmHg
o Femorani puls se ne palpira ako je sistolni
pritisak <70mmHg
o Karotidni puls se ne palpira ako je sistolni
pritisak <60mmHg
Koža: boja, vlažnost, temperatura. Ružičasta
koža (ukazuje na adekvatnu ventilaciju), bleda,
vlažno lepljiva, hladna (šok!), pepeljasta, siva,
cijanotična, marmorizovana koža (nedovoljna
gasna razmena).
Kapilarno punjenje se procenjuje pritiskom
na ležište nokta, kožu sternuma ili stopalo
tokom 5 sec. Ukoliko je vraćanje normalne
prebojenosti kože duže od 2 sec sumnja se na
smanjenu perifernu perfuziju - šok!
Ukoliko se tokom primarnog pregleda utvrde
znaci šoka, treba pregledati abdomen i karlicu.
Uopšteno govoreći, ako je perzistentna tahi-
kardija prisutna uz znakove loše periferne per-
fuzije, sumnja se na šok. Ukoliko nema tragova
spoljašnjeg krvarenja, verovatno je reč o intra-
torakalnom, retroperitonealnom (udruženo sa
prelomom karlice) ili intraabdominalnom krva-
renju. Kod odojčadi intrakranijalno krvarenje
može da bude uzrok šoka.
Merenje krvnog pritiska na licu mesta nema
veliku ulogu u zbrinjavanju teško povređene
dece. Nizak krvni pritisak je kasni znak šoka
(više od 30% gubitka cirkulišućeg volumena
krvi). Najniži dozvoljen sistolni krvni pritisak
kod dece je (mmHg) = 70 + (2x godine).
Vaskularni sistem dece obično je u stanju
- 47 -
HALO 94, XV (34), 2009.
da održi krvni pritisak normalnim kompen-
zatornim mehanizmima, sve do iznenadnog
kolapsa kada su svi primenjeni napori resusci-
tucije obično bez uspeha. Sumnja na šok: tahi-
kardija, produženo kapilarno punjenje, hladna,
vlažna, bleda koža.
D
Disability (Neurološka procena deteta)
Brz neurološki pregled podrazumeva pro-
cenu stanja svesti prema AVPU skali i pregled
zenica (veličina, simetričnost, reakcija na svet-
lost) (7, 8).
Za prehospitalnu primenu korisna je AVPU
skala u cilju brze orijentacije stanja svesti
deteta.
A Alert – budan
V Voice – odgovor na glas
P Pain – odgovor na bol (odgovora GKS 8
kada ne postoji zaštitni refleks gutanja)
U Unresponsive – ne reaguje ni na kakav
podražaj
- anksioznost, psihomotorni nemir i rato-
bornost (verovatno rani znakovi hipoksije)
- letargija, snižen nivo svesti, koma (uznapre-
dovali ili kasni znakovi hipoksije, šoka)
E
Izloženost (Exposure)
Tokom primarnog pregleda ukoliko postoji
poremećaj disanja ili vidljivo krvarenje, znakovi
šoka, treba razrezati odeću radi pregleda grud-
nog koša, abdomena, karlice, mesta krvarenja.
Detetovu odeću treba skinuti ili razrezati na
prikladan način kako bi se uočile sve povrede
tokom sekundarnog pregleda: log roll - dete se
okreće poput trupla kako bi se pregledao i zad-
nji deo tela.
Dete ima veću površinu tela u odnosu na
masu i zbog toga brzo gubi toplotu.
Treba ga što pre prekriti po obavljenom
pregledu.
Anamneza
Podaci se uzimaju od deteta ako je to moguće
ili od roditelja ako su prisutni. Od prisutnih sve-
doka nesreće dobijaju se podaci o mehanizmu
 UDC: 616-001-053.2
povređivanja (značajan podatak)!
A – alergija
L – lekovi
D – dosadašnje bolesti
O – obrok (poslednji)
M – mehanizam povređivanja (pad sa visine,
pad sa bicikla, sudar, pešak....)
Spinalna imobilizacija
Po obavljenom pregledu, ako su uočena stanja
koja potencijalno ugrožavaju život deteta (tabela
2), stavlja se cervikalni okovratnik (glava i vrat
se i dalje manuelno imobiliziraju), povređeno
dete se stavlja na spinalnu dasku bez savijanja
kičmenog stuba (neophodno učešće bar troje
ljudi). Povređeni se fiksira trakama za vezivanje
za spinalnu dasku i postavljaju se blokovi za
glavu. Tek posle toga se prestaje sa ručnom
stabilizacijom vratnog dela kičme. Može da se
koristi vakum dušek ako osoblje hitne pomoći
nema spinalnu dasku namenjenu deci, ili vakum
udlage ukoliko je u pitanju manje dete.
Deca koja su vezana u sigurnosnom sedištu
za decu, a nemaju očiglednih povreda mogu
se tako transportorati do bolnice. Koristeći
zamotuljke peškira ili ćebadi, komade tkanine i
uz umirivanje deteta, možete da ga osigurate u
sigurnosnom sedištu i pričvrstite sedište u koli-
ma hitne pomoći. Ta tehnika umanjuje pokrete
deteta i omogućuje siguran transport kolima
hitne pomoći. Obazrivo umirivanje deteta,
prisutnost člana porodice, spori i nežni pokreti
sprečavaju komplikacije i dalje opiranje deteta.
Transport
Kada se krene u transport kritično povređenog
deteta, sprovode se sledeće intervencije:
1. Otvaranje venskog puta i primena infuzije.
Postoji nekoliko puteva aplikacije lekova i rast-
vora. Novije smernice daju prednost intraoseal-
nom putu kao alternativi iv putu, kada je on iz
bilo kog razloga nedostupan. IV linija se stavlja
u antekubitalnu fosu ili v.saphenu. Intraoseal-
na kanila se postavlja u predelu tibije, 1 do
2cm distalno i medijalno od tuberositasa tibije
(svaka igla debljine od 14 do 20 gauge se može
koristiti u slučaju hitnosti).
U slučaju znakova loše periferne perfuz-
- 48 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ije detetu se daje 20ml/kg Ringer laktata ili
fiziološkog rastvora ukoliko se nema Ringer
laktat. Posle procene, ukoliko su i dalje prisutni
znaci šoka, daje se drugi bolus od 20mL/kg
tečnosti do maksimalno 60mL/kg.
2. Određivanje vitalnih znakova (respiracije,
frekvenca pulsa, krvni pritisak, SaO2)
3. EKG monitoring
4. Ponovni primarni pregled (ABCD)
5. Pregled intervencija (da li ide kiseonik,
da li je adekvatna kontrola krvarenja, da li
funkcioniše iv kanila, stanje postavljenog endo-
trahealnog tubusa...)
6. Procena stanja pacijenta i u slučaju
pogoršanja biti spreman za intervenisanje.
Sekundarni pregled
Sekundarni pregled se obavlja prehospitalno
(na terenu), samo u slučaju da pacijent nije
životno ugrožen. Sekundarnim pregledom se
utvrđuju sva ostala stanja i povrede koje su
manje ozbiljne. Pregled se vrši od glave do
pete. Ukoliko je primarnim pregledom procen-
jeno da pacijent nije životno ugrožen, na mestu
događaja se određuju vitalni znaci, ALDOM
anamneza i vrši sekundarni pregled.
Zaključak
Do letalnog ishoda povređene dece pored
samog mehanizma povređivanja dovodi i
nekvalitetno prehospitalno i hospitalno zbrin-
javanje. Uobičajene greške u zbrinjavanju nas-
taju zbog neadekvatnog otvaranja i održavanja
disajnog puta, nedovoljne nadoknade tečnosti,
nesposobnosti da se prepozna i leči unutrašnje
krvarenje (4, 5, 9).
Treba razmišljati o sledećim aspektima
zbrinjavanja povređenog deteta:
- Zbog dispropocionalno većeg obima glave
odojčadi i manje dece do otprilike 3. godine (9,
10), najbolje je postaviti deblje platno ili ćebe
(debljina oko 2 do 3cm) ispod torza deteta da
bi se izbegla nepoželjna fleksija vrata (10) uz
manuelnu stabilizaciju vratnog dela kičme.
- Deca se rutinski ne hiperventiliraju (Class
III; LOE 3; 5, 6) (11) kod povreda glave (12), jer
se može produbiti hipoksijsko oštećenje mozga,
zbog posledične vazokonstrikcije (11-13).
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- Primeniti 20mL/kg iv/io Ringer laktat ili
fiziološki rastvor kod dece sa znacima šoka
iako je krvni pritisak normalan. Ukoliko se
stanje perfuzije ne popravi daje se još dodatni
bolus od 20mL/kg do maksimalnih 60mL/kg.
Ako kod dece i dalje postoje znaci šoka, u
bolničkim uslovima se daje 10 do 15 mL/kg
krvi (7, 8, 14, 15).
- U slučaju pojave šoka bez vidljivog
spoljašnjeg krvarenja razmišljati o unutrašnjem
krvarenju, povredama srca i pluća, povredi
kičmene moždine u odojčadi i dece, ali i o
intrakranijalnoj hemoragiji kod odojčadi (7, 8,
16, 17).

Tabela 9. Jedinstvene karakteristike dece, fiziologija, anatomija
Karakteristike
Veličina: deca su mala tako da
očekujemo mnogostruke povrede
Veličina glave: deca imaju veću
glavu u odnosu na telo
Manje osificirane kosti, više
elastičnog vezivnog tkiva sklonog
istezanju i cepanju
Organi su međusobno bliski , tako
da više organa može da bude
istovremeno povređeno kada se
oslobodi energija tokom nekog
događaja
Elastičan koštani sistem: kosti su
nepotpuno kalcifikovane i imaju
dosta aktivnih zona rasta. Zato,
iako nema preloma kosti, mogu se
očekivati zbog prenosa energije
teška oštećenja unutrašnjih
organa
Deca imaju manje masnog tkiva i
veću telesnu površinu u odnosu
na telesnu masu i gube toplotu
vrlo brzo
Cirkulišući volumen krvi po kg
TM je veći od odraslih za 25%.
DODATAK
Prehospitalno razmišljanje
- razmišljate o mehanizmu povređivanja u relaciji sa relativnom
veličinom deteta
- moramo imati odgovarajuću opremu za decu
- prilikom pada deca češće padaju na glavu
- prilikom imobilizacije postavite podlogu debljine 2-3 cm ispod torza
deteta
- teške povrede kičmene moždine su moguće i bez vidljivih spoljašnjih
znakova povređivanja.
- ako dete ima neurološki deficit ili je u pitanju značajan mehanizam
povređivanja, očekujte teške povrede i koristite spinalnu imobilizaciju.
- inicijalno deca mogu izgledati nepovređeno i da se njihovo stanje
iznenada pogorša
- sam mehanizam povređivanja i česte provere detetovog stanja pomažu
medicinskom timu da prepozna potencijalno ozbiljne povrede dece.
- sam mehanizam povređivanja treba da produbi sumnju na moguće
povrede organa.
- čak i male povrede zone rasta mogu da utiču na budući rast deteta
- prehospitalno osoblje prvo vidi pacijenta i mora da upozna lekara na
prijemu u bolnici o mehanizmu povređivanja deteta: motorni udesi,
ispadanje iz kola, pad sa visine, pad sa bicikla, nalazu prilikom
primarnog pregleda, učinjenim inervencijama. Treba ostaviti bolničkom
timu uredno ispunjenu medicinsku dokumentaciju.
- pokriti dete i održavati normalnu telesnu temperaturu
- ne dozvoliti da se javi hipotermija
- upamtiti da 150 ml krvi deteta težine 25 kg predstavlja 10%
cirkulišućeg volumena krvi

Kod dece 80-90 ml/kg.

Krvni pritisak nije koristan - deca dugo održavaju normalan krvni pritisak.
indikator šoka kod dece - tražiti druge znakove šoka: promene boje, temperature, vlažnosti kože,
kapilarno punjenje, tahikardiju i tahipneu.

- 49 -
 UDC: 616-001-053.2
Primarni pregled - algoritam
Prioriteti u zbrinjavanju povređene dece:
sprečiti dalje povređivanje, adekvatno inici-
jalno zbrinjavanje poštujući principe ABCDE,
brz transport do ustanove koja može defini-
tivno medicinski da zbrine povređenog. Na licu
mesta se ne treba zadržavati duže od 10 minuta
ukoliko ne postoje otežavajuće okolnosti.
1. Procena mesta nesreće: lična zaštita, bez-
bednost mesta nesreće; utvrdite broj povređenih,
da li su vam potrebne dodatne službe, koji je
mehanizam povređivanja.
2. Pri prilaženju pacijentu treba steći opšti
utisak o njegovom stanju (bez svesti, leži, stoji,
uzrast, položaj deteta, tragovi krvarenja).
3. Manuelno stabilizovati vratni deo kičme
i putem pitanja koje uputite pacijentu (kako
se zove, koliko ima godina) procenite stanje
svesti.
4. Procena otvorenosti disajnog puta, post-
ojanja zaštitnih refleksa. Uočiti postojanje
opstrukcije disajnog puta (stridor, hrkanje).
Uraditi sukciju ako je potrebno. Ako je pacijent
bez svesti, on nije u stanju da drži svoj disajni
put otvoren!
5. Otvaranje disajnog puta modifikovanim
trostrukim hvatom (čim je pacijent bez svesti,
primenite ovaj hvat).
6. Ukoliko je pacijent bez svesti i nije moguće
održavati disajni put otvoren trostrukim
hvatom i održavanjem vrata i glave u neutral-
nom položaju, treba primeniti orofaringelani
airway. Najbolje je takvog pacijenta intubirati.
7. Procena disanja. Treba uočiti frekvencu,
dubinu disanja, simetričnost podizanja grud-
nog koša, eventualne povrede. Poželjno je stav-
iti pulsni oksimetar (dečiji!) u cilju procene
oksigenacije.
8. Ako je disanje otežano, ubrzano ili uspore-
no, posmatrano u odnosu na uzrast, treba
primeniti masku sa O2 ili asisitirati disanju
sa samoširećim balonom uz visoko protočni
100% kiseonik. Ako uočite distenziju, poželjno
je postaviti nazogastričnu sondu radi dekom-
presije želuca; orogastrična sonda kod preloma
baze lobanje.
9. Najbolje je obezbeđen disajni put kada
se pacijent intubira. Ovo pruža sigurnost od
- 50 -
HALO 94, XV (34), 2009.
aspiracije.
10. U slučaju da dete diše otežano, treba aus-
kultovati pluća. Ukoliko je nečujan disajni šum
uz perkutorni timpanizam, uz kliničku sliku
respiratornog distresa i poznatog mehanizma
povređivanja treba uraditi torakocentezu kani-
lom u II interkostalnom prostoru, medioklavi-
kularno uz gornju ivicu III rebra.
11. Kontrolisati krvarenje direktnim pritis-
kom ili kompresivnim zavojem.
12. Procenite stanje cirkulacije, tj. perfuzije.
Ako se uoče znaci šoka (slabo punjen, ubrzan
periferni puls, koža bleda, hladna, vlažna,
kapilarno punjenje produženo), sumnjati na
unutrašnje krvarenje.
13. Proceniti stanje svesti i zenice (veličina,
simetričnost, reakcija na svetlost).
14. Skinuti (iseći) odeću da bi pregledali dete.
Oprez zbog moguće hipotermije. Neophodno
je održavanje normalne telesne temperature.
15. Staviti cervikalni okovratnik i dalje ručno
stabilizujući vratni deo kičme. Ekipno, uvežbano
smestiti pacijenta na spinalnu dasku ili vakum
dušek. Tek po kompletno sporovedenoj spi-
nalnoj imobilizaciji povređenog prestaje se sa
manuelnom stabilizacijom vratne kičme.
16. Krenuti u transport. Tokom transpor-
ta uspostaviti vensku ili intraosealnu liniju,
započeti sa nadoknadom tečnosti ukoliko post-
oje znaci šoka (prvo bolus Ringer laktat ili
fiziološki rastvor ukoliko nemate Ringer - lak-
tat se daje - 20mL/kg). Nakon toga proceniti
perifernu perfuziju. Ukoliko nema poboljšanja
dati još 20mL/kg do ukupno 60mL/kg. Odredi-
ti vitalne parametre, pratiti srčanu akciju (EKG
monitoring), ponovo proceniti dete (ABCD),
imobilizirati, ako imate vremena, frakture
dugih kostiju.
17. Tokom primarnog pregleda treba da
se uzme anamneza (ALDOM- alergija, lekovi
koje dete uzima, dosadašnje bolesti, poslednji
obrok, mehanizam povređivanja), a kompletira
se tokom transporta.
18. Obavestiti bolnicu da dovozite teško
povređeno dete.
19. Predati dete dežurnom lekaru sa pravil-
no i precizno ispunjenom medicinskom doku-
metacijom.
 UDC: 616-001-053.2
LITERATURA
1. Gaines BA, Ford HR: Abdominal and pelvic
trauma in children, Crit Care Med 2002;30(11
Suppl): S416.
2. American College of Surgenos Committae
on Trauma: Extremes of age: pediatric trauma.
In Advanced trauma life support for doctors,
student course manuel, ed 7, Chicago, 2004,
ACS.
3. Ferguson J, Accidents and poisoning.
Paediatrics, Waterson T, Helms P, Ward Platt
M: Oxford University Press, 2000; 173-95.
4. Dietrich A, S. Shaner, and J. Cambell.
Pedriatic Basic Trauma Life Support
International, 1998.
5. Guice KS, Cassidy LD, Oldham KT.
Traumatic injury and children: a national
assessment. J Trauma 2007;63(6 Suppl):S68-80;
discussion S81-6.
6. DeRoss AL, Vane DW. Early evaluation and
resuscitation of the pediatric trauma patient.
Semin Pediatr Surg. 2004;13(2):74-9.
7. Dietrich A, Groner J, Trauma in children.
BTLS ed 25, Cambell J: Pearson Education,
2004; 242-62.
8. Salomone J, McSwine N: Prehospital
pediatric trauma life support ed 6, Mosby,
2007.
9. Zander J, Hazinski MF. Pulmonary
disorders: airway obstructions. In: Hazinski MF,
ed. Nursing Care of the Critically Ill Child. St.
Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1992.
- 51 -
HALO 94, XV (34), 2009.
10. Nypaver M, Treloar D. Neutral cervical
spine positioning in children. Ann Emerg Med.
1994; 23: 208–211.
11. Buunke G, van der Hoeveen JG, Meinders
AE. Cerebrovascular reactivity in comatose
patients resuscitated from a cardiac arrest.
Stroke. 1997; 28: 1569–73.
12. Wahlström MR, Olivecrona M, Koskinen
LO, Rydenhag B, Naredi S. Severe traumatic
brain injury in pediatric patients: treatment
and outcome using an intracranial pressure
targeted therapy--the Lund concept. Intensive
Care Med. Jun 2005;31(6):832-9.
13. Carmona SuazoJA, Maas AI, Van den
Brink WA, et al: CO2 reactivity and brain oxygen
pressure monitoring in severe head injury, Crit
Care Med 2000; 28(9):3268.
14. Rutledge R, Sheldon GF, Collins ML.
Massive transfusion. Crit Care Clin. 1986; 2:
791–805.
15. Niven MJ, Zohar M, Shimoni Z, Glick
J. Symptomatic hypocalcemia precipitated by
small-volume blood transfusion. Ann Emerg
Med. 1998; 32: 498–501.
16. Ramenofsky ML, Luterman A, Quindlen
E, Riddick L, Curreri PW. Maximum survival in
pediatric trauma: the ideal system. J Trauma.
1984; 24: 818–823.
17. Luterman A, Ramenofsky M, Berryman
C, Talley MA, Curreri PW. Evaluation of
prehospital emergency medical service (EMS):
defining areas for improvement. J Trauma. 1983;
23: 702–7.
 UDC: 616-001-053.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- review article -
CONTEMPORARY APPROACH TO PREHOSPITAL CARE
OF INJURED CHILDREN

Melita Kosjerina, Bosiljka Erceg, Slađana Anđelić, Snežana Petrović,

Snežana Bogunović, Budimir Andrić, Marija Tošić
EMS, Belgrade

Abstract

Although trauma is the leading cause of death in children, up until recently more attention
was given to prehospital care of injured adults. Insuficient training and ignorance of medical
personnel are among factors that contribute to invalidity and death of the traumatized. Although
reanimation principles for an injured child are similar to those for an adult, there are differences
regarding cardiorespiratory parameters, anatomy of the respiratory tract, blood loss response,
thermoregulation and the equipment necessary for saving lives of children. Cerebral, torocal and
abdominal trauma are the leading causes of invalidity and death in children. It should be noted
that cerebral disability can also be secondary, as the result of hypoxia and hypotension. Both of
these secondary injuries are potentially preventive. Although children have good cardiorespira-
tory reserve, adequate initial prehospital control of respiratory system passability, blood loss
control and peripheral perfusion monitoring, prompt intravenous fluid resuscitation in case of
shock corectly performed spinal immobilization are necessary. Well trained prehospital medical
teams with systematized approach to the care of injured children are the key factor in saving
their lives.

Key words: trauma, children, prehospital care

- 52 -
 UDC: 005.346:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- pregledni rad -
KARAKTERISTIKE ZDRAVSTVENE DELATNOSTI I ZDRAVSTVENIH
ORGANIZACIJA

Nelica Atanasković
Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik

SAŽETAK

Karakteristike zdravstvenog sistema ukazuju da upravljanje i rukovođenje njima, pored prih-

vatnja opštih principa menadžmenta, zahtevaju i poseban ljudski, humani pristup, razumevanje
ponašanja, humanost i odricanje u radu sa ljudima, posebno kad su bolesni, ali i čitav niz
planskih i rukovodećih veština koje su neophodne za njihovo uspešno funkcionisanje. Lideri u
zdravstvenim organizacijama omogućavaju postizanje specifičnih ciljeva, uz efikasnu upotrebu
resursa i sa ljudima koji su motivisani za rad i rade harmonično. Menadžment zdravstvenih orga-
nizacija dobija sve veći značaj, radi što efikasnije i efektivnije realizacije programa i aktivnosti.
Promene formalne organizacione strukture, predstavljaju nedovoljan i pojednostavljen instru-
ment promena. Kako strategijska i organizaciona rešenja postaju sve kompleksnija i zahtevnija,
javlja se potreba da top menadžment zdravstvenih organizacija, zameni svoj tradicionalni fokus
na strategiju i strukturu, fokusom na upravljanje ljudima i procesima. Danas se kritični strateški
zahtevi odnose na pronalaženje ne najadekvatnijeg strukturnog rešenja, već organizacionog diza-
jna, koji će omogućiti da se iskoriste svi potencijali zaposlenih i motiviše čitava organizacija da
bude spremna na rad u komplikovanom i dinamičnom okruženju.

Ključne reči: zdravstveni sistem, zdravstvena delatnost.

UVOD ga. Resursi se tradicionalno raspodeljuju putem

Zdravsvene sisteme čine svi ljudi i aktivnos-
ti čija je prvenstvena svrha unapređenje zdrav-
lja. Oni mogu biti integrisani i njima se može
upravljati iz centra, ali često to nije slučaj.
Današnji zdravstveni sistema su u manjem, ili
većem stepenu, modelovani prema jednom, ili
prema više od malog broja osnovnih koncepata
koji su se pojavili i unapredili od kraja devet-
naestog veka. Jedan od njih ima za cilj da se
obuhvate svi, ili većina građana kroz obavezna
plaćanja poslodavaca, ili zaposlenih u fondove
osiguranja, ili za slučaj bolesti, dok zdravstvenu
zaštitu pružaju i javni i privatni pružaoci uslu-
ga. Još jedan, nešto noviji model, centralizuje
planiranje i finansiranje, oslanjajući se prvenst-
veno na poreske prihode i javno pružanje uslu-
Dr Nelica Atanasković, Dom zdravlja Dr
Sava Stanojević Trstenik
budžeta, ponekad na osnovu fiksnih odnosa
između broja stanovnika i zdravstvenih rad-
nika ili kapaciteta. U sledećem modelu, učešće
države je ograničenije, ali i dalje značajno
i ponekad pokriva samo određene grupacije
stanovništva; prepušta ostatak stanovništva
uglavnom privatnom finansiranju, pružanja
usluga i vlasništvu nad kapacitetima. U ovom
poglavlju diskusija će se usmeriti i na to da
li je jedan način organizovanja zdravstvenog
sistema bolji od drugog, al i ono što je bitno u
vezi sa opštom strukturom je koliko ona dobro
omogućava izvršenje svojih ključnih funkcija.
1. Zdravstveni sistem kao delatnost od
opšteg društvenog interesa
U današnjem složenom svetu, teško se može
reći šta je tačno zdravstveni sistem, od čega
se sastoji, gde počinje, a gde se završava. U

- 53 -
 UDC: 005.346:614.2
sledećem tekstu pokušaćemo da definišemo
zdravstveni sistem tako da uključi sve aktivnos-
ti čija je prvenstvena svrha unapređenje ili
održavanje zdravlja. Tradicionalno, zdravstveni
sistemi su opisivani u smislu pokazatelja kapa-
citeta i aktivnosti. (1.2.) Remer je takođe zastu-
pao stav da zdravstveni sistem treba opisati
pomoću pet karakteristika: produktivni resursi,
organizacija programa, mehanizmi ekonomske
podrške, metodi upravljanja i pružanje usluga.
Međutim, ovakva konceptualizacija zdravst-
venog sistema ne daje adekvatno objašnjenje
toga zašto su bitne ove kategorije aktivnosti, ili
do kakvih razlika dovode različite konfigura-
cije ovih karakteristika.
Hurst je imao drugačiji pristup i opisao je
zdravstvene sisteme kao nizove tokova sredstava
i metoda plaćanja između grupa stanovništva i
institucija (3). Oba pristupa su informativni,
ali nijedan ne objašnjava zašto i kako određeni
sistem proizvodi neki skup ishoda.
U izveštaju o zdravlju u svetu (World
Health Report 2000) (4) Svetske zdravstvene
organizacije, zdravstveni sistemi se definišu
pomoću granica aktivnosti koje obuhvataju.
Za razliku od pristupa koje smo prethodno
razmatrali, veći deo izveštaja fokusira se na
učinak zdravstvenih sistema i merenje učinka.
Kako bi ispitali zašto i kako, zdravstveni eko-
nomisti su uglavnom primenjivali ekonomske
teorije ponude i tražnje, da bi modelirali ana-
lizirali postupke na raznim tržištima koji čine
zdravstveni sistem. (5.6.) Svetska zdravstvena
organizacija (SZO) u svom izveštaju za 2000-tu
godinu na sledeći način je definisala zdravst-
vene sisteme:
• Zdravstveni sistemi su sistemi koji obuh-
vataju sve organizacije, institucije i resurse
koji su posvećeni da preduzimaju zdravstvene
akcije. (7)
• Zdravstvena akcija je definisana kao
bilo koji napor, bilo u ličnoj zdravstvenoj
zaštiti, društvenoj zaštitnoj službi, ili putem
međusektorske inicijative čija je prvenstvena
namera da poboljša zdravlje. (7)
• Zdravstveni sistemi uključuju sve aktivnosti
čija je prvenstvena svrha unapređenje, vraćanje
ili održavanje zdravlja (8).
- 54 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Među savremenim definicijama naj-
značajnije su sledeće:
• Zdravstveni sistem je obično jedan od kom-
plikovanih podsistema koji se razvijao polako,
tokom stoleća, doprinosom ljudi, verovanja,
nauke, komercijalnih faktora i drugih socijal-
nih snaga, obično bez proučavanja, ili sistem-
skog planiranja. Ako se posmatraju svi socijalni
i faktori sredine koji mogu da doprinesu, ili
utiču na zdravstveno stanje, može se naći jaka
veza između zdravstvenog sistema i mnogih
drugih sistema-poljoprivrede, industrije, edu-
kacije itd.
• Zdravstveni sistem bi mogao da se definiše
i kao deo opšteg društvenog sistema, odnosno
jedan od njegovih podsistema, čiji je glavni
zadatak unapređenje i očuvanje zdravlja. Sa
opštim društvenim razvojem jača i razvoj
društvenog sistema i njegovog značaja i uloge u
opštem razvoju. Od nekog slabog i malog pod-
sistema, on sve više postaje podsistem koji se
ne može zanemariti i to tako što svi delovi rade
zajedno i prilagođavaju se jedan drugom, a to
se postiže stalnom komunikacijom i podelom
rada među delovima. (9)
• Zdravstveni sistem je sredstvo za postiza-
nje određenog cilja.
Idealno bi bilo imati jedan jedinstven
zdravstveni sistem sastavljen od promo-
tivnih, preventivnih, kurativnih i rehabilita-
cionih mera. Bez obzira da li je jedinstven ili
ne, zdravstveni sistem treba da se sastoji od
koordinirajućih delova, a proširen, da obuh-
vata kuću, radno mesto, školu i zajednicu.(9)
Zajedničko svim definicijama je razlog posto-
janja zdravstvenog sistema, a to je unapređenje
i poboljšanje zdravlja ljudi, uključujući i sve
druge faktore koji utiču na zdravlje. Glavni cilj
zdravstvenog sistema nije samo da se poboljša
zdravlje, već i da dostigne najveći mogući nivo i
smanji razlike između pojedinaca i grupa. (7)
1.1. Komponente zdravstvenog sistema
Svaki sistema može biti analiziran ako se
uzme u obzir broj međusobno uslovljenih
sistema, kao na primer, poljoprivreda, trans-
port, industrija. Zdravstveni sistem je izuzetno
složen sistem sastavljen od povezanih srodnih
 UDC: 005.346:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

elemenata koji doprinose poboljšanju zdravlja, 4) ekonomska pomoć

unapređuju zdravlje u kućama, obrazovnim
institucijama, radnim mestima i zajednicama,
ali takođe i u fizičko-socijalnoj okolini i u
zdravstvenim i drugim sektorima.
B. Kleczkowski i A. Van Der Werfu su
predložili model koji analizira strukturu i
funkcionalnu povezanost zdravstvenog siste-
ma. Po njima postoje pet glavnih komponenata
uprošćenog modela jednog zdravstvenog siste-
ma, od kojih je svaki direktno, ili indirektno,
povezan jedan sa drugim (prikazani su na
sledećoj slici) (9):
1) razvoj zdravstvenih resursa
2) organizaciono uređenje resursa
3) praćenje zdravstvene zaštite
5) menadžment
U ovom radu posebno će biti istaknut peti
element ovog modela-menadžment, čija uloga
sve više raste u savremenom okruženju. Pravi-
la administrativnih, ili menadžerskih procesa
sadržani su u mnogim diskusijama: njihova
važnost za pravilno funkcionisanje zdravst-
venog sistema je toliko velika da zajedno,
predstavljaju značajan faktor za efektivnost
organizacije. Kako će se primeniti model
menadžmenta, zavisi od istorije, kulture, soci-
jalnih vrednosti zemlje.Neminovno je takođe
uslovljen strukturom vlasti, (centralizovana,
federalna ili decentralizovana) u vladi svake
zemlje.

Slika 1. Model komponenata infrastrukture nacionalnog zdravstvenog sistema (9).

- 55 -
 UDC: 005.346:614.2
Termini, kao na primer „administracija“,
ili „menadžment“, imaju različito shvatanje
u različitim zemljama. Čini se beskorisnim
dati jednu univerzanu definiciju u kontekstu
zdravstvenih programa, kao i menadžmenta
u zdravstvenim organizacijama. U ranim
sedamdesetim godinama, termin „adminis-
tracija“ korišćen je prevashodno da pokrije
niz aktivnosti menadžerskih procesa zdravst-
venih programa, ili zdravstvenih sistema (10.)
Neka druga tumačenja termina menadžment
u zdravstvu, ukazuju na promenljivost samih
termina unutar sistema, kao na primer, da je
zdravstveni menadžment prevashodno sistem
administrativnih pravila, funkcija i da vodi
računa o pojedincima na različitim nivoima
administracije da bi poboljšali zdravlje ljudi
(11).
Na trećoj Svetskoj zdravstvenoj skupštini
1978. godine, usvojena je najpotpunija i naju-
niverzalnija definicija zdravstvenog menadž-
menta, kao jedan od najznačajnijih faktora u
razvoju zdravstvenog sistema (WHA 31. 43):
„...da bi predstavili jačinu kao primenljiv
i prikladan njihovim socijalnim i ekomons-
kim prilikama, integracionim procesima koji
definišu zdravstvene politike; formulišu prior-
itetne programe koji prevode politike u akcije;
osiguravaju povlažćeni položaj za ove pro-
grame tako što opredeljuju sredstva iz zdravst-
venog budžeta za te namere; prenose pro-
grame na čitav zdravstveni sistem; monitoring,
kontrola i evaluacija zdravstvenih programa i
usluga sprovodi se nad njima; obezbeđivanje
adekvatne informatičke podrške koja bi pokrila
svaki deo programa je takođe neophodna...“
Ova defnicija se pretvorila u set vodećih prin-
cipa (12) koja je postala suštinski deo WHO
Globalne strategije zdravlje za sve.
Jedan od najznačajnijih aspekata zdravst-
venog menadžmenta je, svakako, liderstvo. Ljudi
i institucije su sadržani u razvoju zdravstvenih
sistema i imaju svoju istoriju, tradiciju, ciljeve,
i snažnu strukturu koja ih čini prilagodljivim
na promene. Institucionalna inertnost i depar-
mentalno strukturiranje zdravstvenih sistema
su često prepreka progresu. Da bi se otklonili
ovi problema, sve veća je potreba za funkcijom
- 56 -
HALO 94, XV (34), 2009.
liderstva u zdravstvenom menadžmentu. U
zdravstvenim sistemima i industrijskih zemalja
i zemalja u razvoju koncept liderstva je razvijen
i na njega se gleda i kao autokratski stil liderstva
ali i kao demokratski gde svi članovi organizaci-
je participiraju u procesu donošenja odluka.
1.2. Nivoi zdravstvenog sistema
Zdravstveni sistem kao jedan od najvažnijih
podsistema društva postaje sve kopleksniji s
obzirom na to da se stalno razvija i zahteva
sve veća ulaganja. U savremenom društvu
potrebno je voditi računa o njegovom funk-
cionisanju i uspešnosti. Zdravstveni sistveni
sistem je povezan od srodnih elemenata koji
unapređuju, doprinose zdravlju u kućama,
obrazovnim institucijama, radnim mestima,
javnim mestima i zajednicaama, ali takođe i u
fizičkoj i fizičko socijalnoj okolini i u zdravst-
venim i drugim sektorima. (9) Zdravstveni
sistem je obično organizovan na različitim
nivoima: započinje na (naj)perifernijem nivou,
takođe poznat kao nivo zajednice; komunalni
nivo, ili primarni nivo zdravstvene zaštite, koji
se produžava kroz intermedijalni nivo (srez,
region, provincIju), sve do centralnog nivoa.
U isto vreme, periferni nivo uključuje indi-
vidue i porodice koje imaju aktivan interes i
participiraju u rešavanju svojih zdravstvenih
problema, postajući na taj način ravnopravni
članovi zdravstvenog tima. (13). Intermedijalni
i centralni nivoi rade, odnosno obezbeđuju
i sprovode one elemente, aktivnosti i usluge
zdravstvenog sistema koji su odobreni od
strane administracije svake zemlje. Oba ova
nivoa takođe progresivno pružaju komplek-
sniju i specijalizovaniju podršku.
Primarna zdravstvena zaštita koja se sas-
toji od najmanje 5 osnovnih elemenata koji su
navedeni u Dekleraciji iz Alma Ate, treba da
se sprovede na mestu prvog kontakta između
pojedinaca i zdravstvenog sistema. Drugi nivo
zdravstvenog sistema (koji se često naziva
referalni), treba da pomognu prvom kontaktu (
nivou primarne zdravstvene zaštite) kako bi se
svi ovi osnovni elementi sprovodili kontinuira-
no. Viši referalni sistem (pacijenata i problema)
treba da se razvija tako da prvi referalni nivo ne
 UDC: 005.346:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

bi bio prepterećen sa problemima koji bi mogli ponovo onima koji su ih poslali, uz obaveštenje
da se rešavaju u okviru primarne zdravstvene o preduzetim merama, sa predlozima za dalji
zaštite u zajednici tako da se pacijenti vraćaju postupak (lečenje) (13) (Slika 2)

Slika 2. Nivoi zdravstvenog sistema

Ako ljudi žele da efikasno obezbede zdravst-
venu zaštitu u skladu sa svojim potrebama,
moraju da održavaju sva tri nivoa zaštite.
Odnosi u zemlji su često regionalizovani i takav
način organizacije može da dovede do ste-
pena discipline u različitim sistemima.(13.14.)
Regionalizacija zavisi od toga koji će aspekt biti
naglašen kao na primer, distribucija zdravst-
venih resursa, kontrola obima pacijenata,
dobrovoljna ili obavezna saradnja u pružanju
zdravstvene nege u svim delovima različitih
nivoa, i razumno pristupanje u pružanju finan-
sijske pomoći.
1.3. Zdravstveni sistem kao deo opšteg
društvenog sistema
Zdravstveni sistem je jedam od retkih pod-
sistema društva koji radi na zaštiti zdravlja
ljudi od njihovog rođenja do smrti, odnosno
kroz njihov čitav životni vek. On je, prema
tome, ne samo važan i odgovoran već i neo-
phodan za zdravlje i zdravstveni razvoj poje-
dinaca, porodica i zajednica, svugde gde one
postoje. Zdravstveni sistem, kao deo opšteg
društvenog sistema, razvijao se prateći opšti
društveni i ekonomski razvoj, kao i razvoj
novih misli i saznanja. Zdravstvena delatnost je

- 57 -
 UDC: 005.346:614.2
definisana kao delatnost od interesa za državu,
a obavljaju je zdravstvene ustanove u državom
i privatnom vlasništvu. Zdravstvena zaštita bi
trebala da se sprovodi na načelima sveobuh-
vatnosti, kontinuiranosti, dostupnosti i celo-
vitog pristupa, bez obzira na pol, doba, veru
i etičku pripadnost. (15) Zdravstveni sistem
predstavlja jedan od najsloženijih sistema u
bilo kojoj državi. S obzirom na njegov značaj
i uticaj na zdravstveno stanje stanovništva
svake države, kao i zbog velikog ekonomskog
uticaja, država sprovodi niz mera u planiranju
i upravljanju zdravstvenim sistemom kako bi
obezbedila stabilno finansiranje i racionalan i
kvalitetan sistem pružanja zdravstvene zaštite,
a sve to u cilju da se u okviru raspoloživih
sredstava stanovništvu obezbedi osnovna
zdravstvena zaštita. U svim zemljama je zbog
starenja stanovništva i uvođenja novih i skupih
tehnologija prisutno stalno povećanje troškova
pružanja zdravstvene zaštite.
Zdravlje je društveni proizvod čija se merlji-
vost teško iskazuje u novcu. Unapređenje zdrav-
lja populacije, neposredno utiče na unapređenje
svih vidova društvene delatnosti. Osnovna
premisa opšteg i privrednog razvoja zemlje je
zdrava i socio-ekonomski stabilna populacija.
Zdravstvena delatnost putem očuvanja zdravlja
populacije osigurava nivo proizvodnje radno
sposobnog stanovništva i time kontinuirano
doprinosi bruto nacionalnom proizvodu.
Savremeni koncept zdravstvene zaštite
polazi od opšteprihvaćenih vrednosti da je
najvažniji cilj razvoja društva, unapređenje
kvaliteta života ljudi, a da je zdravlje osnovna
komponenta kvaliteta života. Zbog toga zaštita
i unapređenje zdravlja dobijaju centralno mesto
u svojim razvojnim strategijama. Prihvata se da
u mnogome razvoj društva zavisi od zdrav-
lja stanovništva. Zbog toga zdravlje i zdrava
životna sredina postaju integralni deo ukupne
razvojne politike društva. (16).
Na Svetskoj zdravstvenoj skupštini 1948.
definisano je da je zdravlje stanje potpunog
fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanj, a
ne samo odsustvo bolesti ili telesih nedostata-
ka. Posmatrano sa aspekta čovečanstva u
celini, ovakav pristup zdravlju predstavlja cilj
- 58 -
HALO 94, XV (34), 2009.
kome se teži. Objektivno zdravlje na ovaj način
predstavljeno nije realno moguće za veći deo
čovečanstva, naročito u delu koji se odnosi na
socijalno blagostanje. Stanovništvo zemalja u
kojima nema mira, koje žive u strahu od rata,
koje gladuju i nemaju osnovna sredstva za
život, nije zdravlje u smislu gore navedenog.
Isto tako, ne bi se mogle smatrati zdravim
populacije u kojima nema rasnih, nacional-
nih, verskih i političkih sloboda. Zdravim se
ne bi mogli smatrati ni ljudi pojedinci koji
nisu zdravstveno osiguranih, koji su ostali bez
posla, iznemogli i stari. Harmonija fizičkog,
mentalnog i socijalnog blagostanja, kako poje-
dinaca, tako i zajednice, predstavlja, podra-
zumeva i iziskuje takve društvene odnose
koji će omogućiti integrisanje ne samo svih
medicinskih disciplina, već i svih društvenih
faktora za podizanje opšteg životnog stan-
darda, uključujući i podizanje nivoa zdravlja.
Na Generalnoj skupštini Ujedinjenih nacija
1948. godine donešeno je sledeće: “Svi ljudi
imaju pravo na onaj životni standard koji njima
i njihovoj deci obezbeđuje zdravlje, blagostan-
je, naročito u pogledu ishrane, odeće, stana,
medicinske nege i potrebnih socijalnih službi,
oni imaju pravo na obezbeđenje u slučaju
nezaposlenosti, bolesti, invalidnosti, udovištva,
starosti, kao i u svim drugim slučajevima, kada
izgube sredstva za život usled okolnosti koje ne
zavise od njihove volje“.
U navedenim međunarodnim propisima,
pravo na zdravstvenu zaštitu ne shvata se kao
subjektivno pravo, nego kao moralni princip,
odnosno kao pravno politički postulat. Po
njima pravo na zdravstvenu zaštitu ima samo
programski karakter, nema vlastitih pravnih
posledica i nije sastavni deo pravnog poretka.
Takvim proklamacijama ne jača se pravna, nego
moralna pozicija građana. Njima se apeluje na
zakonodavce država članica odgovarajućih orga-
nizacija da svojim zakonima osiguraju pravo na
zdravstvenu zaštitu. (17) Stanje zdravlja jedne
nacije je, pre svega, prvorazredni ekonomski
činilac,a zatim i humani. Smisao zdravstvene
zaštite je u odgovarajućem obezbeđivanju uslo-
va i mera za očuvanje i unapređenje zdravlja
ljudi u cilju zaštite demokratskog i biološkog
 UDC: 005.346:614.2
integriteta društva, omogućavanje što duže
radne angažovanosti ljudi i obezbeđivanju
njihovog potpunog fizičkog i socijalnog bla-
gostanja. (18)
Danas zdravstveni sistem u svetu predstav-
lja značajne podsisteme društvenih sistema
zemalja u kojima radi preko trideset pet mil-
iona zdravstvenih radnika i saradnika koji
pružaju zdravstvene usluge ljudima u raznim
sredinama u kojima žive. Zdravstveni sistem
kao deo opšteg društvenog sistema, razvijao
se i pratio opšti društveni i ekonomski razvoj,
razvoj misli i novih saznanja. Interesantno je
da su neki oblici tradicionalne prakse (pružanje
preventivne i kurativne zaštite, duhovnih i
spiritualnih saveta itd.), postojale hiljadama
godina unazad, ali da i danas koegzistiraju
sa modernom medicinom. Može se reći da
čak pre stotinu godina organizovani i razvi-
jeni zdravstveni sistemi u modernom smislu
skoro da nisu ni postojali. Mali broj lekara i
zdravstvenih radnika pružao je zdravstvenu
zaštitu velikom broju ljudi. Skoro da, sem vrlo
malog broja bolnica, nisu postojale druge vrste
zdravstvenih ustanova. Većina ljudi se već u
ranim godinama života susretala sa potenci-
jalno fatalnim bolestima (male i velike boginje,
malarije, crevne infekcije itd.), pa su stope
smrtnosti odojčadi i dece bile vrlo visoke. S
obzirom da su i u srednjim godinama života
stope smrtnosti bile visoke, stopa dužine tra-
janja života ljudi bila je vrlo niska, pa je čak
i pre pola veka globalno očekivanje trajanja
života bilo ispod pedeset godina. U poslednjih
stotinu godina zdravstveni sistemi su prošli
kroz niz preklapajućih formi, koje su najčešće
uključivale finansiranje nacionalnih zdravst-
venih sistema i širenje sistema socijalnog osig-
uranja. Tek posle prvog svetskog rata počinju
organizovani pokušaji planiranja zdravstvenog
sistema, akcije za uvođenje sistema socijalnog
osiguranja i njihovo finansiranje.
Stavovi Svetske zdravstvene organizacije
kroz pokretanje i primenu strategije Zdravlje za
sve, do 2000-te godine, odnose se na pružanje
osnovne zdravstvene zaštite visokog kvaliteta,
svima. Ova nova vizija je zasnovana na kriteri-
jumima efektivnosti, koštanja i zadovoljavajuće
- 59 -
HALO 94, XV (34), 2009.
socijalne prihvatljivosti. Ona uključuje izbor
prioriteta među intervencijama, respektujući
etičke principe neophodne za rad i efikasne i
racionalne zdravstvene službe. Nesumnjivo je
da su na stvaranju savremenog zdravstvenog
sistema uticali mnogi faktori, među kojima su
značajnu ulogu imale velike političke i ekonom-
ske promene, koje su i dovele do transformacije
zdravstvenog sistema u pravcu zadovoljenja
očekivanja ljudi od strane zdravstvenog siste-
ma, koje su svakim danom sve veće, uz sve
manje kontrole države i više decentralizacije.
Svakom društvu je potreban zdravstveni
sistem kako bi se:
• Unapredilo i očuvalo zdravlje ljudi
• Adekvatno odgovorilo na očekivanja i
zahteve ljudi za zdravstvenom zaštitom,
• Omogućila što pravednija finasijska kon-
tribucija, odnosno doprinos ljudi.
Da bi se ovi ciljevi postigli neophodno je da se
razvije i održava takav zdrastveni sistem koji bi
na što efikasniji i efektivniji način funkcionisao.
Prema tome, razvijanje ovakvog zdravstvenog
sistema, nije samo potreba već i neophodnost
za uspešan razvoj čitavog društva. (13)
U poslednjih nekoliko decenija zdravstveni
sistem postaje sve važniji podsistem svakog
društva, sve se više razvija, sve više košta. Pose-
ban doprinos njegovom daljem razvoju, odnos-
no obraćanje pažnje na pristupačnost, sveo-
buhvatnost i zadovoljenje osnovnih potreba za
zdravstvenom zaštitom, dala je strategija Zdrav-
lja za sve, do 2000-te godine, na bazi primarne
zdravstvene zaštite. Ova strategija, između osta-
log, zagovara rešavanje najvećeg dela potreba na
nižim nivoima zdravstvene zaštite, ali ukazuje
i na neophodnost obraćanja sve veće pažnje na
što efikasnije i efektivnije korišćenje dostupnih
ali i često limitiranih resursa.
Na raznim stručnim, regionalnim i dru-
gim skupovima, Svetska zdravstvena orga-
nizacija pokušala je da se glavne karakteristike
zdravstveog sistema grupišu na one koje koje
su u vezi sa:
1) Zdravstvenom zaštitom/službom
2) Organizacijom društva i socijalne zaštite
3) Resursima, menadžmentom i edukacijom
kadrova. (13)
 UDC: 005.346:614.2
Slika 3. Karakteristike uspešnog
zdravstvenog sistema (13)
Zdravstvena zaštita / služba
1. Pristupačnost
2. Dostupnost
3. Pokrivenost
4. Odgovornost
Organizacija društva i socijalne zaštite
5. Demokratizacija
6. Decentralizacija
7. Regionalizacija
8. Zdravstveno osiguranje
Resursi / menadžment i edukacija
9. Efikasno i efektivno korišćenje sredstava
10. Odgovarajući zdravstveni menadžment
11. Zdravstveni sistem menadžerski
orijentisan
12. Odgovarajuća edukacija i usavršavanje
zdravstvenih radnika
Na slici 3. prikazane su karakteristike
zdravstvenog sistema.
U toku izrade globalnog izveštaja Svetske
zdravstvene organizacije o evaluaciji strategije
Zdravlja za sve do 2000-te godine posebno je
obrađivan razvoj zdravstvenih sistema u svetu
na bazi primarne zdravstvene zaštite i ukazano
je na preduslove za razvoj zdravstvenog siste-
ma. Na bazi tog izveštaja sledeći faktori utiču
na delovanje zdravstvenog sistema:
• Učešće države i njena politička, socijalna i
finansijska odgovornost i potpora,
• Jake menadžerske sposobnosti za primenu
• Pravilno orijentisan, obrazovan i privržen
zdravstveni kadar,
• Decentralizacija ka nivou sreza i lokalnoj
zajednici
• Uključivanje zajednice u odlučivanje na
lokalnom nivou,
• Održivo finansiranje
• Široka primena dostupne i odgovarajuće
tehnologije u unapređenju i spasavanju života
Razvoj zdravstvenog sistema uslovljen je raz-
vojem čitavog društvenog sistema (političkog,
- 60 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ekonomskog, klturnog itd.), kao i razvojem
nauke i tehnologije. Ukoliko postoji stabilan
i demokratski politički sistem i održiv eko-
nomski razvoj, uz odgovarajuću zdravstvenu
politiku i zakone, odnosno njihovu primenu,
može se očekivati da će se i zdravstveni sitem
budućnosti razvijati i uticati pozitivno na
zdravstveo stanje stanovništva.
Zdravstveni sistem, kao deo opšteg
društvenog sistema radi što boljeg, funkciona-
lnijeg i efektivnijeg razvoja zdravstvene zaštite
uslovljen je kretanjem sledećih opštedruštvenih
faktora:
1) Političkih-koliko je u jedim društvu zastu-
pljen stepen demokratije, jednakosti i ravno-
pravnosti
2) Ekonomski-da li je zastupljena jedna-
kost u razvoju, distribuciji sredstava i razvoju
zdravstvene službe
3) Kulturni-različite kulture vrednuju
različito živote, ljudska prava itd.
4) Rasni-u kojoj meri je zastupljeno
izlednačavanje nejednakosti
5) Birokratski- nova birokratija rešava iza-
zove na svoj način (globalizacija, snaga, vlast,
sredstva)
6) Menadžment-liderstvo i koordinacija
zahtevaju nov pristup na globalnom, regional-
nom i nacionalnom nivou
7) Zdravstveno stanje-nove bolesti koje
dolaze i stare bolesti koje ne odlaze
Kao što se iz priloženog može videti, funk-
cionisanje zdravstvenog sistema zavisi od
društveno-političkog sistema, ekonomsk-
og razvoja, mesta i uloge države u rešavanju
opštih problema, zdravstvene politike i strate-
gije, uključivanje zajednice i ljudi, spremnost za
promene, reforme, etičkih i moralnih tabua itd.
Jedan efikasan zdravstveni sistem treba da
ima sledeće karakteristike:
• Da posebnu pažnju obraća na promociju
i prevenciju zdravlja, a ne samo na lečenje i
rehabilitaciju
• Da periferija (primarni nivo) bude u centru
zdravstvenog sistema
• Da se razvija na bazi strategija zdravlja za
XXI vek i postizanja ciljeva
• Da zadovolji tri važna zahteva za razvoj:
 UDC: 005.346:614.2
jednakost u zdravlju, jednakost u korišćenju
zdravstvene službe i jednakost u distribuciji
dostupnih sredstava
• Da bide okrenut ka rešavanju potreba
i zahteva ljudi i da ne postoje predrasude u
njegovom korišćenju u odnosu na pol, starost,
rasu i materijalni položaj
• Da zdravstvene akcije koje sprovedu, budu
efikasne i efektivne
• Da se na adekvatan način koriste dostupni
resursi (humani, materijalni i drugi)
• Da se posebna pažnja obrati na kvalitet i
održavanje kvaliteta
• Da princip demokratizacije i decentral-
izacije budu u centru pažnje
• Da bude menadžerski orijentisan i služi
odgovarajućem menadžmentu. Da se poseb-
na pažnja obraća na edukaciju i usavršavanje
zdravstvenih kadrova da na čelu zdravstvenog
sistema i njegovih delova budu uspešni zdravst-
veni menadžeri itd. (13)
Zdravstveni sistem koji je odgovarajuće
strukturiran, uspešno rukovođen, efektivan
i adekvatvo finansiran, pozitivno utiče na
unapređenje zdravstvene zaštite i zdravstveno
stanje stanovništva. Univerzalni recept za nje-
gov razvoj ne postoji, ali su članice Svetske
zdravstvene organizacije usvojile određena
načela kojih se treba pridržavati u kreiranu
savremenog zdravstvenog sistema:
• Zdravstveni sistem treba da obuhvati celo
stanovnštvo na bazi jedinstva i uzajamnosti;
• On treba da uključi delove,komponente iz
zdravstvenog sektora,ali i iz drugih sektora čije
povezane akcije doprinose zdravlju;
• Primarna zdravstvena zaštita treba da se
sastoji od najmanje 5 esencijalnih elemenata
objavljenih u Dekleraciji iz Alma-Ate;
• Drugi elementi iz zdravstvenog sistema
treba da pomognu u ostvarivanju prvog kon-
takta-nivo primarne zdravstvene zaštite, kako
bi mu omogućili da ove esencijalne elemente
kontinuirano sprovodi;
• Na intermedijalnim nivoima treba da
se rešavaju kompleksniji problemi i specijal-
izovanija zaštita, kao i da se sprovode logistička
pomoć, na ovim nivoima educirano i školovanao
osoblje treba da kontinuirano obučava osoblje
- 61 -
HALO 94, XV (34), 2009.
primarne zdravstvene zaštite, kao i da pruža
pomoć i dalje preporuke zajednicama i zdravst-
venim radnicima, radi rešavanja praktičnih
problema u vezi sa svim aspektima primarne
zdravstvene zaštite;
• Centralni deo treba da koordiniše sve
delove sistema i pruža stručnu pomoć u plani-
ranju, veštini rukovođenja u svim aspektima
koji su zajednički za sve ustanove u zemlji.
Zdravstvena zaštita, u smislu Zakona o
zdravstvenoj zaštiti Srbije, jeste organizovana
i sveobuhvatna delatnost društva sa osnovnim
ciljem da se ostvari najviši mogući nivo
očuvanja zdravlja građana i porodice. Zdravst-
vena zaštita, u smislu ovog zakona, obuhvata
sprovođenje mera za očuvanje i unapređenje
zdravlja građana, sprečavanje, suzbijanje i rano
otkrivanje bolesti, povreda i drugih poremećaja
zdravlja i blagovremeno i efikasno lečenje i
rehabilitaciju povređenih i obolelih. (19) Ovo
je najšira definicija zdravstvene zaštite i u
svojoj sveobuhvatnosti onemogućava jasno
razgraničenje i preciziranje odgovornosti nosi-
laca zdravstvene zaštite. Zbog toga se među
stručnjacima odgovornim za zdravstvenu
zaštitu (zdravstveni radnici i ekonomisti) koris-
ti pojam uža zdravstvena zaštita, koji podra-
zumeva sve društvene,grupne i individualne
postupke i aktivnosti koji doprinose očuvanju,
poboljšanju i ponovnom uspostavljanju zdravl-
ja pojedinca, porodice ili grupe i društva. Pored
zdravstvenih usluga, ovaj pojam uključuje i
područje upravljanja i finansiranja na poljima
koja su značajna za socijalnu sigurnost i zaštitu
pacijenata. Svaka država ima obavezu da vodi
računa i brine o zdravstvenom stanju svog
stanovništva. Država je dužna da obezbedi
zdravstvenu zaštitu svojih građana na što višem
nivou, a prema ekonomskim mogućnostima
(nacionalnom dohotku). Ovo podrazumeva i
cilj da se što veći procenat stanovništva obuh-
vati pravom na korišćenje osnovne zdravstvene
zaštite bez doplate. Osnovni ciljevi savremenog
sistema zdravstvene zaštite su:
• Univerzalnost - obezbediti pristup pravima
iz zdravstvenog osiguranja svim stanovnicima
• Ekonomičnost - očuvanje troškova zdravst-
vene zaštite na određenom nivou.
 UDC: 005.346:614.2
• Pravičnost - ljudima koji imaju jednake
zdravstvene potrebe mora biti osiguran jednak
kvalitet zdravstvenih usluga.
• Sloboda izbora za korisnike zdravst-
venih usluga
• Autonomija za davaoce zdravstvenih
usluga (20.21.)
Sistem zdravstvene zaštite obuhvata
osnovne elemente zdravstvene zaštite i njih-
ovu međusobnu uređenost. Među navedene
elemente spadaju:
1. Korisnici zdravstvene zaštite, koji u tom
sistemu nastupaju direktno, tako što sami
plaćaju zdravstvene usluge i proizvode, ili indi-
rektno kao osiguranici organizacija obaveznog,
ili dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.
2. Dobra zdravstvene zaštite, koja čine
usluge i proizvodi, kojima pojedinci mogu
zadovoljiti svoje potrebe u pogledu zdravst-
vene zaštite.
3. Organizacije zdravstvene zaštite koje
pružaju usluge i proizvode.
4. Država, koja u sistemu zdravstvene
zaštite uobličava društveni interes i ostvar-
uje ga u okviru tog sistema, bilo da to čini
neposredno utičući na upravljanje u organizaci-
jama zdravstvene zaštite, ili organizacijama
obaveznog zdravstvenog osiguranja, bilo da
odgovarajućim postupcima reguliše aktivnosti
i učinke zdravstvenih organizacija.(22)
2. Definisanje pojmova, društvena širina i
značaj organizacije u zdravstvu
Organizacije predstavljaju sastavni deo civi-
lizacije. Od davnina ljudi su izvesne svoje
potrebe bili u stanju sami da zadovoljavaju,
dok druge nisu mogli. Upravo iz tih razloga
se javila potreba za udruživanjem u različite
oblike i tipove organizacija. Organizaciju najj-
ednostavnije možemo definisati kao “ ljudi sa
zajedničkim ciljem”.
Veći deo života provodimo u nekoj orga-
nizaciji-bilo da je to škola, sportski tim, dom
zdravlja, bolnica, muzička, ili pozorišna
grupa, religijska ili građanska organizacija, ili
preduzeće. Neke organizacije imaju formalnu
strukturu, dok druge imaju labaviju strukturu.
Ali ono što je svojstveno svim organizacija-
- 62 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ma je to da su sakupile i da drže na okupu
grupe ljudi koji uviđaju da postoje koristi od
zajedničkog rada, ka određenom zajedničkom
cilju. Namera, ili cilj su osnovni elementi svake
organizacije. On može biti različit: od osvajanja
šampionata, lečenja pacijenata i drugih, ali bez
cilja, ni jedna organizacija ne bi imala razloga
za postojanje.
Sve organizacije imaju načine i metode, tj.
planove kako da realizuju cilj. Plan može biti
vežbanje sportskih veština, primena insulin-
ske terapije i nijedna organizacija ne može
biti uspešna bez plana o tome šta treba da se
radi. Organizacija takođe mora da pronađe i
sredstva za postizanje svojih ciljeva: igralište,
sala za igru, medikamenti, operaciona sala,
izdvajanje sredstava za plate iz budžeta. Sve
organizacije zavise od drugih organizacija za
sredstva koja su im potrebna: tim ne može da
igra bez potrebne opreme, lekari ne mogu da
leče bez lekova, medicinske opreme i slično.
Savremeno društvo je društvo organizacija.
Svaki pojedinac provodi najveći deo života u
nekoj od njih. Organizacije imaju pozitivan
doprinos opstanku i razvoju svakog društva i
nastale su iz potrebe ljudi da zadovolje različite
potrebe ili ostvare određene ciljeve. Ričard
Daft vidi organizacije kao socijalni entitet koji
je usmeren ka ciljevima i koji je promišljeno
struktuiran. Ova definicija uključuje tri veoma
bitne dimenzije svake organizacije i to:
1) Organizacije su socijalni entiteti, što
znači da ih kreiraju minimum dve, ili više
osoba
2) Organizacije su usmerene ka ciljevima,
koji pak mogu biti vrlo različiti-profit, kod
industrijskih firmi, zadovoljavanje duhovnih
potreba-crkve, socijalnih potreba, rekreacija,
zdravlje.
3) Organizacije su pažljivo i promišljeno
struktuirane. Ova dimenzija ukazuje na to
da su zadaci i odgovornost za rezultate i ost-
varivanje ciljeva pažljivo dodeljeni pojedinim
članovima organizacije.(23)
U savremenom društvu, organizacije se
nalaze na svakom mestu i postoje tri bitna
razloga zbog kojih ih proučavamo(23):
• Život u sadašnjosti-organizacije dopri-
 UDC: 005.346:614.2
nose kvalitetu današnjeg životnog standarda
širom sveta. Svakodnevno se oslanjamo na
organizacije za hranu, stanovanje , odevan-
je, medicinske usluge, komunikacije, zabavu i
zaposlenje.
• Građenje budućnosti-organizacije grade
poželjnu budućnost i pomažu pojedincima da
uđine isto to. Razvijaju se nove prakse i stvaraju
novi proizvodi kao rezultat kreativne sile koja
se javlja kada ljudi u organizaciji rade zajedno.
Organizacije utiču pozitivno, ili negativno na
buduće stanje našeg prirodnog okruženja, na
prevenciju i lečenje bolesti, kao i na pojavu rata
širom sveta.
• Sećanje na prošlost-organizacije pomažu
ljudima da se povežu sa prošlošću. One se
mogu posmatrati kao shema međuljudskih
odnosa. Svaki dan koji provedemo radeći sa
drugima, doprinosi istoriji te organizacije, kao
i našoj ličnoj istoriji. Često sebe karakterišemo
i predstavljamo pomoću organizacija čiji smo
članovi nekada bili, bilo da su to škole, timovi,
preduzeća. Pored toga, orgnizacije same vode
svoja dokumenta i cene svoju istoriju i tako
doprinose da tradicija živi u našem sećanju.
Organizacije su svuda oko nas i sastavni
su deo naših života. Mi smo sastavni delovi
mnogih organizacija-tamo gde živimo, gde
radimo, kupujemo i obavljamo razne druge
aktivnosti. IBM, JAT, dom zdravlja, univerzitet,
i kiosk koji prodaje hambutgere predstavljaju
takođe organizacije. Evo još nekih definicija
koje se navode u literaturi:
• Organizacije su socijalne jedinice koje
cu napravljene i rekonstruisane sa namerom da
odgovori specifičnim ciljevima(24).
• Razlog postojanja organizacije jeste da
objasne razloge zašto ispravne odluke zavise
od učešća mnogih individualaca. Organizacija
znači korist kolektivnim delovanjem u situaciji
kada sistem cena pada.(25)
• Organizacije su važni socijalni entiteti,
sa relativno neograničenim granicama koje
funkcionišu sa relativno stalnim osnovama da
bi ostvarili zajednički cilj ili set ciljeva.(26).
3. Sistemi zdravstva u razvijenim zeml-
jama
- 63 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Svaka država je dužna da vodi računa i
brine o zdravstvenom stanju svog stanovništva.
Zato je njen zadatak da obezbedi zdravstvenu
zaštitu svojih građana, na što višem nivou, a
prema ekonomskim mogućnostima (nacional-
nom dohodku). Ovo podrazumeva i cilj da što
veći procenat stanovništva obuhvati pravo na
besplatno korišćenje određenog broja prava
iz zdravstvene zaštite. Sistemi zdravstvene
zaštite u ekonomski razvijenim, demokrats-
kim, građansko socijalnim društvima, u svetu
su veoma različiti. Može se reći da svaka zemlja
ima vlastiti poredak. Razlike među sistemi-
ma su u tome na koji način je stanovništvu
obezbeđena dostupnost i pokriće troškova
za zdravstvene usluge, uključenost u sistem
solidarnosti, način upravljanja , organizaci-
ja, finansiranje, u raspoloživim resursima itd.
Najkarakterističniji i najpoznatiji su socijalno
usmereni sistemi zdravstvene zaštite. Međutim,
u svetu još uvek ne postoji „ savršeni“ zdravst-
veni sistem, ali postoji težnja ka istom koji će
biti u stanju da podmiri potrebe kako paci-
jenata, tako i medicinskih radnika, ekonomista
i političara. U uslovima modernog društva,
čija se ekonomija zasniva na tržišnim zako-
nima, oblast pružanja zdravstvenih usluga je
izuzetno profitabilna industrijska grana. Čisto
teorijske rasprave o opcijama reforme sistema
zdravstvene zaštite nisu mnogo korisne, pa je
potrebno realno sagledati teškoće sprovođenja
reforme na nacionalnom nivou. To proističe iz
činjenice da se problemi sistema zdravstvene
zaštite retko, ili nikada, ne mogu rešiti zauvek.
Kako se zemlje razvijaju, tako i njihovi sistemi
zdravstvene zaštite moraju da odgovore na
nove izazove. Šta više, proces reforme je takođe
nesavršen i ciklus reformi se stalno ponavlja.
Odmah po završetku Drugog svetskog
rata, celokupno stanovništvo država u koji-
ma se formirao socijalistički sistem, bilo je
obuhvaćeno pravom na besplatnu zdravstve-
nu zaštitu. Engleska je prva, 1948-me godine
uvela sistem koji je obuhvatio celokupno
stanovništvo,a podrazumeva pravo na besplat-
nu zdravstvenu zaštitu“ Nacionalna zdravst-
vena služba“. Po njemu celokupno staovništvo
Engleske koristi besplatno određeni broj datih
 UDC: 005.346:614.2
prava u okviru sistema zdravstvene zaštite
zemlje. Kasnije su sve zemlje zapadne Evrope
postepeno uvodile sistem zdravstvene zaštite.
Danas je u Engleskoj i Italiji celokupno
stanovništvo obuhvaćeno besplatnom zdravst-
venom zaštitom, tj. Sistemom „Nacioalne
zdravstvene službe“. Ovo se finansira putem
ubiranja poreza. Obuhvaćenost stanovništva
besplatnom zdravstvenom zaštitom, iznosi u
Francuskoj 95%, Nemačkoj 85%, Švajcarskoj
98%, Belgiji 95%, Grčkoj 95%, Španiji 95%. U
ovim zemljama, finansiranje besplatne zdravst-
vene zaštite vrši se kroz sistem obaveznog
osiguranja, koje je obavezno za sve zaposlene
, a plaćaju ga pojedinci i poslodavci, zasniva se
na principu uzajamnosti i solidarnosti, ili kom-
binacijom obaveznog i dobrovoljnog zdravst-
venog osiguranja. U pomenutim zemljama i
pored postojanja besplatne zdravstvene zaštite
za celokupno stanovništvo (Engleska, Italija), ili
skoro celokupno (Francuska, Nemačka, Belgija,
Grčka, Španija), koja se sprovodi kroz državne
ustanove, ili putem ugovora s privatim zdravst-
venim ustanovama, postoji i privatna praksa
kao sastavni deo sistema zdravstvene zaštite.
Zdravstvena služba je organizovana tako da
punu cenu usluga u privatnoj praksi (izuzev u
primarnoj zaštitit), plaća sam korisnik, ili nje-
govo dopunsko (dobrovoljno) osiguranje. Ovo
predstavlja dodatni izvor sredstava za finansir-
anje zdravstvene zaštite.
Na osnovu iznetog, može se videti da su
ekonomski dobro razvijene i srednje razvijene
zemlje Evrope celokupnom, ili u 95% slučajeva,
svom stanovništvu obezbedile, određeni obim,
besplatne zdravstvene zaštite. Upravo ovaj vid
brige o bolesnom stanovništvu izraz je stepena
razvijenosti demokratskog, građansko-socijal-
nog društva i ekonomske moći države.
3.1. Osnovni modeli sistema zdravstvene
zaštite
Posle Drugog svetskog rata u Engleskoj
se uspostavlja Beveridge-ov model, ili sistem
nacionalne zdravstvene zaštite koji počiva na
obaveznom zdravstvenom osiguranju finansir-
anom iz državnog budžeta na osnovu poreza. U
zemljama sa socijalističkim društvenim poret-
- 64 -
HALO 94, XV (34), 2009.
kom razvijen je Semaškov model socijalističkog
zdravstvenog osiguranja kao pandan Beveridge-
ovom modelu, samo sa ideološkom razlikom. U
radu su u najznačajnijim elementima prika-
zani navedeni sistemi zdravstvenog osiguran-
ja. Suština savremenog koncepta zdravstvene
osiguranja u Evropi je u uvažavanju principa
solidarnosti. Ovaj princip predstavlja osnovni
postulat u afirmaciji demokratije i ekonomske
razvijenosti društva. Načinjen je i osvrt na
privatno zdravstveno osiguranje u SAD. Za
ovaj sistem važi da, iako je najskuplji i često
omogućuje visok standard zdravstvenih uslu-
ga, ne obuhvata princip solidarnosti.
3.1.1. Sistem nacionalne zdravstvene
službe-Beveridge-ov model-liberalni model
Ovaj sistem je dobio ime po lordu Beverige-
u koji je predložio njeno uvođenje. Počeci ovog
modela sežu u početak dvadesetog veka, a for-
malno ga je u Engleskoj postavio Beverige 1942.
godine. Na početku je i kod ovog sistema razvi-
jen veliki broj nezavisnih zdravstvenih fondova
koji su pokrivali manje delove stanovništva. Sa
vremenom se broj članova, odnosno učesnika,
povećavao, što je uzrokovalo razvoj sistema u
sledećim smerovima:
• Država je osetila potrebu da se finansir-
anje izvodi putem poreskih prihoda
• Pokrivenost stanovništva je postala uni-
verzalna
• Zdravstveni fondovi su izgubili svoju neza-
visnost i postali su deo javnog sektora
Dakle, sa razvojem ovog sistema je
poreski način prikupljanja sredstava postao
prevlađujući. Kao izvor finansiranja koriste se
porezi skupljeni u državnom budžetu, što znači
da sistem zdravstvene zaštite ne raspolaže sop-
stvenim sredstvima. Država preuzima ulogu
vođenja i upravljanja. Pored toga, država orga-
nizuje odgovarajuću mrežu zdravstvenih kapa-
citeta. O delu budžeta namenjenom za zdravst-
venu zaštitu odlučuje država, a raspoređivanje
sredstava izvode institucije državne uprave.
Država propisuje i aktivnosti i zadatke zdravst-
vene službe. Celokupno delovanje zdravstvene
delatnosti zasnovano je na lekaru opšte prakse
- ličnom lekaru, koji ima posebno određenu
 UDC: 005.346:614.2
funkciju i ovlašćenja. Lekar je plaćen po broju,
njemu na brigu poverenih osoba (glavarina)
i delimično, prema broju obavljenih usluga.
Lekari opšte prakse su u ugovornom odnosu sa
odgovarajućim državnim nadleštvom (u velikoj
Britaniji NHS - National Healt Service), koje im
određuje način isplate i cenu usluga. Zadatak
nadleštva je organizovanje aktivnosti i finansi-
ranje zdravstvene službe, međutim, očuvanje i
povratak zdravlja stanovništva su briga države.
Svi stanovnici države, (a ne samo zaposle-
ni), imaju obezbeđen pristup do zdravstvenih
usluga pod jednakim uslovima. Obim prava je
dobro ograničen i stiče se sa državljanstvom. U
takvom sistemu bi načelo solidarnosti trebalo da
bude bolje ispoljeno. Države sa Beveridge-ovim
modelom finansiranja zdravstvenih usluga su
Finska, Grčka, Irska, Italija, Švedska, Španija,
Velika Britanija, Danska i Portugal (27). U ovim
zemljama je ovo osnovni model, što ne znači da
ne postoje i drugi oblici plaćanja. U navedenim
zemljama, lekari su državni službenici. Treba
napomenuti da se zdravstvena zaštita u Velikoj
Britaniji smatra najbolje organizovanom na
svetu, pa ćemo stoga dati kratke napomene o
usmerenju ovog modela zdravstvene zaštite
posmatrano kroz prizmu Velike Britanije.
Primer:
Model sistema zdravstvene zaštite u
Velikoj Britaniji
Sistem zdravstvene zaštite u Velikoj Britaniji
može se svrstati u grupu plansko-regulativnog
sistema, ali se sve više u poslednje vreme kreće
prema konkurentnijem modelu planiranog
tržišta zdravstvenih usluga. U Velikoj Britaniji
postoji National Health Service koji predstavlja
centralni fond za zdravstvo i pruža mogućnost
dostupnih i besplatnih zdravstvenih usluga za
sve, bez obzira na status. Da bi ovakav sistem
mogao uspešno da funkcioniše napravljena su
dva ustupka:
• lekari su zadržali nezavisnost u upravljanju
u okviru bolničkih službi,
• lekari opšte prakse (GP-General Practice),
koji su ranije bili nezavisni biznismeni, zadržali
su svoj poseban status.
Lekari su zaključivali ugovor sa National
- 65 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Health Service i u skladu sa tim pružali su
usluge pacijentima i bivali plaćeni od strane
NHS. Potrošač nije mogao da bude primljen
u bolnicu, osim ako nije hitan slučaj, ako pre-
thodno nije upućen od strane lekara opšte
prakse. Pacijenti su se opredeljivali za izabranog
lekara opšte prakse i bilo ga je teško promeniti
bez posebnih razloga. 1989. godine, političke
reforme su restrukturirale National Health
Service i dovele do veće kontrole države javne
potrošnje i privatizacije državnih industrija.
Ta filozofija bazirala se na verovanju da soci-
jalna politika treba da bude saradnik u službi
ekonomske politike. Bilo je neophodno uvesti
tržišne mehanizme u zdravstvo, ali jednostav-
no rasformiranje, ili prodaja NHS, kao što je
učinjeno sa drugim delatnostima koje su bile u
vlasništvu države, nije bila politički prihvatljiva
opcija. Odgovor je nađen u kreiranju internih
tržišta: zdravstvene usluge su se mogle kupo-
vati i prodavati, ali sve to u okviru NHS. Na
ovaj način formirana su dva različita tržišta:
• između lekara opšte prakse ili zdravst-
venih autoriteta (kupaca) i bolnica (prodavaca)
• i između lekara opšte prakse (prodavaca) i
pacijenata (kupaca/korisnika).
Posebna pažnja je posvećana informisanju
pacijenata o dostupnosti usluga lekara opšte
prakse I pacijentima je omogućen veći izbor:
barijere u vezi sa promenama lekara opšte
prakse tako da pacijenti sada mogu mnogo
lakše od jednog lekara otići kod drugog, a
time su stvoreni uslovi za jačanje konkuren-
cij, što je zapravo osnov za reforme. Uveden
je sistem nagrađivanja na osnovu efekata, koji
omogućuje da lekari opšte prakse koji privuku
više pacijenata budu bolje plaćeni. Međutim i
ovako unapređen sistem ima svojih nedostata-
ka, kao na primer:
• Nedostatak znanja ostaje jedan od glavnih
problema za pacijente kod izbora lekara.
• Ne/zadovoljstvo sa uslugama lekara još
uvek nije dovoljan razlog za promenu lekara.
• Troškovi promene (opšte prihvaćeno
gledište da su svi lekari podjednako dobri, te
će u okviru ovih okolnosti, izbor biti učinjen na
osnovu faktora ugodnosti udaljenost od kuće
ili posla)
 UDC: 005.346:614.2
• Nedostatak iskustva vezano za alternative
(svaka osoba u Velikoj Britaniji registrovana
je odmah po rođenju kod svog lekara opšte
prakse);
Osnovne karakteristike ovog modela biće
sublimirane na sledećoj slici:
Slika 4. Karakteristike modela zdravstvene
zaštite u Velikoj Britaniji
o finansira se kroz poreze
o javno pružanje usluga
o javna kontrola
o metode plaćanja: plata, budžet
3.1.2. Bizmarkov model zdravstvene
službe
Pojam zdravstvene zaštite obuhvata orga-
nizovanu i sveobuhvatnu delatnost društva u
cilju očuvanja zdravlja građana. Pored zdravst-
venih usluga, ovaj pojam uključuje i područje
upravljanja i finansiranja u svim segmentima
društva koji su značajni za socijalnu sigurnost
i zaštitu stanovništva. Zdravstveno osiguranje
predstavlja posebni oblik društvene organi-
zovanosti pri kojoj se pacijenti osiguravaju od
rizika oboljevanja i povređivanja , posredstvom
ustanova zdravstvenog osiguranja, koje preuzi-
ma taj rizik na sebe nadoknađujući štetu osigu-
raniku u slučaju odštetnog zahteva. Začetke
modela obaveznog zdravstvenog osiguranja
u formi koja je prisutna i danas, postavio je
Bismarck-ov sistem socijalnog osiguranja. On
počiva na doprinosima koje u „bolesničke kase“
uplaćuju zaposleni i poslodavci. To je najstariji
sistem zdravstvenog osiguranja koji je nastao
sa uspostavljanjem prvog zakonodavstva sa
područja zdravstva i zdravstvenog osiguranja
u Nemačkoj 1883. godine, kada je vladao Otto
von Bismarck. Prethodno dobrovoljno, osigu-
ranje ovim zakonom postaje obavezno, što
propisima obezbeđuje država. Glavni izvor
sredstava za zdravstvenu zaštitu u toj grupi
država predstavljaju sredstva socijalnog osigu-
- 66 -
HALO 94, XV (34), 2009.
ranja. Osiguranje od rizika plaćaju svi koji
imaju bilo kakav dohodak. Finansiranje u tim
sistemima uključuje određivanje stope dopri-
nosa koje plaćaju poslodavci, plaćanje dopri-
nosa od strane radnika, kao i transfer iz drugih
kasa ili fondova (npr. penzioni fond ili fond za
nezaposlene). Poslodavci i zaposleni plaćaju
doprinose po pravilu u jednakom iznosu.
Doprinosi se slivaju u bolesničke kase, ili
osiguravajuća društva, koja su od države skoro
potpuno nezavisne, ali su (u različitoj meri)
podvrgnute državnom nadzoru. To znači da
same određuju stope doprinosa za zdravstveno
osiguranje, opredeljuju prava osiguranih osoba
u odnosu na zdravstvene usluge i novčana
primanja i stupaju u odnose ugovaranja sa
bolnicama, udruženjima lekara, stomatologa i
farmaceuta. (28)
Najčešći način plaćanja izvođača usluga je do
obima posla koji je određen u ugovoru između
izvođača i nosioca osiguranja. Takvim načinom
upravljanja obezbeđena je njihova nezavisnost
od države i državnog budžeta. Međutim, neza-
visnost ne znači i nezainteresovanost države za
sistem zdravstvenog osiguranja. Štaviše, država
ima izraženu regulativnu i nadzornu ulogu
u tom sistemu. Prava iz oblasti zdravstvenog
osiguranja su osigurana skoro svim stanovnici-
ma države. U načelu je članstvo u tom sistemu
obavezno za sve stanovnike države, iako u
praksi nijedna država ne obezbeđuje univerzal-
ni pristup zdravstvenim uslugama celokupnom
stanovništvu.
Obavljanje zdravstvene delatnosti u okviru
obaveznog zdravstvenog osiguranja je neprof-
itno. Privatna osiguranja i lična sredstva u
celom sistemu ne predstavlaju značajan udeo,
ali su dozvoljena i moguća za pojedince čiji
prihodi prelaze određeni nivo, kao što postoje i
tzv. Transferi, odnosno zdravstvene subvencije,
za grupe stanovnika koji su ekonomski slabiji
(besposleni, socijalno ugroženi, izbeglice itd),
što blaži negativne učinke privatnog zdravst-
venog osiguranja. Bismarck-ov model finansir-
anja zdravstva imaju Slovenija, Austrija, Belgija,
Francuska, Nemačka i Luksemburg. (27)
Na sledećoj slici prikazene su osnovne kara-
kteristike ovog modela zdravstvene zaštite.
 UDC: 005.346:614.2
Slika 5. Osnovne karakteristike Bizmarkov
modela zdravstvene zaštite.
• Finansiranje na osnovu doprinosa
obaveznog osiguranja
• Javna i neprofitna služba
• Javna kontrola i interna kontrola
o Različite metode plaćanja lekara/ustanova
3.1.3. Semaškov model zdravstvene
službe
Nastao je u Sovjetskom Savezu i zem-
ljama istočne i srednje Evrope u vreme
socijalističkog društvenog uređenja, kao
odgovor na Beveridge-ov model nacionalne
zdravstvene službe. Razlika među njima je
samo ideološka. Semaškov model proizilazi iz
istog načina razmišljanja da je država odgov-
orna za zdravstvenu zaštitu svojih državljana.
Semaško je naime tvrdio, da je socijalistička
zajednica preko svojih državnih instituci-
ja (vlada, parlament, zdravstvene ustanove)
dužna da svom stanovništvu obezbedi sva
prava u vezi sa zdravljem besplatno i na
najvišem nivou. (27.)
Za taj sistem je karakteristično da se
zdravstvene usluge finansiraju iz budžeta
koji se puni iz poreza. Društveni sistem u
ovim zemljama je počivao je na državnoj-
društvenoj svojini. Ulogu društvene svo-
jine su preneli i na područje zdravstvenog
osiguranja, a ličnu svojinu i privatno osigu-
ranje, zabranili. Privatna lekarska praksa,
nije moguća. Zdravstvena infrastruktura je u
javnom vlasništvu, a sve zdravstvene usluge
su bile javno dostupne. Odgovornost za plani-
ranje i raspoređivanje finansijskih sredstava
i upravljanje investicijama je snosila državna
administracija, koja je bila organizovana po
nivoima: državnom, regionalnm i lokalnom.
Ugovaranja između interesno organizovanih
grupa nema, jer visinu sredstava za finansir-
anje izvođača određuje vlada. Opisani model
su imale sve bivše socijalističke države Evrope.
Ovaj model osiguranja je imao određene
- 67 -
HALO 94, XV (34), 2009.
prednosti, kao što su: visoka dostupnost
zdravstvenih uslugama, dobra struktuiranost
zdravstvenih usluga – tj. dobra geografska
pokrivenost stanovništva, dobro izvođenje
javnih programa zdravstvene zaštite kao što
su vakcinacije, sistematski pregledi, eradikaci-
je pojedinih bolesti i sl. Na drugoj strani se
sistem suočavao sa većim brojem nedostata-
ka kao, npr.: neprilagođenost zdravstvene
službe i zdravstvenih usluga potrebama bole-
snika, relativna potcenjenost i nedovoljno
finansiranje zdravstvenih radnika i usluga po
međunarodnim standardima - zbog čega je
bio ograničen pristup modernoj tehnologiji,
naglašena uloga bolničkog zbrinjavanja i lek-
ara specijalista umesto vanbolničkih usluga
i primarne zdravstvene zaštite, nedovoljan
obim zdravstvenih usluga, veliki broj lekara na
broj stanovnika, privilegije i bolja dostupnost
zdravstvenih usluga “posebnim-značajnim”
grupama osiguranika (uglavnom ljudima iz
vlasti), pojava sive ekonomije i dr. (22)
3.1.4. Sistem privatnog osiguranja - model
“nezavisnih” korisnika
Struktura sistema zdravstva je veoma kom-
pleksna u smislu finansiranja, nadoknadi i
isporuke zdravstvene brige. Na sledećoj slici
prikazane su osnovne karakteristike ovog
modela. Primer za ovakav model su Sjedinjene
Američke Države. Ovaj model nije do kraja
nezavistan zato što treba da postoji osnovno
osiguranje, a dodatno se uplaćuje po želji. Za
ovaj model osnovni je uslov tržište, tj. ljudi
koji žele da kupe osiguranje. Stoga, postoji
mnogo privatnih osiguravajućih kuća koje
nude svoje usluge.
Slika 6. Karakteristike modela nezavisnih”
korisnika zdravstvene zaštite
• tržišni uslovi finansiranja
• neprofitna i profitna medicinska praksa
• razne metode obračuna plaćanja
 UDC: 005.346:614.2
ZAKLJUČAK
Obavezno zdravstveno osiguranje u evrops-
kim zemljama rešeno je na različite načine, ali
je kontrola poslovanja, kod većine dovedena
do perfekcije. Obavezno državno osiguranje
u Švajcarskoj ima precizan cenovnik usluga,
koji je, uz zakonske propise, uputstvima o
pravima osiguranika, publikovan u „Zdravst-
venom vodiču“, kako bi se građanima olakšalo
snalaženje u zdravstvenom sistemu te zemlje.
Troškovi lečenja (lekar, lekovi, bolnica i drugo)
godišnje u toj zemlji iznose 1.500 franaka i
to je cena osnovnog paketa usluga. Sve preko
toga pacijent plaća iz svog džepa, ističe naša
sagovornica i dodaje: „Ukoliko brinete o svom
zdravlju, pravite manje troškova - naredne
godine, kao i za kola, zdravstveno osigu-
ranje vam daje bonus i zdravstveni doprinos
se umanjuje. Time država podstiče brigu
pojedinca o sopstvenom zdravlju, a troškovi
lečenja se umanjuju.“ Stopa zdravstvenog
doprinosa je 5,8 odsto, za vlasnike privatnih
firmi i preduzeća 11,8 odsto. Ukoliko se, u
proseku, od plate svakog zaposlenog mesečno
izdvaja 30 evra, godišnje ta suma iznosi oko
400 evra. Na milion i po zaposlenih - preko
600 miliona evra.
Kao i u većini evropskih zemalja, i kod nas
bi trebalo da opstane obavezno državno osig-
uranje, bazirano na principima solidarnosti i
uzajamnosti čije je temelje postavio Bizmark.
Sistem zdravstvene zaštite koji funkcioniše
kod nas, takozvani Bizmarkov model koji
datira iz 19. veka, zasnovan je na obaveznom
zdravstvenom osiguranju, što znači da svi
zaposleni izdvajaju određen procenat od bruto
plate u zavisnosti od toga da li rade u privat-
nom, društvenom sektoru, ili su poljoprivred-
nici. Ti doprinosi se slivaju u Fond obaveznog
zdravstvenog osiguranja Republičkog zavoda
za zdravstveno osiguranje, odakle se finans-
ira sva zdravstvena potrošnja u zemlji koja
ide preko državnih ustanova. U prethodnom
periodu bilo je puno onih koji nisu uplaćivali
doprinose, neki zato što im firme praktično
nisu ni radile, a neki jer su po raznim osno-
vama bili oslobođeni. Tako je došlo do ras-
koraka između onog što je potrebno - i onog
- 68 -
HALO 94, XV (34), 2009.
čime raspolažemo, jer je u Fondu uvek bilo
manje novca nego što su koštale ostvarene
usluge u sistemu zdravstvene zaštite. Za raz-
liku od obaveznog osiguranja koje počiva na
principu uzajamnosti, gde doprinose plaćaju
svi, a koristi onaj ko je te godine bolestan,
u dodatnom osiguranju tog principa nema:
svako plaća za sebe, a visina premije određuje
se prema riziku koji određena osoba nosi.
Tako će pušači, gojazni i oni koji ne brinu o
svom zdravlju plaćati veće premije od onih
koji vode zdrav život. U praksi treba da
se primeni jednakost privatnog i državnog
sektora prilikom sklapanja ugovora sa osigu-
ranjem. Pacijent mora tačno da zna koja su
njegova prava i koji kvalitet usluge može da
dobije za novac koji izdvaja. I pored visokog
ekonomskog standarda koji imaju, stanovnici
Evropske unije često nisu do kraja zadovolj-
ni rešenjima koje im nude obavezni sistemi
zdravstvene zaštite. To znači da idealnog
sistema zdravstvenog osiguranja još nema.
Za Beveridgeov model zdravstvene zaštite se
smatra da najbolje korelira sa solidarnošću -
postulatom koji savremeno zdravstveno osig-
uranje treba da obuhvata. Beveridge-ov sistem
nacionalnog zdravstvenog osiguranja garan-
tuje zdravstvenu zaštitu svima, uz rizik even-
tualno nižeg kvaliteta zdravstvene zaštite. Bis-
marck-ov sistem garantuje kvalitetnu zdravst-
venu zaštitu, ali je ne obezbeđuje celokupnom
stanovništvu.
U raljama ograničenih finansijskih sred-
stava i doslednog poštovanja principa soli-
darnosti, mnoge zemlje u kojima se sprovodi
reforma sistema zdravstvene zaštite imaju
dilemu: koji sistem odabrati? Preporučeno
rešenje je najbolja moguća kombinacija siste-
ma koja omogućuje dostupnost kvalitetne
zdravstvene zaštite u okviru sigurnih i sta-
bilnih finansijskih izvora zavisno od lokalnih
uslova. Poznati dokument Svetske zdravst-
vene organizacije “Zdravlje za sve u 21. veku”
obavezuje sve države članice da obezbede
solidarnost i univerzalnu dostupnost zdravst-
venog osiguranja, uz istovremeno savlađivanje
troškova.
 UDC: 005.346:614.2
LITERATURA
1. Roamer MI. National Health Systems of
the World, Vol. 2. Oxford: Oxford University
Press, 1993.
2. Raffel M. Health Care and Reform in
Industrialized Countries. University Park,
Pennsylvania: Pennsylvania state University
press, 1997.
3. OECD. The Reform of Health Care: a
Comparative Analyzis of Seven OECD Countries.
OECD: Health Policy studies No. 2, 1992.
4. Global World Health Report, 2000.Health
Systems: Improving Performance. Geneva:
WHO 2000
5. Jack W. Principles of health Economics for
Developing Countries. Washington, D.C., The
World Bank, 1999.
6. Feldstein PJ. Health Care Economics,
Fourth Edition. Albany, N:Y: Delmar Publishers
Insc, 1993.
7. WHO, Global World Health Report, 2000.
8. WHO, Global World Health Report,
2000.Health Systems: Improving Performance.
Geneva: WHO 2000.
9. WHO, Health System Support for PHC, B.
Kleczkowski and all, PHP, 1984.
10. Schaefer, M. Administration of
environmental health programmes: a system
view. Geneva, World Health Organization, 1974
(Public Health Papers, No. 59).
11. World Health Organization, Report of
consultation on the international programme
for training in health management. Geneva,
1977.
12. World Health Organization. The
Managerial process for national health
development: guiding principles for use in
support of strategies for all by the year 2000.
Geneva, 1981. (health for All, Series, No. 5. ).
13. Mićović m. Zdravstveni menažment,
Beograd, 2008
14. Elling, R. H.Traditional and modern
- 69 -
HALO 94, XV (34), 2009.
medicine. Social science and medicine, 15A,
1981.
15. McLachlan, G., The planning of health
services: studies in eight European countries.
Copenhagen, WHO Regional Office for Europe,
1980.
16. Zakon o zdravstenoj zaštiti Republike
Srbije, Službeni glasnik RS, br.18/92.
17. Saša Perišić, Pravo na zdravstvenu zaštitu,
Nova Naučna, Beograd 2008..
18. Jovanović, dr Predrag, Radno pravo,treće
izmenjeno I dopunjeno izdanje, Službeni glasnik,
Beograd, 2000.
19. Zakon o zdravstvenoj zaštiti Republike
Srbije
20. JacobsR,Godarrd M Trade-offs in social
health insurance systems International Journal
of Social Economics Nov 2002 Volume: 29 Issue:
11 Page: 861 – 875.
21. Saltman B.Richard,Josep Figueras:
European Health Care Reform. Copenhagen.
1997
22. Saltman B.Richard,Josep Figueras,
Constantino Sakellarides: Critical Challenges for
Health Care reforms in Europe.2, Buchingkam,
Open Universiti Press, 1999
23. Richard L. Daft, Management, 3rd
edition, The Dryden Press-Harcourt Brace
College Publisherrs, Orlando, 1994
24. Etzioni, A. Modern Organizations.
Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1964.
25. Arrow, K. The Limits of Organization.
New York: W.W. Norton. 1974.
26. Robbins, S. P. Organization Theory:
Structure, Design and Aplications. Englewood
Cliffs, NJ: Prentice-Hall. 1990.
27. Saltman, R.B., Busse, R. and Figueras,
J. (2004) Social health insurance systems in
western Europe. Berkshire/New York: Open
University Press/McGraw-Hill.
28. Scott, Anthony and Sandra Vick. 1999.
“Patients, Doctors and Contracts: An Application
of Principal-Agent
 UDC: 005.346:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- review article -
CHARACTERISTICS OF HEALTH CARE SYSTEM AND ORGANIZATIONS

Nelica Atanasković
Public Health Centre Dr Sava Stanojević Trstenik

Abstract

Characteristics of the health care system suggest that, besides adoption of general principles
of management, managing them requires not only special human approach, behavior under-
standing, humanity and the renunciation of working with people, especially when they are sick,
but also a series of planning and management skills that are necessary for their successful func-
tioning. Leaders in health care organizations enable achieving specific goals, with effective use
of resources and with people who are motivated to work and work harmoniously. Management
of health care organizations is gaining importance towards efficient and effective implementa-
tion of programs and activities. Changes in formal organizational structures are insufficient and
simplified instrument of change. As strategic and organizational solutions are becoming more
complex and demanding, the need arises for top management of health care organizations to
replace their traditional focus on strategy and structure with focus on managing people and pro-
cesses. Today critical strategic requirements relate to finding not the most adequate solution, but
a structural organizational design that will enable the use of all potential employees and motiva-
tion of the entire organization to be ready to work in a complex and dynamic environment.

Key words: health care system, health care.

- 70 -
 UDC: 005.743:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- pregledni rad -
PRONALAŽENJE NAJBOLJEG MODELA ORGANIZACIONOG DIZAJNA U
DOMU ZDRAVLJA „DR SAVA STANOJEVIĆ” TRSTENIK

Nelica Atanasković
Dom zdravlja Dr Sava Stanojević Trstenik

SAŽETAK

Uvod. Predmet istraživanja ovog rada je uloga organizacionog dizajna zdravstvenih orga-
nizacija.
Cilj rada. Analizom postojećeg stanja u Domu zdravlja „Dr Sava Stanojević“ Trstenik i kom-
paracijom sa relevantnom stručnom literaturom neophodno je kreiranje adekvatnog modela
dizajniranja fleksibilne organizacione strukture, odnosno redizajn postojeće.
Metod rada. Istraživanje i obrada definisane teme baziraće se na korišćenju domaće i
inostrane naučne i stručne literature. U istraživanju će biti primenjivani opšti naučni metodi,
teorijski i metodološki principi koji su uobičajeni u oblasti organizacije i menadžmenta. Pri tome
će se koristiti opšte metode istraživanja: dijalektika, sintetika i verifikacija, kao i posebne metode
istraživanja: indukcija, dedukcija, analiza, sinteza i komparacija. Deduktivni metod će se koristiti
u testiranjima postavljenih hipoteza. Metod benchmarkinga je nezaobilazan, s obzirom da se
na taj način prikuplja najbolje iskustvo drugih, koje je od nesumljive koristi za naše zdravstvene
organizacije.
Rezultat. Postojeći, birokratski model organizacije uspešno funkcioniše samo u uslovima sta-
bilnog i jednostavnog okruženja. Savremenici smo perioda suštinske transformacije naše zemlje
u ekonomskom, političkom, socijalnom i svim ostalim sferama društvenog života i rada, te s
tim u vezi ne možemo govoriti o adekvatnosti postojećeg modela, vezano za njegov opstanak.
Obzirom na stalne društveno-političke turbulencije, ne možemo govoriti o stabilnosti okruženja
koje dozvoljava razvoj birokratskog načina organizovanja u Domu zdravlja „Dr Sava Stanojević“
Trstenik.. Usled visoke standardizacije i formalizacije, on se teško menja i prilagođava prom-
enama. Zato, on može biti uspešan u sredinama u kojima nema puno promena, te je to jedan od
ključnih razloga njegovog prevazilaženja i transformisanja celokupnog sistema organizacije u
profesionalni model.
Zaključak. Osnovu organizacije moraju činiti timovi zdravstvenih radnika okupljenih u službe,
odeljenja i odseke, uz pomoć centara za podršku koje će činiti specijalističke službe, dijagnostički
centar, sanitetski transport, centar za polivalentnu patronažu i razvojno savetovalište.

Ključne reči: Dizajn, profesionalni model, dom zdravlja.

UVOD nose zaštiti zdravlja. Taj lanac čine čovek,

Primarna zdravstvena zaštita je jedin-
stven lanac, sastavljen od niza karika, koje
pojedinačno i sve skupa harmonično, dopri-
Dr Nelica Atanasković, Dom zdravlja Dr
Sava Stanojević Trstenik
porodica i zajednica kao celina kao i zdravst-
vene ustanove funkcionalno integrisane sklad-
nim i harmoničnim timskim radom, koje spro-
vode sve vidove zdravstvene zaštite. Lanac
zdravstvene zaštite je onoliko jak koliko je jaka
najslabija karika (1). Dom zdravlja bi se tre-

- 71 -
 UDC: 005.743:614.2
balo organizovati i prilagoditi novom modelu
zdravstvene zaštite i biti glavni nosilac PZZ-e
u opštini, gde treba postepeno uvoditi koncept
porodičnog lekara. Dom zdravlja kao insti-
tucija, predstavlja mesto gde se ostvaruje prvi
kontakt građana sa zdravstvenim sistemom.
Osnovna organizaciona struktura, koja je glav-
ni nosilac poslova i aktivnosti na nivou PZZ-
e, u okviru doma zdravlja, morao bi biti tim:
izabrani lekar i jedna do dve sestre, odnosno
tehničara. Domovi zdravlja će biti osposobljeni
da rešavaju većinu svih zdravstvenih prob-
lema, što znači da će izabrani lekar sagledavati
pacijenta u potpunosti i planirati njegovo dalje
lečenje. U domovima zdravlja ne treba obaviti
samo dijagnostiku i lečenje, već što više insisti-
rati na zdravstvenoj edukaciji, promociji zdrav-
lja i prevenciji bolesti. Ovakvim pristupom
PZZ-i smanjuju se troškovi. Formirani timovi–
lekar i sestra, moraju biti u stanju da rešavaju
različite zdravstvene probleme i da pruže širok
spektar usluga. Ulogu doma zdravlja važno je
ojačati kao glavnu instituciju PZZ-e tako da
predstavlja zdravstvenu ustanovu koja planira,
organizuje i pruža stanovništvu određenog
područja dostupnu, efikasnu, isplativu i viso-
kokvalitetnu PZZ-u. Dakle, osnovne funkcije
doma zdravlja, pored primarnog lečenja i dij-
agnostike, su praćenje i procena zdravstvenog
stanja stanovništva lokalne zajednice.
Organizaciona struktura, po definiciji,
predstavlja formalno utvrđeni sistem odnosa
između pojedinaca i grupa, u kome su njihove
međusobne veze određene rasporedom zadata-
ka (grupisanjem), količinom autoriteta i odgov-
ornosti. Suštinu koncepta organizacione struk-
ture čine individualne organizacione uloge
koje se grupišu i povezuju u uže organizacione
delove. (2)
Domovi zdravlja kao nosioci PZZ-e su velike,
zrele ustanove u kojima se sve odvija po unapred
utvrđenom planu i procedurama, u kojoj svako
unapred zna svoju ulogu. Budući da zdravstve-
ni radnici obavljaju poslove isključivo iz delok-
ruga svoje specijalnosti, u svom radu, lekari
su potpuno suvereni i oslonjeni na donošenje
individualnih odluka. U operativnoj sferi, radu
u ambulantama, sa korisnicima zdravstvenih
- 72 -
HALO 94, XV (34), 2009.
usluga, zdravstveni radnici obavljaju standard-
izovane i normirane poslove. Unutar grupa
stručnjaka, specijalista određenih profila, raz-
vija se profesionalna subkultura vezana za
poštovanje profesionalnih standarda.
Organizacijom rada u domovima zdravl-
ja obezbeđuje se pružanje PZZ-e u okviru
delatnosti koja je utvrđena Statutom ustanove,
zasnovane na materijalnim i kadrovskim
mogućnostima. Organizacionom strukturom
obezbeđuje se kontinuiran rad i funkcionisan-
je službi neophodnih za pružanje PZZ-e, a
prema potrebama stanovništva lokalne zajed-
nice. Svako radno mesto ima utvrđene zahteve
u pogledu uslova koje radnik treba da ispun-
java da bi na njima mogao da radi. U cilju
ostvarivanja efikasnosti, racionalnosti i podele
rada u sprovođenju PZZ-e, opreme i kadrova,
ekonomičnosti poslovanja i razvoja, utvrđuju
se organizacione jedinice–službe, sa sistem-
atizacijom poslova u njima a u okviru njih
odeljenja, odnosno odseci (u zavisnosti od broja
zaposlenih). Svaka organizaciona jedinica obav-
lja poslove iz svoje oblasti PZZ-e i predstav-
lja zaokruženu celinu, tako da se njen rad
može samostalno pratiti. Postojeći oblik orga-
nizovanja Doma zdravlja „Dr Sava Stanojević“
Trstenik spada u birokratske modele orga-
nizacije i mada je najviše kritikovan, on ipak
ima brojne, neosporne prednosti i dobre strane,
jer da nije tako, ne bi se dugo vremena primen-
jivao kao model organizacije u praksi. Osnovni
razlog raširenosti i primene birokratskog mod-
ela organizacije je njegova efikasnost i to tako
što primena ovog modela utiče na snižavanje
troškova i stvara uslove za korišćenje ekonomije
obima, kao i koncentracija resursa na jednom
mestu, te se time omogućava da se oni najefi-
kasnije koriste. Obzirom da je u domenu PZZ-e
izražena specijalizacija rada u operativnoj sferi
i izvršeno funkcionalno grupisanje jedinica,
isključeno je dupliranje pojedinih radnih mesta.
Birokratski model organizacije omogućava
dobijanje vrlo stabilnih i pouzdanih rezultata.
Obzirom da su ustanove na nivou PZZ-e velike
i zrele organizacije, birokratski model organiza-
cionog dizajna omogućava da se izvrši kontrola
i upravljanje na centralizovan način.
 UDC: 005.743:614.2
CILJ RADA
Cilj rada je da pokaže kako je organiza-
ciono restrukturiranje, u uslovima intenzivnih
tranzicionih promena u društvu, uspešno
izvršavanje državnih i društvenih zadataka u
oblasti PZZ-e, njen racionalni razvoj, moguće
obezbediti primenom adekvatnog modela
organizovanja tj. prelazak sa birokratskog na
profesionalni model organizacionog dizajna u
Domu zdravlja „Dr Sava Stanojević“ Trstenik.
Organizaciono restrukturiranje predstavlja
proces suštinskih, strukturalnih, kontinuira-
nih, dugoročnih i dobro promišljenih promena
sa ciljem da se eliminišu slabosti dosadašnjeg
načina organizacije i da se uspostavi kvalitetan,
efektivan i efikasan model organizacije. Pred-
met istraživanja u radu je organizacija Doma
zdravlja „Dr Sava Stanojević“ Trstenik, kao
rezultat organizacionog restrukturiranja u pro-
cesu transformacije iz birokratskog u profe-
sionalni model organizacionog dizajna.
METOD RADA
Istraživanje je obavljeno individualnom
metodom rada i radom u maloj grupi, pri čemu
je kao instrument istraživanja korišćen upitnik
koji je popunio menadžment ustanove. Zadatak
je bio da se ustanove prednosti i nedostaci
postojećeg modela kao i da se na analize
stručne literature predloži koncept organiza-
cionog dizajna koji će najviše odgovarati tre-
nutnoj situaciji.
REZULTATI
Birokratski model organizacije u Domu
zdravlja „Dr Sava Stanojević“ Trstenik, ima niz
nedostataka koje utiču na opredeljenje, pogo-
tovo u savremenim uslovima poslovanja, da se
ovakav konceptualni okvir organizacije nado-
gradi, uvođenjem profesionalne birokratije.
Obzirom na činjenicu da se posluje u vremenu
visokih turbulencija, kako u internom tako i u
eksternom okruženju, primenjeni birokratski
model organizacije ispoljava nesposobnost da
na vreme prepozna promene u okruženju i da
se istima prilagodi. Jedna od osnovnih karak-
teristika doma zdravlja je njena centralizacija
odlučivanja na “vrhu”, u segmentu referent-
- 73 -
HALO 94, XV (34), 2009.
nih instanci, u vremenu kada informaciona
tehnologija nije u potpunosti zadovoljila potrebe
u PZZ-i, te informacije dugo putuju od opera-
tivne sfere (gde se uočavaju problemi), do vrha,
gde se jedino mogu doneti odluke kojiima bi se
nastali problemi rešili. Imovina domova zdrav-
lja se nalazi, većim delom, u rukama države,
kao vlasnika kapitala, te postojeću organizaciju
potresaju odluke sa “vrha”, obojene političkom
dimenzijom, usled čega dolazi do česte smene
čelnih ljudi ustanova i stvara poremećaje u
radu i korenito potresa organizaciju ustanove.
Karakteristika birokratskog modela se ogleda
u primeni standardnih procedura i pravila,
diktiranih od strane samog “vrha”, koje bi,
pri pravilnoj upotrebi, predstavljale sredstvo
za rešavanje problema u operativnoj sferi, ali
nažalost, dešava se da su one same sebi cilj.
Shodno rečenom, birokratski način organizaci-
je posmatra zaposlene kao „šrafove u mašini“
koji su tu da poštuju propisana pravila i proce-
dure, ne vodeći pri tom računa da isto može da
prouzrokuje psihološke probleme zaposlenih,
da snizi radni moral i motivaciju. Takođe,
prenebregnuta je i činjenica da u ovim ustano-
vama rade lekari (profesionalci) koji po defin-
iciji imaju autoritet zasnovan na ekspertizi.
Postojeći sistem nije u mogućnosti da se bori
sa brojnim zdravstvenim problemima poveza-
nim sa životnom sredinom i stilovima života
stanovništva, niti pak postojeći oblik orga-
nizacije može da odgovori na brojne promene.
Zbog svega toga, javila se potreba da dođe do
zamene postojećeg modela organizacije siste-
ma zdravstvene zaštite, novim funkcionalnijim
modelom.
Matrični model predstavlja pokušaj da se
tradicionalnim modelima, birokratskom i
divizionom poboljšaju performanse u uslovi-
ma iznenadnih i nepredviđenih promena u
okruženju. To je organski model koji koristi
menadžerima da uz pomoć stručnjaka koji su
razmešteni po različitim jedinicama, a sada
skupljenih na jednom mestu, rešavaju specifične
probleme (3). Matrični model funkcioniše
po projektnom principu, da se u strukturi-
ranju matričnih timova polazi od sledećih
elemenata: definisanje specifičnog zadatka,
 UDC: 005.743:614.2
definisanje tima, definisanje rokova, definisan-
je budžeta, i definisanje očekivanih rezultata.
Matrični model ima osobine organskog diza-
jna: niska specijalizacija, niska formalizacija,
visoka decentralizacija odlučivanja i visoka
fleksibilnost organizacije (3). Matrični model
zdravstvenih organizacija predstavlja kombi-
naciju piramidalne i mrežne strukture. Ovaj
model je najpogodniji za javno-zdravstvene
službe na nivou država, okruga, ili naseljenog
mesta. Pojedinac ima obavezu da izveštava za
svoj rad preko piramidalne hijerarhije, koja je
deo multidisciplinarnih timova koji rade na
specifičnim programima ili projektima.
Dom zdravlja bi trebalo da se organizuje i
prilagodi novom modelu zdravstvene zaštite
i bude glavni nosilac PZZ-e u opštini, gde
treba postepeno uvoditi koncept porodičnog
lekara. Dom zdravlja kao institucija, predstavlja
mesto gde se ostvaruje prvi kontakt građana sa
zdravstvenim sistemom.
ZAKLJUČAK
Strukturni parametri determinišu obim i
osobine organizacione strukture doma zdravlja
i naravno, različit sadržaj i oblik parametara
proizvodi različite organizacione strukture. U
zavisnosti od izvršenog načina podele rada u
ustanovi PZZ-e, od načina delegiranja auto-
riteta, od grupisanja poslova i izvršene koor-
dinacije aktivnosti, zaposleni mogu reagovati
na način da promenu strukturnih parametara
podržavaju ili pružaju otpor. U cilju da se
otpor eliminiše, ili svede na najmanju moguću
meru, potrebno je izvršiti dobro informisanje
zaposlenih u kolektivu, predočiti im sve fak-
tore koji su uticali na odluku menadžmenta da
se izvrši organizaciono restrukturiranje tim
pre, što je većina faktora nezavisno promen-
ljiva veličina (sredina, starost, veličina, tehnički
sistemi i vlasništvo, kultura, tradicija i socijalni
ambijent). Promena strukturnih parametara
je uslovljena stanjem faktora od kojih zavisi.
Zaposleni se moraju edukovati u pravcu da
shvate i prihvate, da se organizaciono restruk-
turiranje u ustanovi PZZ-e, sprovodi kao sas-
tavni deo čitavog lanca promena u sistemu
zdravstvene zaštite i da se takvim poimanjem
- 74 -
HALO 94, XV (34), 2009.
stvari ne može ostati van sistemskih tokova.
Naravno, u vremenu neizvesnosti i turbu-
lentnosti okruženja u kojem se posluje, od
presudne je važnosti da svaka ustanova, samo-
pregornim radom svih zaposlenih, postavi sebi
u zadatak superiorne ciljeve. To zapravo znači
da mora izabrati model organizacije koji će joj
omogućiti veću konkurentnost, kao i održivi
razvoj. Da bi se postavljeni ciljevi realizova-
li, neophodno je imati pre svega sposobne i
obučene menadžere koji će snagom svoje volje,
znanja i autoriteta uticati na sve zaposlene da
timskim radom, poverenjem i međusobnom
otvorenom komunikacijom savladaju otpore.
Negovanjem demokratskog stila rukovođenja,
pospešićemo veće uključivanje zaposlenih u
donošenje odluka, povećanje njihove kreativno-
si i inicijative i samim tim smanjiti otpor u pri-
meni odluka, jer su sami zaposleni bili kreatori
istih, pa je malo verovatno da će „minirati”
sopstvene ideje.
Promene u strukturi organizacije dovešće
do rekonstrukcije organizacije, decentral-
izacije i promene u dosadašnjem načinu rada.
Uvođenje savremene tehnike (moderne medi-
cinske opreme) u PZZ-u i informacionih
tehnologija, direktno će uticati na rekonstruk-
ciju strukture radnih operacija i stvaranje
integrisanog sistema PZZ-e. Primena novih
tehnoloških dostignuća naravno da iziskuje,
pre svega obuku zaposlenih za rad na novim
aparatima i dijagnostici, a direktno uslovljava
rekonstrukciju radnih operacija (skener, mag-
netna rezonanca, …).
LITERATURA
1. WHO. Primary health care. International
conference on primary health care. WHO,
Geneva-New York. 1978.
2. Petković M, Janićijević N, Bogićević B.
Organizacija. 2003; 58.
3. Petković M, Janićijević N, Bogićević B.
Organizacija: teorije, dizajn, ponašanje,
promene. Beograd:ekonomski fakultet. 2007.
 UDC: 005.743:614.2 HALO 94, XV (34), 2009.

- review article -
DESIGNING THE BEST ORGANIZATIONAL MODEL IN HEALTH
CENTRE TRSTENIK

Nelica Atanasković
Health centre Dr Sava Stanojević, Trstenik

Abstract

Introduction. The subject of research in this paper is the role of organizational design in
health facilities.
Aim: The analysis of the current situation in Health Centre Trstenik and comparisson with
relevant professional readings indicate the necessity of creating an adequate design model for
this organization. The aim of this process would be designing a flexible organizational structure
or redisigning of the existing one.
Methods: Research and processing of the defined subject will be based on local and interna-
tional professional readings. The research will apply general scientific methods, theoretical and
methodological principles which are common in organization and management fields. General
research methods will be used, such as dialectics, synthesis and verification, but also specific
research methods such as induction, deduction, analysis, synthesis and comparisson. Deduc-
tive method will be used in hypothesis testing. Benchmarking method cannot be avoided as it
proved most reliable in collecting other’s exeriences, which are undeniably useful for our health
institutions.
Results: The current bureaucratic organizational model is successful only in stable conditions
and simple environment. We live in the age of substantial transformation of our country in eco-
nomic, political, social and all other aspects of social life and work, thus we cannot talk about
the adequacy of current model with regards to its subsistence. Having in mind requent social and
political turbulences, we cannot talk about stability of the environment that enables the develop-
ment of bureacratic organizational model in Health Centre Trstenik. Due to high standardiza-
tion and formalization, it is resistant to change and adaptation. Thus it can only be successful in
environments where there are few changes, which is one of the key reasons for its abandonment
and for transforming the entire organizational system into a professional model.
Conclusion: The basis of the organization must lie in medical teams organized in services,
departments and sections, assisted by support centres consisting of specialist services, diagnos-
tic centres, sanitary transportation, centre for polyvalent nursing care and development consul-
tancy.

Key words: design, professional model, Public Health Centre.

- 75 -
 105 godina
Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć - Beograd
 UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

- iz istorije medicine -
RANI ISTORIJAT ELEKTROKARDIOGRAFIJE

Elena Jordanova
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

17. - 18. vek. Upotreba elekriciteta, posma-
tranje njegovih dejstava na životinjsko tkivo i
otkriće “životinjskog elektriciteta”
1600. William Gil-
bert, fizičar iz peri-
oda vladavine kraljice
Elizabete I, predsed-
nik Kraljevskog
Koledža za fiziku,
tvorac “magnetske
filozofije”, predstavio
je termin “električan”
za predmete koji
Gilbert W. De Magnete, zadržavaju statični
magneticisique corpori- elektricitet. Ovu reč
bus, et de magno magnete je izveo iz grčke reči
tellure. 1600 za ćilibar. Poznato je
još iz antičkog peri-
oda da ćilibar, kada se protrlja, može da podigne
lake materijale. Gilbert je dodao druge uzorke
poput sumpora, koji će kasnije biti poznat kao
“statički elektricitet”, da bi ga razlikovao od
magnetne sile; to je video kao deo filozofije koja
će zauvek uništiti preovladjujuće Aristotelovo
shvatanje materije.
1646. Fizičar, Thomas Browne, dok je pisao,
pokušao je da rastera neukost; prvi je upotrebio
termin “elektricitet”. Po njemu: elektricitet je
sila koja privlači slamu, ili laka tela i okreće
slobodno postavljenu iglu. (On je takodje prvi
primenio reč kompjuter - podrazumevajući
ljude koji računaju vreme.) (Browne, Sir Thom-
as. Pseudodoxia Epidemica: Or, enquiries Into
Very Many Received Tenents, and Commonly
Presumed Truths. 1646: Bk II, Ch. 1. London)
Dr Elena Jordanova, Gradski zavod za
hitnu medicinsku pomoć, Beograd
1660. Oto Von Guericke je napravio prvi
statički generator.
1662. Delo francuskog filozofa, Rene Dek-
arta, objavljeno posle njegove smrti, objašnjava
pomeranja u ljudskom telu u terminima kom-
pleksne mehaničke interakcije kao što su zavo-
jnica, prolaz, pora i “životinjski duh”. Ove nje-
gove ideje iz 1630. godine nisu objavljene zbog
proganjanja drugih radikalnih mislilaca poput
Galileja. (William Harvey je razvio slične ideje,
ali ni one nikada nisu objavljene. Descartes R.
De Homine (Treatise of Man); 1662: Moyardum
& leffen, Leiden.)
1664. Holandjanin, Jan Swammerdam,
opovrgnuo je Dekartovu mehaničku teoriju
kretanja životinje. Odstranjujući srce žive
žabe pokazao je da ona i dalje može da pliva.
Odstranjivanjem mozga svi pokreti prestaju
(što je u skladu sa Dekartovom teorijom). Ali,
kada se uradi disekcija žabe i odvojeni nervni
završeci stimulišu skalpelom, mišići se kontra-
huju. Ovo dokazuje da se pokret mišića može
dogoditi i bez povezanosti sa mozgom i s toga
prenošenje “duha životinje” nije neophodno.
Swammerdam-ove ideje nisu bile poznate široj
javnosti. Njegov rad je objavljen tek posle nje-
gove smrti.
1668. Swammerdam je preradio svoj eksperi-
ment o kontrakcji mišića i nervnom sprovodjen-
ju i predstavio ga uglednoj ličnosti, Grand-Duke
Cosimo iz Toskane. U ovom eksperimentu,
mišić je okačen o bakarnu kukicu u staklenoj
cevi sa kapljicom vode, da bi detektovao kre-
tanje i “iritirao” nerv staklenom žicom. Ovaj
proizvedeni pokret mišića može voditi indukciji
malog električnog naelektrisanja, iako Swam-
merdam toga nije bio svestan.

- 77 -
 UDC: 614-88
1729. Engleski fizičar Stephen Gray je raz-
likovao provodjenje od izolacije elektriciteta.
Demonstrirao je prenos statičkog električnog
punjenja na primeru plutane kuglice preko
150 m vlažne zavojnice od konoplje. Kasnije
je otkrio da se ovaj prenos može postići i na
velikoj razdaljini upotrebom bakarne žice.
1745. Holandski
fizičar Pieter van Muss-
chenbroek je otkrio da
delimično popunjen
krčag, sa ekserom koji
izbija iz zapušača, može da
stvori zalihu električnog
“Leyden Jar” naelektrisanja. Krčag je
dobio naziv “Leyden Jar”,
po mestu pronalaska. Ewald Georg von Kliest iz
Pomerani-e je došao do istog pronalaska.
Godine 1746. Jean-Antoine Nollet, francuski
fizičar i tutor francuske kraljevske porodice,
upotrebom “Leyden Jar”-a, sproveo je električnu
struju kroz 180 stražara garde, tokom demon-
stracija kralja Luja XV.
1769. Američki naučnik, Edward Bancroft,
smatrao je da je “šok” primenjen na torpedo
rib, više električne, nego mehaničke prirode.
Pokazao je da je osobina “šoka” slična onom
što je predstavljao “Leyden Jar”, u kome može
biti provodjen i izolovan odgovarajući materijal.
Poznato je da i druge vrste ribe, isporučuju šok
i često su se koristile u terapeutske svrhe. Ipak,
po električnoj teoriji u to vreme, naelektrisanje
se kreće uvek kroz provodnik sa mesta većeg
naboja, na mesto manjeg naboja. S obzirom
da su živa bića poznata kao provodnici, bilo
je nemoguće zamisliti kako neuravnoteženost
naelektrisanja može postojati unutar životinje i
s toga, životinje ne mogu koristiti naelektrisanje
za nervno sprovodjenje, ili da isporučuju udar
(šok). Osim toga,’struja i voda’ se ne mešaju i
ideja “električne ribe” nije prihvaćena. (Ban-
croft, E. An essay on thenatural history of
Guiana, London:T. Becket and P. A. de Hondt,
1769.)
1773. John Walsh, član Kraljevskog
- 78 -
HALO 94, XV (34), 2009.
udruženja i Parlamenta, dobio je vidljivu varni-
cu na naelektrisanoj jegulji, electrophorus elec-
tricusu, koja je bila van vode, bez mogućnosti
da proizvodi varnicu. On je upotrebio tanku
traku kalajnog lima i predstavio svoju tehniku
mnogim kolegama i posetiocima u svojoj kući
u Londonu. Nažalost, nikada nje objavio svoj
eksperiment. Ipak, godine 1774. i 1783. za svoj
rad osvojio je Copley medalju. Posmatranja
Walsh-a, i Bancroft-a pre njega, dodata su
argumentima da u nekim vrstama životinja
elektricitet postoji. (Walsh, J. On the electric
property of torpedo: in a letter to Ben. Frank-
lin. Phil. Trans. Royal Soc. 1773;63:478-489)
1774. Apotekari, Sowdon i Hawes, prijavili
su iznenedjujuće efekte elektriciteta u slučaju
oporavka od iznenadne smrti objavljenom u
godišnjem izveštaju novoosnovanog udruženja,
poznatog kao Kraljevsko humano udruženje.
Udruženje je nastalo iz “Institucije za pružanje
neposredne pomoći prividno mrtvim osobama
nakon davljenja“. Institucija je nastala 1774.
god. “da štiti industrijalce od fatalnih posledica
nepredvidljivih nesreća; mlade i neiskusne koji
su žrtve svoje rekreacije; nesrećne osobe u
melanholiji ili nakon namernog suicida; i od
posledica samouništenja”.
Squires, iz Wardour ulice u Sohou, živeo
je preko puta kuće, sa čijeg je prozora prvog
sprata pala trogodišnja devojčica Catherine
Sophia Greenhill 16.jula 1774. Pošto je apo-
tekar objavio da se sa detetom ništa ne može
uraditi, Square, “uz pristanak roditelja je ispro-
bao efekat elektriciteta”. Prošlo je skoro dvade-
set minuta pre nego što je primenio šok, na
različitim delovima tela, ali bez uspeha. Ali,
u toku primene nekoliko šokova na grudni
koš, dobio je malu pulzaciju. Ubzo posle toga,
dete je počelo da diše, i plače. Posle desetak
minuta devojčica je počela da povraća; bila je
u stanju stupora; imala je depresiju kranijuma.
Za nedelju dana dete se sasvim oporavilo.
Jasno je da je devojčica zadobila povredu
glave; elektricitet, pre nego srčana defibrilaci-
ja, stimulisao je izvodjenje devojčice iz kome.
(videti - 1788. Charles Kite. Annual Report
1774: Humane Society, London. pp 31-32 )
 UDC: 614-88
1775. Abilgard je pokazao da električni
impuls može kokoške učiniti beživotnim; ali
ponovnom isporukom električnog šoka na nji-
hove grudi, uspostavlja puls. “Kada se šok post-
avi na glavu, životinja postaje beživotna; a sa
drugim šokom isporučenin na grudi, ona se
budi. Kako se eksperiment ponavljao često,
kokoška je postala potpuno ošamućena; teško je
hodala; nije jela dan i noć. Kasnije se oporavila;
čak je snela jaje”. (Abildgaard, PeterChristian.
Tentamina electrica in animalibus. Inst Soc
Med Havn. 1775; 2:157-61.)
1786. Italijanski
anatom Luigi Gal-
vani je zapisao da se
disecirana noga žabe
grči, kada je dotak-
nuta metalnim skal-
pelom. On je tog
leta proučavao uti-
Luigi Galvani caj elektriciteta na
životinjama. 20. sep-
tembra 1786. napisao
je: “Izvršio sam disekciju i preparaciju žabe na
uobičajan način; dok sam nastojao da urad-
im nešto drugo, ostavio sam žabu na sto na
kome se nalazila električna mašina na izvesnoj
udaljenosti od provodnika. Kada neka prisutna
osoba slučajno dotakne i osvetli unutrašnji nerv
potkolenice žabe vrhom skalpela, svi mišići
noge kontrahuju se iznova i iznova, kao da su
pogodjeni snažnim grčem”.
Kasnije je pokazao da direktan kontakt
sa električnim generatorom, ili bazom preko
električnog provodnika,može dovesti do kon-
trakcije mišića. Takodje je upotrebio bakarnu
kukicu kojom je dodirnuo kičmenu moždinu
žabe i koju je okačio o gvozdenu ogradu u delu
svoje bašte. Primetio je da se noga žabe kontra-
huje tokom oluje, ali i kada je lepo vreme.
Svoje rezultate je interpretirao u izrazu
“životinjski elektricitet” ili očuvanje “nervno-
električnog fluida” u životinje. Kasnije je poka-
zao da električna stimulacija srca žabe, vodi
kontrakciji srčanog mišića. (Galvani. Deviri-
bus Electritatis in motu musculari Commen-
tarius. 1791)
- 79 -
HALO 94, XV (34), 2009.
Instrument za merenje i registrovanje elek-
triciteta je u čast Galvanija, nazvan “galvanom-
etar”. EKG je osetljiv galvanometar.
1788. Charles Kite je osvojio srebrnu medalju
Humanog udruženja svojim radom o upotrebi
elektriciteta u dijagnozi i oživljavanju osoba
kod iznenadne smrti. Ovaj esej se često navodi
kao prvi zapis srčane defibrilacije; ali upotreba
elektriciteta, koju je predložio Kite je sasvim
drugačija. Na primer, on je opisao slučaj davlje-
nika iz 1785. gde je oživljavanje vršeno pomoću
arteficijalne respiracije i toplote.
“Onda je aplikovan elektricitet; šok je poslat
u svakom mogućem pravcu i mišići kroz koje
je fluid (elektricitet) prošao su se jako kontra-
hovali. Zaključio je da je elektricitet dragocena
alatka koja može ukazati da li se osoba koja je
iznenadno umrla može uspešno oživeti. (Annu-
al Report 1788: Humane Society, London. pp
225-244. Kite C. An Essay on the Recovery of
the Apparently Dead. 1788: C. Dilly, London.)
1792. Alessan-
dro Volta, itali-
janski naučnik i
istraživač, pokušao
je da opovrgne Gal-
vanijevu teoriju o
“životinjskom elek-
tricitetu” smatrajući
da električna struja
Alessandro Volta
nastaje kombinaci-
jom dva različita
metala. Njegova tvrdnja je bila da električna
struja potiče iz metala, a ne iz životinja. (Danas
znamo da su i Galvani i Volta bili u pravu). Da
bi dokazao svoju teoriju, on je 1800. godine
razvio galvanski kalup (stubovi metalnog disкa
– cink sa bakrom ili srebrom odvojeni kar-
tonom, potopljeni u slani rastvor) koji može da
prenosi znatnu i ravnomernu električnu struju.
Entuzijazam upotrebe elektriciteta vodi daljim
pokušajima reanimacije mrtvih sa eksperimen-
tima na nedavno uhvaćenim kriminalcima.
Giovani Aldini, Galvanijev rođak, predstavio
je eksperiment Kraljevskom koledžu hirurga u
Londonu 1803. god. Glava pogubljenog krimi-
 UDC: 614-88
nalca držana je na temperaturi 30F sat vre-
mena i transportovana je na Koledž. “Kada se
provodnik aplikuje na uho ili rektum, nasilne
mišićne kontrakcije se izvode da skoro izgledaju
kao reanimacija.” (Aldini, J. Essai: Théorique et
expérimental sur le Galvanisme, Paris (1804),
Giovani Aldini. General Views on the Applica-
tion of Galvanism to Medical Purposes Princi-
pally in cases of suspended Animation (London:
J. Callow, Princes Street and Burgess and Hill,
Great Windmill Street, 1819). (Mary Shelly’s
Frankenstein was published in 1818. Louis
Figuier, Les merveilles de la Science (Paris,
1867), p.653)
1800-1895. Nastanak osetljivih instrumena-
ta koji detektuju malu električnu struju u srcu.
1819. Dok je studentima demonstrirao zag-
revanje platinske žice elektricitetom galvanskog
kalupa na Univerzitetu u Kopenhagenu, danski
fizičar, Hans Christian Oersted je primetio da
se namagnetisana igla kompasa pomera svaki
put kada je u neposrednoj blizini uključena
električna struja. On je otkrio elekrtomagne-
tizam, čiju je teorijsku osnovu postavio André
Marie Ampere.
1820. Johann Schweiger iz Nirnberga je
povećao pomeranje magnetne igle u elektro-
magnetnom polju. Otkrio je da se povećava
efekat na iglu kada se kalem od 100 obrta omota
električnom žicom. Predložio je da se magnetno
polje okreće oko žice kroz koju protiče struja, što
je kasnije dokazao Michael Faraday. Schweiger je
izumeo prvi galvanometar i objavio svoje otkiće
na Univerzitetu u Halle-u 16. septembra 1820.
1825. Leopold Nobili, profesor fizike iz
Firence, usavršio je “astatički galvanometar”,
koristeći dve identične magnetne igle suprotnog
naelektrisanja, povezane sa aranžmanom od
osam žičanih prstena (prvobitna verzija); ili
jedna pokretna igla sa žičanim prstenom i
jedna sa skalom (kasnija verzija); efekti magnet-
nog polja Zemlje mogu biti zamenjeni. Godine
1827. koristeći ovaj eksperiment,uspeo je da
detektuje tok struje u telu žabe, od mišića do
- 80 -
HALO 94, XV (34), 2009.
kičmene moždine. Detektovao je elektricitet
kroz slani, vlažni pamučni konac koji povezuje
diseciranu nogu žabe u jednom sudu, sa njenim
telom u drugom sudu. Nobili je radio na tome
da podrži teoriju o životinjskom elektricitetu.
Upravo je ova provodljivost bez žica, demon-
strirala životinjski elektricitet.
1838. Carlo Mat-
teuci, profesor fizike
na Univerzitetu u
Pizi, Nobilijev stu-
dent, pokazao je da
električna struja prati
svaki otkucaj srca. On
je upotrebio preparat
poznat kao “rheo-
Carlo Matteuci scopic žaba”, u kome
je presečeni nerv noge
žabe upotrebljen kao
električni senzor; kontrakcija mišića je upotre-
bljena kao vizualni znak električne aktivnosti.
Upotrebio je Nobilijev astatički galvanometar
za izučavanje elektriciteta u mišićima, tako što
je umetnuo jednu žicu galvanometra u otvoreni
kraj diseciranog mišića, a drugu na površinu
mišića. On je pokušao da demonstrira pro-
vodjenje u nervu, ali nije uspeo u tome (njegov
galvanometar nije bio dovoljno osetljiv). (Mat-
teucci C. Sur un phenomene physiologique
produit par les muscles en contraction. Ann
Chim Phys 1842; 6:339-341)
1840. Dr Golding Bird, ugledni fizičar i
hemičar, član Londonskog udruženja inženjera,
otvorio je ambulantu za električnu terapiju u
Guy-evoj bolnici u Londonu, za lečenje različitih
vrsta bolesti. Iako je upotreba električne energi-
je bila popularna, ovaj vid terapije nije bio dos-
tojan ozbiljnog ispitivanja. Zbog Birdove repu-
tacije električna energija je dostigla popularnost
medju londonskim fizičarima, uključujući i nje-
govog mentora dr Thomasa Addisona. (Bird
G. Lectureson Electricity and Galvanism, in
their physiological and therapeutical relations,
delivered at the Royal College of Physicians, in
March, 1847 (Wilson & Ogilvy, London, 1847)
 UDC: 614-88
1843. Nemački
filozof Emil Du Dois-
Reymond opisao je
“akcioni potencijal”
prateći svaku mišićnu
kontrakciju. On je
detektovao poten-
cijal male voltaže u
relaksiranom mišiću
i primetio da se on
umanjuje sa kontrak-
Emil Du
cijom mišića. Da bi
Dois-Reymond
to usavršio, izumeo
je jedan od najosetljivijih galvanometara svoga
vremena. Njegov izum je imao žičani kalem sa
preko 24.000 obrta- 5 km dugačke žice. Rey-
mond-ov izum nazvan je “disturbance curve”.
(Du BoisReymond, E. Untersuchungen uber
thierische Elektricitat. Reimer, Berlin: 1848.)
1850. Hoffa je opisao bizarnu, iregularnu
kontrakciju komora (nazvanu kasnije fibrilaci-
ja komora), tokom eksperimenta na srcu psa
i mačke, jakom električnom strujom. On je
demonstrirao da jednostavan električni impuls
može indukovati fibrilaciju. (Hoffa M, Ludwig
C. 1850. Einige neue versuche uber herzbewe-
gung. Zeitschrift Rationelle Medizin, 9: 107-
144)
1856. Rudolph von Koelliker i Heinrich
Muller su potvrdili da električna struja prati
svaki otkucaj srca postavljajući galvanometar
na bazu i vrh izložene komore. Primenili su
nervno-mišićni preparaciju na srčane komore
i opazili da se kontrakcija mišića dešava malo
pre komorske sistole, kao i da mala kontrakcija
postoji posle sistole. Ove kontrakcije će kas-
nije biti prepoznate i nazvani električnim QRS
kompleksom i T talasom. (von Koelliker A,
Muller H. Nachweis der negativen Schwankung
des Muskelstroms am naturlich sich kontrahie-
renden Herzen. Verhandlungen der Physika-
lisch-Medizinischen Gesellschaft in Wurzberg.
1856; 6:528-33.)
1858. William Thompson (Lord Kelvin),
profesor filozofije na Univerzitetu u Glazgovu,
- 81 -
HALO 94, XV (34), 2009.
izumeo je “galvanometar sa ogledalom” za
prijem transatlantskog telegrafskog prenosa.
Malo, slobodno rotirajuće ogledalo, sa mag-
netnom drškom je okačeno o bakarni kalem i
reflektovano svetlo sa ovog ogledala uveličava
male pokrete kada je prisutna elektrčna ener-
gija. Čitava aparatura je okačena u vazdušnoj
komori i pritisak unutar nje se može regulisati
tako da varira sniženje signala.
Ovaj galvanometar je bio dovoljno osetljiv
za transatlantsku telegrafiju.
1867. Thomson je dokazao telegrafsku
transmisiju sa “Siphon Recorder”-om. Pre
d’Arsonval-a (1880.), Thomson je upotrebio
kalem, okačen u jakom magnetnom polju,
povezan sa kalemom, a izolovan ebonitom.
Siphon je punjen velikom voltažom tako da
je mastilo prskalo papir, koji se pokretao
o ogoljenu metalnu površinu. Ovaj “Siphon
Recorder” ne samo da je detektovao struju,
nego ju je snimio na papir.
1869-70. Alexandar Muirhead, inženjer i
osnivač telegrafije, mogao je da snimi ljudski
elektrokardiogram u bolnici Sv. Bartolom-
mew u Londonu. Elizabet Muirhead, njegova
supruga, napisala je knjigu o njegovom životu;
tvrdila je da se on uzdržao od objavljivanja
svog rada u strahu da će obmanuti druge.
(Elizabeth Muirhead. Alexander Muirhead
1848 - 1920. Oxford, Blackwell: privately
printed 1926.)
1872. Francuski fizičar Gabriel Lippmann
je izumeo kapilarni elektrometar. To je
tanka staklena cev sa živinim stubom ispod
sumporne kiseline. Živin meniskus se pomerao
sa različitim električnim potencijalom; sve se
posmatra mikroskopom.
1872. Hirurg Gren objavio je rad o
oživljavanju pacijenata koji su tokom anes-
tezije sa hloroformom doživeli kardijalni i/ili
respiratorni arest. On je upotrebio galvansku
bateriju od 200 ćelija, koja generiše 300 Volta;
aplikovao ju je na pacijentu tako da „jedan pol
je aplikovao na vratu, a drugi na niže postav-
 UDC: 614-88
ljeno rebro na levoj strani“. (Green T. On death
from chloroform: its prevention by galvanism.
Br Med J 1872 1: 551-3.)
Iako je ovo prijavljeno kao primer kardiore-
spiratornog oživljavanja, nejasno je šta ovaj eks-
periment tačno predstavlja. Malo je varovatno da
je to električna kardioverzij, ili spoljnji pejsing.
Izgleda da je ovo drugi primer elektrofrenične
stimulacije. (Videti Duchenne 1872).
1872. Guillaume
Benjamin Amand
Duchenne de Bou-
logne, osnivač neu-
rofiziologije, opisao
je oživljavanje uto-
pljene devojčice elek-
tricitetom u trećem
"električni" osmeh izdanju svoje knjige o
medicinskoj upotrebi
elektriciteta. Ova epizoda je nekada opisivana
kao prvi „arteficijalni pejsmejker“; ali on je
upotrebio električnu struju da bi indukovao
elektrofreničnu, pre nego miokardnu stimulac-
iju. (Duchenne GB. De l’electrisation localisee
et de son application a la pathologie et la thera-
peutique par courants induits at par courants
galvaniques interrompus et continus. [Localised
electricity and its application to pathology and
therapy by means of induced and galvanic cur-
rents, interrupted and continuous] 3ed. Paris.
JB Bailliere et fils; 1872)
1875. Richard Caton, fizičar iz Liverpula,
predstavio je svoje otkriće Britanskom medi-
cinskom udruženju u julu 1875. u Edinbur-
gu. Upotrebom Thomsonog “galvanometra sa
ogledalom”, na životinjama je pokazao da je
bilo moguće detektovati “slabu struju različitog
smera”, kada su elektrode postavljene na dve
tačke na spoljašnjoj površini, ili jedna elektroda
na sivoj masi, a druga na površini glave. Ovo
je prvi zapis EEG-a (elektroencefalograma).
Caton je dokazao hipotezu drugog fizičara, John
Hughlings Jackson-a, koji je 1873. pretpostavio
da epilepsija počiva na prekomernoj električnoj
aktivnosti sive mase mozga.
- 82 -
HALO 94, XV (34), 2009.
1876. Marey je upotrebio elektrometar da
registruje električnu aktivnost na izloženom
srcu žabe. (Marey EJ. Des variations electriques
des muscles et du couer en particulier etudies
au moyen de l’electrometre de M Lippman.
Compres RendusHebdomadaires des Seances
de l’Acadamie des sciences 1876; 82:975-977)
1878. Britanski fiziolozi, John Burden Sand-
erson i Frederick Page, registrovali su električnu
aktivnost srca sa kapilarnim elektrometrom i
pokazali da se sastoji iz dve faze (kasnije naz-
vani QRS i T). (Burdon Sanderson J. Experi-
mental results relating to the rhythmical and
excitatory motions of the ventricle of the frog.
Proc R Soc Lond 1878; 27:410-414)0
1880. Francuski fizičar, Arscne d’Arsonval,
udružen sa Marcel Deprez-om, unapredio je gal-
vanometar. Umesto da se magnetna igla pokreće
kada električna struja protiče kroz žičani kalem
koji je u blizini, Deprez-d’Arsonval–ov galva-
nometar ima fiksiran magnet i pokretan kalem.
Ako kazaljka dodirne kalem, on se pomera po
pogodnoj kalibrisanoj skali. D’Arsonval-ov gal-
vanometar predstavlja osnov modernih galva-
nometara. Comptes rendus de l’Académie des
sciences, 1882, 94: 1347-1350
1884. John Burden Sanderson i Frederick
Page objavili su neke svoje zapise. Burdon Sand-
erson J, Page FJM. On the electrical phenomena
of the excitatory process in the heart of the tor-
toise, as investigated photographically. J Physiol
(London) 1884;4:327-338
1887. Britanski fiziolog, Augustus D. Waller
iz medicinske škole St. Mary u Londonu, obja-
vio je prvi humani elektrokardiogram. Zapis
je vršen kapilarnim elektrometrom Thomas-a
Goswell-a, tehničara iz laboratorije. (Waller
AD. Ademonstration on man of electromo-
tive changes accompanying the heart’s beat. J
Physiol (London) 1887; 8:229-234)
1889. John McWilliam opisuje da tokom
ventrikularne fibrilacije “...srčana pumpa je
izbačena iz rada i ostaci njene energije rasipaju
se u nasilan i prolongiran nefunkcionalni rad
 UDC: 614-88
neplodnih aktivnosti u zidovima komore”. On
je opisao električnu stimulaciju srca u slučaju
“fatalne sinkope” čoveka. Obična indukcija
šokom, smesta uzrokuje otkucaj u inhibisanom
srcu, a regularna serija indukovanih šokova
(npr. 60 ili 70 u minuti) uzrokuje regularnu
seriju srčanih otkucaja iste jačine”. (McWilliam
JA. “Electrical stimulation of the heart in man”.
Br Med J 1889;1:348–50.)
1890. GJ Burch iz Oksforda je razvio
matematičku korekciju za posmatrane (spore)
fluktuacije elektrometra. Ovo dozvoljava da se
pravo treperenje može videti, ali samo posle
tendenciozne kalkulacije. Burch GJ. On a meth-
od of determining thevalue of rapid variations
of a difference potential by means of a capillary
electrometer. (Proc R Soc Lond (Biol) 1890;
48:89-93)
1891. Britanski fiziolozi, William Bayliss i
Edward Starling, sa Univerzitetskog koledža u
Londonu, unapredili su kapilarni elektrometar.
Oni su povezali krajeve na desnu ruku i kožu
iznad vrha srca i pokazali “trofaznu varijaciju
LITERATURA
1. Bibliotheque Inter-Universitaire de
Medicine, Paris. Source of the images of
‘Descarte’s reflex’ from De Hominis and
Swammerdam’s possible electrical stimulation
of a nerve-muscle preparation.
2. Burchell HB. A centennial note on Waller
and the first human electrocardiogram. Am J
Cardiol 1987;59:979-83.
3. Burnett J. The origins of the
electrocardiograph as a clinical instrument.
Medical History Supplement 5: 1985, 53-76.
Published as a monograph. The emergence
of modern cardiology. Bynum WF, Lawrence
C, Nutton V, eds. Wellcome Institute for the
History of Medicine: 1985.
4. Cobb, Matthew. Exorcizing the animal
- 83 -
HALO 94, XV (34), 2009.
(ili radije prethodnu) prateći svaki otkucaj srca”.
Ova odstupanja kasnije biće nazvana P talas,
QRS kompleks, T talas. (Bayliss WM, Starling
EH. On the electrical variations of the heart
in man. Proc Phys Soc (14th November) in J
Physiol (London) 1891;13:lviii-lix and also On
the electromotive phenomena of the mamma-
lian heart. Proc R Soc Lond 1892; 50:211-214)
Takodje su demonstrirali kašnjenje od 0,13
sec izmedju stimulacije pretkomora i depolar-
izacije komora (kasnije nazvan PR interval).
(On the electromotive phenomena of the mam-
malian heart. Proc Phys Soc (21st March) in J
Physiol (London) 1891;12:xx-xxi)
1893. Williem Einthoven je prvi predstavio
termin “elektrokardiogram” na sastanku hol-
andskog Medicinskog udruženja. (Kasnije je
tvrdio da je Waller prvi upotrebio ovaj termin).
(Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch
onderzoek [New methods for clinical investiga-
tion]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 1893)
1893. Prvi uradjeni EKG zapis i njegovo
uvodjenje u kliničke dijagnostičke procedure.
spirits: Jan Swammerdam on nerve function.
Nature Reviews, Neuroscience 2002; 3:395-400.
5. On Animal electricity: Being an Abstract
of the Discoveries of Emil Du Bios-Reymond
(translated). Edited by Dr Bence Jones. 1852.
Churchill: London.
6. Fye WB. A history of the origin, evolution,
and impact of electrocardiography. Am J Cardiol
1994; 73: 937-49.
7. Geddes LA. Supplement. The Physiologist
1984;27(1):S-1.
8. Berndt Luderitz. History of the Disorders of
Cardiac Rhythm. Third Edition. 2002. Blackwell
Publishing.
9. Titomir LI. The remote past and near
future of electrocardiography: Viewpoint of a
biomedical engineer. Bratisl Lek Listy 2000;
101(5): 272-9.
 UDC: 614-88
INSTRUKCIJE AUTORIMA
‘HALO 94’ je časopis urgentne medicine.
Vlasnik i izdavač: Gradski zavod za hitnu medi-
cinsku pomoć, Franše d’Eperea 5, 11000 Beograd
Uredništvo, u saradnji sa Medicinskim fakultetom u
Beogradu, Katedra urgentne medicine, i Srpskim lekars-
kim društvom, objavljuje radove iz svih oblasti urgentne
medicine i srodnih struka.
Časopis objavljuje članke, originalne naučne i
stručne radove naših i stranih autora, saopštenja, prika-
ze bolesnika, revijalne radove, edukativno-informativne
priloge iz područja urgentne medicine, nova saznanja i
dostignuća savremene kliničke farmakologije, iskustva
u urgentnoj primeni pojedinih lekova, izvode iz stranih
časopisa, prikaze novih knjiga, izveštaje sa kongresa,
simpozijuma, sekcija urgentne medicine i sl, pisma
uredništva, istorijske osvrte i druge aktuelnosti.
Deo prostora u časopisu određen je za informativne,
reklamne i propagadne svrhe.
Rukopis, u tri primerka (original i dve kopije), slati
poštom preporučeno na adresu glavnog i odgovornog
urednika: Prim. dr Snežana Petrović, Gradski Zavod
za hitnu medicinsku pomoć, Franše d’Eperea 5, 11000
Beograd, Srbija.
Svi prispeli rukopisi šalju se na stručnu autonomnu
recenziju. Autori predlažu kategoriju svojih radova, a
recezent i Uredništvo je određuju. Štampaće se samo oni
radovi koji nisu prethodno nigde objavljivani.
Opšta pravila: Tekst rukopisa i sve priloge kucati
pisaćom mašinom ili na štampaču kompjutera, na jednoj
stranici bele hartije A-4 formata, sa dvostrukim pro-
redom i slobodnom marginom na levoj strani, širine 4
cm. U rukopisu članka, grafitnom olovkom, na margini,
označiti mesta za sheme, slike, tabele, grafikone, i ne
ostavljati prazan prostor u tekstu. Radove treba slati
isključivo na CD mediji priloženoj uz štampani materi-
jal. Podaci iz literature u tekstu označavaju se arapskim
brojevima u ‘četvrtastim’ zagradama, redosledom kako
se pojavljuju u tekstu.
Na posebnoj stranici otkucati naslov rada, bez
skraćenica, a ispod njega, ime i prezime svih autora bez
akademskih titula, indeksirana brojevima koji odgov-
araju onima pod kojim se, zatim, navode nazivi ustanove
i mesto u kojima autori rade. U dnu stranice ponovo nav-
esti ime i prezime autora, njihova stručna, naučna i aka-
demska zvanja, nazive ustanova u kojima rade i adresu
autora za korespodenciju sa brojem telefona i telefaksa
ustanove, i eventualno e-mail adresu.
Tekst članka pisati srpskim književnim jezikom.
Strani autori prilažu radove isključivo na engleskom
jeziku. Skraćenice u tekstu treba izbegavati, a ako su
neophodne, moraju se objasniti prilikom prve upotrebe,
stavljanjem u zagrade. Nazive lekova pisati generičkim
imenom. Međunarodni nezaštićeni nazivi lekova (INN)
pišu se malim početnim slovom i fonetski. Zaštićena
imena lekova pišu se velikim početnim slovom. Uređaji
se označavaju trgovačkim nazivom, a ime i mesto
proizvođača u zagradama.
Obim rukopisa može iznositi najviše: za originalni
- 84 -
HALO 94, XV (34), 2009.
rad, saopštenje, edukativno - informativni prilog i revi-
jalni rad - do 10 kucanih stranica; za prikaz bolesnika i
osvrt iz istorije medicine - do 8 stranica; za prikaz knjige
i druge kategorije radova - do 2 stranice.
Sadržaj članka: originalni rad ili saopštenje se sas-
toji iz uvoda, cilja rada, metoda rada, rezultata, diskusije,
zaključaka i spiska literature; prikaz bolesnika sadrži
uvod, prikaz, diskusiju, spisak literature.
Sažetak, u dvadesetak redova, priložiti na posled-
njoj stranici. On treba da sadrži sve elemente rada u
skraćenom obliku: naslov, autore, cilj, metod, rezultate,
zaključak. Ispod teksta sažetka napisati 3-6 ključnih
reči koje su bitne za brzu identifiksciju i klasifikaciju
sadržaja članka. U sažetku se ne koriste skraćenice. Rad
treba da ima sažetak i naslov i na engleskom jeziku.
Tabele: Svaka tabela se prilaže na posebnoj stranici, a
ne u tekstu, otkucana dvostrukim proredom, uključujući
naslov, podnaslov, zaglavlje kolone i reda. Tabele se
označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja
u tekstu. Poželjno je u tabelama izbegavati uspravne
naslove stupca. Umesto njih mogu se upotrebiti rimski
brojevi ili velika slova kojima se označava svaki stubac
posebno, a objašnjavaju se legendama na dnu tabele. Ne
odvajati linijama kolone i redove u tabelama. Skraćenice
u tabeli objasniti u legendama na dnu tabele.
Slike: Primaju se fotografije samo u crno-beloj boji,
na kvalitetnoj hartiji. Svaku fotografiju priložiti u tri
istovetna primerka. Na poleđini svake slike ispisati
prezime prvog autora i skraćeni naziv članka, redni broj
slike, a vrh označiti vertikalno usmerenom strelicom.
Tekst slike kuca se na posebnom listu hartije.
Crteži (sheme, grafikoni): Primaju se crteži tušem
na beloj hartiji ili paus-papiru, u jednom originalu i u
dve kopije za svaki primerak.
Spisak literature priložiti na posebnoj stranici
sre|enu po redosledu citiranja u radu, napisanu na
izvornom jeziku. Za knjige i monografije navesti redni
broj, prezime i početno slovo imena pisca, naslov rada,
skraćeni naziv časopisa po izgledu na ‘Index Medicus’,
godinu, godište i volumen, broj sveske i stranu.
Uredništvo nije obavezno da radove objavljuje onim
redom kojim pristižu.
Izneseni stavovi predstavljaju mišljenje autora.
Rukopisi se ne vraćaju, a svi štampani prilozi su
vlasništvo Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć
u Beogradu.
Sadržaj časopisa se može reprodukovati uz navod:
‘preuzeto iz časopisa ‘HALO 94’.
Nije dozvoljeno preštampavanje tekstova i kopiranje
slika iz časopisa HALO 94, bez saglasnosti redakcijskog
odbora.
Radovi su pod obaveznom stručnom recenzijom.
Glavni i odgovorni urednik:
Prim. dr Snežana Petrović
 UDC: 614-88
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
HALO 94 is a magazine of emergency medicine.
Publisher and owner: Municipial Institute for
Emergent Medical Aid, Franse d’Eperea 5, 11000
Beograd, Serbia
Editorial bord in association with Medical School,
University of Belgrade (Department of Emergency Med-
icine) and Serbian Medical Association publish selected
papers covering all fields of emergency medicine. Scien-
tifis and expert reports by Yugoslav and foreign authors,
disease history analyses, reviews, educational-informa-
tive works from all domains of emergency medicine, the
latest achievements in contemporary clinical pharma-
cology, expirience in emergency application of specific
medications, abstracts from foreign magazines, reports
from congresses, symposia and sessions of emergency
medicine as well as any other professional materials can
be selected for publishing. In the magazine some space
is given to advertising and commercial purposes.
Three copies of each work are to be sent to Chief
Editor Prim. dr Snežana Petrović, Gradski Zavod za
hitnu medicinsku pomoć, Franše d’Eperea 5, 11000
Beograd, Srbija.
All works are proceeded to anonymous proof-read-
ing, after which the category of the paper is set by Edito-
rial Board. Only previously unpublished papers will be
admitted.
General rules: Each manuscript has to be typed or
printed on standard A4 format with double spacing and
4 cm left margin space. The margin is for the author’s
indication of the position of schemes, pictures, tables,
etc, which is to be done in pencil. Works are to be sent
exclusively on Compact Discs, enclosed with the printed
material.
Bibliographical data in the text are marked with
Arabic numerals within square brackets. The full title of
the work with the author’s/co-author’s names alongside
with their respective places of employment are to be
printed on extra page.
The author’s/co-author’s full names with their
expert, scientific or academic titles and the respective
places of employment, contact addresses, phone/fax
numbers and e-mail addresses should be written at the
bottom of the first page.
The papers have be written in standard serbian or
English. Abbreviations should be avoided, and if used,
they should be explained and placed in brackets the
first time mentioned. The medications should be stated
by their generic names. Internationally unregistrered
medication labels are written phonetically in small
letters. Registered medication labels are written with
capital first letters. Equipment is referred to by its trade
name followed by the producer’s name and address in
brackets.
The volume of manuscripts should not exceed 10
printed pages for papers, reports, educational-informa-
tive articles and reviwes; 8 printed pages are the maxi-
mum length for case history analyses and works on the
- 85 -
HALO 94, XV (34), 2009.
history of medicine, whereas book reviews and other
categories should not be longer than 2 printed pages.
Contents of original papers or reports include
introduction, aim, method, results, conclusions, com-
ment and the list of references. Case reviwes should con-
tain introduction, the patient’s disease history, comment
and the list of references.
Abstracts, consisting of approximately 20 lines,
should be enclosed on extra page. They are written in
both Serbian and English and contain all elements of
the article in short: author/co-authors, aims, methods,
results and conclusions. 3-6 key words should be given
below the abtract.
Each table is submitted on extra page typed with
double space including the title and subtitle, column and
line subheading. Tables are marked in Arabic numerals
following the order of the position in the text. Avoidance
of vertical headings is preferable. Roman numerals or
capital letters marking each column separately can be
used instead and explained at the bottom of the table.
Lines are not used in the tables. The explication of the
abbreviations used in the tables should be given at the
botttom of page.
Only standard black and white photos will be
accepted. Each photo is to be anclosed in three indenti-
cal samples. The chief author’s name, the shortened title
of the article, the ordinal number of the photo and the
top marked with a vertically pointed arrow should be
put on the reverse. The captions are printed separately.
Drawings (schemes and graphs) done in touch pen
on standard paper are enclosed in original and two copy
samples.
The list of references (original titles) is to be
enclosed on separate page, respective of the order of
appearance in the article. Books and monographs are
marked with ordinal number, surname and initial name
letter of the author, title, the publisher’s name and the
year of publication. Magazine articles and chronicles
should additionally be accompanied by the abbreviated
name of the magazine like in "Index Medicus", year, age,
volume and page numbers.
The paper reflects exclusively its author’s opinion.
The Editorial Board is not obliged to publish articles
in the order of their reception. Manuscripts are not
returned and all printed articles are the property of the
Municipial Institute for Emergent Medical Aid.
The contents of the magazine can be referred to
with the note: "Taken from magazine HALO 94".
Unauthorised reprinting or photocopying of the
magazine contents is not permitted.
All works are under obligatory proof-reading.
Chief Editor
Prim. dr Snežana Petrović
UDC: 614-88 HALO 94, XV (34), 2009.

- 86 -
 C

CM

MY

CY

CMY