Professional Documents
Culture Documents
Format Askep Keluarga
Format Askep Keluarga
A. DATA UMUM
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Usia :
5. Alamat :
6. Nomor HP :
7. Komposisi Keluarga :
Genogram :
8. Tipe Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
9. Agama
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
10. Suku Bangsa
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
11. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
12. Aktifitas dan Rekreasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
C. KEADAAN LINGKUNGAN
1. Karateristik Rumah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Denah Rumah :
2. Karateristik Lingkungan Sekitar
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
3. Mobilitas Geografis Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
2. Fungsi Sosial
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Mata :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
2.
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
3.
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genitalia :
Integumen :
H. HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
I. ANALISA DATA
No.
Data (DO & DS) Masalah Penyebab
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………
4. Menonjolnya Masalah
a. Masalah berat, harus 2
segera ditangani
b. Ada masalah, tetapi tidak 1 1
perlu segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan 0
Total
Keterangan :
Rumus Perhitungan Skoring
Skoring
X Bobot = Hasil
Angka Tertinggi
Dx :
4. Menonjolnya Masalah
Total Skoring
J. PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………