‫( نموذج تصريح وقوع حادث – للتأمين الشامل )‬

‫( عزٌزي انعًٍم ‪َ /‬أيم انتكرو بتعبئت انًُٕرج نُتًكٍ يٍ خذيتك عهى انٕجّ انًطهٕة )‬

‫‪ْ14‬ـ تببع نًرٔر ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫) تبرٌخّ‬ ‫رقى انحبدث (‬
‫‪:‬‬ ‫تبرٌخ اإلَتٓبء‬ ‫رقى ٔثٍقت انتأيٍٍ ‪/‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬

‫انحًٕنت ‪:‬‬ ‫غرض اإلستعًبل َٕٔع‬‫َٕع انًركبت انًؤيٍ نٓب ‪.......................................... :‬‬
‫‪...............................................................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫رقى انٍٓكم‬ ‫انهٕحت ‪........................................................................... :‬‬ ‫رقى‬

‫‪.................... :‬‬ ‫انًٕدٌم‬ ‫‪...............................................................‬‬

‫أسى انًبنك ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫)‬ ‫رقى اتصبل (‬ ‫‪.....................‬‬

‫انعُٕاٌ ‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................‬‬

‫اسى انسبئق ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪)%‬‬ ‫َسبت انخطبء (‬ ‫‪....................‬‬

‫‪:‬‬ ‫َٕع رخصت انقٍبدة ‪ .......................................... :‬رقًٓب‬

‫‪ْ14‬ـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪:‬‬ ‫‪ .........................................................‬تبرٌخ اإلَتٓبء‬

‫أفٍذ أَب انًٕقع أدَبِ بأٌ انحبدث انًٕضح رقًّ ٔتبرٌخّ بعبنٍت ٔقع بًذٌُت ‪/‬‬
‫‪...........................................................................................‬‬

‫حً – شبرع ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................‬‬

‫(‬ ‫)( وســـــــط )‬ ‫(‬ ‫)( خفيــــــفة )‬ ‫(‬ ‫‪:‬‬ ‫َٔجى عُّ أضرار‬
‫)( مكلفـــــــة )‬

‫يكبٌ انصذيت ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬

‫َتٍجت اإلصطذاو ‪ :‬أ‪ ( -‬جسى ثببت عببرة عٍ ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.............................................‬‬

‫‪:‬‬ ‫ة‪ ( -‬يركبت َٕع‬

‫‪ ................................................................‬رقى انهٕحت ‪:‬‬
‫‪...............................................................................‬‬

‫ٔنحق بٓب أضرار فً ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................‬‬

‫ٔكٍفٍت ٔقٕع انحبدث كبنتبنً ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪................‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪................‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪................‬‬

‫ٔنًعبٌُت انًركبت انًؤيٍ نٓب فتٕجذ ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................‬‬

‫انتٕقٍع ‪:‬‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫اإلسى ‪:‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫انتبرٌخ ‪:‬‬

‫‪2‬‬