Halaman 1

135
BAGIAN 3
GANGGUAN DERMATOLOGI
Diedit oleh Terry L. Schwinghammer
• Jerawat adalah penyakit umum, biasanya sembuh sendiri yang melibatkan peradangan seba
folikel halus wajah dan batang atas.
PATOFISIOLOGI
• Jerawat biasanya dimulai pada periode prapubertas dan berkembang sebagai produksi androgen.
tion dan aktivitas kelenjar sebaceous meningkat dengan perkembangan gonad.
• Jerawat berkembang melalui empat tahap: (1) peningkatan keratinisasi folikel, (2)
peningkatan produksi sebum, (3) lipolisis bakteri trigliserida sebum untuk membebaskan lemak
asam, dan (4) peradangan.
• Androgen yang bersirkulasi menyebabkan kelenjar sebaceous meningkatkan ukuran dan aktivitasnya.
ity Ada peningkatan keratinisasi sel-sel epidermis dan perkembangan suatu
folikel sebaceous terhambat, yang disebut microcomedone . Sel saling menempel,
membentuk sumbat keratin yang padat. Sebum, diproduksi dalam jumlah yang meningkat, menjadi
terperangkap di belakang steker keratin dan membeku, berkontribusi pada komunikasi terbuka atau tertutup
pembentukan edone.
• Penumpukan sebum dalam folikel memfasilitasi proliferasi bakteri anaerob
Propionibacterium acnes , yang menghasilkan respons sel-T yang mengakibatkan inflamasi
tion. P. acnes menghasilkan lipase yang menghidrolisis sebum trigliserida menjadi lemak bebas
asam yang dapat meningkatkan keratinisasi dan menyebabkan pembentukan microcomedone.
• Komedo tertutup (whitehead) adalah lesi jerawat pertama yang terlihat. Itu hampir
sangat terhambat ke drainase dan memiliki kecenderungan untuk pecah.
• Komedo terbuka (komedo) terbentuk saat colokan memanjang ke saluran atas
dan melebarkan pembukaannya. Jerawat yang ditandai dengan komedo terbuka dan tertutup disebut
jerawat tidak radang .
• Pembentukan nanah terjadi karena rekrutmen neutrofil ke dalam folikel selama
proses inflamasi dan pelepasan kemokin hasil P. acnes . P. acnes juga
menghasilkan enzim yang meningkatkan permeabilitas dinding folikel, menyebabkannya pecah
mendatang, dengan demikian melepaskan keratin, lipid, dan asam lemak bebas yang mengiritasi ke dalam dermis.
Lesi inflamasi yang dapat membentuk dan menyebabkan jaringan parut termasuk pustula, nodul,
dan kista.
PRESENTASI KLINIS
• Lesi biasanya terjadi pada wajah, punggung, dada bagian atas, dan bahu. Tingkat keparahan bervariasi
dari bentuk komedonal ringan ke jerawat radang parah. Penyakit ini dikategorikan
ringan, sedang, atau berat, tergantung pada jenis dan tingkat keparahan lesi.
• Lesi mungkin membutuhkan waktu berbulan-bulan untuk sembuh sepenuhnya, dan fibrosis yang berhubungan dengan penyembuhan dapat terjadi
menyebabkan jaringan parut permanen.
DIAGNOSA
• Diagnosis ditegakkan berdasarkan penilaian pasien, yang meliputi pengamatan lesi
dan tidak termasuk penyebab potensial lainnya (misalnya, jerawat yang diinduksi oleh obat). Beberapa sistem yang berbeda
mereka digunakan untuk menilai tingkat keparahan jerawat.

15
h
Sebuah
C

hal
T
E
r

Jerawat vulgaris
Halaman 2
136
BAGIAN 3 | Gangguan Dermatologis
PENGOBATAN
• Tujuan Pengobatan: Tujuannya adalah untuk mengurangi jumlah dan tingkat keparahan lesi, lambat
perkembangan penyakit, batasi lamanya penyakit, cegah pembentukan lesi baru, dan
mencegah jaringan parut dan hiperpigmentasi.
PENDEKATAN UMUM (Gambar 15–1)
• Aliansi Global 2009 untuk Meningkatkan Hasil dalam pernyataan konsensus Jerawat:
✓ Jerawat harus didekati sebagai penyakit kronis.
✓ Strategi untuk membatasi resistensi antibiotik penting dalam manajemen jerawat.
✓ Terapi kombinasi retinoid adalah terapi lini pertama.
✓ Retinoid topikal harus menjadi agen lini pertama dalam terapi pemeliharaan.
✓ Perawatan dini dan tepat adalah yang terbaik untuk meminimalkan potensi bekas jerawat.
✓ Kepatuhan harus dinilai melalui wawancara verbal atau penggunaan alat sederhana.
TERAPI NONFARMAKOLOGI
• Dorong pasien untuk menghindari faktor yang memberatkan, menjaga pola makan seimbang, dan
stres trol.
• Pasien harus mencuci tidak lebih dari dua kali sehari dengan opak ringan dan tidak berfragmentasi
atau sabun gliserin atau pembersih tanpa sabun. Penggosokan harus diminimalkan untuk mencegah
pecahnya folikel.
• Ekstraksi komedo menghasilkan perbaikan kosmetik langsung tetapi belum
diuji secara luas dalam uji klinis.
TERAPI FARMAKOLOGI
• Jerawat noninflamasi komedon : Pilih agen topikal yang menargetkan peningkatan
keratinisasi dengan menghasilkan pengelupasan kulit. Retinoid topikal (terutama adapalene) adalah
obat pilihan. Benzoil peroksida atau asam azelaic dapat dipertimbangkan.
• Jerawat inflamasi papulopustular ringan hingga sedang : Penting untuk dikurangi
populasi P. acnes . Entah kombinasi dosis tetap dari adapalene dan
benzoil peroksida atau kombinasi dosis tetap klindamisin topikal dan ben-
zoyl peroxide adalah terapi pilihan pertama. Sebagai alternatif, retinoid topikal berbeda
digunakan dengan agen antimikroba topikal yang berbeda dapat digunakan, dengan atau tanpa
benzoil peroksida. Asam azelaic atau benzoil peroksida juga dapat direkomendasikan.
GAMBAR 15–1. patogenesis jerawat dan mekanisme obat.
Radang
tanggapan
P. acnes
proliferasi
Jerawat
patogenesis
&
obat
mekanisme
© Debra Sibbald
Abnormal
sebum
Asam salisilat
Benzoil peroksida
Retinoid topikal
Isotretinoin
Benzoil peroksida
Topikal / oral
antibiotik
Isotretinoin
Intralesional
kortikosteroid
Lisan
kortikosteroid
Topikal / oral
antibiotik
Antiandrogen
Isotretinoin
Topikal / oral
antibiotik
Kortikosteroid
Estrogen
Abnormal
keratinisasi
folikel

Halaman 3
137
jerawat Vulgaris | Bab 15
Pada penyakit yang lebih luas, kombinasi antibiotik sistemik dengan adapalene
direkomendasikan untuk jerawat papulopustular sedang. Jika ada batasan dalam penggunaan
agen pilihan pertama, alternatif termasuk kombinasi eritromisin dosis tetap
dan tretinoin, kombinasi dosis tetap isotretinoin dan eritromisin, atau oral
seng. Dalam kasus penyakit yang menyebar, kombinasi antibiotik sistemik dengan
baik benzoil peroksida atau adapalen dalam kombinasi tetap dengan benzoil peroksida
dapat dipertimbangkan.
• Akne papulopustular berat atau nodular sedang : monoterapi isotretinoin oral adalah
pilihan pertama. Alternatif termasuk antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan adapalene,
dengan kombinasi dosis tetap adaptalene dan benzoil peroksida atau dalam kombinasi
tion dengan asam azelaic. Jika ada batasan untuk menggunakan agen ini, pertimbangkan oral
antiandrogen dalam kombinasi dengan antibiotik oral atau perawatan topikal, atau sistemik
antibiotik dalam kombinasi dengan benzoil peroksida.
• Jerawat nodular atau konglobat : Monoterapi dengan isotretinoin oral adalah pilihan pertama. Sebuah
alternatifnya adalah antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan asam azelaic. Jika keterbatasan
ada untuk agen-agen ini, pertimbangkan antiandrogen oral dalam kombinasi dengan antibiotik oral.
ics, antibiotik sistemik dalam kombinasi dengan adapalene, benzoil peroksida, atau
kombinasi dosis tetap adapalene-benzoil peroksida.
• Terapi pemeliharaan untuk jerawat : Retinoid topikal paling sering direkomendasikan
diperbaiki (adapalene, tazarotene, atau tretinoin). Asam azelaic topikal adalah alternatif.
Pemeliharaan biasanya dimulai setelah periode induksi 12 minggu dan berlanjut selama 3
sampai 4 bulan. Durasi yang lebih lama mungkin diperlukan untuk mencegah kekambuhan setelah dihentikan
asi. Terapi jangka panjang dengan antibiotik tidak dianjurkan untuk meminimalkan antibiotik
perlawanan.
Exfoliants (Peeling Agents)
• Eksfoliasi menyebabkan pengeringan ringan terus menerus dan terkelupas oleh iritasi, merusak
lapisan kulit resmi dan menghasut peradangan. Ini merangsang mitosis, penebalan
epidermis dan peningkatan sel terangsang, penskalaan, dan eritema. Berkeringat berkurang
menyebabkan permukaan yang kering dan tidak berminyak dan dapat mengatasi lesi pustular.
• Resorcinol kurang keratolitik daripada asam salisilat dan, jika digunakan sendiri, diklasifikasikan
sebagai Administrasi Makanan dan Obat-obatan (FDA) kategori II (tidak dikenal secara umum
aman dan efektif). FDA mempertimbangkan resorcinol 2% dan resorcinol mono-
asetat 3% agar aman dan efektif bila digunakan dalam kombinasi dengan sulfur 3% hingga 8%.
Resorcinol bersifat iritan dan sensitizer dan tidak boleh diaplikasikan pada area yang luas atau
pada kulit yang rusak. Ini menghasilkan skala coklat gelap reversibel pada beberapa berkulit gelap
individu.
• Asam salisilat bersifat keratolitik, memiliki aktivitas antibakteri ringan terhadap P. acnes , dan
menawarkan aktivitas antiinflamasi ringan pada konsentrasi hingga 5%. Asam salisilat adalah
diakui oleh FDA sebagai aman dan efektif, tetapi mungkin kurang kuat daripada benzoil
peroksida atau retinoid topikal. Produk asam salisilat sering digunakan sebagai lini pertama
terapi untuk jerawat ringan karena ketersediaannya dalam konsentrasi hingga 2% tanpa-
resep. Konsentrasi 5% hingga 10% juga dapat digunakan dengan resep dokter,
dimulai dengan konsentrasi rendah dan meningkat seiring berkembangnya toleransi terhadap
gangguan. Asam salisilat sering digunakan ketika pasien tidak dapat mentoleransi retinoid topikal
karena iritasi kulit.
• Belerang bersifat keratolitik dan memiliki aktivitas antibakteri. Itu dapat dengan cepat menyelesaikan pustula dan
papula, menutupi lesi, dan menghasilkan iritasi yang menyebabkan kulit mengelupas. Belerang digunakan
dalam bentuk endapan atau koloid dalam konsentrasi 2% hingga 10%. Meskipun begitu
sering dikombinasikan dengan asam salisilat atau resorsinol untuk meningkatkan efek, penggunaan dibatasi oleh
bau menyengat dan ketersediaan agen yang lebih efektif.
Retinoid topikal
• Retinoid mengurangi obstruksi di dalam folikel dan berguna untuk keduanya komedonal
dan peradangan jerawat. Mereka membalik deskuamasi keratinosit yang abnormal dan
keratolitik aktif. Mereka menghambat pembentukan microcomedone, mengurangi jumlahnya
komedo matang dan lesi inflamasi.

Halaman 4
138
BAGIAN 3 | Gangguan Dermatologis
• Retinoid topikal aman, efektif, dan ekonomis untuk mengobati semua kecuali yang paling
kasus jerawat yang parah. Mereka harus menjadi langkah pertama dalam jerawat sedang, sendirian atau dalam
kombinasi dengan antibiotik dan benzoil peroksida, dikembalikan ke retinoid saja
pemeliharaan setelah hasil yang memadai tercapai. Efek samping termasuk eritema, xero-
sis, membakar, dan mengupas.
• Retinoid harus diterapkan pada malam hari, setengah jam setelah pembersihan, dimulai dengan setiap
malam lainnya selama 1 hingga 2 minggu untuk menyesuaikan diri dengan iritasi. Dosis dapat ditingkatkan setelahnya
dimulai dengan 4 hingga 6 minggu dengan konsentrasi terendah dan kendaraan yang paling tidak menjengkelkan.
• Tretinoin (asam retinoat dan asam vitamin A) tersedia dalam larutan 0,05% (kebanyakan
menjengkelkan); 0,01% dan 0,025% gel; dan krim 0,025%, 0,05%, dan 0,1% (paling tidak
menjengkelkan). Tretinoin tidak boleh digunakan pada wanita hamil karena risiko terhadap
janin.
• Adapalene (Differin) adalah retinoid topikal pilihan pertama untuk pengobatan dan
terapi pemeliharaan karena sama efektifnya tetapi kurang mengiritasi daripada topikal lainnya
retinoid. Adapalene tersedia dalam 0,1% gel, krim, larutan alkohol, dan pledgets.
Formulasi gel 0,3% juga tersedia.
• Tazarotene (Tazorac) sama efektifnya dengan adapalene dalam mengurangi noninflamasi
dan jumlah lesi inflamasi bila diaplikasikan separuh lebih sering. Dibandingkan dengan
tretinoin, sama efektifnya untuk komedonal dan lebih efektif untuk lesi inflamasi
bila diterapkan sekali sehari. Produk ini tersedia dalam gel atau krim 0,05% dan 0,1%.
Agen Antibakteri Topikal
• Benzoil peroksida bersifat bakterisida dan juga menekan produksi sebum dan berkurang
asam lemak bebas, yang merupakan pemicu komedogenik dan inflamasi. Ini berguna untuk
baik jerawat noninflamasi dan inflamasi. Ini memiliki onset yang cepat dan dapat menurun
jumlah lesi yang meradang dalam 5 hari. Digunakan sendiri atau dalam kombinasi, benzoyl
peroksida adalah standar perawatan untuk jerawat papulopustular ringan hingga sedang. Seringkali
dikombinasikan dengan retinoid topikal atau antimikroba. Untuk terapi pemeliharaan, ben-
zoil peroksida dapat ditambahkan ke retinoid topikal.
• Sabun, lotion, krim, pencuci, dan gel tersedia dalam konsentrasi 1% hingga 10%.
Semua persiapan agen tunggal tersedia tanpa resep. Formulasi gel
biasanya paling ampuh, sedangkan lotion, krim, dan sabun memiliki potensi lebih lemah.
Sediaan gel berbasis alkohol umumnya menyebabkan lebih banyak kekeringan dan iritasi.
• Terapi harus dimulai dengan konsentrasi terlemah (2,5%) berbasis air
formulasi atau gel hidrofase 4%. Setelah toleransi tercapai, kekuatannya mungkin
ditingkatkan menjadi 5% atau basa diubah menjadi aseton atau gel alkohol, atau untuk ditempel. Saya t
Penting untuk mencuci produk di pagi hari. Tabir surya harus diterapkan
siang hari.
• Efek samping benzoil peroksida termasuk kekeringan, iritasi, dan, jarang, alergi
dermatitis kebijaksanaan. Itu bisa memutihkan rambut dan pakaian.
• Erythromycin dan clindamycin topikal menjadi kurang efektif karena resistensi
oleh P. acnes . Penambahan benzoil peroksida atau retinoid topikal pada makrolida lebih banyak
efektif daripada monoterapi antibiotik. Clindamycin lebih disukai karena kuat
aksi dan kurangnya penyerapan sistemik. Ini tersedia sebagai topikal bahan tunggal
persiapan atau dalam kombinasi dengan benzoil peroksida. Eritromisin tersedia
sendiri dan dalam kombinasi dengan asam retinoat atau benzoil peroksida.
• Asam azelaic (Azelex) memiliki aktivitas antibakteri, antiinflamasi, dan komedolitik.
Ini digunakan untuk jerawat peradangan ringan sampai sedang tetapi memiliki kemanjuran yang terbatas dibandingkan
dengan terapi lain. Ini adalah alternatif retinoid topikal untuk terapi pemeliharaan.
Asam azelaic dapat ditoleransi dengan baik, dengan efek buruk pruritus, terbakar, menyengat, dan
kesemutan terjadi pada 1% hingga 5% pasien. Eritema, kekeringan, mengelupas, dan iritasi
terjadi pada kurang dari 1% pasien. Asam azelaic tersedia dalam krim 20% dan gel 15%
formulasi, yang biasanya diterapkan dua kali sehari (pagi dan sore) saat bersih,
kulit kering. Sebagian besar pasien mengalami peningkatan dalam waktu 4 minggu, tetapi pengobatan mungkin
dilanjutkan selama beberapa bulan jika perlu.
• Gel topikal Dapson 5% (Aczone) adalah sulfon yang memiliki sifat anti-inflamasi dan anti-inflamasi.
sifat bakteri yang meningkatkan peradangan dan jerawat non-inflamasi.

Halaman 5
139
jerawat Vulgaris | Bab 15
Ini mungkin berguna untuk pasien dengan sensitivitas atau intoleransi terhadap antiacne konvensional
agen dan dapat digunakan pada pasien alergi sulfonamide. Memiliki gel dapson 5% topikal
telah digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan adapalene atau benzoil peroksida tetapi mungkin saja
lebih menjengkelkan daripada agen topikal lainnya.
Antibakteri Lisan
• Antibiotik sistemik adalah terapi standar untuk jerawat sedang dan berat
jerawat inflamasi yang resisten terhadap pengobatan. Karena meningkatnya resistensi bakteri,
pasien dengan bentuk yang kurang parah tidak boleh diobati dengan antibiotik oral, dan di mana
kemungkinan durasi terapi harus dibatasi (misalnya, 6-8 minggu).
• Eritromisin efektif, tetapi karena resistensi bakteri, penggunaannya harus
terbatas pada pasien yang tidak dapat menggunakan turunan tetrasiklin (misalnya, wanita hamil
dan anak-anak <8 tahun). Ciprofloxacin , trimethoprim-sulfamethoxazole , dan
trimethoprim saja juga efektif dalam kasus di mana antibiotik lain tidak dapat digunakan
atau tidak efektif.
• Tetrasiklin ( minosiklin dan doksisiklin) memiliki antibakteri dan antiinflamasi.
efek matory. Tetrasiklin sendiri bukan lagi obat pilihan dalam keluarga ini
untuk efek terkait diet pada penyerapan dan antibakteri dan anti-inflamasi yang lebih rendah
kemanjuran. Minocycline telah dikaitkan dengan deposisi pigmen di kulit,
selaput lendir, dan gigi; itu juga dapat menyebabkan pusing terkait dosis, urtikaria,
sindrom hipersensitivitas, hepatitis autoimun, lupus erythematosus sistemik–
seperti sindrom, dan reaksi seperti serum penyakit. Doxycycline adalahensensitizer,
terutama pada dosis yang lebih tinggi.
Agen Antisebum
• Isotretinoin menurunkan produksi sebum, menghambat pertumbuhan P. acnes , dan mengurangi
peradangan. Ini disetujui untuk pengobatan jerawat nodular bandel parah. Saya t
juga berguna untuk jerawat yang kurang parah yang resisten terhadap pengobatan atau yang menghasilkan salah satunya
jaringan parut fisik atau psikologis. Isotretinoin adalah satu-satunya pengobatan untuk jerawat
yang menghasilkan remisi berkepanjangan.
• Dosis yang disetujui adalah 0,5 hingga 2 mg / kg / hari, biasanya diberikan selama 20 minggu. Obat
penyerapannya lebih besar saat dikonsumsi bersama makanan. Pembakaran awal dapat diminimalkan dengan
dimulai dengan 0,5 mg / kg / hari atau kurang. Atau, dosis yang lebih rendah dapat digunakan lebih lama
periode, dengan total dosis kumulatif 120 hingga 150 mg / kg.
• Efek samping sering terjadi dan sering berkaitan dengan dosis. Sekitar 90% pasien
mengalami efek mukokutan; pengeringan mulut, hidung, dan mata paling sering terjadi.
mon Cheilitis dan deskuamasi kulit terjadi pada lebih dari 80% pasien. Sistemik
efeknya termasuk peningkatan sementara serum kolesterol dan trigliserida, meningkat
creatine kinase, hiperglikemia, fotosensitifitas, pseudotumor serebri, abnormal
tes cedera hati, kelainan tulang, artralgia, kekakuan otot, sakit kepala, dan a
tingginya insiden teratogenisitas. Pasien harus dinasihati dan diskrining
untuk depresi selama terapi, meskipun hubungan sebab akibat dengan terapi isotretinoin
kontroversial.
• Karena teratogenisitas, dua bentuk kontrasepsi yang berbeda harus dimulai
pasien wanita yang berpotensi melahirkan mulai 1 bulan sebelum terapi, terus
selama perawatan, dan hingga 4 bulan setelah penghentian terapi.
Semua pasien yang menerima isotretinoin harus berpartisipasi dalam program iPLEDGE, yang
membutuhkan tes kehamilan dan jaminan oleh resep dan apoteker bahwa mereka akan melakukannya
ikuti prosedur yang disyaratkan.
• Kontrasepsi oral yang mengandung estrogen dapat bermanfaat untuk jerawat pada beberapa wanita.
Agen dengan persetujuan FDA untuk indikasi ini termasuk norgestimate dengan etinil
estradiol dan norethindrone asetat dengan etinil estradiol ; mengandung estrogen lainnya-
produk juga mungkin efektif.
• Spironolakton dalam dosis yang lebih tinggi adalah senyawa antiandrogenik. Dosis 50 hingga 200
mg telah terbukti efektif dalam jerawat.
• Cyproterone acetate adalah antiandrogen yang mungkin efektif untuk jerawat pada wanita
bila dikombinasikan dengan etinil estradiol (dalam bentuk kontrasepsi oral). Tidak

Halaman 6
140
BAGIAN 3 | Gangguan Dermatologis
kontrasepsi oral yang mengandung cyproterone / estrogen tersedia di Amerika
Serikat.
• Kortikosteroid oral dalam dosis tinggi yang digunakan untuk kursus singkat mungkin bermanfaat sementara
efit pada pasien dengan jerawat radang parah.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Memberi pasien jerawat kerangka pemantauan yang mencakup spesifik
parameter dan frekuensi pemantauan. Mereka harus mencatat respons objektif
untuk perawatan dalam buku harian. Hubungi pasien dalam waktu 2 hingga 3 minggu setelah dimulainya terapi
untuk menilai kemajuan.
• Jumlah lesi harus menurun 10% hingga 15% dalam waktu 4 hingga 8 minggu atau lebih dari
50% dalam 2 hingga 4 bulan. Lesi inflamasi akan hilang dalam beberapa minggu,
dan komedo harus diselesaikan dalam 3 hingga 4 bulan. Jika kecemasan atau depresi hadir di
permulaan, kontrol atau peningkatan harus dicapai dalam 2 hingga 4 bulan.
• Parameter jangka panjang harus mencakup tidak ada progres keparahan, pemanjangan
periode bebas jerawat selama terapi, dan tidak ada bekas luka atau pigmentasi lebih lanjut
selama terapi.
• Pantau pasien secara teratur untuk mengetahui efek samping pengobatan, dengan dosis yang sesuai
pengurangan, perawatan alternatif, atau penghentian obat dipertimbangkan jika efek ini
menjadi tak tertahankan.
Lihat Bab 77, Jerawat Vulgaris, yang ditulis oleh Debra J. Sibbald, untuk pembahasan yang lebih rinci.
Sion dari topik ini.