“Afio de la Lucha Contra la Corrupcién e Impunidad” DECLARACION JURADA ~ INCOMPATIBILIDADES DE PROVEEDORES Seftores GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA Presente, Por el presente documento Yo, covey entficadola) con D.NLL NP en representacin de la Empresa... meecininesserine 180 representacion de todos los miembros societarios de la misma; DECLARO BAJO JURAMENTO que: NO GUENTO con parientes hasta el Cuarlo Grado de Consanguinidad y Segundo de Afnidad, ylo Cényuge que 4 la fecha se encuentran prestando senicio en el Gobiemo Regional de Moquegua, bajo cualquier modalided contractual conforme a lo establecido en el articulo 11° de la Ley N° 30225 y modhficatrias. “Aucuo 11. Impedimentes Cusiquisra ssa el régimen legal de contratacién aplicable, estén impedidos de ser paricipantes, postores y/o contralistes,incluyendo las contrataciones a que se referee eral) del artcub 6. t) En e/ ambito regional, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo, los Presidentes, Vicopresidentes y os Conseleras de las Gobiarnos Regionale. ) En el comespondiente proceso de contratacién, las personas naturales o juridicas que tengan intervencién directa en la determinacién de las caracteristicas técnicas y valor referencial 0 valor estimado segin corresponds, elaboracian de Bases, seleccion y evaluacion de ofetas de un proceso de ‘seleccién y en la autorizacion de pagos de los contratos derivados de dicho proceso, salvo en el caso de los coniratos de supensin... 1) En el émbito y tiempo estabiecios para la personas seals en los iterals precedente, las personas Juridicas cuyos integrantes do los rganos de administracion, apoderados o representantes legales ‘sean las personas sefialadas en los literales precedentes. Idéntica prohibicion se extiende a las personas naturales que tengan como apoderados o representantes @ las personas sefaladas en los Iterales precedentes.” La cual se eplcaré a las contratacionss menores a ocho (08) U.LT., A FIN DE TRANSPARENTAR EL PROCEDIMIENTO DE SELECCION DE LOS POSTORES, Porlo cual doy fede lo indicado en el presente documento, y dei constanca que la cotradecén dela presente, permite a Jos érganos de justia @actuar conforms a lo establecido en a Aiculo 411° del Codgo Penal “El que, en un procedimiento administraivo, hace una falsa declaracion en relacén a hechos o circunstancias que le carresponde prober, volando la presuncién de veracidad establecida por ley, serd reprimido con pena privaliv de libertad ro menor de uno ni mayor de cuatro aos.” Moquegua, .. de de 2020 FirmaDECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE SERVICIO representante legal de la empresa con domiciliado en la que en mi uso y conocimiento indico. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que en mi uso y razon, declaro cumplir con los Terminos de Referencia del area usuaria, del servicio ofertado seguin cotizacién. Para mayor constancia y validez cumplo con firmar digital al pie del presente documento para los fines legales correspondientes, FIRMA