नै‍सर्गिक प्रसुती

(Normal Delivery)

मी खालील सही करणार (रूग्ण) -------------------------------------

बय .......... संपूर्ण शुध्दीत, स्वस्थ व स्वतत्र मनाने डॉ. ----------------------चे
हॉस्पीटल मध्ये प्रसुती करीता दाखल होऊ इच्छिते.

१. मला /आम्हाला प्रसत

ु ी विषयी समाधानकारक विस्तत
ृ माहिती सांगण्यात आली आहे . त्यापासन
ू होणारे
गुंगागुंती विषयी आम्हाला सांगण्यात व समजुन सांगितले आहे . माझ्या सर्व प्रश्‍नाचे उत्तर समाधानकारक
दे ण्यात आले आहे .

२. सदरील ही माहिती वब संमती मला /आम्हाला प्रसुती करिता दे ण्यात आली.

३. प्रसुती ही एक नैसर्गिक प्रक्रिया आहे . तरीपण नॉर्मल प्रसुती होईलच याची खात्री दे ता येत नाही.
काहीवेळी बाळाला किं बा आईला धोका निर्माण होण्याची शक्‍
यता नाकारता येत नाही.
काळी वेळा बाळ खाली सरकत नाही किं बा बाळाचे डोके फसन
ू जाते. अशावेळी Forcep /
Vacuum च्या मदतीने प्रसुती करावी लागते. अशी आम्हाला कल्पना दिली आहे व त्याकरिता मी
संमत्ती दे त आहे .

४. प्रसुतीच्या वेळी आवश्यकता (गरज) लागल्यास /पडल्यास ।(-0031, General Anaesthesia

दे ण्याकरिता Anaesthetist a4 Neonatologist (Pediatrician) 7 पडल्यास त्यांना
बोलाविण्यात येईल व त्यांची फिस जी असेल ती दे णयास मी बांधील राहील.

प्रसत
ृ ी नॉर्मल झाल्यानंतर सध्
ु दा काही ५ ते १० टक्के रिस्क राहु शकते जसे की,

१. जास्त रक्तस्त्राव होणे.

२. गर्भाशय आंकुचन न पावणे. (० 0110 PPH)

३. रिटे न प्लॅ सेटा नाळ आत राहणे किं वा काही नाळे चा तुकडा आत राहणे.
४. योनीमार्ग इजा होणे.

५. रक्‍तदाब वाढणे किं बा कमी होणे, आकडी (झटके) येणे.

६. पायात किं वा कमरे त रक्‍ताच्या गाठी बनने/अटकणे.

७. इन्फेक्शन /जंतु संसर्ग होणे.

८. क्वचित प्रसंगी मातेचा आकस्मित मत्ृ यू होणे.

५. कधी प्रसत
ृ ीच्या वेळी खूप रक्तस्त्राव झाल्यास रूग्णाला रक्‍त दे ण्याची गरज पडते अशावेळी रूग्णाचे
रक्‍त घेऊन रक्‍तपेढीमध्ये ज्या रक्तगटाचे रक्‍त आहे त्याची क्रॉस मॅच तपासणी करून रूग्णांस रक्‍त
दे ण्यात येते. तरी पण रक्‍तातील काही घटकामुळे रूग्णाला रिअक्शन अथवा हृदय बंद पडणे इ. होऊ
शकते. हे रूग्णांच्या प्रकृती /प्रतिकारशक्‍्तीवर अवलंबून आहे .

६. प्रसुती दरम्यान होणाऱ्या बाळाची पूर्णपणे काळजी घेऊन सुध्दा कधी-कधी बाळाचे हृदयाचे कमी /जास्त
ठोके/बाळाने पोटात शी करणे, बाळाची नाळ बाळाच्या गळयाभवती अडकणे, श्‍वासोछास घेण्यास
त्रास, बाळाचे न रडणे, व्हॅक्‍युम/फोसेप्स प्रसत
ृ ी दरम्यान बाळाच्या डोक्याला इजा होणे, बाळाच्या
हाताला लकवा होणे इ. सर्व प्रयत्न केल्यानंतर बाळाचे काही नुकसान होऊ शकते.

७. नवजात बालकास विविध रोग होऊ शकतो ब त्या करिता मला विशेष बालरोग तज्ञ (नवजात तज्ञ)
डॉक्टरांकडे घेऊन जाणे व खर्च करण्यास तयार आहे .

८. प्रसत
ृ ीच्या अगोदर/दरम्यान किं वा नंतर काही गंभीर परिस्थिती निर्माण झाल्यास रूग्णाला आय.सी.यु.
मध्ये हलवावे लागेल त्याकरिता माझी / आमची संमती आहे हे समजावन
ु सांगितले आहे .

९. या रूग्णालयात उपलब्ध असलेल्या लॅ ब टे स्ट मध्ये असलेल्या तपासणीमध्ये मला आवशयक त्या लॅ ब
तपासणी करित आहे व सदरील टे स्ट चे रिपोर्ट डॉक्टरांकडे उपलब्ध आहे व ते विचारण्याची जबाबदारी
माझी/आमची आहे .

१०. मी/आम्ही लिखीत मंजूरी दे त आहोत की, रूग्ण आणि होणारे बाळ काहीपण आकस्मित, विपरीत
अथवा कॉम्प्लीकेशन होण्याची शक्‍
यता नाकारता येत नाही. करिता आम्हाला सदरील डॉक्टरांनी /
स्टाफनी याची कल्पना दिली आहे त्याची आम्ही लिखीत खात्री दे त आहे .

११. रूग्णालयामध्ये माझ्यावर होणाऱ्या खर्चाची अंदाजे माहिती दे ण्यात आली आहे .
वरील सर्व विस्तत
ृ माहिती मी / आम्ही वाचन
ू व माझ्या साथीदाराला समजावन
ू सांगितलेले आहे व

बरोबर समजले. मी/आम्ही पुर्णपणे शुध्दीवर व स्वच्छ मनाने सही / अंगुठा चे निशान करीत आहे .

रूग्णाची सही किं वा अंगठा

रूग्णाच्या नातेवाईकाची सही किं वा अंगठा डॉक्टरांची सही व पदनाम

16 |