Fo-FR4ton,NO_co192(04.05.6014)-co0001-27-04.209- Cra -8Y08 78617 -v14 Inlichtingenblad uitkeringen Deel gerechtigde AI ATANOTU TTA AEA 4-Inlichtingen over de gerechtigde 41.4. Naam (meisjesnaam voor devrouw):Cazanel ‘Voomamen: Ciprian 1.2. Adres: Veurnestraat 6, 8600 DIKSMUIDE 4.3. Inschrivingsnumme bijVi: 810617 267M92_1.4.INSZ-nummer:81061766187 _Dossiemummer: 004129 1.5, Teefoonnummer"0494 41 16 63 1.6.E-maladres" 1.7. Ranvangsdatumvanhet risico: 16-03-2020 1.8,Type vanhet risico:ZIMAMIR 2. Risico:arbeidsongeschiktheid, moederschapsrust, werkverwijdering, vaderschaps- of geboorteverlof,adoptievertof of pleegouderverlof 2.4.Sinds wanneeris hetrsioo aangevangen? [_[_}-[[_}- 2.2Welkrisiois vantoepassing? D arbeidsongeschithei D moederschaprust D vaderschaps-of geboorteverof es 9 OD ziekte D werkvervijdering igeheelof D adoptieveriot 1D beroepsziekte gedeettlik) D peegouderverof O atbeidsongeval 1D omwillevan zwangerschap 1D anderongeval omwillevan borstvoeding 2.3. Verbleefuin hetbuitenlandbij de aanvang vanhettisioo? Oda O Neen Indien Ja inwelklandverbleefu? segidatum: (1 )-CT)-CT TT) enedatun: (T)-[T)-C1 1) 2.4, Ishetrisiconog altid aanwezig? Os © Neen Indien Nee, Ikverklaarhetwerk /dewerkloosheid hervatte hebben op [_[_]-[_[_]- 3. Situatievoorafgaand aanhetrisico 3.1. Bentunog steeds verbonden door een arbeidsovereenkomst? Os © Neen Indien Ja, bent utewerkgestld bj meerdere werkgevers? Da OD Neen Indien Nee, snd wanneris de abidsmverentomstvtroken? (TJ-C1)-C LL ine alatesmogoebsken om ecoriacrerinhetide an mpgs) Askmlpealadesoppettuii 2am ra entargenon nine nla: oevesienenmjncarmcatenessreneeruseaanipasen Perna deeerfmaza Cgetuk 0i-4enoteingovorihtkargerbirbeisngeschisé ree omulererenatiste: cer vordbelaingvande lecrberape agree weraeingsrare enndeerhaingenn etodererminoeeiri cnet reraveoverdertnenerdsenvanseergetieen anne ‘eating crmunotes elader appar rover Clash aeroatgedoljnh- Zora rdraangedon wel dalla vermy (uortheedesealerculdezecorrcaostanworderalyticenkboscom zoned garg mmalox (2) DigetniataskevsergphazantabonmjpChdooaeren ent CM acrenopDoxdelerharge.Fo-FR4ton,No_cot92(04.05.0014)-cno0a2-27-04.209- Cora -BY08 78617 vid Inlichtingenblad uitkeringen Deel gerechtigde 3.2. Bentu (geheel of gedeeltelik) gecontroleerdwerkloze? Os © Neen Indien Ja, vulaan metnaam en adres vanwerkloosheidsinsteling: 3.3. Vulaan metde naam enhetadres van alle werkgevers dieu gehad hebttidensde periode van 30 dagen voorafgaand aan het risic: Naamenadres werkgever: Flexijb ofgelegenhedswerknemerin dehoreca? Osa OF Neen Ova O Neen Osa OF Neen 3.4, Bentu,ofwas u ergens tdensde periode van 12 maanden voorafgaandaanhetrsicotewerkgesteldalsvastbenoemd ambtenaar? Da D Neen Indien Ja, nam uvriwiligontslagot nam u verlofzander wedde om persoonikeredenen op EN verwiert ubinnende 30dagen nadit onislag ofhet begin vancitvriof zonder wedde ompersoonlkeredenen de hoedanigheid van werknemer of gecontoleerd werkioze? a) O Neen 3.5, Oefentueenactiviteituit alszelfstandge in biberoep? Di OD Neen Indien Ja, vl dan formuiier"zefstandige inbijperoep' in en bezorg ons ditzo snel mogelik 4, Uitoefening activitettjdens het 4.1. Qpgelet! Umoetde volgende vraag enkelbeantwoorden in gevalvan hetrisicoarbeidsongeschiktheld, moederschapsrust of werkverwiering Hebtu ALLE actviteiten(bijy. zelfstandig bijberoep,politick mandaat...) sinds de aanvang van hetrisico VOLLEDIG stopgezet? Da OF Neen Indien NEE, NEEM DANZOSNEL MOGELIJK CONTACT OP MET UWZIEKENFONDS! 4.2. Opgelet! Umoet de volgende vraagenkel beantwoorden in geval vanhet risico arbeidsongeschiktheid Ocfentu nogeenactvitetut dens uw arbeldsongeschikthed, ofheeft u nade aanvang van uwarbeidsongeschiktheid een activitethervat? Oa Neen ‘Ongelet! Weet datu, mits toelating van de adviserend arts, wactiitet(en) gedeettelikkan hervattentidensuw atbeldsongeschiktheid Vergeetechter niet om dezetoelatingaan te ragen minstenséén werkdag voorafgaand aande gedeettelikehervating 5.Voordelen, rentes & pensioenen Ontvangtu: ‘a)een Belgisch enlof buitenlands ust-,ouderdoms- of anciénnitetspensioen O va O Neen b) eenBelgischen/ofbuitenlands rete, een oelage ofeenvergoeding wegens arbeidsongevaleniofberoepszekte? O va O NeenFo-FR4ton,NO_cot92(04.05.0014)-cn00a3-27-04.209- Cora -8t08 767 v4 Inlichtingenblad uitkeringen Deel gerechtigde <¢)een tegemoetkoming mindervaliden ~ Integratietegemoetkoming Os © Neen ~ Inkomensvervangende tegemoetkoming Da OF Neen -d) een Belgischeniofbuitenlands overlevingspensioen Os O Neen een overgangsuitkering Di OF Neen 4) eenvergoeding vanhet Fonds otvergoeding van dein gevalvan Sting van Ondememingen onslagenwerknemers(FSO)* O va O Neen {9) eenander(e)Belgische)en/oftuitenlands(e) voordee dan hiervoor vermeld (ij. invaltetsitkering pensioen renteomgezetin kepitaal..) Oa O Neen Dui deze optieookaanindien ude vergoedingnog niet ontvangt, maar welaleen aanvraagbij het FSO ingediendhebt Indien opties., b,en/of gvulverderaan, voorelk voordeel datu ontvangt; Voordeel _______—Voorbeolg = Type omciel) alblg alblg alblg albig Belgische of buiteniandse uitbetalingsinsteting FEDRIS Welkisde graadvan congeschiktneid?(%)" 10% Sindswanneer ontvangtu het voordee!? owosiz017 Welkishetbrutobedrag? —_€7,00 © Perdag © Perdag © Perdag CO Perdag © Perweek OF Perweek Cl Perweek C1 Perweek OG Permaand OG Permaand 1 Permaand 1 Permaand OF Perkwartaal GF Perkwartaal 2 Perkwartaal ©~—«C1_Perkwartaal © Perjaar © Perjaar © Perjaar © Perjaar Indien bg Werdderentegeneslof Oda O Ja Oda Oda gedeettelikomgezetin Neen O Neen OF Neen OF Neen keapitaal? **uitgezonderdbuitenlandsepensioenen EN enkelingevalvan eenrente. Ikvverbind ijertoe elke wiziging die zich tdens hetrisicovoordoet onmiddeliktemelden,metname inzake hetrechtop eenrust-, ‘ouderdoms- ofanciénitetspensioen, prestatiesinzake arbeidsongevallen, beroepsziekte of afkomstigvan derden, beroepsinkomsten uitkerngen,uitkeringen voor mindervalden of van enige andere corsprong, Ikverbindmijereveneenstoe mijnziekenfonds meete delen datik een verbrekingsvergoeding ontvang wanneer mijn atbeidsovereenkomsttjdensmijn ongeschiktheid wort verbroken, Ikweetdatvalse fonvolledge verKaringen aanleiding geven totsanctiesen gerechtelike vervolging Ikbevestig op eer datdeze aangitteoprechten voleigisInlichtingenblad uitkeringen Deel gerechtigde Inlichtingen over de gerechtigde 4.Naam (meisjesnaam voor de vrouw) : Cazanel \Voornaamen : Ciprian 2. Adres: Veurnestraat 6, 8600 DIKSMUIDE 3, INSZ-nummer:810617 661 87 Ikverbindmijertoe 6.Financiee! Het ekeningnummer datbij ons gekendis enwaaropalle CN-betaingen gestort worden, is CO DOT DOT DOT Ishier geen rekeningnummer vermeld ofwenstuin de toekomstalle betalingen op een ander rekeningnummerteontvangen, vuldan onderstaandeaan. |kwens mijn rekeningnummer te wijigingen naar BE DUT DOT ‘op naam van: Dezebankrekening zalgebrukt worden voor de betalingen van gezondheidszorg,zekte-itkeringen,aanvullendediensten, ‘CN-verzekeringen (CM-Hosptaalpian, CM-Hospitaalfxlextra en CM-Meciko Plan) ende tegemoetkomingenvan CM-Zorgkas. (zorgverzekering,basisondersteuningsbudgeten tegemoetkoming voor hulpaan bejaarden). Overeenkomstig Art. 326§2h) van hetKoninkik Besluitdd. 03/07/1896, machtgik de inanciéleinsteling om, bijeventueel ‘overtiden, alle ten onrechtebetaalde sommen aan mijn Mutvalititterugtestorten,binnen de grenzen van wat bepaaldisinde ‘overeenkomst gesiotentussen de fnancileinstling en de Mutual ‘ re i fandeterne | r 1 LUwziekenfonds vraagtdeze gegevens voor de toepassing van de wet betreffende de verplchte verzekering voor geneeskundige vverzorging en uitkeringen, gecodrineerd op 14jul 1994 heeft hetrecht op inzage en verbeteringvan uw persoonsgegevens (in toepassing van deregelgevinginzakede verwerking vande persoonsgegevens). Ukan meerinformatie overde verwerking van de gegevens verkrgen bij de Gegevensbeschermingsautotet \eehandlr un peoorgepeeravenerorsgdageldnde BagechenErapeteaqwageing nhelbjandrceGOPR-euderng2107obabeedede beeserarganpoooreggerne emneijeeevande epee Voreereate means eetaringvanuupeeospegeerekntuonzepayahatng ‘aedbegenoonenstaa regs aw on blstomerpnacpeng a G)