CAPITULO 1 Glosario y acrénimos El glosario se sitda al principio para ase- gurar que el lector conoce el significado de los diferentes términos en el sentido con el que son usados en este manual, y para ayudarle a familiarizarse con términos poco habituales, Otro motivo para situar el glo- sario al comienzo del fibro es animar a su consulta siempre que sea necesario, Los comentarios a las definiciones se afaden en cursive. Abduceién: Mavimiento de separacidn de le linea media. Para los dedas de los pies constituye el movimiento que los aleja de la linea media representade por el segundo dedo. Para el pie, se trata del movimiento horizontal del antepié hacia fuera, en direccién al lado peroneo de la pierna, Para la cadera es el movimiento que aleja el muslo de la lines media del cuerpo. La abduccién es lo contrario de Ja aduecién. Acci6n: Las acciones de un miisculo, tal y como se describen en este volumen, son los movimientos anatémicos pro- ducidos por la contraccién de dicho misculo. Debe diferenciarse de funcién. Activacién por acortamienta: Activa- cién de puntos gatillo miofasciales la- tentes por el desacostumbrado y brasco acortamiento de un misculo durante el estiramiento terapéutico de su antago- nista. Un punto gatillo activado aumenta Ja tensién de su misculo y puede pro- ducir dolor referido severo. Aduccién: Movimiento en direccién ala iinea media, Para los dedos de los pies es el movimiento hacia la linea media aidna ele direccién al lado tibial de la pierna. A nivel de la cadera, la aduccidn es el mo- vimiento del muslo hacia la linea media del cuerpo. La aduccién es lo contrario de la abduccién. Agonistas: Miisculos, o porciones de és- tos, insertados anatémicamente de forma que cuando se contraen desarrollan fuer- zas que se complementan o se refuerzan mutuamente. Agudo: De instauracién reciente (horas, dfas 0 pocas semanas). Amplitud de movilidad activa: Aleance del movimiento (habitualmente expre- sado en grados) de un segmento ans- t6mico de una articulacién. El movi- smienta sélo debe ser producido por el ‘rabajo voluntario del sujeto para despla- zar la parte del cuerpo que se esté exa- minando. Amplitud de movilidad pasiva: Alcance del mavimiento (explorado habitual- mente en un determinado plano) de un segmento anatémico en una articulacion cuando dicho movimiento es efectnado por una fuerza externa, sin asistencia 0 Ant TEES ac eAmente coincide de forma completa con Ja distribucién de un nervio periférico 0 con un dermatoma. Véase Telalgia. Dorsiflexién (flexién dorsal): Giro del pie o de los dados hacia arriba’ Escoliosis: Curvatura lateral de la co- lumna*®, Espasmo: Aumento de tensién de un miisculo, con o sin su acortamisnto, de- bido a actividad involuntaria de la mo- toneurona. El espasmo se identifica por potenciales de unidad motora que no pueden ser interrampidos por la relaja- cién vohuntaria. Debe distinguirse de la contractura. La tirantez de un misculo puede que se deba a un espasmo o puede que no. Eversién: La oversién del pie es un giro hacia fuera (lateral) de todo el pie res- pecto al astrdgalo y del antepié respecto al retropié a nivel de Ja articulacion trans- versa del tarso. Los movimientos son complsjos. EI término eversién a veces se usa como sinénimo de pronacién**. Debe distinguirse de Ja inversion. Fase de apoyo: La fase de apoyo de la marcha es la parte del ciclo de la mar- cha en la que el pie esta on contacto con el suelo. Faso de balanceo: La fase de balanceo os ol poriodo del ciclo de la marcha du- rante el cual el pie no se halla en con- tacto con el suelo. Fenémenos autondmicos referidos: Va- soconstriccién (palidez), frialdad, sudo- racién, respuesta pilomotora, ptosis, va- sodilatacién y/o hipersecrecién que s¢ producen en tma regién alejada del punto gatillo que ocasiona estos fenémenos. Los fenémenos suelen aparecer en la misma zona general en Ja que el punto {gatillo refiere el dolor. Capitulo 1/ Glosario 3 sibilidad a la presién, actividad de uni- dad motora eumentada (espasmo), vaso- constriccién, vasodilatacion e hiperse- crecién, causados por un punto gatillo, y que normalmente aparecen a cierta dis tancia de éste. Fibromialgia: La fibromialgia so iden- tifica por dolor extendido de al menos 3-meses de duracién, combinado con do- lor a la presién sobre 11 de 18 puntos sensibles espscificados*. Fibrositis: Término con ntiltiples signi- ficados, En publicaciones previas a 1977 se us6 a menudo para identificar una pa- tologfa con bandas tensas palpables, fuer- temente sugestivas de ser puntos gatillo miofasciales, Posteriormente*, el término fibrositis se ha utilizado con frecuencia esencialmente como sinénimo de la afec- cién actualmente conocida como fibro- mialgia®. Flexin dorsal (dorsiflexién): Giro del pie o de los dedos del pie hacia arriba’. Flexién plantar (plantiflexi6n): Giro del pie 0 de los dedos del pio hacia abajo°. Funcién: La funcién de un misculo, tal y como se utiliza en este volumen, se re- flere ala contribucién de dicho misculo ala postura y a las actividades del indi- viduo. Debe distinguirse de accién. Hallux valgus: Desviacién del primer dedo del pie hacia los otras cuatro dedos*. Hallux varus: Desviacién del primer dedo del pie alejéndose do los demés. Ingle: La ingle, tal y como se usa en este volumen, incluye Ja regién inguinal, no solo al pliegue anterior a nivel de la unin del muslo con el tronco®, Inversién: La inversién del pie es um giro del pie hacia dentro (medial), inclu- ee aesaunque no todos, experimentan dolor 2 referido més all do la zona do dolor esoncial, debido a la mayor hiperirrita- bilidad do un punto gatillo. La zona de desbordamiento se muestra por medio de un punteado rojo en las imdgenes de Jos patrones de dolor, Debe distinguixse de la zona esencial de dolor, que se muestra en rojo sélido. Zona (Area) esencial de dolor: Region del dolor referido (indicada por zonas de rojo sélide on las figuras de los pa- trones de dolor) que se encuentra pre- te en casi todos los pacientes, cuando el punto gatillo estd activo. Debe distin- guirse de la zona de desbordamiento del dolor referido. Zona de referencia: Regidn espectiica del cuerpo, a una cierta distancia del punto gatillo, en la que se observan los fenémenos (sensitivos, motores y/o auto- n6micos) ccasionados por los puntos ga- tillo. 22, 25. 28. ACRONIMOS 27. Articulacién sacroiliaca, Brazos cortos. Dismetrfa de miembros inferiores. : Espina iliaca anteroinferior. Espina iliaca anterosuperior. Espina iliaca posterosuperior. Homipelvis pequefia. Osteoartrosi: Punto gatillo miofascial Respuesta de espasmo local. Resonancia magnética. ‘Tomografia computarizada. Ultrasonido/s. BC: 28. 29. PG: REL: RM: TC: us: a1 32. 33. BIBLIOGRAFIA a4. 1. Agnew LRG, ef ali: Dorland’s Mustrated Med ical Dictionary, 24th Bd. W.B. Saunders, Philadelphia, 1965 (p. 1546). Capitulo 1 / Glosario 9 Bosmajian JV, et al-: Stedman's Medical Dic- tionary, 2ath'Ed. Williams & Wilkins, Balti- more, 1982 (p. 421). Ibid. (p. 540). Ibid. (p. 569). Ibid. (p. 608). 3. Ibid. (p. 618). bid. (p. 812). Abid. (p. 913), 1. bid. (p. 820). bid. (p. 922). bid. (p. 097), bid. (p. 1046). Abid. (p. 1047). Ibid. (p. 1082). ibid. (p. 1033). Ibid. (p. 1226). Ibid. (p. 1148). Ibid. (p. 1282). Ibid. (p. 12885). Ibid. (p. 1288). bia. (p. 1408). Ibid. (p. 1458). Ibid. (p. 1530). bid. (p. 1534). ‘Basmajian JV, Slonackor CE: Grant's Method of Anetomy, Tith Ed. Williams & Wilkins, Balti- more, 1989 (pp. 916-317). Ibid. (p. 332). Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Human Body, American Fd. 30, Lea & Febiger, Phila- delphia, 2988 (pp. 270-271). Greenman PE: Innominate shear dysfunction in the sacroiliac syndrome. Manual Medicine 2114-121, 1086. Greenman PE: Principios y préctica de la me ina manual. 2.°Ea. Rditorial Médica Panaws ricana. Madrid, 1998. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Dolor y dis- Juncién miofascial: 1 monual de tos. puntos gatilio. Vol. 1.2 Bd, Editorial Médica Paname- Hleana, Madrid, 2002. ‘Smythe HA, Moldofsky Fi: Two contributions to understanding of the “fibrositis” syndrome. Bal! Rhowm Dis 28:928-931, 197. ‘Webster N, McKechnie JL: Webster's Unabrid- ged Dictionary, 2nd Bd. Dorset & Beber/New ‘World Dictlonaries/Simon and Schuster, New ‘York, 1979 (p. 1068). Ibid. (p. 2018). Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: Ame- rican College of Rheumatology 2990 criterie for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter criteria committee, Arth ‘Fheum 33:160-172, 1890.CAPITULO 2 Aspectos generales Este capitulo no pretende ocuparse del ma- terial previamente presentado en los capi- tulos introductorios (capitulos 2-4) de| Volu- men 1#, Aborda nuevos asuntos o aspectos que representan un progreso importante en las areas anteriormente expuestas, Omite un cierto ntimero de actualizaciones, inclu- yendo nuevos datos sobre prevalencia y nuevas nociones sabre la neurofisiologia de! dolor referido, la cual se iratard en la pré- xima revisién del volumen 1. Sélo se inclu- yen aqui actualizaciones de espectos clini- cos de interés inmediato. En este capftulo se abordan 5 t6picos nuevos en el Manual de fos puntos gati- lo: el peligro que el spray de Fluori-me- thane plantea a la capa de ozono de la parte superior de la atmésfera, técnicas de tratamiento alternativas, la técnica de Lewit, nuevos métodos de medida aplica- bles a ios puntos gatillo miotasciales (PG) y terminologfa actual sobre los trastomos dolorosos de los mUsculos. Otra seccién se dedica a la movilizacin de la articu- lacién sacroiliaca (ASI). Cuatro secciones adicionales amplian temas previamente abordados* ol sindrome de hipermovilided, la activacién por acortamiento, las técni: as invasivas y la postura de cabeza an- teriorizada. 1. Spray de Flori Methane: ol problema mone 1 2, Técnicas de tratamiento altznatvas.. 1 8. Teotica de Levit... 4 4, Nuevas Wericas de medicién, 6 5, Temminologia anual dale trestornasdotorosas muscu- tens... esis wouesten 1 6. Movizzcion do fa ericulacén sazoizca.. 7, Sindrome do biparmovligad nomen 4. Actvacién por ecoramieni... 9, Teonica G6 infIL aC anne 10. Postura da cabeza adclantada. 1. SPRAY DE FLUORI-METHANE: EL PROBLEMA El hecho de que la capa de ozono de la parte superior de la atmésfera esté siendo destruida por contaminantes me- dioambientales como los clorofluoracar- bonos es ampliaments conocido. Puesto que puede transcurrir una década o més hasta que se pueda valorar completa- mente cl dafio que habrén efectuado los clorofluorocarbonos que ya han sido li- Derados, resulta de suma importancia quo se ponga un répido punto final a eit Hhatanidin a la atiAnbimn ‘Tondo Ia tasa de recuperacién de la atmésfera. Vallentyne y Vallentyne han expresado la opinion de que el uso de fluori-methane, una mezcla de clorofluorocarbonos, de- berfa cesar. Aunque el uso médico de cloroflucrocarbonos libera cantidades mintisculas, comparadas con las que bera la industria do la refrigeracién, osta- mos do acuerdo en que todos deberiamos cooperar plenamente en la eliminacién de este riesgo para nuestra atmésfera*™®, Afortunadamente, algunas técnicas alter- nativas pueden sustituir el método de12 Dolor y distuncién mictascial: el manual de los puntos gatillo para hallar un sustitutivo adecuado para el fluori-methane, aunque esto puede tardar varios afios. El efecto de frfo in- nerse de otras formas y por esta raz6n, en este volumon, el término spray y es- tinamiento ha sido reemplazado por frfo intermitente con estiramiento. Algunas técnicas de estiramionto usadas solas, sin frio intermitente, también pueden sor cfectivas. 2. TECNICAS DE TRATAMIENTO ALTERNATIVAS Frio intermitente Los efectos sensitivos y reflejos de un chorro a presién de spray refrigerante (como el fluori-methane) también pue- den obtenerse hasta un grado considera- ble frotando con hielo. Agua congelada en un vaso de pléstico o de papel cons- tituye una forma adecuada de hielo. Un palito agitador insertado en el vaso antes de que el ague se congele proporciona un. asa apropiada para sujetar el hielo. iste se descubre rompiendo parte del vaso y se cubre con plastico fino para impe- dir que, al derretirse, haga contacto di- recto con la piel y la humedezca. Un horde del hielo cubierto en plastico se aplica en trazos paralelos unidirecciona- les que siguen los patrones de spray pre- sentados en cada uno de los capitulos sobre misculos. Los frotamientos con el hielo progresan a la misma velocidad que el spray: 10 om/s. Esta aplicacién del borde fino y seco del hielo simula el cho- rro a presién del spray refrigerante. La piel debe mantenerse seca, ya que la hu- medad reduce la tasa de cambio térmico de la piel producida por el frotamiento del hielo, Adomés, la humedad prolonga y difunde el efecto de enfriamiento, lo ‘cual retrasa ol recalontamionto de la piel. El clinico debe evitar enfriar ol misculo enbwaranta enanda frota rom al hiela profesionales todavia utilizan spray de cloruro de etilo, no recomendamos su 1130 como refrigerante por varias razones (véase el volumen 1). Resulta dema- siado frio de la forma en que os usual- mente aplicado, es un anestésico gene- ral de accion répida, con un margon de soguridad muy estrecho, y so le con- sidera rasponsable de muerte acciden- tal. Es inflemable y potencialmente ox- plosivo cuando el vapor so mozcla con el aire, No resulta seguro proporcionér- selo a los pacientes para su uso domi- ciliario. Otros métodos con estiramiento Cualquier método usado parainactivar PG se ve facilitado si el mtisculo es esti- rado pasivamente hasta el punto de re- sistencia durante el procedimiento y si, a continuacién, se mueve activa y lenta- mente desde la posicién de total acorta- miento hasta la de alargamiento completo (si la mecénica muscular y la anatomia Io permiten). La distraccién de la articu- lacién o articulaciones atravesadas por el misculo mientras éste se estira puede también facilitar le liberacién de la ten- sién debida a los PG. La combinacién de técnieas empleada por Karel Lewit para la liberacién de Ja tensién muscular es particularmente efectiva y se describe detalladamente en la seccidn 3 de este capitulo. La técnica de liberacién por presién del PG consiste on emplear el concapta de liberacién de la barrera para aplicar y mantener una presién digital modo- rada ¢ indolora (a lo sumo ligeramente molesta) en un PG por un periodo de en- tre 20 cogundos y 1 minuto. La prosién so incremonta gradualmonto a medida que la sensibilidad dol PG disminuyo y Ja tensién de su banda tensa se desva- neco. La técnica finaliza cuando el cli- nico sionte quo la tonsién dol PG co ha Whereda Reta téemtna eo iTnetea on Tnede dicho libro. No se deberfa aplicar pre- sién mantenida a vasos sanguineos 0 a nervios ya que puede inducir entumeci- miento y hormigueos. La liberacién por presién del PG debe seguirse del alarga- miento del mtisculo, excepto cuando el estiramiento esté contraindicado, como en la hipermovilidad. E] masaje de frotamiento profundo constifuye otra técnica efectiva para los mtisculos superficiales accesibles. Este procedimiento se describe en las pégi- nas 175-176 del volumen 1", sienda de- nominando también masaje longitudinal. (El término masaje de friccién profunda se refiere a otra técnica que no se corres- ponde exactamente con el métado que aqui se expone). A veces también lo denominamos masaje de vaciado por el efecto de ordero que produce. El masaje longitudinal se efectiia lubricando la piel y/o las manos y aplicando una presién firme a lo largo de la banda tensa, a través de Ja zona del PG. Danneskiold- Samsae y cols." comprobaron que la aplicacién de esta técnica en los “nédu- los” hipersensibles de la “fibrositis” o del “dolor miofascial” alivié los signos y los sintomas de la mayoria de los pa- cientes tras 10 sesiones de masaje. Los que respondieron presentaron una tran- sitoria elovacién do los nivelos de mio- globina sérica después de las sesiones de tratamiento iniciales, pero no tras la uil- tima sesién, cuando los sintomas habfan. romitido. La técnica de contraccién-relajacién, tal y como Voss y cols." la describen, se Tecomienda para pacientes con una limitaci6n marcada de la amplitud de movilidad pasiva 0 sin movilidad activa, disponible en el patrén agonista. Hsta téc- nica emplea una contraceién seguida de la relajacin de los miisculos antagonis- tas tensos para permitir el acortamiento activo del agonista débil. Esta misma téc- sina oer ce De Capitulo 2 / Aspectos generales 13 En este caso, se hace hincapié en inten- tar elongar el antagonista tenso haciendo que el paciente efectie una contraccién isométrica del mdsculo tenso para, se- guidamente, dejar que se relaje y se alar- gue con un acortamiento incidental del agonista. De acuerdo con la descripcién original del método®, se le pide al pa- ciente que realice una contraccién mé- xima del misculo antagonista tenso y que a continuacién lo relaje (por el con- trario, Lewit recomienda para su técnica de relajacién postisométrica que la fase de contraccidn se limite a una contrac- cién voluntaria suave de entre cl 10% y el 25% del esfuerzo méximo"), La imbibicién reciproca es un prin- cipio neurofisioldgico bien establecido que puede usarse para ayudar al proce- dimiento de estiramiento muscular. Para activar la inhibicién reciproca, el ago- nista (misculo que no esta siendo esti- rad) se contrae voluntariamente durante el periodo de estiramiento del misculo antagonista afectado (cuando necesita es- tar relajado). La relajacién durante la espiracién, descrita en la siguiente seccién como parte de la técnica de Lewit, puede ser usada por sf sola, Respirando profunda y lentamente y concentréndose en la relajacién durante Ja espiracidn, ol pa- ciente puede reducir Ja irritabilidad del PG y liberar la tensién muscular aso- ciada. El mtsculo debe ser elongado hasta el punto de tensién (hasta el ini- cio de la resistencia), especialmente an- tes y también durante cada ciclo de este procedimiento. La técnica de percusién y estira- miento comienza con el miisculo alar- gada hasta el punto de inicio de la re- sistencia pasiva. El clinico o el paciente utilizan una maza de goma dura o un martillo de reflejos para golpear el PG exactamente en el mismo sitio durante RATES ASPARTE 1 PARTE INFERIOR DEL TORSO CAPITULO 3 Guia de dolor y miisculos INTRODUGCION A LA PARTE 1 Esta primera parte del volumen 2 del Ma- nual de los puntos gatillo se ocupa de los miusculos de tres regiones: miisculos lum- bares del torso que no se incluyeron en ef volumen 12, masculos de la regidn glitea y musculos de la pelvis. Los mascules lurnba- res de esta Parte 1 son él cuadrado lum- bar y el illopsoas; los muisculos abdomina- les y paravertebrales se prasentaron en la parte 5 del volumen 1°, Los miisculos gléteos ‘que se estudian en esta parte son el gli- to0 mayor, el gliteo medio y el gliteo menor. Los mtisculos péivicos presentados aqui son los musoulos intrapéivieos accesibles a ia palpacién, incluido ol miisculo piriforme. La parte 1 incluye los rotadores externos pro- fundos de la cadera que conectan la pelvis con ol trocénter mayor del fémur. Este capi- tulo también considera el dolor referido pro- cedente de las articulaciones cigapofisarias de la columna lumbar. El dlagnéstico diferencial del patrén de dolor referido de un musculo determinado se trata en la seccién 6, Sintomas, de cada uno de los capitulos sobre misculos. GUIA DE DOLOR DE LOS MUSCULOS AFECTADOS Esta guia lista los muisculos que pue- den ser responsables de dolor referido on cada una de las dreas que se mues- tran on la figura 3.1. Estas dreas, que identifican los sitios donde el paciente puede aquejar el dolor, estén ordenadas alfabéticamente. Los musculos con ma- yor probabilidad do referir dolor a une de las zonas designadas se sittin bajo el epigrafe de esa zona. El gréfico so uti- liza localizando el nombre de Ja zona que duele y buscando a continuacién an aca ancahazamionta Ine mifemnIne de dolor individuales; las figuras y los ntimeros de pagina de cada patrén se encuentran a continuacién entre pa- réntesis. Los patrones de dolor de los miisculos que se encuentran en el volu- men 1 aparecen con un superindice co- rrespondiente a una cita bibliogréfica. Los patrones de los miisculos que se des- criben en este volumen aparecen sin la referencia. En general, las listas de mtisculos si- guen el orden de frecuencia con la que pueden causar dolor en esa zona. Este or- den tan s6lo es una aproximacién. El pro- aa AaiatMaised Re ea ataCapitulo 3 / Gufa de dolor y misculos 33 1, DIAGNOSTICO La identificacién inequivoca de una articulacién cigapofisaria camo causa del dolar del paciente requiere una técnica meticulosa. Bogduk y Marsland? descri- ben dos formas de efectuar un bloqueo diagndstico de una articulacién cigapafi- seria, Una forma consiste en bloquear la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal por encima y por debajo de la articulacién, proximel al origen de las ra- mas articulares del nervio. La otra forma es la infiltracion intraarticular directa de anestésica con control amplificador de 2 Yk J v ys a y 4 ¥ Dolor lumbar Dolor iliosaero Y Dolor glateo Vista posterior imdgonos*. Una de estas articulaciones puede alojar un maximo do 1 ml de Ii- quido, Un volumen mayor infiltra los te- lidos adyacentes*. Otros investigadores, ademas de inser- tar la aguja hipodérmica entre las carillas articulares con control flucroscépico’, in- yeclaron contraste para perfilar el espa- cio articular y confirmar asf la ubicacién de la aguja*’. La infiltracién de un anes- tésico local de accién prolongada, como la bupivacafna, alivia los sintomas pro- cedentes de esa articulacién, habitual mente de forma temporal, pero a veces durante meses 0 afios. Ww r Dolor abdominal inferior Dolor gldteo Dolor péivico y Vista frontal34 Parte 1 / Parte inferior del torso see cceckececce ce c equee Figura 3.2, Patrones de dolor referido compuestos inducidos en seis sujetos normales mediante la infllracién de soluckin salina hiperténica en las artioulaolones cigapotisarias a nivel de Ly=(Vineas dia~ ‘gonales, patrén superior) y de Les (ramiado cruzado, patron inferion. Pes® a la diferencia de tres ni- ‘eles segmentarios entre las dos inftraciones, los patrones de color referido se superponen. Repro ducide con permiso®. ‘De 25 pacientes, los 14 que obtuvie- ron alivio de la infiltracién articular (res- pondedores) se diferenciaron de dife- rentes maneras de los que no obtuvieron alivio (no respondedores)*. Los que res- pondieron a! tratamiento tenian ante- cedentes de un inicio agudo del dolor, generalmente asociado con algiéin mo- vimiento como doblarse o girar. Los quo no respondieron habfan experi- mentado un comienzo insidioso. En los respondedores, el dolor se exacerbaba con Ja sedestacién y se aliviaba al ca- aminar, miontras que en los otros ocurria Jo contrario: el dolor se aliviaba al sen- tarse y so agravaba con la marcha, En la piemna recta tenfa mds probabilidades de producir dolor por debajo del plie- gue gltiteo. Los respondedares aquejaban dolor ala flexién do la columna y pre- sentaban una media significativamente mayor del didmotro anteroposterior del canal medular que los que no respon- dieron. EI punto de maxima sensibilidad ala presién por sf solo no localiza de ma- nera flable la articulacién cigapofisaria afectada"', No obstante, la palpacién adi- cional para detectar pérdida de movili- dad en la columna cervical result6 com- pletamente fiable en manos expertas’. Esta conclusién se bas6 en una sofis!44 Parte 1/ Parte inferior del torso Figura 4.4. Misculos cuadrado lumbar (rojo) e intertransversos lumbares laterales (sin colorear), vista ventral. Las dos mitades de la figura corresponden a dos personas diferentes. 12, 12.° nervio ico; |, primer nervio lumbar. (De Eisler’, color afiadido). a kes fibras laterales que acabamos de mencionar (fig. 4.4). Lateralmente, la insercién a lo largo de la 12." costilla aparece carosa durante una corta dis- tancia. Mas medialmente, le insercién es tendinosa en su unién a Jo largo del borde caudal de le superficie ventral de In 122 costilla haste la zona do ou cabeza, Desde la vista ventral, algunas digitaciones pueden insertarse mediante estrechas expansiones tendinosas en el cuerpo de la 12+ vértebra dorsal, a Jo largo de su cara latoral, y/o on la primera vértebra lumbar y, 2 veces, [en el disco Tyrly existente] entre ambas 4), Mas raramonte, las estas fibras de la superficie ventral ter- mina habitualmente en inserciones ten- dinosas en el arco lumbocostal lateral, arco fibroso oxistonte ontro Ia primera vértebra lumbar y la 12. costilla que constituye la mitad del origen lumbar del diafragma. La longitud de esta inser- cin tendinosa répidamente se incre- monta medishnente, La parte tendinosa suele extenderse al mencs hasta el érea existenta onize cl ligamento arqueado lateral del diafragma y la 12. costille. La capa intermedia del cuadrado lumbar varia en su desarrollo de un caso a otro de una manera altamente impre- visible. El hocho clavo os Ja inserciénparte camosa y en parte tendinosa, se origina on la punta y en el borde craneal de la apéfisis transversa de Ls. Presenta una disposicién on forma de abanico hasta el borde caudal de la superficie vats de la parte medial de la 12.8 cos- a, Ligamento iliolumbar El ligamento iliolumbar se desazco- lla de Gibras maduras del miisculo cua- drado lumbar durante las primeras dos décadas de vida y existe sélo en espe- cies que asumen la postura crectat ™. El ligamento a menudo muestra cam- bios degenerativas a partir de la cuarta década, Consiste en dos bandas que coneclan la apéfisis transversa de L5 con Ie cresta y la superficie interna del iliaco, La banda anterior viaja lateral- mente en un plano coronal y sirve de insercién al cuadsado lumbar. La otra banda discurre més oblicua y posterior- mente", Las pruebas de carga en cadaveres mostraron que Ja banda anterior del li- gamento iliolumbar restringe principal- mente la inclinacién y que la banda pos- terior restringe sobre todo la flexién de Ja columna. Estas bandas posteriores también parecen impedir el desliza- miento anterior de la vértebra Ls sobre el sacro. Este ligamento limita notable- mente el movimiento que de otra ma- nera seria inducido en la union L;-S; por la actividad del misculo cuadrado lumbar. Referencias suplementarias Existe el acuerdo general de que el miisculo cuadredo lumbar es anatémica- mente complejo y de que sus fibras si- guen habitualmente tres direcciones** yom, La veriabilidad do la amplitud y de la localizacién dorsal 0 ventral de sus fibras diegonales conduco a diforen- tes descripciones del miscula. El misculo se ilustra en seccién transversal'®:*-3 on vista ventral mostrando las fibras diagonales*™ «7 18" y en vista ventral sin fibras dia- gonalest 2341520, Se muestra en vista Capitulo 4 / Mdsculo cuadrado lumbar 45 3. INERVACION El misculo cuadrado lumbar es iner- vado por amas del plexo lumbar pro- cadentes de los nervios espinales Ts: y o bien de Ly-Ly7** 0 de Lely”. 4, FUNCION (figs. 4.5 y 4.6) En um sujeto erguido, el cuadrado Jumbar actda controlando o “frenando” Ja inclinacién hacia el lado opuesto me- diante una contraccidn excéntrica. La es- tabilizacién de la columna lumbar sobre Ja pelvis ejercida por el cuadrado lum- bar es tan importante que, de acuerdo con Knapp", la pardlisis bilateral com- pleta de este mtisculo hace que la mar- cha sea imposible, incluso con ayu- das ortopédicas. También se piensa que este misculo estabiliza la tiltima costi- lla en la inspiracién y en la espiracién forzada. Unilateralmente, con la pelvis fija, el misculo cuadrado lumber acta princi- palmente como inclinador de la columna hacia el mismo lado (con la concavidad hacia el miisculo que se contras)*+*.17.24 93,74, 78.05 0.$9, 18. 18,188,130, 200, como ge {lus tra ena figura 4.5A y B, Con la columna fija, la contraccién unilateral oleva la cadera hormolateral. El cuadrado lumbar ayuda a Ie inclinacién homolateral con- trarresistencic”; al hacer esto, produce una escoliosis, principalmente en la re- gion lumbar. Actuando bilateralmente, el cuadrado lumbar extiende la columna Jumbar. Acciones Cuando el sujeto esté tumbado y el smiisculo se encuentra fijado en su ex- tromo toricico, tira cefilicamente de la hemipelvis ipsilateral 7, Los dos cuadrados lumbares actuando conjuntamente han sido reconocidos como extensores por la mayoria de los autores ® 7? 195:19, aunque otros han infarmado de una eccién flexora””. En sen ondliete camnmtarizardat da las bras46 Parte 1 / Parte inferior del torso Vista anteroposterior Ineiinacion Vista lateral 4 Resin Figura 4.8. Calcos de radiografias lumbares (negro) con la inclueién de las fibras del cuadrado lumbar (fibres rojas) para mostrar sus ingerciones y direcciones. A y B, vista anteroposterior, C, Dy E vista lateral. Las X localizan el centro de rotacién situado entre aada dos vértebres; los cifculos localizan les puntas de las apéfisis transversas. Las lineas rojas continuas marcan las fibres tliccostales lon- gitudinales; las lineas rojas discontinuas reprosentan tas fibras Wolumbares diagonales y las lumbo- ‘cosiales. A, fibras llocostales laterales superficiales que inciinan la columna lumbar hacia el mismo lado. B, las fibras iliolumbares diagonales profundas y las lumbosostales producen el mismo efecto. ©, Dy E muestran que todas las fibras extienden la oclumna lumbar cuando ¢! sujeto se encuentra ds pie con fa columna lumbar flexionada, neutra y extendida respectivamente. Posicién neutra Extension de dos cadaveres, se caleuld que el cua- tibufa con-un 9% o con un 13% de la drado lumbar producia, aproximada- monte, ol 9% de la fuerza muscular ejer- cida en Ja inclinacién de la columna, y un 13% (en un cadaver) 0 un 22% (en el otzo cadéver) de la potencia de ex- tensién de la columna lumbar. Este es- tudio confirma la funcién extensora deducida de la figura 4.5C, Dy E on to- das las posiciones de la columna lum- potencia™. Basdndose on sus relaciones ana- t6micas, la actividad bilateral de los misculos cuadrados lumbares se iden- tifica ampliamente como asistente de la inspiracion normal, ayudando a astabi- lar la insercién del diafregma a lo largo de Ia 12! costilla'® 8-54.06. También se los identifica como fijadores de la tl- tima o las dos iltimas costillas en las48 Parte 1 / Parte inferior del torso divisiones del zmiisculo inclinan late- ralmente la columna, com la concavidad hacia ol musculo active (figs. 4.54 y B y 4.6A). ‘Sin embargo, las fibras diegonales iliolumbares pueden cjercor el efecto contrario (fig. 4.68). De acuerdo con el modelo de Xnapp, Jas fibras diagonales pueden contulbuir a la inclinacidn de la columna lumbar con la concavidad al otro lado de estas fibras, STlas fibras ilio- costales longitudinales contrelaterales se encusntran tirando simulténeamente de la 12." costilla y de la vértebra Tu para inclinar lateralmente toda Ja columna lumbar hacia el lado contrario. Esto im- plica que estas fibras iliocostales verti- cales estén realizando un esfuerzo que equilibra sus fibras diagoneles cantrala- terales. Las fibras diagonales lumbocos- tales deberfan tener el mismo efecto que Jas fibras diogonales iliolumbares on el mismo lado. Funciones Se implantaron electrodos de alambre fino para registrar la actividad electro- miogrdfica (EMG) del cuadrado lumbar durante cinco movimientos™: inclina- cién de la columna, elevacién de la he- mipelvis del mismo lado en bipedesta- cidn-o.en sadestacién, extensién de la columaa lumbar, espiracién forzadat ** y rotacion homolateral del tronco con la pelvis Sada, En un estudio™, la ac- tivacién del cuadrado lumbar no se aso- ciaba con Je respiracién tranquila, sino solamente con maniobras que aumenta- ban la presién intraabdominal, por ejem- plo, durante una maniobra de Valsalva (espirecion forzada a glotis cemada), du- yante una exclamacién verbal enérgica 6 al tosor, Cuando un cujato on bipe- dostacion se dobla hacia delante, el cua- drado lumbar, como extensor de la co- Jumna lumbar, sirve para controlar el movimiento anterior contra la gravedad, Jo cual explica por qué este movimiento agrava los PG de este misculo. ‘Waters y Morris* documentaron actividad EMG en el cuadrado Jumbar durante la marcha. Todos los zegistros todos los aujatos a velocidades de mar- cha maderadas y répidas justo antes y durante el contacto de los talones dore- cho e izquierdot™, 5, UNIDAD FUNCIONAL (MIOTATICA) Ademéas del cuadrado lumbar, otros mtisculos que contribuyen a la incline cién homolateral del tronco son, por or- den del célculo de su efectividad rela- tiva’”, los oblicuos abdominales externo e interno, el psoas, el erectar de la co- lumna, el recto abdominal y los rotado- res, El dorsal ancho también puede con- tribuir significativamente”, El cuacrado lumbar es ayudado en la extensidn por el erector de la columna, los multifidos, los rotadores y el serrato posteroinferior. En la rotacién contrala- teral de la columna, el cuadrado lumbar es ayudado por el oblicuo abdominal ox- terno™. El principal agonista de un cuadrado lumbar es el misculo correspondiente dol lado contrario, por lo tanto, los PG y el acortamiento de las fibras de un cua- drado lumbar conducen frecuentemente ala afectacién secundaria del cuadrado lumbar contralateral debida a su sobre- carga. 6. SINTOMAS (fig. 4.7) La lumbalgia os causada frecuente- mente por los PG del cuadrado lumbar, pero esta causa es cominmente igno- rada. El dolor lumbar agudo de origen miofascial que no se ve complicado por factores de perpetuacion (véanse las sac- ciones 7 y 8) responde notablemente bien a la terapia miofascial espectfica de este musculo (véanso las socciones 12 y 13). No obstante, los factores de parpe- tuacién suelen ser los responsables do que un dolor lumbar que haya persistido durante mosos 0 afios rosponda sélo tran- sitoriamente al tratamiento espocifico de sue DO minfasntalac Rl actrée adicianalCapitulo 4 / Musculo cuadrado lumbar 65