‘SURAT PERNYATAAN LALU LINTAS BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN NO ‘Yang bertanda tangan oi bawah ini, saya Nama Jabatan Perusahaan ‘Alamat prsh antec crea sonar ihashaaginiaiinec pets Hari Tanggal Tempat a yang menimpa tenaga kerja kami atas nama: Nama NO KPJ Pekerjaanibagian : ‘Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berkut 1 Kecelekaan terjadi pada saat tenaga kerja: 2. Berangkat Kerja b. Pulang Kerja «.Tugamenjelanka pekeesnterbur) eames penta embur 2 Tenaga borngha der emehpenuahaanfaina... os alamat. 3 Tujuan alamat... 4 Kendaraan yang dipaksi saat Kecelakaan '5 Rute yang biasa di lalui dari tempat berangkat menuju tyjuan we Jens kelamin: LIP 4 Uraian kronologis singkat nari TK tinggal di rumah ost d. Setiep inggurbulan sekali pulang ke . Derikian ronolg kami but dengan vebenarbenamya unk dgunetan ‘sebagaimana mestinya Malang, "Yang Membuat 2018 ++materai 6000, ‘Saksi-saksi: Tat nam ae ae ‘soe: (KOBIKTP sakst harap ciampirkan)SURAT PERNYATAAN Pada har tanga: Nama Lengkap Nomor Identitas (KTP) Nama Perusahaan/Wadah/Jasa Kontruksi Jabatan dalam zy PerusahaanWadah/Jasa Kontruksi Nomor Telepon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu ,saya yang bertanda tangan dibawah ini: Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Mewakili peserta BPS Ketenagakerjaan,yaitu : + Nama Peserta ‘+ Nomor Identitas Peserta/KTP =... ‘+ Nomor kartu Peserta (KPJ) 2. Bersedia membantu pihak fasiltas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center BPJS dalam pelengkapan dokumen untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja TAHAP 3. Mengizinkan BPJS Ketenagakerjaan dan pihak fasiltas Kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center dalam mempergunakan data dan informasi terkait perawatan dan pengobatan. 4. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan pesertajjika berdasarkan pemeriksaan dikemudian hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ‘temyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku, ... (tanda tangan dan stempel perusahaan) Nama