Professional Documents
Culture Documents
Format Keperawatan KMB
Format Keperawatan KMB
FORMAT PENGKAJIAN
(KMB)
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……………………………
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
BB : …………………………. TB : ………………………………….
2). Hidung
………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
3). Telinga
………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
4). Mata
………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………
(3). Perkusi
………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
(2). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……
(3). Perkusi
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………….
(4). Auskultasi
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……
c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………
(b). Palpasi
………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………….
(b). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
(c). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
(d). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Penatalaksanaan
………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
11. Genogram
Banyuwangi, , ………….. 20…..
Mahasiswa
ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No. Register :
NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX