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    [xX 24 AFORE eis F Congreso Nacional de®: Neumologia Pediatrica Hone) nteiamemenel Seale CO Presidente SOCHINEP Docentes extranjeros Daniel Zenteno Dr. Miles Wieinberger USA Vicepresidente SOCHINEP Dr. Octavio Ramilo USA Selim Abara Dr. Renato Stein Brasil Dr. Gustavo Rodrigo Uruguay VALORES INSCRIPCION S2225tas alin [No Soi Mesicos__$85000 | 530.000 ‘Dies profesiorales dela Salud $25000]/$35.000 | Becados Neumclogia Pedra SINCOSTO Recados Padiatiay ertudlantes Vor dnico $15.00 INSCRIPCIONES EVENTOTAL LTDA. PaO Pry Cane ree eT Nene eee Lent NEUMOLOGIA PEDIATRICA VOLUMEN 8 Ne 2 - JUNIO 2013 PAGINAS 47-106 Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumologia Pedidtrica La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumologia Pediatria, Srgano oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumologia Peciatrica, publica articulos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente: dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiblogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clinicos, diagnésticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra seccién y selecciona aquellos que brindan temas de revisién, controversa o actualdad entice. Nuestro propésito es itundir conceptos actuales y herramientas clinicas para una prictica médica adecuada con nuestros pequefios pacientes. NEUMOLOGIA Revista Neumologia Pediatrica (Neumol Pediatr) Editor Responsable Cuerpo Editorial Dr. Luis Enrique Vege-Briceho Dr Jos@A Castro-Rodriguez Dra Marcela Linares Pediatra Broncopuimonar Peciatra Broncopuimonar Pediatra Broncopulmonar Hospital Padre Hurtado Profesor Ausliar Universidad Finis Terra Universidad del Desarrollo Pontificia Universidad Catolca de Chile Clinica Indisa Santiago, Chile Santiago, Chil Santiago, Chile leveza@uddd Dra lise Contreras, Dr. Rocrigo Parra Peciatra Broncopuimonar Radiologo Infant Hospital Padre Hurtado Profesor Ausliar de Radiologia Santiago, Chile Departamento de Radiologia Pontficia Universidad Catdlica de Chile Dr Luis Miguel Franchi Santiago, Chile Neumdlogo Peciatra Pediatras Asodados Dr. Cerlos Rodrigue Lima, Per Neumélogo Pediatra Bogota, Colombia Dr. Cristian Garda Radiologo Infantil Dr. Ivan Stand Profesor Titular de Radiologia Neumologo Pediatra Departamentos de Radiologia y CCinica de los Andes ISS Peciatria Pontificia Universidad Docente Universidad del Norte Catalica de Chile Barranquila, Colombia. Santiago, Chile Dr Renato Stein Dr. Manuel Gucierren Neumologo Pediatra Neumologo Peiatra Departamento de Pediatria, Pontificia Profesor Asociado de Peciatria Universidad Catolica de Rio Grande Universidad Peruana Cayetano Heredia Porto Alegre, Brasil Lima, Peri. Dr. Algiancro Teper Dra VwienaLezena Neumologo Pediatra Pediatra Broncopulmonar Hospital de Ninos Ricardo Gutiérrez Profesor Ausdiar Buenos Aires, Argentina, Universidad de Valparaiso Hospital Ausiiar Dr. Santiago Videurreta Hospital Doctor Gustavo Fricke Neumologo Pediatra Valparaizo, Chile. Hospital de Ninos Ricardo Gutiérrez Producciér Buenos Aires, Argentina eprronian iKU Mar rsa Hes Bs enasish Eainastmgedtantind NEUMOLOGIA PEDIATRICA 2013 Volumen 8 Némero2 Paginas 47-106 CONTENIDO / CONTENTS EDITORIAL Neumonia Adquirida en la Comunidad en Pediatria: Latinoamérica Dra Bertha Agudelo Vega ARTICULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES: Etiologia de las neumonias adquiridas en comunidad en la poblacin infantil Etiology in community acquired pneumonia in children population. Dra Olga Morales, Harold Durango, Yenny Gonzalez Diagnostico de neumonia adquirida en la comunidad en la poblacion infant Diagnosis of communty-acquired pneumonia in children population. Dra Luc Libia Neumonias ztipicas ‘Atypical pneumoniae. Dr: Wiliam Parra Neumonia complicada en pediatria, su manejo: un reto. “Treatment of empyema thorads and necrotizing pneumonia in children. Dra Bertha Agudelo ‘Tratamiento de la neumonia por Streptococcus pneumoniae y consideraciones de resistencia Sveptococass pneumonice pneumonia treatment and resistence considerations Dra Bertha Agudelo Neumonia adquirida en la comunidad en nifios mayores de 3 meses de edad iQué es lo nuevo en el tratamiento? ‘Community acquired pneumonia in older 3 years: what news about treatment? Dra Marina Manotas ARTICULO DE REVISION / REVIEW ARTICLE Bronquioltis erticulo de revision, Bronchiolis: review. Dra Andrea Parra, Dra. Carolina Jiménez, Dra, Sara Hernandez, Dr: Jorge Garda, Dra. Angela Cardona CComtnido disponible envy neumclegie pean sl 3 66 86 oT 95 49 eumal Pcie 20 812% 51 Editorial Neumonia Adquirida en la Comunidad en Pediatria: Latinoamérica Este niimero de la revista Chilena de Neumologia Pediatrica esta dedicado a diferentes topicos de la Neumonia Adquirida ‘en la Comunidad en los niios, enfatzando en la problematica en los paises latinomericanos. Laie a pringal aia nid de rertalidadinaril @AKOUS|EI PRUNE. En! aho 2010 se calcula que la mor- taldad por de ela fue 1,39 milones de nifios menores de cinco afios, seguido por las patologiasperinatales la Enfermedad diarreica Aguda lo que supone el 18% de todas las defundones dle est GfUpS letaro En Latinoanieicaly el Caribe) ‘encontr una incdencia de 919 casos de neumonia adquirida en la comunidad (NAC) por cada 100.000 nifios menoves de 5 laos, siendo mas alta en los nifios menores de 2afios(I-412 por 100,000) que en los mayores de 2 a6 ahos(539 por cada 100.000) Alededor de una euarta parte de los padentes con NAC requieren/OSpalzadion) le duracion media de etanca fue de I das?, Los costos que genera esta patologia a nivel mundial por hosptalcacion on muy elevados. Los costosvaran de pasa pay Micrabiloga y broanolita, Expaciasta ouditoria en salud. Docente Departamento de Pediat y Puerculturo. Universidad de Antioquia, Colombia ETIOLOGY IN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN POPULATION Respiratory infections of lower rpirstony tact remain a major cause of mortality in young cidren werldwide, particularly in developing counties The Communty Acquired Pneumonia (CAP), the infectious tology pneu Tonia acquired by a previously haakhy indvidval outside a hoeptal. In 2012, \/HO stated that 5, pneurnonce tnd. influence tp b (Hib) are the frst and sacond most commen cause f bacterial peumcnia in chicren, Feapectvey, whereas Respiratory Syneytal Veus i tha moat frequant cause f viral pneumonia. The azezsment and treatment ofa child ith a reepratary infection of lovee airways bacomes a challenge a2 nck only the cini- ‘al manfetations of infection by viruses, bacteria or atypical bacteria may overlap, but aso confactions occur frequent), The etiological agents of pneumonia in chldran can be vided into three groups: common bacteria (6. posumonice.H. iofusncee, 5 cureus, V ctenhals, 5. pyogenes, 8. pera, MV suberaueds, among othe’) Fespitaoryviuses (RS, Infuen=a A and B, Parainfuenza |, and 3, Adenovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Me” tapneumovirus, Bocavirus, Enterovirus, Varicella oztr, among others) and atypical pathogens (. pneurorice, Cipneunmoriee,C. wochomars . aneumapini, C. bumesi, among others). The atclogical diagnosis of CAP in pclae patients ic supported by laboratory tarts that ganerata drat or indrect evidence ofthe causal germ, The {earch forthe causing agent becomes a challenge, rimariy due tothe bmitation in obtaining appropri samples tnd the dificaly to identify the etiological agant and cflerentiste betsveen coloncation and infection. W/th the {Walabla methods, aspecfc germ i e:pectedta be detected fom 16 to 83%4 ofthe caves, maling t dcut to determine the tue inidence ofthese infections. In action, the variety of dagncatc techniques used in clinica trial and interpretation ofthe ruts inthe absence of germ isolation makes fe even more dficleto determine the tue incdance ofthe CAP etiologic agents Key words: Community Acquired Pneumonia, clog, children, RESUMEN, Ls infecciones respirstoras de vie ares inferior siguen siendo una de las principales causae de mortaidad tn nince pequeiceslredador del mundo, partcularmanta en pais de vias asrea infrires, se convierto un reto ya Deputmerte dePedatiey Picira Usher de nonin (Cale #5 1-7, loge I-50) Deptt de Pec Homa Unerto {eee Fndcn Heda, Seti Calon malt clamunera@shoo.com rorroni ku. Saar ea ease Staal ne SAN iS ume Pediatr 2013: 8(2): 53-65, Eola de las naumoniaeadguiidc en comunidad en a poblacn ft Hrales ©. et a poeumepiia, Celle bumes, ve cts) El dagnestico eticlégico de IAC en ol paciente peditrico se apoya fn prucbas de laborstorio que generan una evidencia directa 0 mdireca del germen causa. La bizqueda del ‘gente causal se converts en un reto dabido princpamente la imfacon para cba muastrae adecuedae Yala dfcuitad de identhicar el agente etolepico y diferencia entre colonéacion e infection, Con los métode ‘Seponibas ve estima que se puede detatr un garmen expecta entre a 16 al 85% de las cara; lo cual cua la detarminacion dela incdencia real de ext infeccones; adam, lavaiadad de tacricas dagnéticae utizadat clos etude dinicosylainterpretacion de lor resultados en ausancia de asamianto de un germen hacen ain se df a deteeminacion del incidencia rel de los agentes eticogicas de lal 1AC. Palabras clave! eum cia adquiida en la comunidad tiologa, virus, bacteris, factores de rango, dagnéstico, INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas IRA) que afectan el trac- to respiratorio inferior son una de las principales causas de ‘mortalidad en nifios alrededor del mundo, particularmente en paises en desarrollo, causando aproximadamente un tercio de todas las muertes esimadas en nifios menores de 5 ahios El promecio de episodios de infeccon respiratora al aio es ide 7 en niios menores de 5 ahos y aproximadamente 3 en aduitos”. Laneumonia adquirida en la comunidad (INAC), se define ‘como la neumonia de etiologiainfeccosa que adquiere un individuo previamente sano, fuera de un hospital '15C es tuna de las infecciones mas comunes en los nifios, con una inédencia de 34 240 casos por cada 1.000 rifios en Europa yy Norte América? Aungue la mortalidad atribuible al NAC en los pases industrialzados es poco frecuente, esta entidad sue endo una de las prindpales causas de mortalidad en los paises en desarrollo, En la decada de os ochenta se implementaron ‘varias estratezias para el control de las neurnonias, tales como: la amplacion de la cobertura de vacunacion contra sararpion y tosfernay la estandarizacion del dagnosticoy tratamiento. Por otro lado, la Atendin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infanca (AIEPI), incorpor® como parte de sus estrateias, la promocion del diagndstico y tratamiento antbiético temprano dirgidos al control de las neumorias” La Organzacin Mundial de la Salud (OMS) en el 2010, cetableco que cada ato mueren 7,6 millones de nifios meno- res de cinco afios, siendo la neumonia una de las principales feausas,sezuida por dirrea, paludismo los problemas de salud durante el primer mes de vida, donde la desnutriion afecta un terco de esta poblacion. La probablidad de morir antes de los 5 afios es |8 veces mas ata en nifios de paises con ingresos econémicos bajos que en nifios que viven en paises con ingresos econémicos altos". Se ha establecido ue la mortalidad por neumonia alrededor del mundo es de 4 millones en nifos, de las cuales el 90% ocurren en paises en via de desarrollo, siendo la etiologia bacteriana la mas importants!” En este mismo grupo poblaconal, se ha establecido que la letaidad de esta ented fluctia entre 0,004% y 24% de acuerdo al grado de desarrollo del pat” La incidencia mundial de neumonia ha sido estimada entre 1.000 y_ 12.000 por 100,000 nifios, con un porcentaje de hospitaizacion que va del 22 al 50%" En paises como Espa- fiala tasa de presentacion de las neumonias va de 30,3 a 36 «as0s por 1.000 nifios menores de 6 aos, pero la incdencia de dichas neumonias es menor en nifios mayores, con I a 116 casos por 1.000 nifios® En América Latnay del Caribe, la IRA esta ubicada entre las primeras cinco causas de muerte en nifios menores de 5 afos y representa la causa prinopal de morbildad y asi tendia los servicios de urgencas y conauta externa en la Dpoblacion pedis", ce extra que mas de 80.000 nios rmenores de 5 afios mueren cada afo por ifecciones del ‘taco respiratorio bajo, de las cules el 85% corresponde a NNAC®, Segin estadistias del 2007, la OMS establece que ‘en América Latina y el Caribe, las neumonia y la infecao- nes por influenza represertan una mortaidad del 15% en nifios con edades de O a4 afios. Segin este mismo estudio, se encontro una inadenci de 919 casos de NAC por cada 100,000 nihios menores de 5 ahs, con una inddenaa mayor fen los niios menores de 2 aos. Alrededor de una cuarta parte de los pacientes con NAC requirieron hosptalcacion y la duracion media dela estancafue de I dias. En el 2012, Ia OMS, hace reerenca a que ene los dversos agentes in- fecciosos(virus, baderiasy hongos)causartes de neumoria, 5. pneumoniae y H. infuenzce bpo b (Hib) son la primera y segunda causa mas comin de etilogia bacteriana en nifios, respectivamente, mientras que el virus sinctial respiratorio es la causa mis frecuente de neumonia viral” DEFINICION Se define como neumonia, al proceso infamatorio agudo del parenguima pulmonar con ocupacion del espacio aereo yle partidpacion interstial, reconodble radiologicamente, y evidenciado por maniestaciones cinicas dependientes del ‘grupo de edad, del estado nutricional del paciente y de la tiologia. La NAC, se define entonces como la neumoria {que se identifica en sujetos que no han sido hospitalcados fen los ditimos 7 dias o se presenta en las primeras 48 h de ingreso hospitaarid'""". Esta definicon es mas dial en lacantes por el solapamiento de las manifestaciones dinicas y radiologicas de la NAC con la bronquioltis. Para la OMS, los engrosamientos peribronquiales y las areas mitiples de atelectasiase inftrados parcheados pequenos no deben ser ‘considerados neumorias radiologicas, excepto si se acompa- fan de derrame pleural. Esta enfermedad puede clasicarse de acuerdo a su ubi- (@ilion anatomica (alveolar, bronquial o intersbcia), al agente letiologico (bacteriana, viral y/o micética)!"® ala gravedad de la presentadn (leve, moderada o grave)", a la respuesta linmune del individlé (neumonia en inmunocompetentes ¢ inmunocomprometidos) (6a ligar/donde' = adquir la (Rumen (adquirida en la comunidad, neumonia asociada al, ‘euidado de la salud)" 54 CCortenido disponible envy neumolegix pean Bikol de a neunonia ards en comunidad en la poblacéninfr- Morale O. ea eure Pediatr 2013: 82 53-65. FACTORES ASOCIADOS A LA PRESENTACION DE LA NAC 9. (CRRIETEGRGESEGRG cariopatiascongénitas, displasia broncopuimonar, desordenes gastro-intestinales, asma, spurt ef edn ude ens cor (10IOtes condones come’ premaunced, derticen sexo masculino, bajo peso al nacer, los cambios de la microbiota normal de la nasofaringe y la orofaringe, la elevacion del pH gastrico (antacdos, antagonistas de re- ceptores H, ¢ inhibidores de la bomba de protones)'"*. ‘Son numerosos los facores de riesgo asociados alla presen- tacion de las neumorias, de los cuales bacterianas estar ‘istula traqueo-esofagica, secuestro pulmonar, otras mal formaciones pulmonares, entre otras. 2 (DHOROUINIRURBIGRA@Eb-ecundarios a enfermedad ad- ‘fibrosis quishea y disquinesiacliar pnmaria. enfermedad por refljo gastro-eso- ‘agico, trastomos de la deglucion, aspiracion de cuerpo extraho, atteraciones del estado de condenda (ensis convulsivas, anestesia. entre otros) ‘traqueostomia. ue pueden aumentar el riesgo de neurnonias intubacion, ventilacion mecanica y paladar hendido, Es de resaltar que en el recien nacido hay unos factores de riesgo inherentes a su condicion, los auales favorecen la ‘Tabla I. Estacionalidad y potencial epidémico de los principales agentes etiologicos de NAC Microorganismo Extadonalidad Potencial epidémico Ves sinc rezprstorio_Epidemias cada ao entre noviembre y mayo, con picoz Anualmente camban lor genotipos que ceculin de ‘entre enera y febrero, con ampla vainon geogrifca forma predominant, Lagravede ylincdendi vari tempore infuencads por facores cimiticos y de entre temporadae mid Infwerca Epidemias anal de Influenza con mayor crclicion Las epdamiasanuales e azodan a akeracones de ou fen meces de invemmo.Inflenca B con celoe cda 3a estructura genética. Las pandemiae extn relcionadas Fos con los cambios atigenicos mayores Parsiniuenca Se presenta en brotes epidémicos amuales 0 bianuales: Loe brotesintrahosptalarioe son debider al Spo 3 el “Tipe I: Pingpio de otoho (patron bana) cultene una aa vruencia “Tpo 2 Final etono-inviermo “Tipo 3: Prmaveraverano po Variable Rhinvius Girala deforma sgnfcativa durante elaho excepto, en Circulacion marcada al comienco de la excolarcacion losmeces de verano Adenovirus [No tiane patron exicional defido sin embargo, ze Produce brotesepidémica: en comunidades cerradas presentan brates esporidcoe mas frecuentes en loz Primeros 6 meses del sho Metapneumovius Epidemias auales con pcos al fal delivierno y prin- Circus de forma predominante dos genctipor con po del primavera ferns lociles Sveproqcats preumorice _Infeccioninfuencida por factores cimiticoey creuacién Produce brote:epidémicos ocsonses. Lo eratipos viral. Se precerta deforma variable durante el ao pero mie fecuentes zon: |. Sy [4 en no, mientras que fuera de los meses de verano fn adukos zon: By IDF ‘iyeplexne preumnice Circus deforma endémica con epidemias entre 327 Produce brotesfecuentes en instucones ceradae y hos, se da recuentemente a finales del verano y prin- en comunidad. Es de aka transmiblided Laincorporadion de métodos diagndsticos basados en la tranceripdion inversa y la reaccon en cadena de la polime- rasa (PCR) han aumentado la sensbilidad de su deteccion permitiendo asodar a los RVH con infeccones respiratorias, no sélo del tracto superior sino tambien del inferior, tales ‘como neumonia y bronguicltis en nifios. Asimismo, se les hha detectado en pacientes con exacerbaciones de asma (en nifios y adultos), exacerbadones del cuadro respiratorio en pacientes con fibrosis quistica y con enfermedad pulmonar ‘obstructiva crénica (en adultos). Ademas, la infeccion por RVH durante la infancia ha sido identificada como predictor de sibilancas recurrentes, y de posterior desarrollo de asma en ninows92130, Parainfluenzae Los virus Parainfluenca del ser humano (\Plh) pertenecen ala familia Peremixovridce, al igual que el VRS y el Metap- rneumovirus. Son de simetia helicoidal con un diametro de 100-200 nm, son envueltosy tienen como genoma ARN de cadena simple, lineal de polaridad negativa y no segmenta- do. Contienen aproximadamente 15.000 nudedtidos y se hhan desarito cinco tipos: |, 2, 3, 4ay 4b, de los cuales los serotipos |, 2 y 3 son los mas importantes desde el punto de vista médico, ya que ocupan el segundo lugar dentro de las causas de infecciones respiratorias severas en lactantes y nifios pequefios, sélo superados por el VRS. Los viriones se encuentran rodeados por una bicapa lipidica de la cual sobresalen proyecciones consttuidas por la glcoproteina HN ‘que presentan funcion hemaglutnina y neuraminidasa, actvi- dades indispensables para su patogenesis. También poseen proyecciones compuestas por la gicoproteina F, responsables de la accion hemoltica y de fusion, lo cual posbiita la union ‘entre celulas la hemos en certs tipos de eritroctod?", Los VPlh provocan infecciones respiratorias frecuentes y de _gravedad variable, donde las manfestaciones dinicas depen- den especficamente del serotipo; sin embargo, tambien fs importante la edad del pacente, el estado in mune y el ‘momento epidemiologico del afo. Los nifios con infeccion primaria por VPIh de lostipos |, 2 3 pueden presentar cua- dros dinicos graves, que varian desde laringotraquetti y up {particularmente los tps I y 2), hasta bronquits y neumonia, sobre todo con el tipo 3, el cual produce enfermedad grave fen ladantes menores de 6 meses, Estudios serologicos han demostrado que e! 60% de los nifios ala edad de dos ahos yahan sido infectados con VPlh tipo 3 que aproximadaren- te el 80% ha sido infedado alos 4 ahos de edad, la mayoria asintomiaticos139 Los serotipos | y 2 causan epidemias y se presentan con mayor freauencia en verano y primavera en el hemisferio norte, infectando principalmente a nifios pre-escolares, a diferencia del serotipo 3 que infecta a pacertes de todas las edades; el serotipo 4 es aislado con muy poca frecuencia or lo que ha sido relativamente poco conodde y caracte- ricado, Este serotipo se acoda usialmente a grados menos severos de la enfermedad, aunque ha sido reportado en enfermedades del tracto respiratorio bajo. La desnutricéon, el hacnamiento, el défcit de vitarnina A, la falta de lactanda rmaternay la exposicion a humo de tabaco son factores que favorecen la infeccion?™=5, Influenza El virus Influenca causa frecuentemente infeccion respiratoria en los distntos grupos etarios de la poblacion humana en ‘todo el mundo. Puede llevar a enfermedad grave e induso letal en lactantes, ancianos y padentes inmunocomprome- ‘tidos. Pertenece a la famila Orchomixoviidce y posee tres géneros A, By C; formados por los virus influenza A, By C, respectivamente. La particula viral tiene un diametro de 50-120 nm, es envuelta y su manto corresponde a una bicapa lipidica derivada de la membrana celular de la célula huesped que infecto, de ella sobresalen alrededor de 500 espiculas conformadas por las glcoproteinas hemaglutinina (HA) y neuraminidaca (NA). Hada el interior de la particula Viral, existe una capa formada por la proteina matriz (M) y mas al interior esta la nudeocapside de simetia helicoidal, consituida por los complejos polimerasa y nucleoproteico que induye el genoma viral, el cual es una hebra de acido ribonudeico (ARN), de polaridad negativa, formada por 12.000 a 15.000 nudedtidos y segmentada en 7 (influenza © u8 fragmentos (influenza A y B); este material genético codfica para 9 proteinas. Las proteinas NS| y NS2.no son estrudurales, NSI_es inmunomodulador desencadenando efectos como la inhibicion de interferon de tipo I (IFN) en las Células infectadas. Las proteinas PA, PBI y PB2 interactuan con el genoma viral constituyendo el complejo nuceopro- ‘ico y sintetizan nuevos ARN virales actuando como ARN, polimerasa. La nuceoproteina NP) se asoda alos segmentos del ARN viral ya las polimerasas, conformando la nudeocap- side de simetriahelicoidal. La proteina MI forma la matré junto a NP, consttuyen el antigeno que permite dasficar los Virus ifluenca en los 3tipos A B y C. La hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA) son los antigenos de superficie de! mmanto, que determinan su patogenicdad y permite dasticar- losen los dferentes subtipos de virus», La hemaglutinina es la glicoproteina de superfide mis abundante (80%); interactua con receptores espedticos de la mucosa respiratori, permitiendo la adsorcion del virus a la célula huesped (infectvidad). En la naturaleza se han des- aiito variantes (HI-H16), de las cuales sélo las H1, Hy H3 sfectan al hombre, La neuraminidasa es una encima capaz de romper la union del acido neuraminico (silico) a la proteina facitando la iberacion vial, se han detectado 9 variantes de IN, de las cuales slo NI y N2 infectan al huang, E] virus Influenza A es capaz de producir enfermedad en ‘Corteido deporte env. neumologis pein 59 eure edie 2013: 82 53-65. Eola de las naumoniaeadguiidc en comunidad en a poblacn ft Hrales ©. et a hhumanos, equinos, porcinos,focasy aves Los By C sélo se asocian a enfermedades humanas, aunque se han detetado casos aslados en animales. La infeccion se disemina por via aerea a través de aerosoles o por contacto a través de las ‘manos u objetos contaminados. El periodo de incubacion es corto, de horas a4 dia». El cuadro dinico disico se caracterica, en adutos y adolescentes, por iniio brusco, con fiebre alta (38-40 °C) yy acornpafado de miakias, efalea, escaofrios, decaimiento, malestar general y fotofobia. Posterior al inicio de la fibre, aparece cbstrucaion nasal, tos no produciva, disfga, farin- {iis y nis mientras que en los nifios pequenos pueden presenta flebre ata (generalmente > 39,5 °C), con grados variables de compromizo del estado general, ins, cefalea y odinofagia. Los menores de 5 afos presentan partcular- mente anorexia y sintomas gasvointestinales como vornitos y darrea. En los redén nacidos el auadro dlnico es muy inespedfico, con febre ata, letagia, rechazo almertari, piel rmoteada y apnea” Elvis lega ala mucosa del aparato respiratorio superic, sobrepasa la accion defensiva de los ciios y el moco, este Uitime es desdoblado mediante la accion dela neurarinidasa (antigeno N), la cual rompe los enlaces de acdo N-aceti- neuroaminico. Otra proteina externa del virus la HA, per- mite la adsorcion viral a receptores celulares que contienen fcido silico, siendo incorporado ala ceula en una vesicula endoplasmatica a raves de endoctoss. La aadfcacon de la ‘esicua cambia a conformacion de la HA e induce la fusion del manto viral con la membrana endocttca, iberando al ctoplasma el complejo ARN -nudeopreteina (NP)- pol- rmerasas (PA-PBI-PB2), el cual es transportado al niideo, donde se transcrben los 8 ARI mensajeros que originaran proteinas estrucurales y no estructurales (NS1, NS2). Los huevos viriones se ensamblan en la superice celular y se liberan por gemacion. En este itimo paso la neuraminidasa juega un papel fundamental de separar el aid silico de las coproteinas Viral y celular, permitiendo la liberadon del Virus y evtando su aglutnacion en la mucosa, Durante este proceso algunas ceulas mueren por efecto del virus 0 de la respuesta inmune celular mientras que otras permiten varios décos replicatvos viraled*#, entes bacterianos pobre correlacion entre los abundantes hallacgos semiolog- cosy la escasa afectacion del estado general®. Mycoplasma ‘pneumarige y Chlamcia pneumonize se han identficado en el 6 al 40% de los casos de NAC y son mas habituales en nifios centre los 5a 15 ahos*”, cambiar a vaeuna de Td en mayores de § ahos por un re- Y en ocasiones despues de una varicela La infeccon por Legonelle aneumophile es relativa- ‘mente poco comiin en los nifios y puede estar relacionada ‘con brates endemicoz™, Streptococcus pneumoniae Las neumonias y otros procesos invasivos por 5. pneumo- rice siuen siendo causa de mortaidad y morbildad grave fen ambos extremos de la vidal®. Se ha establecido que en rihos representa del 11-15% de todas de las neumonias, mientras que en pacientes hospitazados puede alcanzar del 37-4490, Este agente es un coco Gram postivo de 1,2 a 1,8 tim de longitud, presenta una forma oval y el extremo distal lanceolado. Poseen una capsula de polisacrido que permite latipficacon con antisueros especticos. Es inmovi, no forma endosporas, y es miembro de la familia Svep- tomecoeece (Fgura |). Es un micoorganismo anaerobio facitativoy catalasa negatvo. Son residentes normales de las, Vas respiratorias ata en 5-40% de los seres humanos Es un patogeno causante de un gran niimero de infecciones entre las que tenemos (neumonia, bronquioitis, sinusitis, entre ‘tros) y de procesos invasivos severos (meningitis, sepsis, entre otros), especticamente en ancianos,nifios y personas inmunocomprometidas. En los nifios, los seratipos 6, 14,19 y 23 son causa frecuente de neumonia™® Lavinulencia de S. sneunonice es atribuible princpalmen- ‘te a ou capacidad para resistr la opsonizacion, fagoctoss y destruccion intracelular de las célulasfagocitica, la cual esta dada princpalmente por su capsula de polisacarido™.Exiten al menos 90 tpos capsulares y 23 de estos se encuentran en ‘mas del 88% de las bacteriemias y meningitis por este ger- men. Como otros factores de viruienda estan la neumolisina, proteina ctotaxica que se acurula dentro de las céluas du- rante el crecimiento es liberada con la isis celular por la au- tolsina. Eta corresponde a una N-aceti-muramoiHL-alanina Giomadiecmus cure (f suele ser mas severa su precentac Se ha iden- ‘ficado un segundo pico de incdenca en padentes mayores de 12 ahos, es asi como la comunidad europea propone Figura I. Cutvo de Sveproccats meumorioe, donde 2e observa sensbibdad a a optoquina el tamizgje con ovacina de ug revels. ‘enabikded deminuids ala penicina 60 CCortenido disponible envy neumolegix pean Bikol de a neunonia ards en comunidad en la poblacéninfr- Morale O. ea Hume Pediatr 2013: 8(2): 53-65 amidasa que, junto con una glucosidasa, funciona durante la 15.000imm# y desviacon ala izquierda, sugieren una eio- logia bacerana de a neumonia, sin embargo, estos hala=gos no son especficos pueden presentarse tambien en las rneumonias por Mielcsme pneumoniae © vricas por el con- ‘ario, pueden fataren algunas neumonias bacteranas*". El rnimero de neutréfios como marcador de infeccion bactria- na tene una especiicidad dscreta y sdlo valores por endma de 10.000) mmr, bandas mayores © iuales al 5% permtiian una derta prediccion™ de infeccion bacteriana 2. Velocidad de sedimentacion globular No es un buen marcador de infeccion aguda, por su lento as- ceensoy por su baa sensiblidad y especticdad para dferencar entre etilogia bacteriana y viral. Solo niveles por encima de 100 mm tienen utiidad como marcador de infeccion bacte- Fana: Su lenta elevacion y descenso invaldan este parametro como reactante de fase aguda con poder discriminatorio™ 3. Proteina C reactiva Aunque esta elevada en un gran numero de procesos infla- rmatoriosinfeccosos, ujulidad| en el iagnéstico etiolozica @elaNAC es limitade, Aunque la PCR no esta indicada de forma rutinara en el manejo de las NAC no complcadas una cia superior a 80 mg/l podtia orientar hacia una etio- logiabacteriana sin embargo, en una revision sitematca en 2005, van der Meer encuentra que la PCR no tiene sfidente ‘especticdad y sensbiidad como para orienta a etiologia de Iainfeccion respirator"? 4, Procalcitonina En estudios reaizados en poblacion infantil e ha cbservado {que la elevacion de la PCT se relaciona con etilogia bac- teriana de la NAC, el valor encontrado en individuos sanos 25 < 0,1 ngiml Valores iguales o superiores a | ng/ml se hhan asodado a neumonia baceriana y por encima de 2 ng/ im, espedficamente con neumonia por neumococo, con un clevado valor predictvo y especticidad (80%), mientras que riveles inferiores a0,5 ng/ml orientan hada una neumoria de ctiologia no bacteriana!™”" 5. Interleuquina 6 ‘Aunque esta ctoquina ha sido asodada con el aumento de los leucoctos niveles elevados de procalctonina y consoldacion cen la radiografia de torax fe ha habido ringuia correla (Cala ebologialdella NAC. Su medicion no se encuentra ‘disponible en la mayoria de los centros hospitalaios, por lo ‘ual no se recomienda su uso#33, En condlusion, los 4 marcadores no espedficos de inl ‘macion: Recuento de leucoctos, velocidad de sedimentacion ‘lobular, protzina C reaciva y procaldtonina, tienen un papel limitado en la diferencacion entre etiologia baceriana o Viral, en la NAC en nif, si se utizan de forma aidlada; sin ‘embargo, sila mayoria de estos marcadores se enauentran clevades, la etiologia bacteriana es mucho mas probable. En la practca daria, estos valores deben siempre interpretarse junto con otras observaciones, como historia dnica,halazzos alexamen fisico y en a radiografia del torax'#2® Las pruebas microbiologicas buscan aisare identifcar el agerte etiologico de NAC, pero su baja sensibiidad, la di- ‘tad en obtener una muestra adecuada y la escasa relacion costovbenefico, hacen que en la acualidad no se recomiende realzar estudios microbiologicos de forma rutinaria a los rifos dagnosticados con NAC de manejo ambulatorio. Por el contrano, en los nfios que requieren ser hosptalzados 0 fen quienes se presente alguna complicacion, es importante realzar estos estudios para intentar legar a establecer su ctiologa™ [Para ello se dspone de las siguientes pruebas bacteriolagicas: 1. Hemocultivo El rendimiento de esta prueba es muy bajo, dado que la rneumonia no siempre cursa con bacteriemia; dependiendo del agente implicado, la postvidad del hemoauitivo en NAC. puede llegar a ser menor del 10%. Ge jrecommiend stl realcacion en pacientes con evolucion torpida, en formas, {graves de neumonia, con sospecha del agente resistente 0 ineumonias con formas inusuales, Su utiidad diminuye cuan- do el paciente ha recbido antbisticos”. 68 Contenido deporte en ir. neumolagispedatica Disgnéico de neumonia aqui en a comunidad en la poblacin if iia Hume Pediatr 2013: 8( 24: 66.73 2. Cultivo bacteriano de secrecion nasofaringea-cultivo de esputo Elauitivo de secrecion nansofaingea no propordona ninguna informacion, ya que la presencia de bacterias en lanasofannge no esindicatva de infeccion de la via aérea inferior, ammenos {que se trate de un paciente con fibrosis quisica, en quienes la microbiota a este nivel, se relacona con los microorganis- ‘mos encontrados en el sistema respiratorio ba La misma interpretacion merece el aitivo de esputo en nifios, puesto {que la mayoria de muestras en estos pacentes corresponden a salva, teniendo en cuenta que la capacidad de expectorar de losniios es muy baja. Sélo deberian procesarse muestras ‘que contergan menos de 10 células epteliales por campo y mas de 25 polimorfonucleares. Es una técnica de baja sens- bildad y especiicdad?”, 3. Puncién pulmonar Es un método sensible con alto rencimiento diagnéstico, con postvidad hasta de 79%, pero debido a sus riesgos ¢ implicacones eticas. os eal de Fina s6lo es aceptable realzarla en pacentes con neumoria con grave afecacon del estado general, con riesgo de moriry sin diagnéstico causa, bajo estricos parametros de indicacion presencia de conso- lidacion)e idoneidad del medico™ 4, Deteccion de antigenos bacterianos La deteccion de antigenos bacterianos en orina puede ser it ‘como predictor negativo de infeccion, prindpalmente en caso de 5. pneumonice en el niho mayor En muchos pacientes pierde utlidad en el diagnéstico debido a que el resutado puede ser postivo en portadores y en los que han recbic redentemente vacunacion antineumocdccica. La deteccion de antgeno neumococcco en iquido pleural tiene, en algu- nos estudios, una sensbildad y una especicidad mayor del 90%, La sensibiidad y especficidad para antigenos de Heemoslilus infuenzee tipo B en sueroy orina es de aproxi- ‘madamente 90%. Al igual que con 5. Preumonice, puede haber falsos postivos cuando exsten otros focos infeciosos| ‘ausados por Haemophilis infuenzce tipo B o cuando el nihio hha recibido vacuna conjugada especfica conta esta bacterial” La deteccion de andgeno soluble de Legionelic en orina tiene tuna sensibiidad del 60 al 90% y especticidad del 99%; esta indicada en brotes epidemicos 0 en neumonias graves 5. Deteccion de antigenos virales respiratorios El encimoinmunoanaliis (EIA) es la base de las pruebas rapidas para el diagndstico de gripe y de virus respiratorio sinatial (VRS), con una sensibidad entre el 60 y el 80%, y una especficdad mayor a90%. Se basan en la utlizacion de antiaierpos monodonales dirgidos frente a distntos antige- nos virales, detectando los virus no viables presentes en la ‘muestra, Las pruebas de inmunofluorescenda (IF) permiten ‘obtener resuttados rapidos, aunque su principal imtante es ‘que requiere un microscopio de fluorescendia y personal ‘entrenado en la observacion de este tipo de preparaconed™. 6. Tecnicas moleculares de diagnéstico rapido Estas tecnicas han permitido revaluar el papel de los virus respiratorios como agentes causales de NAC en el ni. Se destacan por su sencilez y versatlidad; las pruebas de PCR multiplex o las basadas en microchips arrays, pueden llegar a identificar mas de 10 patogenos virales en pocas horas, incrementando signifcativamente la sensibiidad del diagnos. ‘ico microbiologico en muestras de sangre o liquide pleural. En el caso de bacterias como S. pneumonice, dferencian los digintos serctipos implicados en el desarrollo de la enferme- dad", 7. Matodos serologicos El diagnastico serologico de los virus respiratorios necesita generalmente el analis de sueros pareados (extraccion de dos muestras de suero), la primera en la fase aguda de la enfermedad y la segunda en la fase de convalecencia. Esto represerta una gran dficutad, ya que muchos de los virus respiratorios ademas de ser muy prevalentes, producen re- infecciones, por lo que en muchos casos no se podra demos- ‘rar una verdadera seroconversion ni un aumento signdicativo de los ttulos de anticuerpos. Su mayor utlidad se da en los estudios seroepidemiologicos™. Aunque se han desarrollado tecnicas basadas en la reac ion en cadena de la polimerasa (PCR), al diagnéstico sero> logico por tecnicas de ELISA sigue siendo fundamental, en el caso de las infecciones por bacteras afpicas (V. pneumorice, C. pneumonice, C. bumett y L. pneumophila). En el caso de M. pneumoniae la prinapal imtacion del estudio serologico radica en que en la reinfeccion no hay respuesta de IgM, sino una rapida elevacion de IgG y que ademas, la IgM puede persistir elevada durante meses 0 aios, de modo que en elnino o en el aduto joven, la deteccion de IgM! puede no corresponder a una infeccion reciente. En el caso de las dos especies del nuevo género Chlemydophila, compuesto or C. pneumenice y C. pitta, la microinmunofuorescencia es la Unica tecnica recomendada en la actualidad para su iagnéstico sistemitico. EVALUACION RADIOLOGICA La radiografia de torax es un elemento de gran ayuda para la confirmacion del iagnéstco de neumonia, pero no es un ai- ‘etio de certeza Los dos patrones deserts que predominan fen neumonia son el alveolar y el iterstidal. Por el contraro, su utlidad para una dara diferendacion entre neumonia viral y bacteriana esta muy cuestionada En un meta-andlss de 13 studios relevantes encontrados en la literatura con diagnos- ‘ico etiologico comprobado de neumonia, se escogieron 5 que cumplieron a cabalidad todos los arterios de inclusion cexigidos para el meta-analsis. La radiografa del torax no mos- ‘ro predision para diferenciar neumonia viral de bacteriana*”, En esta revision sistematica, el autor recomienda tomar con precaucion los resitados porque los estandares de referencia para diagnosiico etiologico son poco reproducibles ya que fueron diferentes en cada uno de los trabajos (deteccion de anfigenos en sangre o en orina, deteccion ascendente de an- ‘ticuerpos a una bacteria espectca, hemoculivos 0 cutive de fusion pleural, cultivo de bacterias de lavado broncoalveolar, puncion pulmonar o biopsia. Se han descrto como sgnos dasicos de neumonia bac. ‘Corteido deporte env. neumologis pein 69 ume Pediatr 2013: 8(24: 66.73 Diagnético de neumona adqurida ena cmunidad ena poblacn inf LiL. teriana: los inftrados alveolares en parche © consolidacion lobar (al menos en la mitad de los pacientes) 0 de distribucion subsegmentaria, pero estos tambien se pueden encontrar en neumonias virales y aipicas Lalprésendia de eonéoidadion| lobar o segmentaria, neumatoceles.y el abceso pulmonar es- tan signiicativamente asodadas con infeccion bacterianal"*, 4 pesar de lo ya menconado, muchos easos de neumo> ria bacteriana no se acompahan del dasico patron radiografi- co deserito antes para este tipo de neumonias, espedalmente cen la etapa temprana de la enfermedad y esporadicamente agunos virus pueden presentar patrones radiologicos de {consolidacion (adenovirus, por ejemplo) lo cual hace aun mu- ‘cho mas difcl en la practica el diagnastico etiologico. En un estudio de 215 nifios con NAC y con diagnostico etiolagico confirmado, de los cuales 132 tenian etiologia bacteriana y 81 exclusivamente Viral, los autores encontraron que los infifa® dos alveolares tenian una sensbiidad de 72% y una espec- ficdad de 51%, para identficar la etiologia bacteriana lo cual cera estadsticamente signifcativo; la especficdad aumentaba 4 85% cuando los inftrados alveolares eran de tipo lobar, principalmente en los menores de dos afhios. Los in trad: intersticales en cambio, no lograron dferenciar adecuada- mente entre neumonia viral y bacteriana: la hiperaireacion, las atelectasiasy la efusion pleural pequefa, tampoco tuvieron, significancia alguna para esta dferencacion™29. Hace varios aos, Khamapirab y Glezen descrbieron un puntaje para diferencia neumonia bacteriana de viral, en la radiografia del torax, que sin ser de aka especticidad, «1 corienta de manera practca sobre la posible causa (Tabla |)" Mas redentemente en Argentina, se ide y vaido un puntaje predictor de neumonia bacteriana,adicionando alos aiterios radiologicos descritos por Kamapirad y Glezen, algunos para- ‘metros dinicos y paradinicos usualmente presentes en este ‘ipo de neumonia (temperatura axlar mayor o igual a 39°C, edad mayor 0 gual a9 meses, neutréfios absolutos mayores, Tabla |. Puntaje para diferenci ‘oiguales a 8,000/mr?, bandas mayores o iuales a 5%). Un. valor mayor 0 gual a4 de este puntae se asoca a neumonia bacteriana con una sensiblidad de 100% y una especicidad de 93,7%; valor predictivo posiivo de 75.9% y predictivo inegativo de 100% (Tabla 2). En el grupo de pacientes en {quienes se ho la validacion, los datos se reprodujeron en forma smi: sensbildad de 100%, especticdad de 93,79; valor predictive postivo de 85,7% y negativo de 100%" Existen varios estudios de casos que desarben los ha- llazgos radiolégicos en neumonias por Mycoplasma, virus Chiomydla y Sveptococaus pneumenice; sin embargo, ningun hhallago es il para hacer una dferendacion dara. El Myco- plasme pneumoniae muestra patrones radiologicos variables © Inespecficos, endo el patronlinkerstidal reticular 0 peribron- quia), lima feciefitemente encontrado} ocasionalmente se presentan consolidaciones, El compromise puede ser bilateral (ouunilateral (mas ffeciente), de predominio basal, con atelec ‘asaslineales, adenopatiashiliares (33%); el derrame pleural no es comin (20%) y si existe es pequeno y no progresivo; ‘aracteristicamente los hallaxgos se correlacionan poco con la dinica*® (Fgura |), En Chiemyefe hay signos de atrapamiento y compromiso intertidal dfuso bilateral, con inftracion peribronquial y m= (coatelectasias(Figuras 2 3) En a SGUMORSIESIAPNERlos halacgos mas frecuentes son el deterioro radiografico con la presencia de efusion pleu- ral e imagenes hiperliidas como neumoatoceles, neumoto- ax, absceso, loculaciones con o sin niveles hidroaéreos y su- gieren fuertemente neumonia bacteriana por Stephy/ococas ‘cureus 0 Septoeocas pneumorige. Menos frecuentemente Heemophilus infuenzce. En la neumonia por Staphyvlococas ‘cureus los hallacgos mas relevantes son: “+ Presencia de consolidacion lobar, cavtacion y neumotirax ‘con una tendendia al deterioro radiografico despues de la admision, 1 de neumonia bacteriana y viral en la radiografia del trax Caracteristica Bacteriana Infitrados Lobares obulres,segmentaris,subsegmentaris bien defnidos n Parches meno bien defnidar +1 Intersciles, per-bronquale, pobremente defridos - Localizadon Lebo nico + Mikpes lobules, bien defnidos +1 Mibpes soe, paraiares pobremente defeidos F Liquido en el espacio pleural guido evidente n Dizminacion minima del expacio +1 ‘Absceso 0 neumatocele Bian defnido +2 Mal defnido +1 ‘Atalectasin cubssgmentaria ucualmente en mipes toe ‘Compromizo del abulo medio ode los lbulossuperiores Puntijespromedio de + 45 ze rlionan con neumoniae bacterana y los punijes promedio menores 0 guale a 19 con rneumonia viales™ 70 Contenido deporte en ir. neumolagispedatica Disgnéico de neumonia aqui en a comunidad en la poblacin if iia Hume Pediatr 2013: 8( 24: 66.73 ‘Tabla2. Puntaje predictor de neumonia bacteriana, (PNB) Variable Puntos “Temperatura sar 2 39°C 3 Edad = 9 meses 2 Neutéfls absolut = 8,000/mm* 2 PPB > 4 Bandas = 5% 1 Fe agin “score” Khamapicad aay Ports ttl posible Hata 15 Adaptads de: Moreno LO, Krishnan JE, Duran P y Ferero F Develop- ‘ment and Valdton of «Cini Prediction Pu to Dizingich Bacteral From Viral Pneumonia in Chlren. Pedr Pulmonal 2006: +1: 3317 Figura2. eu sonia por Cho- mate en ino de 3 mece, Neumatoceles en el 41% de los casos, Neumotorax en el 20%. fusion pleural en una tercera parte. (Opacidad en parches biateral en el 35964, Elliquido, «i es ibre, se moviiza facimente y se detecta ‘con los cambios de posicion, tomando una radiografia de ‘torax en dedibito lateral sobre el lado sano! Son suzest- vas de empiemas complicados, las imagenes de loculadones ‘con o sin niveles hidroaéreos o las coleccones laterales © posteriores; engrosamiento de la pleura y la formacion de ‘rabeculadoned™, Cuando la cantidad de liquido es muy equeha puede ser necesario otro método diagnastco como la ecograia de torax y cavidad pleura, pero el rendimiento diagnostico depende del exarrinador: Este tambien es el mé- todo diagnostic ideal para detectar derrames tabicados*-” (Figuras 4 y 5). La existenda de un nivel hidroaéreo en la placa de torax Figura I Heumenia por Mycasleune preumerice. Obsérvens inf teados intestine retclaresy perdronguisles de predominio basal Figura 2. Ieumonia por Chionjde vadvomats en nia de 30 das. (Obsérvese gran strapamientaaéreoy stelecaia miiples. A Figura 4. |eumoria con emplema tibiado. Por Svepweocas pev- CComtnido disponible envy neumclegie pean m ume Pediatr 2013: 8(24: 66.73 Diagnético de neumona adquida ena comunidad en a poblacin infil Lidia. Figura 5. Ecoprfas del mismo pacente evidencando tabiques en cided pleural indica la presencia de una ftula broncopleural, neumotorax acompafante, presenda de bacterias formadoras de gas 0 CONCLUSIONES Una vez hecha la revision de este capitulo, es daro que el dagnostico etiologico de la neumonia en los nif es dficl, yy que en la practca, un criterio aisado, sea dinico, epide- ‘miolagico, de laboratorio 0 imagenolagico, no es capax de dferenciar neumonia bacteriana de viral 0 atipica. Solo la ccombinacion de varios de ellos, hacen la mejor aproximadion; portant, el médico dinico debe esmerarse en reunir varios de estos citerios, de acuerdo a su disponibilidad y acceso, para optimizar el dagndstico y manejo del paciente REFERENCIAS: |. Bradley |S. Byington CL, Shah $5, et al The management of communiy-acqured pneumonia in infrts and children older than 3 months of age: cial practice guidelines by the Pediat Infectious Diseases Society and the Infectious Dzeaces Society of “America. 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Dentro de las patologias invasivas se encuentran: bacteremia ocuita (70% en los menores de 2 afos), neumo- ria( 12-19%) y meningitis dentro de las locales, otis media y sinusitis algunas neumorias. Los nics menores de 2 ahos ‘on especialmente vulnerables a la enfermedad invasiva con ‘el maximo pico de incdencia en niios entre 6 a |! meses (235/100,000) y entre 12 a 23 meses(203/100.000}" Antes de la vacuna conjugada del H. infuenzce tpe b, la frecuencia de infeccion por este germen era similar a la del S. pneumo- rie; posterior a ésta la incidencia del. influenzae ha disri rnuido en forma considerable, siendo ahora el neumococo el _germen mas frecuente en nifios entre los 2 meses hasta los 5 ‘hos, La guarderia es tambien un factor de riesgo de conside- racion®. Los serotipos: I4, 68, I9F 18C, 23F 4, 9V. son los ‘ausantes en un 78% de enfermedad invasiva Se ha reportado que con el uso de la vacuna hay un descenso de enfermedad invasiva 78% en EEUU. desde el ‘ho 2000, pero los datos para neumonia por los serotipos ‘ebiertos por la vacuna no estan bien establecidos aun en los, paises donde esta se usa en forma rutinaria®, El neumococo hace parte de la flora normal del tracto respiratorio superior. La colonizacion en nifhos sanos oscil ‘entre 20-60% ¥ si hay condiciones de hacinamiento puede aumentar hasta e! 85%. La colonézacion temprana dela naso- faringe en los nifos en los paises no desarrollados, ha sido reconocida como factor de riesgo para muerte por neumoria ‘en edad temprana sprrontat 4 megimf™, De acuerdo con estas definicones en los Estados Unidos €194% de los neumococos son susceptbles a la penialina, el 4% intermedios y 2% son resstentes; por lo tanto, las dosis usualmente utiizadas de cefriacona, cefotaxime y cefepime son suficientes y efectvas para el tratamiento de las infeccio- rnesno meningeas. Se ha comentado, sobre la resistencia del rneumococo a la penialina y el hecho de haber informes de fallas terapéuticas en OMA y meningitt*™, ha hecho surgir el temor por la eficaca de los antbioticos tradidonalmente recomendados para la neumonia adquirida en la comunidad, especialmente los betalactamicos. La efectividad de un antibiotico depende del tiempo que dure con concentradones por encima de la MIC (idealmente por encima de 40-50% del tiempo). Afortunadamente la concentracion del antbiotico a nivel pulmonar usualmente les muy buena, pues el alvéolo bien perfundido tendria con- centraciones similares alas sericas. Hay evidencia de que una dosis de amoxicina de 15 mg/kg dosis produce una concen- ‘racion serica de 6 a |4 megiml, lo que corresponde a6 a |4 veces la MIC de un neumococo con sensibildad intermedia Las dosis en suero de ceftriaxona y cefotaxima son casi 100 veces la MIC (0,1-1 megim). En conclusion para el manejo CComtnido disponible envy neumclegie pean 87 Hume Pediatr 2013: 8(2}: 8690, “Taxamierto dela neumaria por Svaiaenca anauriioe y considera de resend Sgudelo de las infecciones no meningeas no serian necesarias dosis, mas atas de antbioticos™. ‘Cuando el S. pneumonice es atamente resistente a la penialina frecuentemente tambien lo puede ser a otros me- dicamentos como los macrdlidos, dindamicina tetraccinas y trimetoprim suff. La resistencia alas quinolonas se presenta por mutaciones en los genes de la isomerata y la topoiso- ‘meraca. Para la resistencia a la dprofloxacina se necesta solo luna mutacion pero para lalevofloxacinay la moxifloxacina se necesitan miltiples mutaciones. Los riesgos para laresstenda ces haber sido expuesto previamente a una quinolona y una carga muy grande de patogenos, No se ha descrto la resi tendia ala vancomicina®, Resistencia del neumococo en Colombi En Colombia, segin informes del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunas dela OP9),coortinado por el grupo de Microbiologia del Instituto Nacional de Salud en el pais”, se han hecho aislarrientos de S. pneumonice desde 19944 hasta el afo 2009 asi 1.841 enmenores de 6 aos, 332 en ninos de 6. I4 ahosy 1.222 en mayores de [4 afios Estos fueron aislados de pacientes con mening (48%), neumoria (41%) sepsis (7%) y otras patologias (4%). La mayoria de los ninios fueron menores de 2 afios Para junio de 2010 los serotipos mas freauentemente presentes como resistentes fueron el 14, 68, 18C 194, 19F en los menores de 6 afios. En los nihos de 6 a I4 aos fueron el |, 3y 68. Y enlos mayores de I+ afios |, 14, 23F 3, 6B, 6A), 104 El total de pacientes con algin grado de resstendafue de I.222(27, 19) de os cuales 9.4% tuvieron resistencia intermedia y 11,3% resistenda aka. Fue notable la diferencia de presencia de cepas ressten- tes por grupos etireos, siendo mas frecuente la presencia de estas en los menores de 6 ahios: 14,3% con sensbiidad intermedia y 23,8% con resistenca ata (Figura |) Factores de’ riesgo para infeccion por un neumococo resstente: + Menor edad, especialmente si el nifio es menor de 18 + Mayores de 65 afios ‘+ Estar asistiendo a guarderia™. Ottis media recurente™. ‘+ Hospitalcacion previa especialmente cuando hay cobre- ‘apo. + Condiciones médicas subyacentes como ser HIV posti- vo u otras inmunodeficencias. + Alcoholismo. + Eluso de antbioticos recientes (< 3 m) espedalmente si han sido betalactamicos y haber ido recentemente 4 la guarderia se asocian independientemente con en- fermedad invasiva como resultado de la resistencia del neumococo alla peniclina, iCual es el tratamiento ideal para la neumonia adquirida en la comunidad por S. pneumoniae? Para poder resolver esta pregunta vale la pena que plantee- ‘mos si ha habido aumento de la morbildad o mortaidad por el aumento de cepas resstentes. Varios estudios que han evaluado morbiidad no encuentran diferencia en la ‘evolucion de infecciones por neumococo con sensibiidad 2emegimd, Distribucién serotipos ENI 2010 < 5 afios m4 m1 m19A 6B m3 ABC 209 34 104 104 30 30 >. 60 60 52 2 mS” 23F Figura 1. Disribucién de sertpos Enfermedad neumacoecica invasive Informe Regional SIREVA 112010, OFS 2011 Contenido deporte en ir. neumolagispedatica “Taxamierto dela neumenia por Seepmencas aneurrice consieracones de resitenda- Sgudeo Heumet Pediatr 2013: 8(2}: 86:90, Al momento hay varios estudios que han discutido este ‘tema’. En estas series no hubo diferencia estaditicamente signifcatva entre los pacientes infectados con cepas resisen- ‘e515 los infectados con cepas susceptibles de neumococo, fen relacon al curso dinico (defervescenda, duracion de requerimientos de oxigeno, complicacones pulmonaresy du- racion en el hospta), ni mortaldad. Los niveles de resitenca {que se utiizaron en la mayoria de los estudos fue: intermedia (MIC > 0,06-1,0 magi), ata: MIC > 0 = 2-megim). Estas ‘bservacones permiten soportar que las cepas resitentes de rneumococo, no son mas vrulentas. Pirez et al), también reporta que la frecuenda de ‘complicaciones (empiema y neumatoceles), no eran mas frecuentes en los nios infecados con cepas resitentes. ‘esudio prospeciivo mas redentemente publicado evaluando este tema, es el de Cardozo y cold. All se demuestra que los nifios infectados con cepas resstentes,intermecias o aitas, no experimentaban mayores falas en el tratamiento. Se recomienda continuar aceptando lo que el grupo de ex- pertos de Sveptococas pneumoriae de los Estados Unidos ha sugerido que para el tratamiento de infecciones fuera del SNC, deberia considerarse al neumococo como de resisten- 0 = a4 magim#®. No hay cestudios que conazcamos, que determinen la utlidad de los betalactamicos cuando la resistencia del neunococo es mayor que estos niveles Se ha considerado entonces que en nifos normales con rneumonia atribuible a neumococo resisente (MIC > 0 = 2 mogim), el tratamiento con agentes betalactamicos sigue siendo tl, aunque el tratamiento optimo, no esta esta- blecido. Las concentraciones stricas de dosis estandar de betalactamicos, amoxiclina con o sin acdo davulanico 0 cefa- losporinas, pueden ser 3 a7 veces mayor que las MIC de las ‘epas resistentes. Adicionar vancomiana o rfampicna debe ser considerada en el tratamiento de niios hosptalzados con un diagnéstico presuntivo de neumonia neumococcca con sintomas moderados a severos y que no haya respondido cen forma favorable despues de 48 a 72h de tratamiento con betalactamicos Tambien debe considerarse cuando hay nive- les atos de resistencia y 5 estan crticamente enfermos* La falla terapéutica de los betalactamicos a doss trad- conales en otitis media se debe posblemente a que es una ‘eavidad cerrada y en el LCR interferra la barrera hemato- encefaica. Los estudio de fala terapéutica en neumonia son ‘muy pocos Dentro de estos se encuentra un reporte de un ‘aso de meningitis y bacteremia durante el tratamiento de luna neumonia con cefotaxime y cefuroxime. Se podria cconduir que el tratamiento adecuado seria ast: Para Streptococaus pneumoniae con MICs para peniciina ‘menor o igual a2: magiml preferiblemente por via parenteral ‘Ampiclina a 150-200 mg/kg/cia cada 4-6 h o penidina crsta- lina 8 200-250.000 Uiigidia cada 4 0 6h Por via orat amoxiciina a dosis de 90 mega cada 12h (0-45 mg/d cada 8 h Para S. pneumoniae resistente peniclina con MICs mayores 4,0 megimL por via parenteral: cefalosporinas de segunda o de tercera generacion (ceftiaxona a doss de 150 img /kg/dia en una o dos dosis, 0 cefuroxime a 150 mg/kg dda en 3 dosis* - © Ampiciina a dosie de 300-400 mgih ia cada 6 h = © Levofloxacina (16-20 mg/lg/cia cada | h para ni de 6 meses a 5 ahos, y 8-10 mg/kg/dia una ver al dia para nifios de 5 a 16 afos con una dosis maxima de 750 mg. = © Vancomicina 40 a 60 mg /g/aia cada 6-8 h. =O dindamicina a40 mg/lg/dia cada 8 h - OLinezolide 30 mg/kg/dia cada 8 h, Por via oral: Levofloxacina (16-20 mg/kg/dia cada 12 h para nifios de 6 meses a 5 alos, y 8-10 mg/kg/dia una vez al para nifos de 5 a 16 aos con una dosis maxima de 750 mg. = OLinezolide 30 mg/kg/dia cada 8 h, = © Clindamicina 30-40 mg/kg/dia en 3-4 dosis?® REFERENCIAS |. Heislanen-Kosma T. Korpi M. Joinen C, et al Etilogy of 60 FC. Frecuencia cardaca FR: Freavendsrespirtora, Bronquotis lave puntos. 13 puntos, Bronguios moderada 47 puntos, Bronguos severa 8-14 ‘Tabla. Criterios de hospitalizacién Hospitaizacion “Taqupnea marcad pra su edad Dictad respsteriaerdenciaa por revacionesy uso de misclce acesovis, eteo nasal o dans, Edad < 6 meses con redhuzo parcial ototal de liao Desidratacon Saracen de cxigeno = 92.94% en are ambiente Historia de apnea Pacante < 2-3 meses CConticén de base que indique ao rie Intleranci livia ral incapacidad de alventarce Enfermedad grave seg Ia excala ticada Sauacion zodoeconémica del entoro, fctres geogrificos y dcakad de transporte, ncapaidad de los padres o cidadores para evahuar la gravedad del nino DIAGNOSTICO CGriterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos pedistricns Smuracin O, = 90% (presen arterial de oxgeno(PsO2 = 60 mma) con 0, a140% resin ater de iid de carbono(PCO2 > 65 még PH = 7.20 de orgenrespiratrioo mito raccaia Pause 0 apness con bradcr y/o nase TRATAMIENTO El dagnostico de la bronquioltis auda es eminentemente dinico, las pruebas de laboratoro y las radiografias no se indian ratinariamente, podran estar indcadas en pacientes

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