CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------
 
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Mẫu Ban hành kèm theo Thông tư số: 15/2016/TT-BXD ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Xây dựng)

Kính gửi: Phòng Quản lý đô thị/UBND huyện Đan Phượng.

1. Thông tin về chủ đầu tư:

- Tên chủ đầu tư (tên chủ hộ): NGUYỄN HỮU ĐỦ.
- Người đại diện:  NGUYỄN HỮU ĐỦ.   Chức vụ (nếu có): ……………..………
- Địa chỉ liên hệ: nguyenhuudu2212@gmail.com
- Số nhà: ………………… , Khu Đồng Ông, xã Đan Phượng, Huyện Đan Phượng,
TP. Hà Nội.
- Số điện thoại: 0949.537.509.
2. Thông tin công trình:
- Địa điểm xây dựng: Khu Đồng Ông, Xã Đan Phượng, Huyện Đan Phượng, TP.
Hà Nội.
- Lô đất số: 146 -  Diện tích: 64,6 m2.
- Tại số nhà: ………………………. Đường/phố: Khu Đồng Ông
- Phường/xã: xã Đan Phượng………Quận/huyện: Huyện Đan Phượng.
- Tỉnh, thành phố:  TP. Hà Nội
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
- Cấp công trình: Cấp IV.
- Diện tích xây dựng tầng 1 (tầng trệt): 64,6 m2.
- Tổng diện tích sàn: 325,3 m2.
+ Diện tích sàn tầng 1: 64,6 m2.
+ Diện tích sàn tầng 2: 68,4 m2.
+ Diện tích sàn tầng 3: 68,4 m2.
+ Diện tích sàn tầng tum: 68,4 m2.
+ Diện tích sàn tầng mái: 55,5 m2
- Chiều cao công trình: 14,3 m.
+ Chiều cao tầng 1: 3,6 m.
1
+ Chiều cao tầng 2: 3,3 m.
+ Chiều cao tầng 3: 3,3 m.
+ Chiều cao tầng tum: 3,3 m.
- Số tầng: 04 Tầng.
4. Đơn vị thiết kế:
- Tên đơn vị thiết kế: CÔNG TY CỔ PHẦN AN THANH SƠN.
- Chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng (nếu có): Số BXD-00003818 do Cục
Quản lý hoạt động xây dựng/Bộ Xây dựng cấp ngày 18/12/2017.
- Tên chủ nhiệm thiết kế: ĐOÀN TUẤN KHANH.
- Chứng chỉ hành nghề thiết kế quy hoạch xây dựng; thiết kế kiến trúc công trình;
thiết kế nội, ngoại thất công trình số: KTS-04-04333 do Sở Xây dựng thành phố
Hà Nội cấp ngày 26/8/2015.
- Địa chỉ: Số 2-BT3, Khu đô thị mới, P. Cổ Nhuế 2, Q. Bắc Từ Liêm, TP. Hà Nội.
- Điện thoại: 0243.7543.465 Website: http://anthanhson.vn/
5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: …………… tháng.
6. Cam kết: Tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 – Chứng minh thư nhân dân (Sao có chứng thực);
2 – Giấy tờ về quyền sở hữu nhà và quyền sử dụng đất (Sao có chứng thực);
3 – Hồ sơ thiết kế xây dựng công trình: 01 bộ (Bản chính);
4 – Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, chứng chỉ năng lực hoạt động xây dựng
của đơn vị tư vấn thiết kế; giấy phép hành nghề tư vấn thiết kế của Chủ nhiệm thiết
kế (Sao có chứng thực).
Hà Nội, ngày ……tháng ….. năm ……
Người làm đơn/Đại diện chủ đầu tư
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có)