PEMERINTAH KOTA BATAM KECAMATAN SAGULUNG KELURAHAN SUNGAI LANGKAI JL Raya Kavlmg Baru RW.03 Kelurahan Sungai Langkai Kecamatan Sagulung Kota Batam SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: 36 /SK-50S/005/ IV / 2020 Lurah Sungai Langkai Kecamatan Sagulung Kota Batam, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut di bawab ini Nama Lengkap MARIHOT PANGGABEAN Jenis Kelamin Laki-laki ‘Tempat /Tanggal Lahir P, Siantar, 29 November 1962 Status Perkawinan Kawin Agama Kristen Kewarganegaraan INDONESIA Pekerjaan Purawiraan TNI Alamat KTP/Domisili ‘Sagulung Sumber Sari Blok D 12 No.89 RT.002 RW.007 Kelurahan Sungai Langkai — Kecamatan Sagulung Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT.002 RW.007 Sagulung Sumber Sari No 271/RT002/RWOO7/SSS/1704/2020 tanggal 17 April 2020 bahwa benar yang bersangkutan telah ‘meninggal dunia pada Hari /Tanggal Rabu, 15 Maret 2020 Jam 04,00 WIB Sebab Meninggal Sakit yang di derita Bertempat di Kediaman almarhum Demikian surat keterangan kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan hanya berlaku satu kali pengurusan Batam, 20 April 2020