INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI Nee SAKIT nySASARAN KESELAMATAN PASIEN (skp) GAMBARAN UMUM Bab ini membahas Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu ke- pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digu- nakan juga oleh Pemerintah. Maksud dan tujuan Sasaran Keselamatan Pasien adalah untuk mendorong rumah sakit agar melakukan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian- bagian yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Sistem yang baik akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien. SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR ‘Standar SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan SKP 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami_disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas dir, atau mengalami situasi lainnya. ‘Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal Iahir, nomor rekam: medik, nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, barcode/QR code). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan Klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikas! terhadap pasien koma. 62 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.2Elemen Peni aoe Telusur Skor 1. Ada regulasi yang| R | Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien | 10 | TL mengatur pelak- sanaan identi Tie Fea kasi pasien. (R) o |i 2. Identifikasi Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada | 10 | TL prasien dilakukan semua berkas rekam medi, identitas pasien Beli dengan meng- tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) gunakan minimal dari 4 (empat) identitas: o jar 2 (dua) identitas 1) nama pasien sesuai KTP-el dan tidak boleh 2) tanggal lahir menggunakan 3) nomor rekam medis nomor kamar 4) nomor induk kependudukan pasien atau loka- sipasien dirawat Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label sesuai dengan obat, rekam medis, resep, makanan, spesimen, regulasi rumah permintaan dan hasil laboratorium/radiologi sakit. (D.0.W) + Staf unit pelayanan © Staf klinis # Pasien/keluarga 3. Identifika Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, | 10 | TL pasien dilakukan prosedur diagnostik dan terapeutik. Identifikasi sebelum dilaku- ‘minimal menggunakan 2 (dua) identitas daria | 5 | TS kan tindakan, (empat) identitas pasien, identifkasi dilakukan | 9 | ty prosedur diag- secara verbal atau visual nostik, dan tera- peutik. (0,W,S) © Staf klinis © Pasien/keluarga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien 4. Pasien diidenti- Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 | TL fikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, etl pemberian obat, pengambilan spesimen, dan pemberian diet darah, produk o far darah, pengam- © Staf Klinis bilan spesimen, # Pasien/Keluarga dan pemberian diet (iat juga Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien PKPO 6.1; PAP 3.3 EP 2; AP ST; PAP 4 EP 5). (ows) INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.15. Pasien diiden- | O ] Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10] TL tifikasi sebe- pemberian radioterapi, menerima cairan lum pembe- intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau | > | TS rian radioterapi, pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, | | tT menerima cairan prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma intravena, hemo- dialisis, pengam- | w ]« staf klinis bilan darah atau «© Pasien/keluarga pengambilan spesimen lain un-} 5 | peragaan pelaksanaan identifikasi pasien tuk pemeriksaan kinis, katerisasi jantung, prose- dur radiologi diagnostik, dan identifikasi terha- dap pasien koma. (O.W,S) ‘SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Standar SKP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau Komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2 Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah isan atau perintah melalui telepon, Komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan. kritis yang harus disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami perintah yang diberikan, Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien, Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada a) _pemeriksaaan laboratorium; b)_pemeriksaan radiologi; c]__pemeriksaan kedokteran nuklir; 6 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.19) prosedur ultrasonografi, €] magnetic resonance imaging; f)diagnostik jantung; 8) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal echocardiograms. da eear risk bagi pasien. Tiap-tiap unit menetapkan rilai ket hasil pemeriksaan diagnostiknya, Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan hal-hal sebagai berikut: 3) Pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secare tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi ereuntaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan rilaikrtis, hasil pemeriksasem diagnostik, serta kepada 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara atau unit terapi fisik, angéuan komunikasi dapat terjai saat dilakukan serah terima asuhan pasien yang dapat berakibat! kejadian yang tidak diharapkan (adverse event) atau kejadian sentinel. Komunikeci Yang balk dan terstandar baik dengan pasien, Keluarga Pasien, dan pemberi layanan dapat memperbalki secara signifikan proses asuhan pasien. ~ eeElemen Penilaian Spe Telusur Skor 1. Ada regulasi ten- | R_ | Regulasi tentang komunikasi efektif antar 30 | 7 tang komunikasi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 cfektif antar pro- : fesional pemberi oli asuhan (lihat Juga TKRS 3.2 EP 2).(R) 2. Ada bukti pelati- | D_ | Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi | 10 | TL han komunikasi efektif efektif antar pro- Sa fesional pemberi | w |» PIP o [tr ‘asuhan, (OW) ‘© PPA lainnya ‘© Staf klinis lainnya 3. Pesan secara D_ | Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan | 10 | TL verbal atau ver- verbal atau lewat telpon. eile bal lewat telpon Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian ditulis lengkap, verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari o |tr dibaca ulang oleh sisi penerima penerima pesan, dan dikonfirmasi | w |e ppip oleh pemberi ‘© PPJA/Staf Perawat pesan (lihat juga © Staf klinis lainnya AP 5.3.2 €P 1,2 dan 3).(D.WS) | ¢ | peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon @, Penyampaian | D | Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara to [1 hasil pemerik- verbal ditulis lengkap. ole seaan diagnostik Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian secara verbal verbal lewat telepon dari isipemberidan dari | | tT ditulis lengkap, sisi penerima dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh | w |» ppiP pemberi pesan «© PPIA/Staf Perawat secara lengkap. © Staf klinis lainnya (O.M,S) s_ | Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik 6 |NSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDI! 1.1Standar SKP 2.1, Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksazan diagnostik k Peel pean Telusur Skor 1. Rumah sakit R | Regulasi tentang: 10] TL menetapkan be- 4) penetapan besaran nila kritis laboratorium/ saran nilai kritis tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik Baie laboratorium/ kritis o |i tanda vital dan 2) penetapan siapa yang harus melaporkan dan ‘hasil pemerik- siapa yang harus menerima saan diagnostik kritis (lihat juga AP 5.3.2 EP 1), (R) 2. Pelaksanaan D_| Bukti pelaksanaan pelaporan dilaksanakan 10 | TL elaporan dilak- sesuai regulasi termasuk staf yang melaporkan sanakan sesuai dan menerima laporan lee regulasi(lihat oln juga AP 5.3.2). | w |e opyp (ows) © PPIA/Staf perawat © Staf klinis lainnya S| Peragaan proses melaporkan nilai kritis laboratorium/tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik kritis ‘Standar SKP 2.2 [Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over). Elemen Penilaian ren Telusur Skor 1. Ada bukti 1] Bukticatatan pelaksanaan serah terima, 10] 7 ; catatan tentang ditandatangani oleh yang menyerahkan dan hal-hal kritikal yang menerima Gala dikomunikasikan ol iw di antara profe- | w |e opie sional pemb © PPIA dan staf Perawat asuhan pada © Staf klinis lainnya waktu dilakukan serah terima asien (hand over) (hat juga MKE 5 EP 6), Low INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 or $$ _______§ESSE '“' SSR ccacas 2. Proses serah D | Bukti formulirserah terima, memuat alat, 10] 7 terima pasien metode serah terima pasien (operan/hand over), (operan/hand bila mungkin melibatkan pasien/keluarga eo over) menggu- olv nakan formulir | w |e Dokter dan metode se- ‘+ PPIA dan staf Perawat suai regulasi, bila © Staf klinis lainnya mungkin meli- batkan pasien/ keluarga. (0,W) 3. Ada buktidi- [| Bukti tentang evaluasi eatatan Komunikaa 10] 1 lakukan evaluasi | | yang terjaci saat (operan/hand over) untuk tentang catatan memperbaiki proses a komunikasi yang : ola teriadiwaktu | w |» Doxter serah terima * PIA dan staf Perawat pasien (operan/ © Stat kins lainnya hhand over) untuk memperbaiki proses. (OW) SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS) Standar SKP3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai. ‘Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat-obat yang perlu diwaspadal. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung rrsiko yang meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas: ‘+ obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat met kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik; * obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM); * elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml dan natrium Klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih * elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1 mEq/l atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebi i bulkan, 8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 a‘Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi sebab terjadi medication error di seluruh dunia Penyebab hal ini adalah 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadal; 2). ada produk baru; 3) _kemasan dan label sama; 4) indikasi klinis sama; 5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama; 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah. Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai organisasi kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan Institute for Safe Heath Medication Practices (ISMP), di berbagai kepustakaan, serta pengalaman rumah sakit dalam hal KTD atau kejadian sentinel. Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di unit Perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup atau saat keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert ‘medication) dan memindahkan elektrolit Konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke unit farmasi (hat juga PKPO 3.2). Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan” (adverse event) atau “kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM). Informasi dari kepustakaan seperti dari Institute for Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian Kesehatan, dan lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan menggunakannya termasuk administrasinya, contoh dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan ‘obat dengan benar pada obat-obat high alert. Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan risiko spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan aspek peresepan, menyimpan, menyiapkan, mencatat, menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert harus disimpan. di instalasi farmasi. Bila rumah sakit ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah tanggung jawab apoteker. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 69 — TTElemen Penilaian ee Telusur Skor 1. Ada regulasi ten- | R [Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai_ | 10 | TL tang penyediaan, penyimpanan, Sale penataan, pe- oft nyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di ‘waspadai (R) 2. Rumah sakit D | Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, 30 | TL mengimplemen- penyimpanan, penataan, penyiapan, dan tasikan regulasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai P15) yang telah dibuat o far (DW) W |* Apoteker/TTK + PPIA dan staf perawat + Stafklinis 3. Dirumah sakit | D | Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai, | 10 | TL tersedia daftar semua obat yang | © | Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di ae perlu diwaspa- unit terkait o fir dai, yang disusun berdasar data | w]e ppa spesifik sesuai ‘© _Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK} kebijakan dan © Staf klinis prosedur (0,0,W) 4, Tempat pe- D | Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai | 10 | TL nyimpanan, pela- di tempat penyimpanan obat. belan, penyimpa- Pe |e nan obat yang © | Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat o|}t perlu diwaspa- yang perlu diwaspadai dai, termasuk obat “look-alike/ | w]e ppa sound-alike” © Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK) semua diatur di tempat aman (0.0.W) ‘Standar SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu. INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT EDISI 1.1 aElemen Penilaian *Telusur ‘kor. SKP 3.1 1. Rumah sakit R_ | Regulasi tentang pengelolaan elektrolit ao] T menetapkan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi regulasi untuk tertentu melaksanakan oln proses mencegah kekurang hati- hatian dalam mengelola elek- trolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetra- sitertentu. (R) 2. Elektrolit konsen-| D | Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 10 | TL trat dan elektro- elektrolit dengan konsetrasi tertentu di semua lit dengan kon- tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 | setrasi tertentu o ltr hanya tersedia di | | Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan instalasi farmasi/ depo farmas. | we ppa (0.0) ‘¢_Staf unit pelayanan SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT- PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR- ‘Standar SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. ‘Maksud dan Tujuan SKP 4 Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta prosedur merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi antara lain akibat 1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim; 2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak ada prosedur untuk verifikasi; 3) _asesmen pasien tidak lengkap; 4) catatan rekam medik tidak lengkap; 5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim; 6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak lengkap; 7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang. Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau ‘memeriksa penyakit serta kelzinan dari tubuh manusia melalui mengiris, mengangkat, -memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh vuntuk keperluan diagnostik dan terapeutik, ‘INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT » EDISI 1.1ii. Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang melakukan tndakan bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi, laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan. Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut: 1. beri tanda di tempat operasi; 2. dilakukan verifikasi praoperasi; 3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai. Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan Prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih. terlihat jelas setelah pasien sadar, Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple structure], Jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang, Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah 1)_memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien; 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil Pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji; 3) _memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan. Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di tempat (lokasi) operasi Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah. Rumah ssakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung. Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang meng- Khawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien Gidalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi ‘operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di instruksi pengobatan/ resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian singkatan yang tidak terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor-yang sering terjadi 2 INSTRUMEN SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDIS\ 1.1Rumah sakit perlu untuk secara kolabor8tif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam meminimalkan risiko ini. Kebljakan ini termasuk definisi tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan pelayanan rumah sakit (ihat juga PAB 7). Kebijakan ini berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan. Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety ‘terkini Elemen Penilaian kPa Telusur ‘Skor 1. Ada regulasiun- | R | Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi | 10 | TL tuk melakukan operasi atau tindakan penandaan lo- kasi operasi atau ola tindakan invasif (site marking). (R) ‘Ada bukti rumah | D_| Bukti pelaksanaan tentang penandaan satu 10 | TL sakit meng- tanda yang seragam dan mudah dikenali gunakan satu tandaditempat | 0 | Lihat form dan bukti penandaan o |r sayatan operasi pertama atau tindakan inva- sif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah saki (0,0) ‘Ada bukti bahwa | D | Bukti pelaksanaan penandaan dilakukan 10 | 7 penandaan lo- oleh staf medis yang melakukan operasi atau kasi operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila ‘tindakan invasif mungkin oft (site marking) dilakukan oleh | staf medis yang melakukan w+ opp ‘operasi atau * Pasien/keluarga ‘tndakan invasif ‘dengan melibat- ‘kan pasien snungkin. (D,0,.W) it pelaksanaan penandaan site marking SSURVEISTANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKT» EDISI 1.1 3‘Standar SKP 4.1 Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan “surgical safety check list" (WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses. Time-out di kamar operasi_sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian SKP4.1. 1. Ada regulasiten- | R | Regulasi tentang penggunaan surgical safety 10 | TL tang pengunaan check list untuk prosedur bedah aman “surgical safety check list” (WHO 6a Safety Checklist terkini) untuk prosedur bedah aman. (R) 2. Sebelum operasi | D | Bukti pelaksanaan tentang form surgical safety | 10 | TL atau tindakan check invasif dilakukan, rumah sakit me- | © | Lihat form surgical safety check list untuk o |r nyediakan “check mencatat list” atau proses lain untuk men- ‘catat, apakah in- formed consent sudah benar dan lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah terinden- tifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuh- kan sudah siap tersedia dengan lengkap dan ber- fungsi dengan bik. (0,0) Telusur ‘Skor "4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 — ee3. Rumah sakit menggunakan Komponen Time- ‘Out terdiri dari identifikasi Te ppat-Pasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, Persetujuan atas ‘operasi dan kon- firmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap ditakukan. (0.0Ws) Rumah sakit ‘menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien, Jika operasi dilakukan, ter- _-masuk prosedur ‘tindakan medis dan gigi, di uar amar operasi. (.0W) Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out Lihat pelaksanaan Time -Out © PIP © Tim operasi Peragaan proses time-out Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien oPIP | SURVE! STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT « EDISI 1.1‘SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN, Standar SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. ‘Maksud dan Tujuan SKP 5 Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi pembulub/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator. Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand) hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagalmana melakukan cuci tangan dengan benar dan prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 8). Elemen Penilaian eee Telusur Skor 1. Ada regulasi R. | Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 tentang pedo- hygiene) man kebersihan tangan (hand ° hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini (ihat juga PPI9 EP 3).(R) 2. Rumah sakit D_| Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan | 10 melaksanakan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit program keber- sihan tangan w |StafRs ° (hand hygiene) eluruh rumah sakit sesual regu- lasi (lihat juga PPI 9 EP 3). (DW) 76 INSTRUMEN SUJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT © EDISI 1.7kesehatan (li Juga PMKP 7 EP 3)(0W) ‘taf rumah sakit Liat pelaksanaan cuci tangan disseluruh rumah | 10 | TL ‘dapat melaku- sakit kan cuci tangan 2 sesuai dengan Staf RS ofa prosedur. (nat juga PPI 9 EP 3). Peragaan cuci tangan (wos) Ada bukt staf ‘taf RS 10 | Te melaksanakan lima saat cuci Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1. | 5 | TS tangan. (W,0,5) tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf | | tr pada lima saat cuci tangan. Peragaan cuci tangan Prosedur disin- ‘Staf RS 10 | 7 feksi di rumah sakit dilakukan Lihat pelaksanaan fasiltas untuk disinfeksi dan | 5 | 7S sesuai dengan pelaksanaan disinfeksi ofa regulasi. (iat juga PPI EP 1 dan EP 3). (WO) Ada bukti rumah Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 [1 sakit melak- ‘menurunkan angka infeksi sanakan evaluasi 5 | ts terhadap upaya ‘¢ Komite/Tim PMKP o jit menurunkan + Komite/Tim PPI angka infeksi + PCN terkait pelayanan| |» IPCLN ‘SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS! RUMAH SAKIT » EDISI1.1,SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH Standar SKP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh ‘Maksud dan Tujuan SKP 6 Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain: a) kondisi pasien; b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan_keseimbangan, gangguan penglihatan, atau perubahan status kognitif); ©) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit; d)_riwayat jatuh pasien; e) konsumsi obat tertentu; f)_konsumsi alkohol. Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi, erubahan mendadak kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien memerlukan asesmen selama dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan. kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh. Contoh situasional risiko adalah jika pasien yang datang ke unit rawat jalan dengan ambulans. dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan radiologi. Pasien ini berisiko jatuh waktu dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada di meja sempit tempat periksa radiologi. Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan. Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik digunakan pasien yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars di unit rehabilitasi medik, freestanding staircases (tangga tanpa pegangan tangan, dan peralatan. lain untuk latihan. Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi risiko pasien jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang. ‘meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan. Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terap! fisik), situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh, Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan menetapkan regulasi yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring. terhadap kesengajaan dan atau ketidak-sengajaan dari kejadian jatuh. Misalnya, pembatasan gerak (restrain) atau pembatasan intake cairan 78 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT « EDISI 1.1 _—$—$ $$ $$ae Telusur Skor 1. Ada regulasi yang | R | Regulasi tentang mencegah pasien cedera 10] 7 ‘mengatur ten- arena jatuh tang mencegah 5] 1s pasien cedera olor kearena jatuh.(R) Rumah sak Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL melaksanakan asesmen awal dapat berupa asesmen cepat suatu proses (rapid assessment) risiko jatuh untuk pasien eo 8 asesmen awal Sawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan |g | yy ‘isiko jatuh asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat untuk pasien inap gawat darurat dan rawat jalan Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid dengan kondisi, assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat sla ld darurat dan rawat jalan serta pelaksanaen fad terincikast asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat berisiko tinge! imp jatuh sesuai regu- lasi(ihat juga AP Sb, 1.4.1) (0,.0,.W) + Staf kinis . Rumah sakit Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan | 10 | TL melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh proses asesmen 5 | 1s awal dan ases- © PPA oli men ulang dari © Staf klnis pasien rawat inap yang ber- dasar catatan teridentifiasi jatuh (0,W) Langkah-langkah Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah 0 [7 diadakan untuk untuk mengurangi risiko jatuh mengurangi 5 | 1s risiko jatuh bagi Lihat pelaksanaan langkah-langksh mengurangi |g | 77 pasien dari risiko jatuh (manajemen jatuh) situasi dan lokasi yang menyebab- * PRIA kan pasien jatuh © Staf klinis (2.0.m) + Pasien/keluarga