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虐待儿童致皮肤损伤及骨折的法医学意义
虐待儿童致皮肤损伤及骨折的法医学意义
·综 述·
虐待儿童致皮肤损伤及骨折的法医学意义
曹喆 1,侯晓宁 1,安志远 2,3,赵东 2
(1. 鞍山市公安局刑事侦查支队,辽宁 鞍山 114001;2. 中国政法大学 证据科学教育部重点实验室 司法
文明协同创新中心,北京 100088;3. 上海公安学院,上海 200137)
摘 要:近年来,我国虐待儿童致伤、致死的案件时有发生,未被发现的虐待儿童案件可能更多。而许多
儿科医生和法医都缺乏虐待儿童方面的专业知识及正规培训,导致许多虐待儿童案件被漏诊、误诊及错误
鉴定的发生。本文复习了国内外相关文献,结合实际工作经验及我国国情,初步总结出关于虐待儿童案件
的临床诊断及法医学鉴定要点,以期为虐待儿童案件的早期发现、准确鉴定及受虐儿童得到及时有效的治
疗保护提供一些帮助。
关键词:法医学;虐待儿童;创伤和损伤;皮肤;骨折;综述
中图分类号:DF795.1 文献标志码:A doi:10.12116/j.issn.1004-5619.2020.01.020
文章编号:1004-5619(2020)01-0104-05
近年来,虐待儿童致伤、致死案件在我国时有发 种身体和(或)情感虐待、性虐待、忽视、疏忽、商业或
生,虐待儿童最常见也最易被发现的多为皮肤及骨骼 其他剥削,给儿童的健康、生存、发展或尊严造成了实
损伤,但许多儿科医生及基层法医常常缺乏这方面的 际伤害或潜在伤害[1]。通常有四种常见的虐待儿童方
知识,导致许多虐待儿童案件被漏诊、误诊及错误鉴 式 :躯 体 虐 待 、性 虐 待 、精 神 虐 待 、忽 视 ,其 中 躯 体 虐
定。本文重点介绍虐待儿童案件中皮肤损伤及骨折 待、性虐待分别约占 70%、25%[2-3]。
的法医学意义。 2016 年,美国约有 1 750 名儿童死于虐待或忽视。
我国虐待儿童的比例也很高,据统计约 40% 的儿童在
1 虐待儿童的流行病学 过去的一年里曾遭受过轻微的躯体虐待,20% 的儿童
虐待儿童是对 18 岁以下儿童的虐待和忽视行为, 遭受过严重的躯体虐待[2,4]。大部分受虐儿童年龄在 1~
包括在一种责任、信任或有影响力的亲密关系中的各 12 岁,其中约有 79% 的虐待儿童死亡案件发生于 4 岁
作者简介:曹喆(1975—),男,主任法医师,主要从事法医学现场勘验及检验鉴定;E-mail:897286955@qq.com
通信作者:赵东,男,博士,教授,主要从事法医病理学和法医物证学研究;E-mail:
dzfslm@163.com
法 医 学 杂 志 2020 年 2月 第 36 卷 第1期 · 105 ·
以下的婴幼儿。虐待儿童的发生率随着儿童年龄的 也 有 助 于 虐 待 儿 童 的 诊 断 ,如 四 肢 特 别 是 腕 部 和 前
增长而逐渐下降 [5-6]。有 50% 的受虐儿童可能会受到 臂、上臂、大腿及婴儿踝关节周围的环绕性挫伤,这些
多次虐待,如果在最初受到虐待时未被发现,这样的 部位都是施虐者便于用手抓捏的部位[10]。
虐待行为可能会持续数月或数年,并可能导致 10% 的 如果根据皮肤挫伤颜色变化推断此处损伤的形
[3,5]
儿童因受虐而死亡 。 成时间与父母或监护人给出的时间有很大的差异,要
大多数虐待儿童案件的施虐者是受害儿童的父 怀疑儿童受到虐待。同时,明显不同颜色的挫伤表明
母、住在家里的朋友、监护人或临时保姆,极少数是同 不同时间的伤害行为,这是持续反复虐待的标志[10]。
胞兄弟或其他孩子。我国学者 [3-5,7] 认为,对子女进行 儿童有多种皮肤疾病、血液疾病等会呈现类似挫
心理伤害和体罚的多为母亲,而严重体罚甚至是躯体 伤的表现,如大疱性脓疱病、多形红斑、过敏性紫癜、
虐待的施虐者多为父亲。这些施虐者常常是孤独、悲 荨麻疹、血管瘤、先天性黑素细胞痣、结缔组织病、结
伤、易怒的年轻父母,控制冲动能力差,处于极大的生 节性红斑、植物光照性皮炎、凝血功能障碍等。另外,
活压力之下,身体上和精神上都已疲惫不堪,许多人 传统医学中某些治疗手法(如拔罐)也可能形成类似
在 儿 童 时 期 也 曾 遭 受 过 虐 待 ,如 果 此 时 出 现 家 庭 危 于皮肤挫伤改变。因此,必要时可以聘请专科医生协
机,虐待儿童案件更容易发生 [3,5,7-8]
。只有 10%的施虐 助鉴别诊断[5-6,11,13]。患有凝血功能障碍的儿童易于出
者被认定患有精神疾病 [3]。另外,许多施虐者有酗酒 现挫伤或轻微外伤后即造成多量失血,所以在儿童出
史或吸毒史 [1,3,7]
。同时,儿童也有许多行为特点容易 现无法解释的挫伤时,需要检查凝血功能[5,11]。
刺激施虐者,如急躁、固执、活动过度、不停地哭泣、不 身体背侧的挫伤要注意与胎斑区别:胎斑是一种
良的睡眠习惯、故意把浑身弄湿或弄脏等行为或者未 胎记,常见于臀部的下部和腰骶部,也可见于背部、肩
能满足父母的期望值;有些儿童可能患有复杂的疾病 部及四肢,边界不清楚,出生时即有,经数月或数年后
或发育异常,如长期腹泻、呕吐、脑瘫、湿疹、智力迟钝 逐渐变淡;切开胎斑,皮下组织内没有出血,显微镜检
等;早产也可能成为儿童受虐的风险之一;另外,社区 查没有急性出血、炎症反应、充满含铁血黄素的巨噬
和社会的一些特点也会增加儿童受虐的风险 [1,3,5,8-9]
。 细胞及铁质的沉积[3,5-6,13-14]。
处 理 虐 待 儿 童 案 件 时 ,检 验 皮 肤 和 骨 骼 损 伤 情 2.2 口唇损伤
况,可以揭示那些儿童因太小而不能说或因为害怕而 口 唇 损 伤 是 虐 待 儿 童 的 主 要 诊 断 性 所 见 ,尤 其
[10]
不敢说的事实 。 是 唇 系 带 的 撕 裂 和 较 大 儿 童 牙 齿 的 松 动 脱 位 ,多 系
2
施虐者暴力将乳头塞入婴幼儿口中或者打击其面部
皮肤损伤的法医学意义 所 致 ;但 要 排 除 复 苏 过 程 中 气 管 插 管 等 行 为 形 成 的
2.1 皮肤挫伤 可能 [9-10 ,14-15] 。
在躯体性虐待儿童案件中,皮肤挫伤是最常见的 2.3 咬伤
[5,8,11]
损伤类型 。儿童的年龄、挫伤的位置及挫伤的图 咬伤被认为是虐待儿童行为中具有特殊意义的
案印痕样式都有助于确定挫伤的形成原因 。对于小 [11]
损伤 [16]。许多咬伤都是由施虐者(多为母亲)形成的,
于 9 个月、尚不能自主爬行的婴儿身上的挫伤,如果能 但儿童自己也会形成身体上的咬伤,特别是在手和胳
排除疾病所致,应怀疑虐待儿童的可能,同时还要考 膊上。因此,儿童上肢的咬伤一定要与自己的牙模进
虑 有 无 其 他 损 伤 ,如 骨 折 、硬 脑 膜 下 血 肿 [5- 6,8- 9,11- 13]
。 行比较,排除自伤的可能性 [3,10]。儿童身上的成人咬
初学走路的孩子和学龄儿童在身体的前侧如前额、膝 痕,则要高度怀疑是否是躯体虐待或性虐待所致 [11]。
盖、小腿前侧及其他骨质突起的部位常常会见到意外 成人咬痕与儿童咬痕可以通过上颌牙齿两颗尖牙间
摔跌形成的挫伤,头部意外性挫伤多见于额部、下颌 距来区别,成人的两颗尖牙直线距离超过 3 cm[5,11]。
部及枕部正中。当挫伤出现在通常受保护的部位,如 2.4 烧烫伤
颊部、耳垂、颈部、躯干部、臀部、外生殖器、大腿内侧 约 10% 的儿童躯体虐待会涉及烧烫伤,大多数的
的时候,要格外怀疑是否虐待所致。远离骨质突起部 虐待性烧烫伤发生在 1~3 岁的儿童,儿童故意烧烫伤
位的挫伤,身体上多发的挫伤特别是成簇出现时,不 的死亡率高于意外烧烫伤[3,5-6,11]。
同愈合阶段的多发挫伤或者具有某种工具或绳索特 虐待儿童案件中的烧伤多为使用燃烧的香烟、火
殊图案印痕(如手拳、皮带扣、棍棒或皮鞭)的挫伤,都 炉、暖气片或烙铁形成的直接接触性烧伤,与挫伤一
要怀疑虐待儿童 [3,5-6,8-9,11-14]
。 4 岁以下的儿童很少出 样,烧伤可以反映致伤物的形态特征 [3,5,11]。虐待时烙
现手部的意外性挫伤 [13]。某些特殊部位的皮肤挫伤 铁 或 其 他 物 体 的 接 触 性 烧 伤 会 留 下 清 晰 的 印 痕 ,烧
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伤深度均匀一致,边界清楚;而意外接触性烧伤时,儿 意外伤害证据(如交通事故、高坠),否则颅底骨折或
童由于疼痛刺激本能的屈曲反应会使其离开热源, 多发、复杂、凹陷性或跨越骨缝的颅盖骨骨折并伴有
因此,仅仅遗留下物体的一部分印痕,且烧伤深浅不 颅内损伤多是虐待的指征[3,15,19,21-23]。
一 [5,11]。位于儿童背部或臀部的香烟烧伤比面部的香 3.2 肋骨骨折
烟烧伤更可能是故意虐待所致,因为面部的香烟烧伤 虐待导致的儿童肋骨骨折很常见,可出现于肋骨
可能是儿童在奔跑时撞在成人拿在手中的香烟上。意 的任何部位,多见于后肋靠近肋椎关节、距离肋骨头
外性香烟烧伤常常呈较表浅的椭圆形或离心状。多 约 1 cm 处(此处的肋骨向后移位时,可呈杠杆样撬压
发的香烟烧伤特别是烧伤呈大小一致的圆形,呈簇状 在椎骨横突的末端),常是双侧性、多发性,且常常由于
[11]
分布在面部、背部及四肢时应高度怀疑虐待儿童 。 遭受反复多次外伤而呈不同的愈合状态 [3,9-10,14-16,21-22]。
热水烫伤是非常常见的虐待儿童的形式。施虐者 多发的后肋骨折在小婴儿中常见,多系被成年人从腋
双手托举儿童的腋下将其浸于滚烫的热水中,通常会 下强力抓住并从两侧挤压或直接损伤所致,特别提示
导致其臀部、大腿或腰部出现水平线状的烫伤;由于 虐待儿童;腋下的肋骨骨折更可能是由于前后方向的
对疼痛的反应,儿童的髋、膝和踝关节会屈曲,腘窝及 压迫造成的;如果儿童胸部遭受拳打脚踢或撞击在硬
踝关节前侧会形成皮肤皱褶而不会被烫伤,如果大腿 物上可以发生受力处的直接肋骨骨折;肋软骨连接部
向上抬起紧贴腹部,腹股沟处的皮肤也不会烫伤;由 位的骨折少见,但如果发生,即与暴力有关,表明胸部
于儿童的双手举起及施虐者托举儿童的腋下,因此通 的一侧受压,压力向对侧传导,在肋骨的固定点发生
常儿童的双手及腋下也不会出现烫伤。如果施虐者 骨折[3,10,14,16,21-22]。
用力将儿童压入热水中,导致儿童的臀部或双脚紧贴 有研究[24]报道了 8 例出生在医院且还未出院的新
在容器(浴盆、水桶等)的底部,臀部或双脚的受压部 生儿,X 线检查都发现了肋骨后段骨折,多为产伤,可
[3,5,14-15]
位可能不会被烫伤或者程度低于周围的皮肤 。 以明确排除父母虐待所致;婴儿期佝偻病也会出现肋
再如施虐者仅将儿童的手或脚浸没于热水中,儿童的 骨后段的骨折。因此,对于新生儿及婴儿肋骨后段骨
[5,11]
手脚皮肤烫伤会呈手套或袜子样分布 。虐待导致 折要慎重解释,早产儿也会出现肋骨骨折。
的浸没性烫伤通常深度均匀一致,在烫伤皮肤与正常 研究结果 [3,14-15,19,22] 表明,婴幼儿的肋骨骨折在心
皮肤之间有明显的分界线。相反,由于热液体导致的 肺 复 苏 过 程 中 很 罕 见 。 因 此 ,如 果 其 他 方 面 都 很 健
意外性烫伤常常分布于身体的前侧,烫伤的严重程度 康,那么在心肺复苏过程中按压胸廓不应该被认为是
随液体沿着皮肤表面向下流注逐渐冷却而减轻,烫伤 造成婴幼儿肋骨骨折的合理解释。再者,心肺复苏中
形态不规则,轻重不一,经常在同一部位同时可见到 造成的肋骨骨折多位于前胸部靠近胸肋骨结合处或
烫伤和未烫伤的皮肤。在虐待浸没性烫伤时通常不 沿着肋弓的前面、侧面锁骨中线处呈线性排列,通常
会出现液体飞溅性烫伤,而意外性烫伤时会由于儿童 两侧对称性分布,心肺复苏一般不会导致后肋骨折。
[3,5-6,11,15]
受到疼痛刺激后退而常见液体飞溅性烫伤 。 新生儿期以外的婴幼儿如果没有明显的意外性
许多皮肤疾病会出现类似烧烫伤的皮肤改变,如 外 伤 史 或 内 在 的 骨 质 疾 病 ,无 法 解 释 的 肋 骨 骨 折 尤
蜂窝组织炎、晒伤、药物疹、接触性皮炎、植物光照性 其是新旧不等的多发肋骨骨折往往意味着虐待的发
皮炎、疱疹样皮炎、皮肤烫伤综合征、大疱性固定性药 生[3,10,14,16,18,20-23]。在反复虐待的案件中,婴幼儿身上可
疹、中毒性表皮坏死松解症、大疱性表皮松解症等,一 能会同时存在新鲜和愈合期的肋骨骨折或者骨痂处
[5]
定要注意鉴别,必要时咨询皮肤科医生 。 又有新鲜的肋骨骨折,表明身体同一部位遭受到多次
损伤[3]。如果影像学检查发现婴幼儿仅有一处独立的
3 骨折的法医学意义 肋骨骨折,要对其进行全面的临床检查,以查明是否
骨折是第二种常见的儿童虐待性损伤,多发生在 存在其他虐待性损伤[22]。
2 岁以下的儿童,有研究发现,80% 的虐待儿童造成的 3.3 四肢长骨骨折
骨折发生在 18 个月以下的婴幼儿,没有发生在 5 岁以 四肢长骨特别是肱骨和股骨,是虐待儿童中常见
5 岁以上儿童的骨折多为意外性骨折
上的儿童, [3,14,17-21]
。 的骨折部位,大多数发生在 2 岁以下的婴幼儿,能够
3.1 颅骨骨折 独立行走的儿童更多为意外性骨折 [3,17,19,23]。猛烈地
日常生活中婴幼儿意外从婴儿椅、桌子、沙发或 摇 晃 儿 童 的 手 腕 或 脚 踝 、拉 住 儿 童 的 胳 膊 或 小 腿 拖
床上摔落很少导致颅骨骨折,或偶尔造成单纯性的线 拽、剧烈摇晃儿童的四肢是儿童四肢长骨骨折常见的
状骨折但不伴有明显的脑损伤。因此,除非有明显的 机制,即骨折多是由于扭曲、拉伸或旋转产生的应力
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造成的,而不是直接打击所致[3,10]。 的颈椎骨折与虐待性头部损伤高度相关[3,21-22]。
长骨干的螺旋形、斜形骨折通常是由于四肢的扭 3.5 虐待儿童案件中骨折的法医学鉴定
曲或旋转外力所致。如果在 15 个月以下尚不会独立 虐待造成的儿童骨折,要与可以导致骨骼异常脆
行走的孩子身上出现四肢长骨(如股骨、肱骨)的螺旋 性的“脆骨症”所致的病理性骨折区别。患有脆骨症
形或斜形骨折常常提示虐待,但螺旋形、斜形骨折也 的儿童即使是轻微的外力,哪怕是正常的接触、甚至
可偶见于婴幼儿意外摔倒或其他意外性原因(如婴儿 婴儿的自主活动,都可能造成可观察到的骨折[10,16]。导
翻身时上肢过度伸展造成肱骨螺旋形、斜形骨折)。长 致骨骼脆性增加的疾病包括婴儿期佝偻病、维生素 C
骨干横形骨折是由于直接打击或将骨骼弯曲形成的, 缺乏病、铜缺乏、遗传性佝偻病、门克斯综合征、胆道
[3,10,14,17-23]
通 常 是 意 外 所 致 ,但 也 有 虐 待 形 成 的 可 能 。 闭 锁 、成 骨 不 全 、早 产 、骨 髓 炎 、丙 酸 血 症 、肌 纤 维 瘤
肱骨髁上骨折、肱骨髁间骨折最常见的机制就是摔跌 病、先天性梅毒、先天性巨细胞病毒感染等,应结合临
所致,特别是能够行走的儿童髁上骨折不太可能是由 床病史、实验室检查结果和影像学检查结果,综合分
于虐待造成的,尺骨的青枝骨折也多见于意外摔跌, 析,与虐待性损伤相鉴别,如有必要,还需对儿童进行
[17-20]
但也有虐待造成肱骨髁上骨折的报道 。 骨组织活检 [15,19,21,24]。但如果婴幼儿出现多发性骨折
虐待还可能损伤儿童长骨的骨骺及干骺端,尤其 并伴有多发性其他类型的虐待性损伤,就不应再考虑
是婴儿和初学走路的儿童,形成典型的骨骺及干骺端 骨骼疾病的可能性[15]。
损伤,在影像学上表现为干骺端的撕脱、骨骺边缘碎 由于尸体解剖可能会遗漏四肢骨折及邻近肋椎
片状骨折或者桶柄状骨折 [3,10,19,21-22]
。 1~2 岁以内的婴 关节处的骨折。因此,有学者 [3 ,9-10 ,15-16 ,19 ,21] 认为,小于
幼儿出现典型的骨骺及干骺端损伤对于虐待儿童高 2 岁的疑似遭受躯体虐待的儿童尸体在解剖前都应
度特异,尤其是碎片状骨折是虐待儿童行为的特异性 该进行全身骨骼的影像学检查,尤其是伴有明显的新
病理改变;最常见的干骺端损伤部位是股骨远端、胫 鲜确切骨折或颅内损伤的儿童出现隐匿性骨折的可
骨近端、胫骨远端和肱骨近端,产生这样的损伤所需 能性更大。
要的力量在意外性损伤如摔跌中并不常见,常是由于 骨折与其他损伤一样,不能孤立地解释,要与儿
婴幼儿被抓住四肢并且被强力牵拉、扭转或摇晃,形 童的医疗史、社会史、发育程度以及病史、案情、骨折
成作用于骨骺的扭曲、牵拉及剪切性应力造成的;其 部位类型、骨折成伤机制、有无其他损伤及周围环境
中胫骨干骺端、股骨远端和肱骨近端的骨折被认为与 等结合判断。总之,没有一种骨折类型和任何一处孤
[3,10,14-15,17-19,21-23]
摇晃性损伤高度有关 。 立的骨折可以绝对区别虐待和意外性骨折,意外性损
[21,24-25]
在实际案件中,有学者 发现,典型的干骺端 伤形成的骨折,虐待同样可以形成 [3,18-20,22-23]。在某些
损伤也可能是由于佝偻病等代谢性骨骼疾病所致,组 案件 [3] 中,骨折与其他损伤的共存可用来确定损伤机
织病理学发现的干骺端损伤还可能是制片过程中形 制,如颅脑损伤伴有肋骨或长骨的骨折、内脏损伤时,
成的人工假象。另外,剖宫产、难产、儿童的畸形矫正 应考虑虐待所致,除非有其他方面的证据明确表明是
治疗甚至正常的理疗都可能造成干骺端的损伤,故仅 其他原因所为。
仅依靠干骺端的损伤是不能得出虐待儿童的诊断的。 一般情况下,尸体检验过程中发现如下的骨折情
在虐待儿童案件中偶尔会遇到骨膜与其下的骨 (1)18 个
况要仔细检查以排除虐待儿童 [8,10,18,20-21,23]:
质分离。在婴儿,骨膜疏松地附着在其下的骨质上, 月以下的婴幼儿如果没有明显的外伤史或已知导致
很容易通过扭曲或旋转即造成两者的分离,撕裂的血 (2)儿童出现的骨折
骨骼脆性增加的疾病,出现骨折;
管出血积聚于骨膜下腔隙中,形成骨膜下血肿,常见 (3)多发骨折,特别是不同愈合
与其发育程度不一致;
于手臂和大腿 [3,10,14]
。骨膜下疏松组织是一种正常的 (4)骨骼正
状态的多发骨折,且没有充分合理的解释;
[3]
生理现象 ,应与骨膜下血肿相区别。 (5)还不会
常且没有重大事故史的儿童出现肋骨骨折;
3.4 其他骨折 (6)特
走路的儿童出现股骨骨折,特别是螺旋形骨折;
虐待儿童案件中锁骨骨折相对罕见,锁骨远端的 殊类型的骨折也要怀疑是否虐待所致,如婴儿肋骨骨
骨折通常是由摇晃牵拉一侧胳膊产生的间接应力造 折和典型的干骺端损伤。
[10,14-15]
4
成,提示虐待性损伤 。肩胛骨、胸骨和骨盆的骨
小 结
折也很罕见,如果能排除明显的意外性损伤(如交通
事故),则很可能是虐待行为造成的 [10,21-23]。椎体压缩 虐待儿童致伤、致死的案件时有发生,而许多给
性骨折、特别是椎体棘突骨折也是虐待的证据,儿童 予儿童诊疗的临床医生及检验鉴定的法医都缺乏虐
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