Unidad 12 PDF

Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirrgica OBJETIVOS Participard en la terapéutica quirirgica con acciones es- pecfficas de enfermeria en los periodos preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio. © Explicard el concepto, divisién, objetivos y areas de la unidad quirtrgica. © Describira el concepto, clasificacién y objetivos de la atencién de enfermeria en el periodo preoperatorio. © Inferird cientfficamente cada una de las acciones basicas de enfermeria durante el periodo preoperatorio. © Diferenciar4 las acciones que realiza el personal de enfermeria circulante e instrumentista. © Realizara los procedimientos que efectiia el personal de enfermerfa instrumentista. © Explicar4 el concepto, clasificacién y objetivos de la atencidn de enfermeria en el periodo posoperatorio. © Fundamentard cada paso que integra el procedimiento de curacién de heridas. @ Explicaré el proceso de cicatrizacién basada en el conocimiento respecto a heridas y hemorragias. 443444 + Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) UNIDAD QUIRURGICA La unidad quirdrgica es un Area especffica del hospital en la que se integran un conjunto de servicios auxiliares de diagnéstico y de tratamiento para realizar intervenciones quirtirgicas. Su objetivo es realizar actos quirirgicos con un minimo esfuerzo, un mayor rendimiento y eficiencia. Su ubicacién varia en cada una de las instituciones y generalmente se basa en el aislamiento microbiolégico y la accesibilidad a los demés servicios. La unidad quirtirgica posee como caracteristicas fisicas: © [luminacién mediante instalaciones eléctricas y contactos de todo tipo a prueba de explosién. © Aire acondicionado con sistemas que permitan mantener una atmésfera limpia y carente de polvo. © Temperatura ambiental de 22 a 25 °C. © Humedad constante entre 50 y 60%. © Orientacién hacia el sur, de preferencia. © Capacidad suficiente de acuerdo con el ntimero y tipo de intervenciones quirir- gicas. © Colores claros que reflejen la luz, sin que originen fatiga visual (blanco, mar- fil, crema, amarillo, gris 0 verde claros). © Paredes de material impermeable, lavable y resistente a sustancias, humedad y calor. ® Pisos lavables, impermeables y buenos conductores de electricidad. © Puertas de doble accién, automaticas, con mirillas y protegidas con hule en los extremos laterales. MOBILIARIO Y EQUIPO El mobiliario y el equipo de la unidad quirtirgica se encuentra en relaci6n con la especialidad de la institucién sanitario-asistencial, y desde el punto de vista de movilizacién o traslado, est4 conformado por equipo fijo, semimévil y mévil. Equipo fijo: Incluye lamparas cenitales, instalaciones eléctricas, toma de oxigeno, aspirador empotrado, negatoscopio, etc. © Lamparas: se utilizan para el campo operatorio, son de tipo cenital fluorescentes 0 incandescentes. También las hay antiexplosivas, que pueden ser fijas 0 méviles. Con rotacién de 360° sobre su eje, pueden ajustarse verticalmente con movili- dad del brazo radial; las luces e intensidad luminosa es suficiente y libre de sombras proveniente de focos de cuarzo de halégeno, baja radiaci6n de calor, brillo especial a la pantalla y sistema de enfoque sencillo con mango resistente al calor para su esterilizacién.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 445 © Anaqueles: son de acero inoxidable y fabricados con 2 0 3 entrepajios. Se utilizan para guardar el equipo necesario dentro del quiréfano. © Instalacidn eléctrica a prueba de explosi6n y con corriente trifasica. © Ldmparas cenitales situadas en el centro del quiréfano directamente arriba de la mesa de operaciones. Su instalaci6n es fija, pero permite que su campo luminoso pueda dirigirse sobre el campo operatorio con pequefios movimientos. © Instalaciones de oxfgeno empotradas, ya que los cilindros tienen el inconve- niente de tamafio, peso y peligro de fugas a través de las conexiones. © Aspirador empotrado: permite su uso inmediato durante el transoperatorio, para aspirar en cavidades y al finalizar para aspirar secreciones de bucofaringe al decanular al paciente. © Negatoscopio: aparato que permite visualizar las placas radiogréficas. Equipo fijo semim6: Consta de mesa de operaciones, lémparas y anaqueles de acero inoxidable con entrepafios para guardar equipo. Las mesas quirdrgicas tienen un disefio para cada especialidad (ginecolégica, de ortopedia y trauma, quirtrgica), con un méximo de comodidad, versatilidad, funcionalidad, estabilidad, seguridad y numerosos accesorios. Su estructura es resistente, son manuales, mecanicohidrdulicas 0 electrohidraulicas, de bateria y de control remoto con control centralizado, sistema de rotacién; sistema de posiciones diversas, accesorios de movimiento, secciones para cabeza, espalda, asiento y miembros pélvicos; accesorios diversos (anestesia, soportes, portave- noclisis, cojines). Equipo mévil © Reanimador: equipo para utilizar en caso de paro cardiorrespiratorio. © Mesas para instrumental: éstas son de forma de rifién 0 rectangular, y la de Mayo. © Mesas accesorias: conocidas como mesas de Pasteur. © Bancos giratorios: éstos son de dos tipos, con respaldo para el médico anestesidlogo y sin respaldo para el cirujano y ayudantes. © Bancos de altura: se utilizan para dar mayor altura y visualizar mejor el campo operatorio. © Portacubetas: especie de canastilla metélica movible que sirve como base para sostener las cubetas. * Cubetas: son de acero inoxidable, se utilizan para colocar el material de desecho. © Tripodes: con charola para poner torundera y tela adhesiva. © Carro camilla: para el traslado del paciente.446 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) RECURSOS HUMANOS EI personal que labora en Ja unidad quirirgica esta bajo la coordinacién de un jefe de servicio, y se rige por las normas y reglamentos establecidos por la direc- cin del hospital. El personal existente es: © Personal médico que incluye al jefe de servicio, los cirujanos y anestesidlogos. © Personal de enfermerfa integrado por supervisor(a), jefe de servicio y personal instrumentista, circulante y general. © Personal técnico formado por personal profesional (laboratoristas, hematologos, anatomopatdlogos, ingenieros, etc.), no profesional o de mantenimiento (elec- tricistas, plomeros, etc.). © Personal administrativo conformado por secretarias y recepcionistas principalmente. © Personal de intendencia que incluye camilleros, mozos, afanadoras, entre otros. Todos ellos deben contribuir a la prevencién de infecciones a través de la higiene personal diaria con productos que contengan agentes antimicrobianos, ufas cortas y limpias, empleo de ropa quirtrgica, calzado limpio y conductor de electricidad estatica. AREAS DE LA UNIDAD QUIRURGICA Las infecciones en la zona quirtirgica corresponden a 25% de las enfermedades nosocomiales, y el 0.5% originan la muerte. Estas situaciones acarrean alteraciones psicoldgicas al paciente, familiares y profesionales de la salud. { como costos adicionales por dias extra de hospitalizacién, terapia con antibisticos ho- norarios, incapacidad, transporte, etc. Para reducir el riesgo de infecciones en la unidad quirirgica, los procedimientos deben basarse en la utilizacin de recursos y aplicacién de técnicas basadas en principios cientificos para prevenir infecciones a los pacientes sometidos a intervenciones altamente invasivas, asi como proteger a los profesionales de la salud de infecciones causadas por microorganismos patégenos presentes en los fluidos corporales y sangre (VIH, VHB, VHC, Tb, etc.). Con el propésito de reducir al minimo la posibilidad de infeccién, la unidad quirrgica, desde el punto de vista de la asepsia, se divide en areas con impor- tantes y estrictas limitaciones en lo que respecta a la circulaci6n del personal y a los equipos. Estas se denominan 4rea blanca, area gris y area negra. Area blanca: Area que esta sujeta a aire acondicionado, con presién positiva como medida complementaria de seguridad contra la contaminacién exterior. En esta area se encuentran las salas de operaciones que son sitios convenientemente acondicio-Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 447 nados para realizar operaciones quirtirgicas de tal manera, que ofrezca seguridad desde el punto de vista aséptico y comodidad para el personal y el paciente. Area gris: Esta drea cuenta con: Central de enfermeria. © Sala de cuidados preoperatorios, que es el sitio donde se traslada al paciente para proporcionarle los cuidados preoperatorios inmediatos. © Vestidor de médicos y enfermeras: lugar destinado para que el personal médi- co y de enfermerfa efectie el cambio del uniforme clinico por el quirirgico. Tiene baiio y sala de descanso. © Subcentral de esterilizacién: servicio auxiliar de la CEyE. © Anestesiologia: servicio en el que los anestesi6logos tienen los aparatos de anestesia, oxigeno, gases anestésicos, material y equipo especifico que vi utilizarse durante la anestesia. © Lavabos quirtirgicos: lugar en donde el personal médico y de enfermerfa realizan el lavado quirtirgico de manos. © Banco de sangre, © Cuarto de utilerfa: sitio donde se guardan equipo en desuso, como Jamparas, tripodes, etc. © Sala de recuperacién posoperatoria: lugar donde se traslada al paciente después de la intervencién quirdrgica para proporcionarle los cuidados de enfermeria necesarios hasta la recuperaci6n de la conciencia y la estabilizacién de los signos vitales. © Arsenal quirtirgico: sitio donde se almacenan material y equipo necesario para el buen funcionamiento de la unidad quirirgica. © Pasillos de circulacién interna. Area negra: Esta area cuenta con: © Oficinas administrativas donde se encargan de llevar el control de las intervenciones quirtirgicas programadas y de urgencia. © Cuarto séptico: lugar equipado con un lavabo y Ilave de agua para el aseo del material utilizado por el personal de intendencia. © Pasillos de circulacién externa. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD QUIRURGICA ee La atencién de enfermerfa al paciente que va a ser intervenido quirtirgicamente se delimita en tres grandes periodos: © Preoperatorio. Transoperatorio. 7 ® Posoperatorio.448 + Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Para hacer mas comprensible y ubicar la atencién de enfermeria en estos periodos, se debe considerar la clasificacién mencionada en la figura 13-1. Preoperatorio 1 __Transoperatorio Posoperatorio | | | | Inmediato ___Mediato = Mediato Inmediato ee ee Figura 13-1. Periodos quirtirgicos. PERIODO PREOPERATORIO El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisién para efectuar la intervenci6n quinirgica al paciente, hasta que es llevado a la sala de operaciones. La decisién tomada puede ser planeada o urgente. Este periodo se cla- sifica con base en la magnitud de la intervenci6n quirtrgica mayor 0 menor, 0 bien programada o de urgencia. lA partir de la decisién hasta 12 0 2 h antes, de- Mediato }-—— pendiendo de la intervenci6n quirtrgica, ya sea mayor 0 menor respectivamente. (Inmediato 4 De las 12 a 2 h antes de la intervencion quirtir- ee gica, hasta la llegada a la sala de operaciones. Las acciones de enfermeria en el periodo mediato pueden ser generales 0 especificas, entendiéndose las primeras como aquellas que se proporcionan a todo tipo de pacientes de acuerdo con la rutina hospitalaria establecida, y las segundas son aquellas que se proporcionan de acuerdo con el tipo de intervencién quirtirgica a que va a ser sometido. Las acciones de enfermeria en el periodo preoperatorio tienen como objetivo preparar psiquica y fisicamente al paciente que va a ser intervenido quinirgicamente.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 449 ACCIONES BASICAS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO PREOPERATORIO MEDIATO ACCION 1: Recepcién del paciente y autorizacién para su intervencién quirurgica. FUNDAMENTACION: * El periodo entre el planteamiento de la necesidad de cirugia y la hospitalizaci6n son causa de ansiedad en el paciente. + El equilibrio psicolégico requiere del desarrollo y la capacidad para utilizar los mecanismos psicoldgicos para evitar la ansiedad, y adaptarse adecuadamente a las diferentes situaciones. + Son respuestas fisiolégicas a la cirugfa las correspondientes a las etapas del estrés: 1) de alarma que ante el estimulo aparece el estado de alerta (taquicardia, hipertension, taquipnea), 2) de resistencia a de adaptacién al estimulo en la que las reacciones se mantienen con menor intensidad, 3) de agotamiento o incapacidad de adaptacién. * Son respuestas psicoldgicas a la cirugia la pérdida de control ante una situacién de dependencia en relacién con el equipo de salud; temor a la experiencia quirurgica, a la anestesia, al dolor, a la pérdida de la integridad fisica y a la muerte; inquietud por la separacion de su familia, por posible alteracion de patrones de vida. El temor aumenta el riesgo quirtrgico y predispone al paciente a complicaciones mortales como estados de choque y alteraciones del ritmo cardiaco. * Toda intervencién quinirgica requiere autorizaci6n legal (consentimiento bajo informacién). * El consentimiento bajo informacién se basa en la autodeterminacion del paciente de hacer valer su derecho a decidir qué se hara con su cuerpo y a no ser forzado a aceptar un tratamiento no deseado. ACCION 2: Participacién en el examen clinico. FUNDAMENTACION: Los aparatos cardiovascular y respiratorio, junto con las vias urinarias, tienen un papel homeostatico en el organismo humano. * Una valoracién correcta y previa a la intervencidn quiruirgica incrementa la reparacion tisular de la herida, y disminuye o evita las complicaciones transoperatoria y posoperatoria. * Las pruebas de biometria hematica, examen general de orina, tiempos de coagulacion y sangrado, hematécrito, quimica sanguinea, tipificacion de sangre y ECG, permiten complementar la valoracién del estado fisico del paciente. ACCION 3: Participacion en la preparacion fisica del paciente. FUNDAMENTACION: * Cada paciente tiene una situaci6n individual y, por tanto, la correccion de los estados fisiologicos anormales depende de su estado clinico y su peso. * Un estado dptimo relacionado con la nutricién favorece la reparacion tisular y aumenta la resistencia a la infeccion. + Un estado de deshidratacion predispone a un estado de choque, retencién de productos metabdlicos de desecho y a trastornos electroliticos. + El ejercicio ayuda a disminuir las complicaciones circulatorias posteriores y favorece la reparaci6n tisular en un tiempo minimo., + El temor a la intervencién quirtirgica altera el reposo y el suefio del paciente.448. + Fundamentos de enfermerta (Capitulo 13) Para hacer mas comprensible y ubicar la atencién de enfermerfa en estos periodos, se debe considerar la clasificacién mencionada en la figura 13-1. Preoperatorio Transoperatorio Mediato Inmediato Inmediato Mediato Se ST A AA A Figura 13-1. Periodos quirtirgicos. PERIODO PREOPERATORIO El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde la decisién para efectuar la intervenci6n quirirgica al paciente, hasta que es Ievado a la sala de operaciones. La decisién tomada puede ser planeada o urgente. Este periodo se cla- sifica con base en la magnitud de la intervencidn quirtirgica mayor o menor, 0 bien programada o de urgencia. TT, | A partir de la decision hasta 12 0 2 h antes, de- G Mediato ) ~~ pendiendo de la intervenci6n quirtrgica, ya sea eee | mayor o menor respectivamente. @ Inmediato ) De las 12 a 2 h antes de la intervencion quirir- \-—— ' gica, hasta la llegada a la sala de operaciones. Las acciones de enfermeria en el periodo mediato pueden ser generales 0 especificas, entendiéndose las primeras como aquellas que se proporcionan a todo tipo de pacientes de acuerdo con la rutina hospitalaria establecida, y las segundas son aquellas que se proporcionan de acuerdo con el tipo de intervencién quirirgica a que va a ser sometido. Las acciones de enfermeria en el periodo preoperatorio tienen como objetivo preparar psiquica y fisicamente al paciente que va a ser intervenido quirtirgicamente.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirirgica + 449 ACCIONES BASICAS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO PREOPERATORIO MEDIATO —— ACCION 1: Recepcién del paciente y autorizaci6n para su intervencién quirurgica. FUNDAMENTACION: * El periodo entre el planteamiento de la necesidad de cirugia y la hospitalizacion son causa de ansiedad en el paciente. + El equilibrio psicolégico requiere del desarrollo y la capacidad para utilizar los mecanismos psicolégicos para evitar la ansiedad, y adaptarse adecuadamente a las diferentes situaciones. + Son respuestas fisiolégicas a la cirugia las correspondientes a las etapas del estrés: 1) de alarma que ante el estimulo aparece el estado de alerta (taquicardia, hipertension, taquipnea), 2) de resistencia a de adaptacién al estimulo en la que las reacciones se mantienen con menor intensidad, 3) de agotamiento o incapacidad de adaptacién. * Son respuestas psicolégicas a la cirugia la pérdida de control ante una situacién de dependencia en relacion con el equipo de salud; temor a la experiencia quiruirgica, a la anestesia, al dolor, a la pérdida de la integridad fisica y a la muerte; inquietud por la separacion de su familia, por posible alteracién de patrones de vida. El temor aumenta el riesgo quirtrgico y predispone al paciente a complicaciones mortales como estados de choque y alteraciones del ritmo cardiaco. © Toda intervencién quiruirgica requiere autorizacién legal (consentimiento bajo informacidn). * El consentimiento bajo informacién se basa en la autodeterminacién del paciente de hacer valer su derecho a decidir qué se hard con su cuerpo y a no ser forzado a aceptar un tratamiento no deseado. ACCION 2: Participacion en el examen clinico. FUNDAMENTACION: * Los aparatos cardiovascular y respiratorio, junto con las vias urinarias, tienen un papel homeostatico en el organismo humano. * Una valoracién correcta y previa a la intervencién quirlrgica incrementa la reparacién tisular de la herida, y disminuye 0 evita las complicaciones transoperatoria y posoperatoria. * Las pruebas de biometria hematica, examen general de orina, tiempos de coagulacién y sangrado, hematocrito, quimica sanguinea, tipificacién de sangre y ECG, permiten complementar la valoracién del estado fisico del paciente. ACCION 3: Participacién en la preparacién fisica del paciente. FUNDAMENTACION: * Cada paciente tiene una situacién individual y, por tanto, la correccion de los estados fisiolbgicos anormales depende de su estado clinico y su peso. * Un estado éptimo relacionado con la nutricion favorece la reparacién tisular y aumenta la resistencia a la infeccion. * Un estado de deshidratacién predispone a un estado de choque, retencién de productos metabdlicos de desecho y a trastornos electroliticos. * El ejercicio ayuda a disminuir las complicaciones circulatorias posteriores y favorece la reparacién tisular en un tiempo minimo. . + El temor a la intervencién quirtirgica altera el reposo y el suefio del paciente.450 _* Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) ACCION 4: Vi ilar frecuencia y caracteristicas de la eliminacion. FUNDAMENTACION: * El equilibrio hidroelectrolitico de! organismo requiere un volumen determinado de agua y cantidades definidas de electrdlitos. * El liquido corporal (agua, electrdlitos) contenido en 60 0 70% del peso corporal, actua como intermediario del organismo para que se efectuen reacciones quimicas, como conservador de células sanas, proporcionando agua y electrdlitos para las secreciones y excreciones. ACCION 5: Aseo personal. FUNDAMENTACION: * La sanitizacién es el proceso que disminuye a un nivel de seguridad, el numero de contaminantes bacterianos. ACCION 6: Administracién de medicamentos. FUNDAMENTACION: * La sedacién nocturna tiene por objeto disminuir la aprensién y asegurar el suefio. ACCION 7: Apoyo emocional y espiritual. FUNDAMENTACION: * El temor a lo desconocido, a la muerte e incapacidad y a un pronéstico fatal, alteran el equilibrio psicofisiolégico. ACCION 8: Medidas especificas. FUNDAMENTACION: * La orientaci6n y realizacién de los procedimientos relacionadas con ejercicios respiratorios, expulsion de secreciones, movilizacion o utilizacin de aparatos, influye en la colaboracién durante el periodo posoperatorio sin temor a dolor, inquietud u otros aspectos. * La aplicacién de una enema en la vispera de la intervencién quirurgica previene trastornos intestinales posoperatorios. *La lesion y colonizacion de la dermis es factor de riesgo de infeccion de herida quirtrgica. Las intervenciones quirtrgicas se clasifican en * Funcion del objetivo: — Curativa para reparar, sustituir o eliminar tejidos u drganos enfermos. — Estética para mejorar aspecto fisico. — Exploradora para determinar un diagnéstico. — Paliativa para disminuir manifestaciones clinicas 0 retrasar un proceso patolégico. — Reparativa para devolver la funcién perdida o corregir deformidades. * En funcién de urgencia o amenaza para la vida: — Programada de acuerdo con las conveniencias del paciente o del cirujano. — Urgente o inmediata para evitar peligro o amenaza para la integridad fisica o de la vida.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirirgica * 451 ACCIONES BASICAS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO PREOPERATORIO INMEDIATO —_ EE ACCION 1: Control y registro de los signos vitales. FUNDAMENTACION: * Los signos vitales determinan el estado de salud y enfermedad. * Algunos medicamentos tienden a alterar los signos vitales. ACCION 2: Preparacién fisica del paciente. FUNDAMENTACION: + La sanitizacion y antisepsia son procesos que controlan el crecimiento y desarrollo de gérmenes patégenos. «La limpieza y depilacién o rasurado de la zona a intervenir en el periodo preoperatorio inmediato facilita la asepsia y visibilidad, ademas de disminuir la frecuencia de infeccién (figura 13-2) *La lesion y colonizacién de la dermis es factor de riesgo de infeccién de herida quiruirgica. *La lana, plastico, nailon, dacrén, rayén y objetos metélicos son materiales electroestaticos. * La distension vesical interfiere en la exposicién adecuada del contenido abdominal. * La colocacién de la ropa quirirgica al paciente (camisén clinico, gorro 0 turbante, medias elasticas, pierneras o vendas) es una técnica aséptica aplicada en el campo quirlirgico. + La compresi6n en venas superficiales disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda. ACCION 3: Administracién de medicamentos preanestésicos 30 0 45 min antes de la intervencién quiruirgica. FUNDAMENTACION: «El efecto maximo de la medicacién preanestésica entre su administracién y la induccion anestésica se obtiene entre 45 y 60 min. * La medicacion preanestésica disminuye la ansiedad, el metabolismo basal, las secreciones de vias respiratorias, la irritabilidad refleja y contrarresta los efectos secundarios indeseables producidos por el anestésico. + Los barbituiricos producen depresién cardiorrespiratoria minima y tienen un efecto hipnético y sedante. * Los opidceos producen narcosis, elevan el umbral de! dolor y disminuyen la irritabilidad motora, pueden causar nduseas, vomitos y estrefimiento posoperatorio por contraccion y estimulacién de! musculo liso. * Los derivados de la belladona tienen accién depresora inhibiendo la formacién de mucosidades. * Laeleccidn del anestésico depende del estado fisico y mental, edad y peso del paciente, asi como del procedimiento operatorio y caracteristicas del anestésico. ACCION 4: Realizar las medidas especificas de acuerdo con el tipo de intervencién quirurgica. FUNDAMENTACION: + El desarrollo oportuno de las acciones durante el ingreso del paciente, asegura un alto grado de atencién a su salud. + La preparacién preoperatoria en cirugia de urgencia se limita a detalles esenciales basicos, como canalizacion de vena, tiempo de coagulacién, verificacién de hemoglobi- na y tipo sanguineo, evacuacién de contenido gastrico si es necesario, extraccion de orina para vaciar la vejiga y obtener muéstras para su estudio en el laboratorio,452 + Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Cirugia en cabeza Cirugia de ofdo Cirugia de submaxilar © cuello Cirugia toracoabdominal Cirugia de Cirugia unilateral regién superior de pecho del torax Simpatectomia Laminectomia cervical Laminectomfa lumbar —_Cirugia unilateral de regién Cirugia unilateral posterolumbar suprauretral Neen ee en nent Figura 13-2. Areas operatorias.-Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 453 Cirugia abdominal Cirugia ginecolégica Cirugia anorrectal y genitourinaria Cirugia en extromidades superiores Cirugia de hombro y —_Cirugia de antebrazo, extremidad superior codo y mano Cirugia de extremidades inferiores Cirugia unilateral Cirugia unilateral de Cirugia de pierna. ~—_irugia de tobillo, de cadera cadera y pierna ypie pie y dedos Figura 13-2. Areas operatorias (continuacién). ACCION 5: Traslado del paciente en carro camilla a la unidad quirurgica o sala de operaciones correspondiente, previa identificacién con el método especifico de cada institucion. FUNDAMENTACION: * La presencia del personal de enfermeria ofrece seguridad fisica y psicolégica al paciente. ACCION 6: Llevar al paciente al personal de enfermeria circulante con el expediente clinico completo. FUNDAMENTACION: : * El proceso de comunicacién incrementa una relacioén de ayuda.454 © Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) PERIODO TRANSOPERATORIO "1 periodo transoperatorio es el tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la sala de operaciones, hasta que se retiran los campos quirirgicos. Este periodo constituye el acto quirtirgico en sf, y en él intervienen diversos miembros del equipo de salud, cada uno de ellos con funciones especificas, pero unidos en un objetivo comin: proporcionar la méxima seguridad y eficiencia al paciente que sera intervenido quirtrgicamente”. A fin de evitar 0 disminuir el {ndice de infecciones de heridas quirtirgicas, se recomienda la estancia solamente del personal estrictamente necesario, evitar el acceso a personas con infecciones en piel, gastrointestinales y respiratorias, usar equipo especifico para quir6fano y realizar procedimientos con técnica aséptica. EI personal de enfermerfa circulante e instrumentista que interviene directamente en la cirugfa realiza actividades técnicas, administrativas y docentes. Acciones del personal de enfermeria circulante 1. Conocer los recursos técnicos 0 instrumentos de trabajo que permitan enten- der la organizacién estructural y funcional de la unidad quirtirgica, unificar sistemas de trabajo, facilitar la supervision, contribuir a la formacién del personal y evaluar la atencién del paciente. Los recursos técnicos frecuentemente utilizados son: © Organizaci6n estructural y funcional de la institucion. © Organizaci6n estructural y funcional de la unidad quirirgica. © Disposiciones generales y especificas (recepcién del paciente, lineas jerar- quicas, participacién en la integracién y formacién del personal, ropa del personal quirtirgico, horarios, informes, medidas preventivas). © Procedimientos técnicos y administrativos (esterilizacién, preparaci6n y manejo de material y equipo, integracién de equipos). © Cuadro basico de medicamentos. © Catdlogo de instrumental, ropa, suturas, entre otros. © Instructivos de conservacién y manejo de aparatos diversos. © Diagramas de flujo. 2. Conocer el programa del dia. 3. Tomar nota del tipo de operacién, horario y anestesia que se requiera. 4. Verificar la estricta limpieza de la sala de operaciones. 5. 6. . Probar las luces, aspiradores, contactos y otros aparatos a usarse. . Recibir al paciente corroborando la identidad del mismo, asi como la revi- sién del expediente clinico y la preparacién fisica. 7. Colocar al paciente en la mesa de operaciones en la posicién que requiera la intervenci6n quirdrgica para exponer los 6rganos a intervenir y facilitar el acceso a ellos (cuadro 13-1). Considerar que en posiciones complicadas o molestas, se debe esperar que el paciente esté anestesiado y que por losCuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 455 efectos de la medicacién preanestésica 0 anestésicos, debe sujetarse al paciente con brazaletes 0 cinturones que no compriman tejidos corporales, circulacién sanguinea ni nervios. 8. Ayudar al instrumentista a vestirse. 9, Colaborar con el anestesidlogo. 10. Realizar, si esta indicado, el cateterismo vesical. 11. Proporcionar el material y equipo que se necesite durante el acto quirtirgico, considerando los procedimientos de asepsia. 12. Conservar un ambiente 6ptimo de orden y limpieza en la sala de operaciones. 13. Administrar al paciente los medicamentos que requiera. 14. Recibir para su estudio la pieza anatomopatoldgica en caso necesario. 15. Etiquetar todas las muestras para su anilisis, con nombre y apellidos del paciente, dejandolas en la sala hasta que sean registradas y posteriormente confirmar que sean Ilevadas al laboratorio. 16. Contar las gasas y compresas durante la intervenci6n quirdrgica antes de que el cirujano cierre la cavidad. 17. Fijar el apésito quirirgico. 18. Anotar en la hoja de enfermerfa los medicamentos y los liquidos administrados, la condicién general del paciente al finalizar el acto quirdirgico, asi como las observaciones especificas. 19. Trasladar al paciente a la sala de recuperacién con ayuda del camillero y entregarlo a la persona que se hard responsable de su atencién inmediata. Después de esto se hard un resumen al personal de enfermeria de recupera- cién sobre la condicién que lleve el paciente. 20. Al terminar el turno, entregard la sala de operaciones limpia y en orden, conjuntamente con el personal de enfermerfa instrumentista. Cuadro 13-1. Posiciones mas frecuentes en cirugia POSICION INDICACION Sedente Cirugia de craneo ‘Decubito dorsal Cirugia general Cirugia de vesicula y vias biliares Trendelenburg Cirugia abdominal Rossier Girugia de cuello (tiroides, paratiroides, traquea) Ginecolégica Cirugia general Cirugia ginecoobstétrica Dectibito ventral GCirugia de columna vertebral | Cirugfa en region posterior del torax Cirugia en regién glutea Proctolégica 0 navaja sevillana Cirugia anorrectal Decubito lateral | Cirugia renal456 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Acciones de enfermeria instrumentista 1. Conocer los recursos técnicos 0 instrumentos de trabajo existentes. 2. Conocer el programa del dia. 3. Tomar nota del tipo de operacin, horario y anestesia que se requiera. 4. Revisar que el mobiliario y el equipo de la sala de operaciones esté limpio y en buenas condiciones de uso. La cantidad de mobiliario y equipo en la unidad quirdrgica depende del numero de salas de operaciones, el cual esta determinado por la capacidad y el promedio de operaciones por dia. Instituciones hospitalarias con mas de 500 camas presentan mayor indice de infecciones. Cada sala debe tener dimensiones acordes con la especialidad para que el equipo fisico y humano se integren con facilidad y comodidad. Por ejemplo: De 4.5 x 5m: cirugia general, otorrinolaringologfa, oftalmologia y cirugfa reconstructiva. De 5.5 x 6m: neurocirugia y cirugfa cardiovascular. Estas salas cuentan con: Equipo fijo: instalaciones eléctricas para oxigeno, aire comprimido succién; reloj, lamparas, termostato, equipo para control de humedad, monitores y negatoscopio. Equipo mévil: mesa en forma de rifién y rectangular, asi como de Mayo y de Pasteur, aparatos de anestesia, anaqueles, bancos giratorios, bancos de altura, portalavamanos, cubetas con soporte, tripode, marco para conteo de gasas, equipo especifico para cada tipo de intervencién y mesa de operaciones. Mesa de operaciones: esté manufacturada de manera que facilite la posicién que requiere el paciente, de acuerdo con el tipo de intervencién quirtrgica para evitar compresi6n 0 estiramiento tisulares, alteraciones respiratorias, trastornos vasculares 0 paresias posquirtirgicas y lesiones neurovasculares. Su funcionamiento es hidrdulico, eléctrico, combinado 0 manual. 5. Solicitar en la subcentral de equipos el instrumental y equipo necesario para cada operacién. (Véase Apéndice XIV.) 6. Lavarse las manos quirtirgicamente 30 min antes de la intervencién. 7. Ponerse bata y guantes estériles. 8. Preparar mesas quirtirgicas con el equipo e instrumental en orden, revisando que esté en buenas condiciones de uso.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 457 9. Contar el instrumental, compresas y gasas y en caso de faltantes 0 sobrantes, reportarlo al personal circulante. 10. Ayudar al personal médico a ponerse la bata y los guantes. 11. Proporcionar los campos para cubrir al paciente y ayudar en su colocacién. 12. Facilitar el material para asepsia del campo operatorio. 13. Proveer al personal médico del equipo e instrumental que requiera la cirugia, levando para ello una técnica especifica. 14, Mantener el instrumental limpio y en orden. 15. Entregar al personal de enfermeria circulante la pieza anatomopatoldgica, en caso necesario. 16. Verificar con el personal de enfermerfa circulante la cuenta de compresas, gasas e instrumental, tan pronto como el cirujano esté dispuesto a cerrar la herida. 17. Preparar el apésito final para cubrir la herida con base en el procedimiento de curacién. 18. Lavar y contar el material utilizado. En algunas ocasiones, sobre todo cuando se trata de intervenciones de alto riesgo o larga duraci6n, es necesario contar con otro miembro del personal de enfermerfa que se dedicara a colaborar con el médico anestesidlogo. LAVADO QUIRURGICO DE MANOS Concepto: EI lavado quirtirgico es el conjunto de maniobras de cepillado y fricci6n que se realiza en manos, antebrazos y tercio inferior de brazos, previo a la cirugia. Objetivo: Reducci6n de la flora bacteriana transitoria habitual y residente. © Reduccién de riesgo de contaminacién en el campo quirtirgico. © Evitar riesgo de infeccién en la herida quirtirgica. Equipo: © Lavabo quirtirgico con jabonera automiatica, depdsito para cepillos estériles. Cepillo estéril para lavado quirtirgico de polipropileno y esponja de poliuretano, solucién antiséptica con proteccién antimicrobiana a largo plazo (yodo, povidona, parametaxileno, gluconato de clorhexidina) y limpiador de ufias.458 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) LAVADO QUIRURGICO DE MANOS ACCION 1: Mantener integra y libre de lesiones la piel de manos y antebrazos; ufias cortas sin esmalte y con espacios subungueales limpios. Retirar reloj y joyas de las manos. FUNDAMENTACION: + Los espacios subungueales y joyas son reservorios de bacterias. * La integridad cutanea evita la contaminacion de las heridas quirtirgicas. ACCION 2: Realizar el aseo de las manos. FUNDAMENTACION: * La sanitizacién es el proceso que reduce los microorganismos patégenos. ACCION 3: Tomar el cepillo estéril del depésito correspondiente y verter en el mismo jabén o solucién antiséptica. FUNDAMENTACION: * Un método de lavado quiruirgico en forma sistematica, reduce al minimo el numero de microorganismos e inhibe su crecimiento. * Seguin el tipo de jabdn o solucién antiséptica utilizado, el lavado quiruirgico puede realizarse mediante: — Método de tiempo anatémico o lavado de cada zona en un tiempo determinado. — Método de recuento de pases de cepillado en antebrazos y manos. * Las soluciones antisépticas previenen y combaten la infeccién. * Los antisépticos en alta concentracién irritan y destruyen los tejidos humanos. * Los agentes quimicos tienen propiedades bactericidas, bacteriostaticas o bacterioliticas. * La rapidez de la muerte microbiana es proporcional a la exposicién al agente destructor y al numero de éstos. ACCION 4: Realizar el lavado quirurgico en tres tiempos, segtin indicaciones especificas de los agentes destructores (figura 13-3). FUNDAMENTACION: * La sanitizacién de manos en forma sistematica incrementa la eliminacion de microorganismos. * El orden favorece ahorro de tiempo y esfuerzo Primer tiempo Con movimientos rotatorios, empezar la limpieza de una extremidad superior por los espacios ungueales, continuando con dedos y espacios interdigitales de cara interna y externa a partir del dedo mefiique, palma y dorso de mano, antebrazo y tercio inferior de brazo, manteniendo en alto las manos. Enjuagar el cepillo y la extremidad correspondiente. * El método mecanico favorece la remocién de sustancias que ofrezcan resistencia. *Los espacios ungueales e interdigitales favorecen la acumulacién de microorganismos. * La agresion por factores quimicos 0 mecanicos aumenta las lesiones en la piel.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 459 * La sanitizacién aumenta la seguridad del paciente desde el punto de vista micro- biolégico, disminuyendo el riesgo de infeccion. Realizar los mismos pasos en la extremidad opuesta * La accién de la gravedad y del agua corriente, favorece el arrastre mecanico de los microorganismos. Segundo tiempo * Repetir el lavado en igual forma, hasta el tercio superior del antebrazo en ambas extremidades. seernepmemn ersten orcntarcnn canes ‘igura 13-3. Lavado quirUirgico.460 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Figura 13-3. Lavado quirtirgico (continuaci6n).Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 461 rece RSET ERT REE TE Figura 13-3. Lavado quirtirgico (continuacién).462 © Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Figura 13-3. Lavado quirirgico (continuacién). Tercer tiempo * Repetir los pasos sefialados en la limpieza, hasta el tercio inferior de antebrazo de ambas extremidades. Nota: considerar en el segundo y tercer tiempos la fundamentacién cientifica descrita en el primer tiempo. ACCION 5: Enjuagar y dejar caer el cepillo en el lavabo, conservando las extremidades hacia arriba a la altura de los hombros y retirarlos del cuerpo hasta pasar a la sala de operaciones. FUNDAMENTACION: * Un rea limpia se contamina al contacto con un area sucia. ACCION 6: Tomar una toalla estéril de! equipo de ropa quirtirgica y secar las extremidades de los dedos hacia el tercio inferior del brazo. EEECuidados de enfermeria en la terapéutica quirirgica * 463 COLOCACION DE BATA QUIRURGICA Concepto: Maniobras para colocar en forma aséptica la bata quirtrgica al personal de enfermerfa instrumentista, cirujano 0 ambos. Objetivo: © Conservar un maximo de seguridad desde el punto de vista aséptico durante la cirugia. Equipo: Bata estéril. Técnica: Con base en la aplicacién de los principios cientfficos relacionados con la asepsia en el campo quirirgico, realizar los siguiente pasos: Tomar la bata con una mano, deslizarla y mantenerla retirada del cuerpo, y sujetarla por la parte superior (figura 13—4). © Localizar sisas e introducir dentro de las mangas ambas manos hacia adelante. (De acuerdo con el procedimiento abierto, cerrado o asistido de colocacién de guantes, dejar o no salir las manos de las mangas.) © El personal de enfermerfa circulante ajustard la bata, tirando de ésta a la altura de las sisas. Anudaré las cintas del cuello, teniendo cuidado de no tocar la cara externa de la bata quirirgica de las partes anterior y laterales. El instrumentista se calza los guantes con técnica cerrada (figura 13-5) y el circulante termina de acomodar. © Una vez calzados los guantes, el personal de enfermeria instrumentista toma una bata a la altura de los hombros por su cara externa para presentarla al cirujano. © El cirujano introduce ambas manos dentro de las mangas en igual forma que el personal de enfermerfa instrumentista. © El personal de enfermeria circulante ajusta y anuda la bata al cirujano de la misma manera en que lo hizo con el personal de enfermeria instrumentista (figura 13-6). COLOCACION DE GUANTES ESTERILES Técnica cerrada Una vez colocada la bata quirdrgica y sin haber sacado las manos de las mangas, efectuar los siguientes pasos (figura 13-5): © Abrir la cartera de guantes tomando como punto de referencia el dedo pulgar y tomar el guante correspondiente por ¢l pufio y extenderlo por la palma sobre la cara anterior del antebrazo.464 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Figura 13—4. Colocacién de bata quirtirgica.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 465 Figura 13-5. Técnica cerrada de guantes.466 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Figura 13-5. Técnica cerrada de guantes (continuacién).Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 467 Figura 13-6. Técnica asistida de colocacién de bata quirurgica.468 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) © Con la ayuda de la otra mano y sin sacarla de la manga de la bata, introducir los dedos en el guante, y en un solo movimiento jalar conjuntamente los pufios de la manga y no del guante. © Introducir la mano y ajustar el guante en su sitio y con la mano calzada, tomar el otro guante y seguir los mismos pasos. Técnica asistida Esta técnica permite al personal instrumentista colocar los guantes estériles a segundas personas (cirujano, ayudantes de cirujano) a través de los siguientes pasos (figura 13-7): 1, Tomar el guante derecho. 2. Colocar el guante con el dedo pulgar apuntando al cirujano, introduciendo los dedos de ambas manos, excepto los pulgares, por debajo del pliegue superior del pufio. 3. Separar los dedos pulgares del guante para evitar contaminacién con la mano desnuda del cirujano. 4, Esperar a que el cirujano introduzca la mano en el guante con una ligera presion. 5, Soltar el guante por arriba del pufio del cirujano. Tomar el guante izquierdo. 6. Colocar el guante izquierdo en igual forma que el derecho. Figura 13-7. Técnica asistida de guantes.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 469 7. A su vez, el cirujano, colocard los dedos indice y medio por debajo del pliegue del guante para ayudar a abrirlo mas y asf facilite la introduccién de su mano izquierda. 8. Soltar el guante en la misma forma que se hizo con el derecho. 9. El cirujano ajustara los guantes de ambas manos. RETIRO DE LOS GUANTES Técnica: © Tomar el borde inferior del guante y colocarlo sobre el dedo pulgar. © Repetir la misma maniobra con el guante contrario. © Presentar las manos con las palmas hacia arriba al personal de enfermeria circulante y pedir que los retire. Si no se encuentra el personal circulante para auxiliar, se hard el siguiente procedimiento: — Quitarse el guante enganch4ndolo por la palma de la mano con el dedo indice de la mano enguantada. —Con el dedo pulgar de la mano descubierta, introducirlo entre el guante y la palma de la mano. Jalar hacia afuera y liberar el guante, cuidando de no contaminar las manos con la superficie séptica del mismo. Precauciones: Evitar tocar con la mano la parte externa del guante. Evitar la dispersion de particulas de talco. ¢ A la menor duda de la integridad del guante, cambiarlo por otro. ASEPSIA DE LA PIEL Concepto: Procedimiento que incluye limpieza y aplicaci6n de agentes antimicrobianos en el sitio a intervenir quirirgicamente (figura 13-8). Figura 13-8. Asepsia del drea quirirgica.470 + Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Objetivos: © Reducir el riesgo de infeccién. © Remover impurezas y microorganismos de la piel. © Reducir al mfnimo la flora bacteriana normal. © Inhibir el crecimiento rapido de microorganismos. Equipo: Cortadora de pelo, equipo estéril con bandeja, pinza Forester o de anillos y dos vasos de acero inoxidable, jab6n liquido neutro, solucién antiséptica, gasas estériles, compresas de campo, guantes. Solucién antiséptica de amplio espectro de protecci6n residual. ASEPSIA DE LA PIEL ee EEE ACCION 1: Verificar el aseo general del paciente, valorar la region operatoria y corte de pelo o vello en la regién a intervenir en la unidad clinica. FUNDAMENTACION: + El aseo general en la regadera y con jabén neutro facilita la eliminacion mecanica de los microorganismos de la flora bacteriana normal (Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, Escherichia coli y otros microorganismos gramnegativos). + La presencia de lesiones en la piel influye en la posible colonizacin de microorganismos y en el riesgo de infeccidn en el sitio de incision. * El corte del pelo o vello existente en la piel con rasuradora estimula el riesgo de infeccion por rotura de la integridad de la piel, y compromete la seguridad de esterilidad del campo. Existen aparatos y productos que favorecen la suavidad del pelo o vello y evitan la abrasion en la superficie de la piel. * La cantidad de pelo o vello en el sitio a intervenir y el tipo de cirugia determina la remo- cién de éste. ACCION 2: Preparar el equipo sobre la mesa de Pasteur y abrirlo antes de la intervencion. FUNDAMENTACION: * El uso del antimicrobiano en el periodo preoperatorio inmediato 0 2 h antes de la intervencion, disminuye el riesgo de infeccién de la herida *La abrasion y exudados de la piel facilitan un medio de cultivo para los microorganismos y como consecuencia, infeccién de la herida. ACCION 3: Limpieza del sitio operat FUNDAMENTACION: * La remocién de impurezas y flora bacteriana transitoria reduce el riesgo de infecci6n de la herida.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 471 ACCION 4: Colocar jabén y solucién antiséptica en vasos de acero inoxidable © vidrio. FUNDAMENTACION: * Los agentes antimicrobianos de amplio espectro, de proteccién residual, no toxico ni irritante, de rapida acci6n y facil de usar, son determinados por la sensibilidad del paciente, la localizacién de la incision y el estado de la piel. * En el mercado existen aplicadores con solucion antiséptica que forma pelicula con actividad residual prolongada sobre la piel y evita el contacto con sangre y fluidos corporales. ACCION 5: Descubrir ampliamente la zona quirdrgica y colocar campos a los lados de esta. Poner el guante en una mano, doblar en cuatro una gasa y colocarla en pinza de anillos; con la otra mano tomar el vaso con jabon liquido. Delimitar el area operatoria, verter el jabon en cantidad suficiente y con movimientos circulares y longitudinales lavar enérgicamente la piel tres veces. FUNDAMENTACION: +E] drea a intervenir debe abarcar un espacio suficiente para la realizacion de la incisién, incisiones adicionales en caso necesario y sitios potenciales de drenado. * El inicio de la preparacién de la piel del sitio de incisién a la periferia reduce la cuenta bacteriana. ACCION 6: Aplicacién del antiséptico segtin técnica con jabén y solucién antiséptica y cubrir con compresas 0 campos adhesivos antimicrobianos. FUNDAMENTACION: + La aplicacién de agentes antimicrobianos en un area mayor al sitio de incisién, con técnica aséptica, disminuye el riesgo de infeccién durante el acto quirurgico. * El alcohol en soluciones antisépticas favorece un secado rapido y promueve la adherencia de campos quirirgicos adhesivos. - ACCION 7: Registrar el procedimiento en el expediente clinico. FUNDAMENTACION: * El registro de acciones sobre la preparacion de la piel contribuye a la evaluacién de la calidad y en su caso, al deslinde de responsabilidades. PERIODO POSOPERATORIO El periodo posoperatorio es el lapso que transcurre desde que finaliza la inter- vencién quirtrgica hasta que el paciente es dado de alta, ya sea recuperado totalmente © para continuar la recuperaci6n en su domicilio. Con fines diddcticos y con base en la evolucién hacia la salud del paciente, se ha dividido este periodo en inmediato y mediato.472 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Desde la colocacién del apésito en la herida qui- rérgica hasta la estabilizacidn de los signos vitales del paciente ee J . S oo A partir de la estabilizacién de los signos vitales MEDIATO } del paciente hasta que es dado de alta o se logre re recuperaci6n total. Objetivo © Obtener una pronta cicatrizacién de la herida quirirgica y por tanto, lograr una recuperaci6n general 6ptima. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO POSOPERATORIO INMEDIATO ee ACCION 1: Preparar la unidad de recuperacién. FUNDAMENTACION: + La unidad de recuperacién con recursos fisicos y humanos suficientes y adecuados en una institucién de salud, incrementa la calidad de la atencién del paciente posquirtirgico. ACCION 2: Recibir al Paciente con el expediente clinico correspondiente. FUNDAMENTACION: * La relacién interpersonal del equipo quirtirgico incide en la atencion del paciente. * El conocimiento sobre el estado fisico del paciente, caracteristicas de la cirugia en cuanto a técnica y duraci6n, técnica anestésica utilizada, farmacos administrados, balance hidroelectrolitico, complicaciones o problemas encontrados, drenes y apdsitos instalados, favorece la planeacion, ejecucion y evaluacién de enfermeria en el periodo posoperatorio. * La valoracién posoperatoria abarca aspectos relacionados con respiracién (via aérea y reflejos, tipo de respiracién), circulacién (signos vitales, presién venosa central y condiciones de coloracién y temperatura de la piel), metabolismo (temperatura y turgen- cia de la piel, diuresis, liquidos administrados), anestesia (general, regional o local; estado de conciencia, sensibilidad y movimiento; efectos toxicos presentados), y en general (incisién quirurgica, dolor, respuesta muscular, peristaltismo, capacidad de comunicacién y proceso de pensamiento). ACCION 3: Colocar y proteger al paciente en la posicién indicada. FUNDAMENTACION: * El tipo de anestesia recibido, e intervencién quirtrgica realizada, determinan el tipo de posicién en el paciente. * El cambio frecuente y periddico de posicién tiene como objetivo favorecer la respiracién y la circulacién sanguinea, evitando asi posibles complicaciones. + La manipulaci6n brusca del paciente que se encuentra en estado de estupor, agitacién © inquietud, produce trastornos emocionales, respiratorios y gastrointestinales principalmente.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirirgica * 473 ACCION 4: Mantener vias respiratorias permeables. FUNDAMENTACION: * La recuperaci6n de reflejos laringeos y faringeos permite el control de la lengua, tos y deglucién. * La oxigenacién adecuada al paciente incrementa un intercambio gaseoso favorable, acelera la eliminacién del anestésico e impide la atelectasia. ACCION 5: Conectar y mantener en funcionamiento los aparatos de drenaje, succién, etc. FUNDAMENTACION: « La instalacion de varios aparatos en el paciente responde al tipo de intervenci6n quirurgica y a la satistaccién de necesidades fisiologicas del mismo (estado de conciencia, drenaje de liquidos, entre otras). ACCION 6: Control y registro de los signos vitales. FUNDAMENTACION: * Los efectos de la anestesia y pérdida de liquidos son factores a considerar durante la valoracion de los signos vitales. * La movilizacion, cambios de posicién, estimulacién tusigena, ensefianza de técnicas de respiracion profunda o inspiracion maxima sostenida, son factores que facilitan la eliminacién de residuos anestésicos y el intercambio gaseoso al mantener libres las via aéreas, disminuyen el nivel de dolor y reducen complicaciones posoperatorias. ACCION 7: Participar en la administracién de los liquidos parenterales y la terapéu- tica de restitucion. FUNDAMENTACION: * Los requerimientos basales y la restitucién de pérdidas anormales hidroelectroliticas, estan basados en el estado clinico del paciente, peso, equilibrio hidroelectrolitico, hematécrito y quimica sanguinea, principalmente. * La mayoria de los pacientes con pérdida hidroelectrolitica requiere la restitucion de liquido extracelular con soluciones isotonicas (solucién de composicién iénica similar al plasma y liquido intersticial); el mantenimiento se refiere a la satisfaccién de las necesidades normales de liquidos y electrdlitos, en tanto que la restituci6n implica reponer pérdidas agudas de volumen de los liquidos corporales. ' © El equilibrio hidroelectrolitico depende del control adecuado y registro de liquidos - ingeridos y eliminados, asi como del peso corporal. + La atropina es un vagolitico, por tanto, inhibe la produccién de secreciones. ; El equilibrio hidroelectrolitico depende del control adecuado y registro de liquidos ingeridos y eliminados, asi como del peso corporal. ACCION 8: Tranquilizar al paciente. FUNDAMENTACION: * La tranquilidad del paciente depende de la ausencia de dolor, de complicaciones posanestésicas, asi como de una posicién confortable y aseo personal. El tono normal de voz, la orientacién al enfermo sobre lugar, tiempo y espacio; la informacion sobre la realizacion de la cirugia y el conocimiento de su estado fisico a sus familiares, son aspectos que tranquilizan al paciente.474 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) * Las estructuras esenciales para la sensacién dolorosa son receptores sensibles a los estimulos dolorosos (mecanicos, térmicos, quimicos, isquemia y contraccién muscular). * La sensacién de dolor tiene dos componentes: percepcién y reacciones psicolégicas fisicas, voluntarias e involuntarias. * Los factores que pueden influir en las reacciones de los pacientes son antecedentes socioculturales, estado emocional y fisico, experiencia y significado del dolor e intensidad y duracién del mismo. ACCION 9: Deteccién de manifestaciones clinicas. FUNDAMENTACION: * La vigilancia constante e informacion oportuna sobre los signos vitales cada 15 a 30 min, aparicion de sintomas de estado de choque, pérdida de conciencia, condiciones del apésito quirtirgico, etc., permiten la deteccion oportuna de evidencia de hemorragia y complicaciones, asi como su pronta solucién. ACCION 10: Enviar al paciente al servicio correspondiente. FUNDAMENTACION: * La recuperacion de sensibilidad 0 conciencia, asi como la estabilizacién de los signos vitales, delimitan el periodo posoperatorio inmediato. ACCION 11: Registrar procedimientos realizados, estado del paciente y problemas presentados. Considerando que una de las principales acciones del personal de enfermeria en el periodo posoperatorio tanto inmediato como mediato es la atencién a la herida y a una posible hemorragia, se presenta a continuacién la informaci6n correspondiente. HERIDAS Y HEMORRAGIAS La herida es la soluci6n de la continuidad de cualquier estructura corporal interna 0 externa causada por medios fisicos y que rompe una de las barreras natura- les de inmunidad. Aunque en este capitulo corresponde tratar lo referente a la herida quirtirgica, se hace una referencia sobre la clasificacién de las heridas, considerando los aspectos de asepsia, lesidn tisular, integridad de la piel y forma en que ocurre (cuadro 13-2). Al intervenir quirdrgicamente es necesario aproxi- mar los tejidos lesionados con medios mecinicos seleccionados, hasta alcanzar la cicatriz. Los factores a considerar antes de la intervencién para lograr una cicatriza- ci6n en el tiempo planeado son: ¢ Edad: a mayor edad, mayor pérdida de tonicidad y elasticidad de la piel y muisculos, ademas de la lentitud metabélica que tiende a alterar la circulacién.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 475 EEE EEEEEEEEE EEE! (soujo esjue ‘seuidsa ‘son -e|0) souy A sajuezund sojelgo 10d sopeooaoid :ejuezund — sono equa ‘obeny ep ewe ap |noeAoud ‘sayuejiooozund sojuewinsjsu! Jod :eyuRjeueg — sopeuefsep A sapepuejnBeu! op -uesneo ‘sopejuep sojuewinysu! Jod epionpoid :eyuese0e7 — sorejnBaul uos epiusy e| ep sepiog SO} ‘OW! OjUeWNAJsu! UN UD adjob 40d :esmjuoD — einpedses O ug!901J) ep Ope}|NSe OWODS :UdISBIqe 104 — (soujo ejue ‘}eyewW ‘SOUP ‘sojjiyono) seyuey0o sojelqo 10d epeooaoid :eyue}0D — sseyes0ds0o sopife} ueuo!se| ejueweseuab ayuepiooe sod enb seplieH + (sepepines o souefiio ep A epunjoid o jeloyedns ‘jeuoisiou!) epeeur|d ejueweolbsruinb ugisiou! ep ody opol + Jequepiooe o eoyewnedy « Jeuoloueju! o eoiBinIND « unoo enb ue BWOS sesoonu jaid Ue U9ISe| 0 UOISIOU! BUN ep BIOUEISIXy « eyaigy « ‘sesoonw |u jaid 2} Ue UOISe| UIs ‘soURBI9 nN sopile} Ue SePLIOH « BPeUad « jeld e| ep pepubeuj soo ejjua ‘seyueodu soeujn6 + ues soseA ‘sezeinosnw sodni6 ‘sepepineo Beye enb UOISIOU| « PBPUNJOld © selosej se| soseo sound 8 ue K ‘oaueynogns opie} ‘jaid eyuewejos Byoeje enb ugisioU| + yeromiedng « Jejnsy UgIse7 “epeuiwejuoo A epnBe evioyeweyul PepeUe) | -ua 0 BOReUINe. epuay Jod eiouaGin ep unuinb UgIOUeNEyUl « ‘A Oda Bong » | seoqewnes} Seuoise| Jod 0 ‘(soo aque ‘osen6 ouRsejul ep ‘yeurBen ‘jeue ejGni10) sepeujwejuoo ejueweAHejes SPUCZ UB © epeulweuoo jeid ua eoibansinb ugIoUeAseyU! 10d SeUOISIOU| + sefeuaip uls “eondese eoIu99} ep Binjod Jeqey epeng “sepe| -oU09 saUO|dIpuod ofeq eo!6unuINb ug|oUeAJAyU Jod UOISK pera urs A eondgse ea1ud9} Ud (se @lUe ‘EIWO}OOBIO} ‘eNSe|doIUJeY) Seiduu| e]UeWeAReIO SeoIe Ii] Ody epeusEiUoD « | Ody epeuiuejuoo— eld] e ua eoneWwney ou eAoaj@ Bo!BuruINnb UgOUeAJEyUI dod ugIsiou| « | | ody edwiy « (iajewer|y) eisdesy 13d VISIA 3d OLNNd SVOLLSIHSLOVEVS SAaqVGsIyvA ya 30S3q SvaIu3H eee a ee ee SePHOY Se] EP UDIOLDYISEID *Z-EL C4peEND476 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) © Peso: la presencia de tejido graso en la herida impide una buena aproximacién tisular. © Nutricién: las vitaminas A, B y C, carbohidratos, proteinas y cinc, favorecen la actividad celular y la sfntesis de la coldgena en la herida. © Hidratacién: el equilibrio hidroelectrolitico influye en el funcionamiento cardiaco y renal, metabolismo, circulacién sanguinea y funcionamiento hor- monal para lograr una adecuada cicatrizacion. © Respuesta inmunolégica: protege de infecciones al paciente. ¢ Enfermedades cronic: La hemorragia también se presenta como una complicacién frecuente en el periodo posoperatorio. Al igual que en las heridas, se informard de éstas, el concepto, clasificacién, manifestaciones clinicas (cuadro 13-3) y la atencién de enfermeria correspondiente. Cuadro 13-3. Clasificacién de las hemorragias Tipo Variedad Caracteristicas De acuerdo con su | Internas * La presencia de sangre no es aparente localizaci6n * Se localizan en tejidos internos 0 cavidades Externas * Presencia de sangre al exterior * Lesi6n y rotura de piel 0 mucosas De acuerdo con su | Ligera * Lesion de vasos sanguineos de pequefio magnitud calibre Grave |s Lesion de vasos de mediano 0 grueso calibre De acuerdo con el | Capilar + Hemorragia ligera vaso sanguineo * Generalmente se presenta en “capa” afectado Venoso * Afecta vénulas y venas hasta de grueso calibre * Sangre de color rojo vino * Salida continua de sangre Arterial * Afecta arteriolas y arterias de grueso calibre * Sangre de color rojo escarlata * Salida intermitente de la sangre | De acuerdo con el | Epistaxis * Hemorragia por la nariz sitio proveniente Otorragia * Hemorragia por el ofdo Hematemesis|* Hemorragia procedente del estomago Hemoptisis |* Hemorragia procedente de bronquios y | pulmones | Hematuria * Aparicién de sangre en orina Loquios * Hemorragia puerperal 0 posparto Melena * Sangre oscura y pegajosa en heces, proveniente de estémago o intestinoCuidados de enfermerta en la terapéutica quirtirgica * 477 La hemorragia se refiere a la pérdida de sangre por rotura de los vasos sanguineos. Dependiendo del tipo de herida, el proceso hemorrdgico puede contro- larse mediante hemostasia. Desde el punto de vista fisiol6gico, se desarrollan tres mecanismos compensadores: vasoconstriccién del drea lesionada; adhesién y agregaci6n plaquetaria, y coagulacién sanguinea. Manualmente puede lograrse mediante agentes mecanicos, fisicos y quimicos. Estas interfiere en la cicatrizacién, haciendo mas lento el proceso (figura 13-3). Las manifestaciones clinicas que acompafian a una hemorragia dependen del grado de severidad de la misma, es decir, a mayor volumen sanguineo perdido, puede presentarse un estado de choque e incluso la muerte (cuadro 13-4). Las acciones de enfermeria en la atencién de pacientes con hemorragia, dependeran del tipo y magnitud de la misma, del sitio en el que haya ocurrido y de los recursos con que se disponga. Sin embargo, estas acciones estaran enca- minadas a evitar una mayor pérdida sanguinea. Con fines didacticos, se agru- paran las acciones de enfermeria en medidas generales, medidas especificas y medidas de sostén. Tanto el personal médico como de enfermeria aplicaran estas medidas no en el orden que se enuncian, sino de tal forma que se aborde el problema desde el punto de vista sistémico. Medidas generales * Posicién de Trendelenburg, supina 0 en ocasiones con las piernas elevadas. © Calentamiento corporal para disminuir la vasoconstricci6n. © Mantener vias respiratorias permeables. ¢ Aliviar el dolor. © Verificar signos vitales (pulso y respiraci6n) cada 5 min segtin el caso. © Vigilar diuresis. © Si es posible, verificar la presién venosa central (medida de la relacién entre el volumen sanguineo circulante efectivo y la capacidad del coraz6n para mane- jar ese volumen) y mantenerla entre 5 y 10 mL de agua. © Administracién de liquidos en base a la determinacién del volumen sanguineo y la valoracién de los signos vitales (temperatura, pulso, respiracién, presién arterial y presién venosa central). ¢ Ayudar a reducir el estrés del paciente. © Movilizar cuidadosamente al paciente. Medidas especificas © Determinar la causa de hemorragia externa o interna (intratordcica, intraperi- toneal, retroperitoneal o musculosquelética, cerebral). Detener la hemorragia mediante: Presi6n directa de la herida contra una superficie durante 5 min en los puntos de Farabeuf respectivos (figura 13-9).(Capitulo 13) fermeria 478 + Fundamentos de enf nnn a UE UU IEEE SISSIES eueny qejeu! Sisoploy euigojBowey A oyooyewey “2Qq ‘Hd ep soaujnBues selojeA ua UOIORIOY BIWJejOdIy ‘sisouelo ‘peplligap <1einNj}eo eIxodiH eeudinbe} :seuowind « Biuuejodiy ‘zepyed :|ald « Biwesejodiediy ‘elweon|Gied\y :opebjH « yey! ‘PEpeIsUe :01ge18D + Jeveye ugisuejodiy eeuinBues ug|oejnoslo B| Ue SeUIWe|OIe}e0 ep ugloeeql| 1od ,eneig,, |eueye UoIsUe}ediH “yeylued BSOUaA UOIseld ep UOIONUIWL! BoIpsvooiw uglooejUuoo ep ezian) B| ep ojVeWNY eipseoinbey -osea 10d opionpoid osoueA OUJOje! jap UgIONU -wisip e| sesuadwioo je eAnujwsip ou CoBIpIeD ojse6 je send ‘sepiqioesedesep sesed uepend SVOINITD SANOIOVLSS4INVIN SSE Hd 2 ugonpa! anb sopioe soyoqejew opueionpoid | ‘olqo1ee OWSIOGeIeW 2 US BIOUAIEL9}U) + uolonjipoway Opue|onpoid ‘soseA soj ep JOU eu! Je Jelonsieju! opinby| ap osed ‘sopile, ue oue6!xo ap ayode ja ue ud|onuluIsip Opue!o -npoid ‘eoygjied ug|oBINOJIO BI US SOIQWIED « epezijeseueb Ud|Od14ISUODOSeA 80 -npoid enb eoyeduis esoiieu pepiajoe e| ap ojuewine Jod eoueyiied sejnoseA BIDUEISISOY » | yeuaye ugisaid e| ep uglooNpeY « osouen jousojei je sesindwi ered eovlpseo peploedeo eb} ue ugioeeye A ooeipseo ojse6 jep ud!oonpey « seonpoid es ayuawenises6old | __‘sopife} so] ep epuewep P| Jeoejsnes ered openoepeu! se ejuRjnoujo OaujnBues USWIN|OA [3 | Jeinjao ows! -ogejew je eed ejualoyns se oeujnBues oiny 13 SODIDO1OISIS SOISNVD | eIBeuoWey Ue SedIUJJO SeUO!oR}SeUeW “y—E} OAPeEND Ww O08} © 00ST pepyueo soheyy Ww 00g B OO! OANINONVS NBIWNI0A 3G VaIddadCuidados de enfermerta en la terapéutica quirtirgica + 479 Temporal Facial Clavicular Carotideo Humeral Radial Femoral Nee UU UEEI EEN Figura 13-9. Puntos de presion o de Farabeuf. Punto temporal: en hemorragias situadas en la parte alta de la cabeza. Punto facial: en hemorragias situadas en la cara. Punto carotideo: en hemorragias situadas en la cabeza y parte alta del cuello. Punto clavicular: en hemorragias situadas en el hombro o Ia axila. Punto humeral: en hemorragias situadas en brazo, codo y antebrazo. Punto radial: en hemorragias situadas en la mano. Punto femoral: en hemorragias situadas en muslo, pierna o pie. * Aplicacién de ligadura. © Vendaje compresivo. Torniquetes o ligadura en extremidades colocadas arriba o abajo de la herida si es arterial 0 venosa, respectivamente, mediante ligas, cuerdas, pafiuelo, corba- ta, cintur6n, entre otros (figura 13-10). © Levantar la parte afectada por encima del nivel del coraz6n. Puede usarse conjuntamente la presién directa.480 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) Aplicacion de torniquetes Figura 13-10. Aplicacién de torniquete. © Aplicacién de frio, sobre todo en hemorragias en capa 0 en epistaxis, sin que el tiempo de aplicaci6n se prolongue por temor a lesionar tejidos. * Atender las hemorragias en los sitios especificos. © Curacién de herida. © Registrar datos de hemorragia. En epistaxis: * Colocar en posicién de Fowler. ¢ Aflojar la ropa, especialmente la del cuello. © Evitar que el paciente realice maniobras para retirar el codgulo. ¢ Presionar sobre el tabique nasal. * Aplicar frio en el drea frontal. © Preparar equipo para taponamiento, si la hemorragia persiste.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 481 En hematemesis: © Indicar reposo absoluto. © Colocar en dectibito dorsal, mantener en ayuno, aplicar frfo sobre el epigas- trio, reponer lfquidos y avisar al médico. En hemoptisi © Inducir al reposo absoluto. © Posicién de Fowler o semi Fowler. © Administracién de liquidos por via intravenosa. © Intubacién con sonda nasogistrica. Seguir las mismas indicaciones que en casos de hematemesis, excepto que la posicién debe ser de Fowler y la aplicacién de frfo sobre la zona del esternén. En hematuria: Colocar en dectibito dorsal e indicar reposo absoluto y atencién médica. En hemorragia interna: © Detectar las manifestaciones clinicas, inmovilizar al paciente, aflojar su ropa y proporcionar atencién de urgencia, segtin el caso. Medidas de sostén © Oxigenoterapia de 3 a 5 L/min. © Restitucién del volumen sanguineo perdido mediante sangre total 0 soluciones segtin el caso, considerando que si éstas estén refrigerados (4 a 6 °C), aumentan la vasoconstricci6n, a pesar de haber restituido el volumen sanguineo perdido. © Participar en la toma de muestras para estudios de laboratorio (biometria hemitica, hematocrito, quimica sanguinea, pruebas cruzadas). © Administracién de medicamentos, segtin el caso. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO POSOPERATORIO MEDIATO TT ACCION 1: Continuar con acciones 6, 7, 8 y 9 enunciadas en el periodo inmediato, asi como la vigilancia y curacién de la herida. ACCION 2: Ayudar a la ambulacién del paciente. FUNDAMENTACION: La ambulacion temprana acorta la convalecencia y previene complicaciones (neumonia, atelectasia y embolia pulmonar). * La aplicacién de la mecanica corporal ayuda a mejorar la circulacién sanguinea y el peristaltismo intestinal482 + Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) ACCION 3: Participar en la dietoterapia. FUNDAMENTACION: * La dieta posoperatoria depende de la naturaleza de la intervencién quirlirgica, asi como de las necesidades del paciente. * La ausencia de nduseas o vomitos, y el restablecimiento de la peristalsis intestinal, permiten al paciente tomar una dieta liquida, blanda o normal progresivamente. ACCION 4: Atencién a la diuresis. FUNDAMENTACION: *Lasupresion posoperatoria temporal de la eliminacién urinaria responde al estrés causado por la intervencidn quiruirgica, posicién en dectibito y espasmo del meato urinario. ACCION 5: Atencion a las complicaciones. FUNDAMENTACION: * La atencién de enfermeria al paciente en cuanto a complicaciones posoperatorias depende de si éstas son menores (nauseas, vomitos, distensién abdominal, retencion urinaria e hipo), o mayores (estado de choque por reduccién del retorno venoso, embolia pulmonar, atelectasia e ileo adinamico). * La presencia de complicaciones posoperatorias prolongan la convalecencia. ACCION 6: Enviar al paciente al servicio correspondiente o a su domicilio. FUNDAMENTACION: *La recuperacion del paciente depende del tipo de cirugia mayor o menor, complicaciones y estado emocional. ACCION 7: Orientar al paciente y familiares sobre instrucciones especificas segun el tipo de intervencién, cuidados generales y proceso de cicatrizacion. FUNDAMENTACION: + La continuidad de la atencién del paciente en otro servicio 0 en su domicilio esta determinada por el tipo de intervenci6n quirurgica, instrucciones especificas (actividades que pongan en riesgo la herida quirurgica o la recuperaci6n, cuidados a la zona intervenida, dieta, manifestaciones clinicas, medicamentos, consultas posteriores). SSeS CURACION DE HERIDAS La curaci6n de heridas se realiza en las quirtrgicas 0 en las infectadas. Concepto: Serie de maniobras que se realizan para la asepsia de una herida. Objetivos: © Favorecer la cicatrizacién por primera intencién. © Evitar proceso infeccioso.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica * 483 Material y equipo: Carro de curaciones con: Material: guantes estériles, gasas, apsitos segtin recursos de la instituci6n o de la familia, vendas (varios tipos y tamaiios), tela adhesiva, aplicadores, abate- lenguas, torundas, bolsas para desechos, toallas de papel, entre otros. Equipo: pinza Rochester Pean, pinza Kelly curva, pinza de diseccién con y sin dientes, pinzas de Bard Parker o de traslado, tijera de Kelly recta, tijera para puntos, sonda acanalada y estilete, bandeja rifiGn, vasos graduados estériles, entre otros. Soluciones: soluci6n para irrigaci6n, jab6n liquido, solucién antiséptica, entre otras. CURACION DE HERIDAS QUIRURGICAS ee ACCION 1: Evaluar al paciente. FUNDAMENTACION: * Son factores sistémicos a considerar en el paciente que presenta una herida: edad, estado hidrico y nutricional, factores estresantes, presencia de enfermedades crénicas y estado inmune, principalmente. ACCION 2: Lavarse las manos. FUNDAMENTACION: * La piel y mucosas generalmente contienen gérmenes. * El lavado de manos disminuye la transmisién de enfermedades. ACCION 3: Preparar y trasladar el carro de curaciones a la unidad clinica si es necesario, o trasladar al paciente al cuarto de curaciones. FUNDAMENTACION: * El inadecuado suministro de material y equipo producen pérdida de tiempo, esfuerzo, asi como desconcierto y tensién innecesarios. ACCION 4: Explicar al paciente el procedimiento y la forma en que puede colaborar. FUNDAMENTACION: *Lacomunicacién y relacion interpersonal influyen en la participaci6n efectiva del individuo y la familia + La comprensién del procedimiento disminuye o calma la ansiedad. * La explicacién al paciente acerca de las condiciones de la herida dependen de sus necesidades. ACCION 5: Aislar al paciente o cerrar la puerta del cuarto de curaciones. FUNDAMENTACION: * Un ambiente terapéutico requiere de relaciones humanas y familiares adecuadas a cada situaci6n. + Los microorganismos patégenos son diseminados por métodos directo e indirecto.484 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) ACCION 6: Dar al paciente una posicién adecuada de acuerdo con el sitio lesionado, descubriendo unicamente la zona a curar. ACCION 7: Retirar el material sucio con la pinza o los guantes y observar la herida y el curso de cicatrizacion. FUNDAMENTACION: + La humedad y solventes facilitan la remocién del material de curacién adherido a las heridas. * La deteccién oportuna y correcta de las manifestaciones clinicas permite la remision del paciente a profesionales de la salud indicados. * La toma de decisiones requiere conocimientos, experiencia y practica. * Las manifestaciones clinicas de infeccién son, ademas de las correspondientes al proceso inflamatorio, formacién de pus, hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia, nduseas, vomitos y cefalea. ACCION 8: Lavarse las manos y abrir los equipos estériles, haciendo con la envol- tura un campo estéril para colocar el equipo y material requeridos. FUNDAMENTACION: *La sanitizacion reduce a un nivel de seguridad el numero de contaminantes bacterianos. * Los microorganismos se diseminan por vias respiratorias, tubo digestivo, sangre, por contacto directo 0 via aérea. ACCION 9: Calzarse los guantes. ACCION 10: Limpiar con jabén liquido la herida del centro a la periferia o en linea recta, con una gasa sostenida por una pinza. Cambiar gasas cuantas veces sea necesario. Realizar estos pasos hasta lograr una herida limpia. FUNDAMENTACION: * Los jabones son solubles al agua. * A mayor numero de microorganismos se requiere mayor concentracién del agente destructor. * La piel y mucosas suelen lesionarse por agentes quimicos, mecdnicos, térmicos 0 microbianos. * La herida quirurgica se considera mas limpia comparada con la zona circundante. ACCION 11: Enjuagar la herida con solucién para irrigacién o agua estéril. FUNDAMENTACION: * La desinfeccién es el proceso fisico 0 quimico por el cual se destruyen los agentes patégenos, excepto las esporas. * Los agentes quimicos tienen propiedades bactericidas, bacteriostaticas o bacterioliticas. * El agua corriente favorece el arrastre mecanico de microorganismos.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 485 ACCION 12: Secar con gasa esteéril, preferentemente cambiando de pinza y gasa. FUNDAMENTACION: + La humedad favorece el crecimiento bacteriano. * Un objeto sucio contamina a uno estéril. ACCION 13: Aplicar vendoletes o retirar puntos de sutura si el caso lo amerita, y cubrir la herida con material de curacion estéril. FUNDAMENTACION: *E| material de curacién proporciona las condiciones necesarias de proteccién al paciente en tratamientos medicoquirirgicos. * La proteccién de heridas con material estéril evita su contaminacion. * Los apdsitos secos inhiben la multiplicacién y el paso de gérmenes. ACCION 14: Retirarse los guantes y sujetar el apdsito con material adhesivo o de contencién, segtin el caso. FUNDAMENTACION: * La protecci6n del epitelio superficial antes de fijar el material adhesivo evita lesiones posteriores. * La circulacién sanguinea transporta materiales que nutren y reparan los tejidos corporales. ACCION 15: Colocar el instrumental sucio en el recipiente con agua jabonosa que se encuentra en el carro de curaciones; asimismo, colocar el material sucio en el lugar indicado. FUNDAMENTACION: + La separacién de material o equipo sucios en lugares adecuados, aumenta la seguridad del paciente y personal de salud desde el punto de vista microbioldgico. ACCION 16: Dejar cémodo al paciente en su unidad o Ilevarlo a la misma. ACCION 17: Lavar con guantes el instrumental y equipo utilizado. ACCION 18: Registrar el procedimiento sin dejar de anotar datos significativos o complicaciones durante la curacién de la herida. ACCION 19: Reponer el material y equipo utilizado en el carro de curaciones. FUNDAMENTACION: * Asegurar continua y oportunamente el material o equipo de curacién necesario evita pérdida de tiempo y esfuerzo.486 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) ACCION 20: Registrar condiciones de la herida y reportarlas de inmediato al médico tratante. FUNDAMENTACION: + Eltamajio, extension, presencia de conductos, limites, cuerpos extrafios, tejido necrético, entre otros, son datos que facilitan el control de la herida. * La comunicacién oportuna y realizacién de examenes de laboratorio confirman el diagnéstico y permiten el tratamiento oportuno. Las infecciones de heridas quirtirgicas o de lesiones por friccién 0 roce, asi como por algunos procesos patolégicos, representan un gran problema, dado que con- lleva a una hospitalizacién prolongada, utilizaci6n de grandes cantidades de material de curacién y antibisticos, alto costo médico-enfermera-paciente y en muchos de los casos, la muerte. La terapia htimeda en las lesiones aumenta el aporte de oxigeno, acidifica el pH originando un ambiente bacteriostatico, facilita la migracién celular (polimorfonu- cleares y macr6fagos) y mantiene una temperatura adecuada para la fibrindlisis. CURACION DE HERIDAS INFECTADAS Concepto: Serie de maniobras de desinfeccién que se realizan para lograr la asepsia de una herida infectada. Objetivos: ® Activar la cicatrizacién por curacién himeda. © Favorecer el rapido crecimiento de tejido de granulacién y epitelial. Material y equipo: Carro con material, equipo y soluciones citadas en la curacién de heridas. Alfile- res estériles y tubos para canalizacién, solucién antiséptica y medicamento, segtin prescripcién médica 0 condiciones de la herida. CURACION DE HERIDAS INFECTADAS ACCION 1: Seguir acciones 1 a 5 del procedimiento anterior. FUNDAMENTACION: * Considerar fundamentacion de acciones 1 a 5 del procedimiento anterior. ACCION 2: Valorar manifestaciones clinicas de infeccién. FUNDAMENTACION: * La remocién de la cinta adhesiva que cubre la curacién, paralelamente a la piel y en el sentido del nacimiento del pelo, disminuye la irritacién y dolor de la zona adyacente a la herida.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirirgica * 487 + La valoracién de la herida considera localizaci6n, tiempo, estado y dimensiones de la herida; curso de la lesién en cuanto a estado tisular, presencia de exudados o secreciones. * La fiebre, dolor local, edema, exudado maloliente, ausencia de cicatrizacién, celulitis, induracién en bordes de herida y tejidos adyacentes, son manifestaciones clinicas locales o sistémicas de una herida infectada. ACCION 3: Retirar material sucio con pinza o guantes, desecharlo en contenedor especial. Observar herida y curso de cicatrizacion. FUNDAMENTACION: * Considerar fundamentacién de la accidn 7 del procedimiento anterior. ACCION 4: Tomar con un hisopo o jeringa una muestra de la secrecién de la herida y enviarla al laboratorio para realizar un cultivo. FUNDAMENTACION: * Confrontar informacion en “Normas generales para la obtencién de muestras”. * El cultivo de secrecién o exudado de herida permite determinar los agentes causales de infeccién y asi iniciar oportunamente un tratamiento eficaz. ACCION 5: Seguir acciones 8 a 10 del procedimiento anterior. FUNDAMENTACION: * Considerar fundamentacion de las acciones 8 a 10 del procedimiento anterior. ACCION 6: Eliminar productos de desecho y en su caso tejido necrético y costras, previa valoracién de las condiciones tisulares de la ulcera 0 lesion. FUNDAMENTACION: * La presencia de tejido necrético o costras liquenificadas, los desechos organicos y exudados, son factores predisponentes de infeccién y retraso del proceso de cicatrizacién, asi como la presencia de gérmenes grampositivos (estafilococos, estreptococos, clostridios) 0 gramnegativos (Escherichia coli, aerobacterias, Proteus y Pseudomonas). * El desbridamiento 0 escisién de tejido necrético o cuerpos extrafios en una herida se realiza por autdlisis (hidratacin de la Ulcera o disolucién de la fibrina por accién enzimatica); en forma mecdnica (irrigacion a presion en la herida y frotamiento);quimica (aplicacién de productos enzimaticos) y quirdrgica. * La limpieza de la herida (espacios muertos, bordes de herida, fistulas) y absorcion de exudados, impiden la formacién de abscesos y maceracién de tejido circundante y favorece el proceso de cicatrizacién. * Mantener huimedo el lecho de la herida favorece el desbridamiento si es necesario, y evita la maceracién de la piel. ACCION 7: Seguir acciones 11y 12 del procedimiento anterior. FUNDAMENTACION: é * Considerar fundamentacién de las acciones 11 y 12 de! procedimiento anterior.488 * Fundamentos de enfermeria (Capitulo 13) ACCION 8: En caso necesario, colocar tubos de drenaje en la parte baja de la lesién, © medicamento prescrito. FUNDAMENTACION: + Un manejo firme, suave y seguro en la colocacién de drenajes evita lesiones, hemorragia 0 dolor. * Por la fuerza de gravedad, los liquidos drenan hacia abajo. * La orina, materia fecal, jugos gastricos 0 intestinales son factores predisponentes de irritacion en piel circundante o retraso en el proceso de granulacién. Cuadro 13-5. Apésitos Tipos Gasa Hidro-|Hidro-| Algi- Poliu-| Con | Mix- |Trans- gel |coloi-| nato |retano|solu-| tos paren- de calcico| en | cién tes Propiedades-indicaciones espu-|fisio- ma |légica ‘Absorbente, x x x x ‘Autoadherente x % ‘Analgésico| fren Aplicacion sencilla a at x | Aplicacién apésito secundario x ae ke Autorretencién et Desbridacién autolitica x et Pee se x En heridas limpias x age | En heridas infectadas % % x | En heridas con telido necrético Mab Ri | Exudado* — [em] am | em AM | € Favorece granulacién x bi Frecuencia en cambio 8248 | 3a7 |i2ha4| 8048/8. 12 24 a 48|24 a 72 nh | dias | dias | on | oh h h Fijacion x Hipoalergeno x impermeable See x Mantiene aporte sanguineo x x y oxigenacién Protector bacieriana x x | x Protector de terminaciones 2 x nerviosas Protector de rove y friccion = Retencion de humedad fisiol6gica Ns x Mindat Transparencia isualizacion de herida * A: abundante; M: moderacCuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 489 ACCION 9: Quitarse los guantes y colocar el apésito segtin sus propiedades y el tipo y condiciones de la lesion. FUNDAMENTACION: * Véase cuadro 13-5 y el correspondiente a material de curacién en el capitulo 3. La seleccién del material para cubrir la herida depende de los niveles de los exudados presentes, condicién tisular y profundidad de la herida. * La proteccién del epitelio superficial, el secado de la piel y eliminacién de ‘sustancias grasosas; facilitan la aplicacién de material esterilizado y cintas adhesivas sobre la herida y evita la invasion bacteriana. * La aplicacién de apdsitos que mantienen huimedo el entorno de la piel (conservadores de humedad) aceleran el crecimiento del tejido de granulacién y epitelial en las primeras 8h después de la lesion de escasa profundidad, y en tres dias en las lesiones profundas, dado que favorecen la autdlisis 0 destruccién de tejido necrético, protegen contra la contaminacion y disminuyen el riesgo de infeccién y dolor. * El uso de apésitos conservadores de humedad impregnados con solucién fisiologica, soluciones antibidticas, agentes antimicrobianos, peliculas de hidrogel, hidrocoloides © alginato calcico, reducen la frecuencia en su cambio y favorece el funcionamiento del sistema inmunitario. * Los apésitos hidrocoloides totalmente oclusivos incrementan el proceso de infeccién. * Existen suturas adhesivas para el cierre de la piel sin invadir los tejidos, reduciendo el potencial de infeccidn. ACCION 10: Seguir acciones 13 a 19 del procedimiento anterior. FUNDAMENTACION: * Considerar fundamentacién de las acciones 13 a 19 del procedimiento anterior. ACCION 11: Cambiar el apdsito cuando haya absorbido suficiente exudado. FUNDAMENTACION: * El uso de apdsitos conservadores de humedad reducen la frecuencia en su cambio y favorece el funcionamiento del sistema inmunitario. PROCESO DE CICATRIZACION Es importante conocer el proceso bioldgico de la cicatrizaci6n de las heridas para obtener una recuperacién general 6ptima. La reparacién de los tejidos lesionados depende de la capacidad de las células para dividirse por mitosis, éstas pueden ser: © Células permanentes 0 amitéticas en tejido nervioso y muscular estriado, principalmente. © Células estables cuando tienen mitosis ocasionales en visceras (higado, rifién), glandulas endocrinas y exocrinas. © Células ldbiles que muestran mitosis toda su vida.490 + Fundamentos de enfermerta (Capitulo 13) Con base en la multiplicacién celular 0 aumento de masa protoplasmatica rema- nente sin divisidn celular, la cicatrizacién puede realizarse por tres formas: © Regeneraci6n © sustitucién del tejido lesionado por uno de igual tipo, por respuesta natural del organismo. ® Cicatrizacién o reparacin de la lesiGn por tejido conjuntivo fibroso. * Trasplante (auto, homo o hetero) o sustitucidn parcial o total de un 6rgano. En las heridas asépticas, la cicatrizacién se realiza con una reacci6n tisular minima y sin complicaciones en un lapso de 8 a 14 dias, dependiendo de varios factores, los cuales pueden ser: Generales: Edad: a mayor edad, mayor problema en la reparaci6n tisular. ¢ Estado nutricional: un aporte adecuado de vitaminas, aminodcidos esenciales, proteinas, carbohidratos, electrdlitos y agua en la alimentaci6n, incrementa la reparaci6n tisular. © Inmunidad: la presencia de anticuerpos en el organismo limita las posibilida- des de infeccién. * Estado fisiolégico: problemas de anemia, deshidrataci6n, entre otros, disminuyen la resistencia a la infeccién y retardan la cicatrizacién. Locales: * Tipo de lesién: el tiempo de reparaci6n tisular, est4 en raz6n directa a la exten- sién del dafio. ® Sitio de herida: los sitios con movimiento impiden la cicatrizacién en el tiempo sefialado. © Riego sanguineo: cualquier restricci6n en la circulaci6n sanguinea retarda el proceso de cicatrizacién (vendajes, suturas, entre otros). Otros: © La presencia de infeccién, cuerpos extraiios, edema o tejido desvitalizado, dificultan y retardan el proceso de cicatrizacién. © Presion y tensidn en heridas que obstaculicen el riego sangufneo, alteren la organizacion quimica del colageno e interrumpan la circulacién linfatica. Factores que influyen en el tipo de cicatrizaci6n (figura 13-11): © Primera intenci6n o unin primaria: se presenta cuando no ha habido pérdida de sustancias y los bordes de la herida se ponen en contacto. © Segunda intencién o por granulaci6n: se presenta cuando existe pérdida de sustancia, y los bordes de la herida no se ponen en contacto y forman una reac- ci6n granulomatosa, que incrementa un retraso en la cicatrizacién. © Tercera intenci6n: por infeccién o pérdida de sustancia.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 491 Por primera intencién o unién primaria Incisién de bordes Sutura temprana Cicatriz Por segunda intencién 0 granulacién Herida irregular Granulacion Cierre del epitelio sobre la cicatriz Por tercera intencién o sutura secundaria Presencia de infeccién Granulaci6n y sutura Figura 13-11. Tipos de cicatrizaci6n. En esta parte se informaré tinicamente sobre la restituci6n tisular por cicatriza- cién en la que existe una interrelacién de respuestas celulares, respuestas vasculares y sustancias intercelulares intervinientes (cuadro 13-6). PROCESO BIOLOGICO DE LA CICATRIZACION El proceso biolégico de cicatrizacién de heridas, independientemente de su naturaleza bioldgica, quimica o fisica, presenta dos fases, las cuales tienen una(Capitulo 13) 492 * Fundamentos de enfermeria (ejuy A oxans “e6ues) ojnBe0o ap uoIoeWHHO} Jod ‘epuay B| Bp Sep10g ap o}e]UOD Paso einp -9u { aiBues ua ‘siscyooone| e| op e]uR|NWASE 40198) Jap UgIDBIEGT, |-910ew ap ojjouesep ja exed Jedioulsd ejueny ‘soyoojury « U ZLB Q UB SoyoONSIY So} ® uafnyjsns enb ‘so|yonNaN © siy Ue UeW | UO «| Hojsue 28 enb ‘so | soinBeoo K soyoesep ep aaa ugpeindep e| ue uedioyied & “o0| 20100 semacenxe A cong op ‘sepesoiseu sel -nigo ‘eiBues ep| Uupoesouny | e6puuqy A seaneuiserd seujero.d [eda ‘coprogeule OWetnoU | soySa1 op UODE! “Bwop3 |sowjouiseje ‘enBe ap upoenwnoy | Jod soyocone| ep upige1egr -ndep e| seIDey | sejnosen| | os) ojnosnu jap uoroefeiay | rer@08iA 81) ojnosnwi Jap Up!9de|UOD soe yoqnd | eurpue(Beisoig « (co1s¢q e1uesojoo opeu “lwu2}ep 9p eIUBJ04Ip OUD) UOD Vee! 0100 88 sopifay $0} fend B| 40d Ug! 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Fase productiva, inicial, de sustrato, catabélica o inflamatoria: esta fase se inicia con el agente agresor en las células, y se caracteriza por vasodilataci6n local e hiperpermeabilidad capilar, ya que se liberan sustancias 0 mediadores (histamina, bradicina, necrosina y cinina, todas ellas con acci6n vasodilatadora e hiperalgesia), y prostaglandinas 0 dcidos grasos que se encuentran en todas las células, excepto en eritrocitos y que participan en la agrupaci6n plaquetaria, formacién de edema, regulaci6n de la microcirculacién y potencian la actividad algésica; todo esto intensifica la permeabilidad capilar y un dolor ardoro- so debido a la estimulacién de reflejos axénicos por salida de proteinas plasmaticas y liquido hacia espacios extracelulares, lo cual facilita la movili- zacién de liquidos, electrélitos y leucocitos, situacién que genera edema por aumento en el aporte sanguineo en la zona afectada y calor. La liberacién del factor estimulante de la leucocitosis y fagocitos permite la fagocitosis y depu- racién de exudados, de desechos y codgulos en el area lesionada. El suero y la linfa se coagulan por la presencia de exudados sobre fibri- négeno, ocasionando tumoracién y estimulacién de los receptores del dolor. Los bordes de la herida se ponen en contacto por la formacién del codgulo de sangre, suero y linfa. 2. Fase fibroplastica, secundaria, anabélica o proliferati e en la que se advierte proliferacién de histiocitos y fibroblastos. Est4 destinada a reparar los tejidos lesionados por granulacién y produccién de colégeno para lograr una fuerza tensional en la heridas. En esta fase se presenta neoformacién de vasos linfaticos con terminal abierta para depurar material extrafio, ademas de proliferar anastomosis de yemas capilares sanguineas, lo que da un color rojizo en la zona lesionada. Disminuye el edema, se inicia la fibrogénesis, se forman haces gruesos y abundantes, aumenta la fuerza tensional de la herida y se restaura la zona lesionada hasta lograr la cicatrizacién. La cicatrizacién de la herida puede verse afectada por factores de riesgo extrinsecos (estado de salud integral, edad) e intrinsecos (lesiones cutaneas, procesos patolégicos crénicos, inmunolégicos o febriles, adicciones, agentes mecdnicos, quimicos o radioldgicos). Las heridas quirargicas pueden infectarse. Se clasifican en: © Incisionales: pueden ser superficiales las que ocurren en piel y tejido subcuté- neo del sitio de la herida quirdrgica en los primeros 30 dias después de la cirugia; profundas las que ocurren en el drea de la herida quirtirgica en los primeros 30 dfas después de la cirugia si no se colocé implante, 0 dentro del primer aiio si se colocé material sintético durante la cirugia.Cuidados de enfermeria en la terapéutica quirtirgica + 495 © De 6rganos y/o cavidades: las que ocurren en el 6rgano 0 cavidad intervenido en los primeros 30 dias después de la cirugia si no se colocé implante 0 dentro del primer afio si se colocé material sintético durante la cirugfa. Los factores que aumentan la posibilidad de infecciones son los relacionados con el huésped (edad, estado socioeconémico, enfermedades asociadas, cirugia gastrointestinal, cirugia de urgencia y reoperacion por complicaciones), con la cirugfa (presencia de implantes, tiempo quinirgico, técnicas inadecuadas de asepsia) y con el ambiente (tipo y tamafio del hospital, personal de salud en forma- cidn, sistemas de ventilacién en quir6fano, personal con infecciones bacterianas, manejo de residuos peligrosos biolégico infecciosos [RPBI]).

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