CAPITULO 20. El corazon como bomba 1 Cada latido cardiaco esta compuesto por una sistole y una diastole ventricular. 2. El gasto carciaco es igual ala frecuencia carcia~ ca multiplicada por el volumen sistélic. 3_Hasta certo punto, el aumento del volumen te- leciastolico ventricular produce un incremento del volumen sistdlico, 4 Fl volumen telediastélico viene determinado por la precarga ventricular, la adaptabilidad ventri- ‘ular y el tiempo de relleno ciastolico. 5 El aumento de la contractibilidad ventricular produce una disminucién del volumen telediastoli- co ventricular. Cada latido cardiaco esta compuesto por una sistole y una didstole ventricular En realidad, cl corazén esté compuesto por dos bombas, los ds ventricules, las cuales trabsjan juntos, mano a mane Cada bombeo Ventricular tiene un ciclo, primero se llenan de sangre y luego se vacian. En cada uno de es0s clos a= diaces 6 Tatdes, el ventriculo izquierdo toma un deter rnado volumen de sangre de las venas pulmonares y de la auricula izquierda y lo enviaalaarteria aorta; mientras que dl ventriculo derecho se Mena con un volumen sanguineo similar pero procedente de las venas sistémicas de la auricula del mismo lado lo enviaa a arteria pulmonar Los fendémenos que se producen en cada cielo cardiaco se recogen en la figura 20-1 La parte superior representa un trazado electrocardiografico normal. La camtraccién auricular comienza con la despolarizacién de las auricu- las, queen el ECG es Ia onda P La contracciGn ventricular comienza su despolarizacin, representada en el trazado ECG como complejo QRS. El period de contraccién ven- tricular se denomina sistole ventricular, durante la cual la sangre se eyecta de los ventriculs; éstos enseguida se re- lajan en la fase llamada didsole, yes durante la misma ‘cuando se produce el lenado con sangre antes de que ¢o- rience la siguiente sistole. Los ventriculos no se vaetan por completo durante la sistole. Como se observa en la grafica del volumen vente cular (v. fig. 204, arsiba) en un perto grande cada ver 154 6 Un aumento de la frecuencia cardiaca no incre- menta el gasto cardiaco de una manera significati- vva a menos que el volumen sistdico se mantenga 7. Los soplos son tuidos anémalos que se produ- ‘en en el Corazén como consecuencia de las turbu- lencias en el flujo sanguineo originadas por algu 10s defectos cardiacos. 8 Los defectos cardiacos aurentan el trabajo car- diaco porque requieren que uno, o los dos ven- triculos bombeen una cantidad mayor de sangre a una presién elevada 9 Las consecuencias patolégicas que producen los defectos cardiacos son un resultado directo de las presiones, volmenes y trabajos anémalos crea dos en las cavidades carciacas. triculo contiene alrededor de unes 60 ml de sangre al final de cada didstole, que se denomina volumen telediastlico. Durante la sistole, desde cada ventriculo se expulsan unos 30 ml de sangre, pero los otros 30 permanecen en él, éste se denomina volumen telesistélico. El volumen de sangre {que el ventriculo envia a la circulaci6n con cada latido re- ibe el nombre de wolumen sistélico y se expresa como: Volumen sist6tico = volumen telediastético ~ volumen telesistélico La fraccién del volumen telediastélico enviada al siste- ‘ma circulatorio durante la sistole ventricular es la frac- idn de eyeccién. Asi, Volumen sistélico Volumen telediastolico Fraccién de eyeecién = En el ejemplo de la figura 20-1, la fraccién de eyeccién cs 50%. Los valores normales para un perro en reposo son de 50-65%. Como se observa en esa figura, la presién ventricular izquierda es baja al comienzo de la sistole, sin embargo la contraccién tan poderosa que genera la masa muscular ventricular hace que esta presién aumente con rapidez, Io que provoca un reflujo momenténeo desde el ventricu- lo izquierdo hacia la auricula del mismo lado, cerrando la valvula auriculoventricular (AV) (edleula mitral). Al co- mienzo de la sistole Ia sangre no sale inmediatamente del ventriculo a la aorta, ya que la wélcula aértica permanece cerrada hasta que la presién ventricular excede la de Ia: a a y 0 eae peel] E f= i 5 3 @ a BF 00 gf ibe 2 gig Wea is eid EL BRE G nano Be 7s 178 Bees les 3B a aa 120 85 100 a. Bei ef £3] | | eres ES se Wr] sf fe resin ||| 1, 38 BS oof | eee | | i 4 Be ole EN i a “ht P30 o1ob obas ob 0607 08 Tiempo (segues) Freupa 20-1. Fenrenesyteninolgiaasciaos con un cto Eerdaca (aide) en un perf sr. Lan escaes vetlel ado ‘rguerd de os gcse repesenian et donque del com. ch entas que ls obo derecho se ere cline cere etinuro.enbo oriceinfenor el punte A representa le dasa ‘ela wala mrt punt bf apertura doula 26a, puto la dsr de ets uta el purto a aperture de ‘ll ital ose el exo para obtener ms etl aorta. Por tanto, el volumen ventricular permanece sin ‘cambios durante la primera fase de la sistole, que se de- rnomina contraccign isovolurétrica. Cuando la presion ventricular supera la presi6n atic ‘empuja la valvula abrtica y se abre, lo que produce una eyerciOn répida de sangre dentro de la arteria, seguida de tuna fase ce eyecién reducide, cuando ambas presiones, ven- ticular y a6rtica, alcanzan sus valores maximos (sstlicos) ycomienzan a decrecer. (Durante el period de eyecci6n re- ‘ucida, la presion ventricular desciende por debgjo de la aértica, pero el movimiento continéia durante algtin tiem- po, ya quela sangre que sale del ventriculo lo hace a causa de la inercia acumulada durante la eyecci6n rapida,) Como Ja presién ventricular contintia bajando, la eyecci6n termi- Elcorazén como bomba 155 nna, y en un determinado momento se produce un reflujo desde la aorta que cierra la valvula aértca, lo que marca el fin de la sistole ventricular y el comienzo de la distole. Enla primera fase de la didstole ventricular, el miisculo se rela, la presion ventricular desciende desde un valor proximo a la presion adrtica hasta otro cercano a la pre- sidn de la auricula izquierda. Sin embargo, todavia no se produce el llenado ventricular ya que la valvala mitral permanece cerrada hasta que la presi6n ventricular dismi- rnuye hasta unos valores inferiores alos de la presién auri- cular. Esta primera fase se denomina relajaci¢n isceolué- trica, ya que no hay ni llenado ni vaciado de la cavidad. ‘Cuando la presidn ventricular es menor que la auricular, Ja sangre empuja la vélvula mitral hasta que se abre y co- ‘mienza el llenaclo. Primero hay un periodo de lenado ver: tricular népito, seguido de una fase de lenado ventricular re- ducido (ifstass), que dura hasta que las células del nédulo senoauricular inician el potencial de accién auricular y la ccontracci6n (sétole auricular). En un perro en reposo, como se representa en la figura 20-1, el volumen ventricular esta cercano a su nivel telediastélico incluso antes de la sistole auricular Tipicamente, cl 80-90% del lado ventricular se produce antes de la sistole auricular, que slo lena los ven- triculos. Una consecuencia clinica importante es que los pperros pueden mantenerse bien en reposo incluso si sus auriculas se encuentran fibrilando y no se contraen. Sin em- bargo, durante el ejercicio, las contracciones auriculares tic ren una gran contribucién al llenado ventricular, ya que la frecuencia cardiaca alta que se produce deja s6lo un corto periodo de tiempo para el lenado diastélico. Por tanto, los, ‘animales con fibrilacién auricular manifiestan una clara in- tolerancia al ejercicio. El lienado ventricular también se hhace mas dependiente de la sistole auricular en los pacien- tes que tienen determinadas valvulopatias, como un estre- chamiento de la valvula mitral (estenoss mitral) Al final de la sistole auricular, las auriculas se elajan, la presi6n de la izquierca disminuye ligeramente, y el ven- {nfculo comienza a contraerse y se produce un reflujo ha- cia atrés momenténeo desde él ventriculo izquierdo a la auricula izquierda cerrindose la valvula mitral, lo que ‘marca el final de la diastole ventricular y el comienzo de otra sistole ventricular, Por definicién, el ciclo cardiaco se divide en sistole y didstole ventricular. La causura de la valvuia mitral mar- a el comienzo de la sistole, y la de la valvula aértica el comienzo de la didstole. La sistole auricular se produce durante la distole ventricular Los parrafos precedentes exponen los cambios de pre- sign en la auricula y el ventriculo izquierdos y la aorta. Sin ‘embargo, todas esios fenémenos también se producen en llado derecho del corazén. Por tanto, todas las afirmacio- nes que se han hecho para el lado izquierdo del corazén, también son validas para el derecho. Las estructuras de este lado que se eorresponclen con la aorta, la vélvula a6 tica y la vélvula mitral son, respectivamente, la arteria pul- monar, la vélvula pulmonar y la vilvula tricdspide. La ‘inica diferencia importante entre los lados derecho ¢ iz- quierdo del corazén es que la presion sistolica (el maximo) cen el ventriculo derecho y la arteria pulmonar es s6lo de 20 mm Hg, mientras que la presién sistolica en el lado iz~ quierdo del corazén aleanva los 120 mm Hg. Por esta ra-1156 _FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR 26n, hay distintas escalas en las presiones de la figura 20-1 ppara el lado derecho e izquierdo del corazén. Lacadencia de los dos ruidos cardiacos més importantes se muestran también en la figura 20-1 (inferior) EI primer too cardfaco se asocia con cl cierre de las valvulas AV (la mitral en el lado izquierdo y a tricispide en el derecho). Lo que produce el ruido no es en sf cl cere de las vélvulas, sino mas bien, la vibracién que se produce en la sangre y las paredes cardiacas cuando éstas se cierran. Las valvas, de las valvulas son muy ligeras y no podrian hacer mucho ruido ellas mismas. Sin embargo, el reflujo retrogrado mo- ‘menténeo desde los ventriculos a las auriculas en el co- :ienzo de la sistole ventricular permite el cierre répido de Jas valvulas;esto hace que ese refluj se frene en seco de for- ‘ma sibita contra las valvulas eerradas, y produce una vi- bracin momentinea que se oye como un tono cardiaco. El segundo tono se asocia con cierre de la valvula aértica cen el lado izquierdo del corazén y de Ia valvula pulmo- nar en el lado derecho. Es més breve, agudo y mis intenso que el primero. Tampoco aqui son las valvas las que pro- ducen cl tono, sino la reverberacién del reflujo retrégrado de sangre al frenar repentinamente contra las valvulas. ‘Ambas, aértica y pulmonar se cierran de forma simult ‘nea, Sin embargo, en determinadas circunstancias, se pue- den cerrar con una ligera diferencia de tiempo, entonces el segundo tono se oye camo des distintos; este fenémeno se conoce como desdablamiento del segundo ruido carataco. Las valvulas AV se cierran al comienzo de la sistole ventricular, y la aGrtica y la pulmonar al final, por tantola sistole ventricular a veces se define como la fase del ciclo cardiaco que se produce entre el primer y el segundo tono cardiaces. El gasto cardiaco es igual a la frecuencia cardiaca multiplicada por el volumen sistélico ‘Todos los fendmenos expuestos en la figura 20-1 se pro- ducen durante cada latido cardfaco, y cada latido es e resultado de la eyeccién de un volumren de sangre en Ia arteria pulmonar y la aorta. El numero de latidos por minuto se denomina frecuencia cardiaca. Por tanto, el Vo- Tumen total de sangre bombeada por cada ventriculo en ‘un minuto es igual al volumen sistélico multiplicado ppor la frecuencia cardiaca. El gasto cardfaco puede in- om ‘Volumen eedzstico 4 Yokimen telesittico y ‘anges Page + pethied, oe +1 Aainiced Stories tPreaicn vena oaureler ‘pumcin, deipsisie i a M ac andes none com < / \ crementarse sélo si la frecuencia aumenta, lo hace el vo- Tumeneyectado en cada latido, o aumentan ambos. Para comprender c6mo controla el cuerpo su gasto cardiaco, hay que comprender cémo se controla la frecuencia car faca y el volumen sistilico. La figura 20-2 resume los factores que afectan a ambas variables mencionadas, y & su vez estos factores se describen con detalle en las see- ciones siguientes. Hasta cierto punto, el aumento del volumen telediastélico ventricular produce un incremento del volumen sistélico Fl volumen sistolico es igual al volumen telediastélico me ‘nos cl volumen telesistlico. Por tanto, el volumen siststico ‘puede incrementarse slo aumentando el volumen teledias- {lic (p. cj, mayor lenado ventricular durante Ia didstole), disminuyendo el volumen telesistélico (p. 6, vaciando les ventriculos casi del todo durante la sistole), ambos, El efecto que produce el aumento del volumen tele diastélico ventricular sobre el volumen sist6lico s senta en la figura 20-34, Los mec tallados que mantienen esta relacién son complejos. Sin ‘embargo, un mayor Ilenado ventricular durante la dids- tole coloca a las fibras musculares en una pesicién més favorable para la eyeccién de sangre en la siguiente Je, Asimismo, la distensién de las fibras musculares ven- triculares durante la didstole produce la liberacién de una gran cantidad de Ca desde el reticulo sarcoplésmi- co durante la siguiente contraccién sistica, lo que mejo ra la fuerza de la contraccién. En condiciones de repeso en un animal sano, se encuentra mas © menos en la mitad de su curva de funcién ventricular. Por tanto, cl aumento 0 descenso del Volumen telediastélico normal es aproxima- damente proporcional al aumento 0 descenso del vol men sistélico. por la precarga ventricular, lad ventricular y el tiempo de relleno diastélico La proaarga cantiaca os la presién que hay en el ventriculo urante el llenado diastolico. Dado que la presion ventricu- Ficuna 20-2 Resumen del contol del gasto carclaco. Estas relaiones se desciben en el tex: xia carsiaca tocon mas detalle acrpates pensionVolumen sieileo (en). a Volumen teleiastlico vertricu: (mi) (vr) © 4 Volumen sisileo (29) ° 1 o 5 0 1S 2 25 c Prosi telctastlica ventricular (mm Hg) (precarga) Elcorazén como bomba 157 10 0 vetunen tolodastétion® ee ‘oa ~ o 08s Brann eletaatce vere He) (precarga) Flours 20-3 A, Hasta cero punto, el aumento del volumsen teledastéico ventricular produce el volumensistéc. Las ineas dscontinuas in can ls valores normes 6, Hasta Cero punto, el aumento de la resign teleiastlics verter (prcarga) predic el incre men teledastolic ventricular C, Las relaconescombinadas de Ay & lv uestran que, hasta certo punto, el cremento de a precarga ventcu= ler produce ol aumento del volumen ssc. De Aa Clos datos nuresices se referer al venicuo lagu de un pent grande, lar cambia alo largo del llenado (¥: fig. 204), e valor de la presién ventricular al final de la diastole suele aceptarse ‘como una medida simple de la precarga. Estos valores nor- rales son de unos 3 mm Hg para el ventricullo derecho y Simm Hg paradl izquierdo. Fnun corazén sano, la presién telediastlica ventricular es esencialmente igual que la pre- sién auricular ya que las valvulas AV estén abiertas por ‘completo hasta que finaliza esta fase. Ademés, puesto que no hay valvulas entre las venas y las auriculas, la presion auricular es al menos idéntica a la presién de las venas ve- cinas. Por tanto, la presiGn venosa pulmonar, auricular iz- quierda, y ventricular del mismo lado son valores equiva lentes a fa precarga del ventriculo izquierdo, Del mismo ‘modo, la presién telediastotica en el ventriculo derecho, la ppresidn auricular derecha y la presiGn de la vena cava son ‘medidas equivalentes a la precarga del ventriculo derecho. En la préctica clinica, la precarga ventricular derecha se ‘mide mediante la introduccién de un eatéter en una vena periférica (p. gj, la vena yugular) 0 en la auricula derecha, Este tipo de catéter se denomina catéter venoso central, y la resin que mide se denomina presién venosa central. La /precarga ventricular izquierda es més dificil de medir elini- ‘camente ya que no hay un camino facil para emplazar el ca- {ter en la auricula izquierda en una vena pulmonar, a figura 20-38 muestra que hasta cierto punto, el ‘aumento de la precarga se asocia con el incremento del vo: Jumen telediastilico ventricular. La grafica representa un ventriculo izquierdo que contiene su volumen normal de 30 ml en un estado de reposo no presurizado (p. ¢,,cuan- do la precarga es igual a 0 mm Hg). El incremento en Ia procarga distiende y lena el ventriculo. Una precarga de 5mm Hg conlleva que el aumento del volumen telediast6- lico del ventriculo izquierdo legue a unos 60 ral. Sin em= bargo, hay un limite cléstico cuando el volumen alcanza Jos 90 ml, y un mayor ineremento de la precarga no va a pproducir mucho mas relleno ventricular El aumento de la precarga ventricular produce un in- cremento del volumen telediastolico (v. fig. 20-38), y este Ineremento genera el aumento del volumen sist6lico (fig. 20-34). Por tanto, ef aumento de uno va seguido del incremento del otro. Esta relacion se muestra en la fi- gura 20-3C. También es cierto que el descenso de la pre- carga produce una disminucién del volumen sistélico, y esto sucede, por ejemplo, como respuesta a una hemorra- gla (mas detalles en el cap. 25). La relaci6n entre la precarga ventricular, el volumen te- lediiastélico y el volumen sistolico fue estudiado con deta- lle en primera instancia por Ernest Henry Starling. Por allo la observacién de que el aumento de la precarga (0 del volumen telediastélico) produce un aumento del vo Jumen sist6lico se denomina ley del comz6n de Starling. Fste mecanismo desempeta un papel decisive en los ajus- tes del volumen sistélico que se producen en ada mo: mento. Por ejemplo, si el ventriculo derecho comienza a bombear un mayor volumen, cl iujo pulmonar adicional resultante genera un aumento de la presién venosa pul- ‘monar, que a su vez incrementa Ia presién auricular iz~ quierda, que en su momento incrementa la precarga ven tricular en ese lado y, més atin, aumenta el relleno del ventriculo izquierdo durante la distole. EL resultado final es el incremento del volumen telediast6lico en el ventricu- To izquierdo que conduice aun gran aumento del volumen4158 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR sistlico ventricular Por tanto un clevado volumen ssté- lico ventricular derecho répidamente deriva en el comes- ppondiente aumento de ese mismo volumen enel ventrict lo zquierdo. Vel caso contrario tambien se cumple sta secuencia puede converse en un dculo vicioso, ‘que terminaré con el incremento del volumen sistico, lo que seimpide mediante nos mecanismos de contro los cusles se exponen enel capitulo 24 Fl punta trata aquves {que los mecanisos de Starling mantienen cl voumen sis {élico de ambos vetrculos compensates Si esta igualdad © exulibrio no se mantuviese(¥ un Ventriculo borbense rms sangre que el otro durante unes minutos), na gran pate del volimen sangsinco del cuerpo se acumularia en fos pulmones oen la czculacionsistéca. La ley cle Starling también seconoce como aulornacién eterna debido al papel que representa los meciris- mos de Starling en el Control del volumen sstlico. Este rrombre implica que existe un autoconrol(anteregulacin) Gel gasto cariaco como resultado de los cliferentes (het) vollimenes iniiaes(metrio) eto cs, heroic se reli ‘os diferentes vokimenes telediastices. HI volumen telediastlico ventricular esté determinado no slo por la precaga, sino tambn por la distesilida tentriculr. Esta distensibilidad es la medida dea facilidad con a que el ventriculo se ajusta para acomodarse ala en ttada de sangre durante la didstole Un ventriculo adapta bles uno que cede con faciidad ante la presiom de i pre- cargay selena muy deprisa con sangre lrante la diéstole Una definicin mis igurosa den adaptabilidad esol cam- bioen el wolumen dividido por el cambio en la presion. Por tanto, la adaptabilidad ventricular se correspond con la pendiente de la curva de volumenpresion ventricular Como se observa en la figura 20-38. Esta muestra que un venriculo normal es bastante distensible ante vokimencs proximos al volumen telediastlico ventricular normal Dentro de est intereal, pequetios cambios en Ia precargn _generan grandes cambice en el volumen teledistfico ven tricular Sin embargo, a precargas superiones a 10 mm Fig el ventrculo se vuelve menos adaptable, (mas igi). H teido conjuntvo no eléstic de las paredes venticulares i= initainerementossuperiores del volumen ventricular 100 Ventrculo igo (no dstonsiie) Volumen telodastbco ‘venice (oy 0 8 0) mS Prosidnteledastlice ventricular (mes Hg) (precarga) La isquemia miccéndica, determinadas miocantiopatias ‘simplemente una edad avanzada, producen la rigidez de la pared ventricular y una menor distensibilidad, incluso con precargas normales. La figura 20-4 ilustra la compara- . Elpunto B marca el ier de la valvula aértica. . El punto C marca la apertura de la valvula mitral, <4. El punto A marca el comienzo de la contraccién iso- volumeétrica €. Elpunto D marca el comienzo dela sistole ventricular. 3, {Cua de las siguientes afirmaciones es cierta? a. Laestimulacién simpsttica produce un aumento del volumen telesistélico ventricular. b. Unincremento dela precarga ventricular produce una dismninucién del volumen telediastblico ventricular. . Un aumento de la contractibilidad ventricular pro- luce un aumento de la duracién sistélica 4. Unaumento della contractibilidad ventricular produ- ‘ce ina disminucidn del trabajo externo del corazén. . El marcapasos cardiaco a altas frecuencias origina ‘una disminucién del volumen sist6lico.168 _FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Volumen Sii6ieo 49 (i) 20 0% 4 6080 100 Volumen teleczetdco ventricular (mi) (VTD) Ficura 20-12 _Elejercicio pracico ntmero 4 se basa en esta gre fica de las tres curs de la func ventricular. 4, Comenzando en el cfrculo abierto de la figura 20-12, qué punto se aleanzara después de que la contractibili- dad descienda y la precarga aumente? a. Punto A. b. Punto B, ©. Punto. 4. Punto D, ©. Punto E, 5, Se examina un Caniche de 7 afes y encuentra indicios de la existencia de un soplo sistélico (no diastélico), ede- ma pulmonar (manifestado por una respiracién répida, ruidosa y presencia de tos), hipertrofia de ventriculo i quierdo (no derecho) e intolerancia al ejercicio. La exp! ‘cacién mas acertada para estos sintomas es: ‘a. Regurgitacion mitral , Estenosis mitral. . Regurgitacion aértica. 4. Estenosis pulmonar. ce. Comunicacion interventricular. SOLUCIONES Lb 2d Be 4e Sa