‫طلب تغيير طريقة دفع االقساط على عقود الضمان‬

‫أنا الـمـوقـع أدنـاه _____________________________ صـاحب عقود الضمان ‪:‬‬

‫عقد رقـم ‪:‬‬ ‫عقد رقـم ‪:‬‬ ‫عقد رقـم ‪:‬‬
‫عقد رقـم ‪:‬‬ ‫عقد رقـم ‪:‬‬ ‫عقد رقـم ‪:‬‬
‫جئـت بهـذا طالبـا مـن حضـرتكـم تغـييـر طريقـة دفـع االقسـاط مـن _____________________ لـتـصـبـح ‪:‬‬
‫نقدا ‪ /‬شيك ‪ /‬أمر تحويل مصرفي‬ ‫سنوي‬
‫توطين مصرفي‬ ‫نصف سنوي‬
‫ربع سنوي‬
‫شهري‬

‫وذلـك إبتـداء مـن تاريـخ _________________‬

‫وانــــي ارجــــو شركـتـكـــم اعتـمــــاد عنـوانـــي الجديـــد دون يـيـــره لتـوجيـــا كافـــــة الـمـراســـ ت والمراج ــات‬
‫خاصتـي اليـا ‪:‬‬
‫القضاء ‪ _________:‬المدينة ‪ _________:‬الحي ‪ _________:‬الشارع ‪_________ :‬‬
‫الملـك ‪ _________:‬ص ‪ .‬ب‪ _________:.‬الهاتـف ‪_________:‬‬

‫وأنني علـى أتم االسـت داد لتسـديد قيمـة األقساط الجـديدة النـاتجة عـن هذا الطلـب‪.‬‬

‫بتوقيعي على هذا المستند‪ ،‬أق ّر وأعترف بأنه تم تزويدي ب إشعار الخصوصية المعتمد لدى شركة أليانز سنا ش‪.‬م‪.‬ل‪(.‬المتوفر على موقع الشركة‪:‬‬
‫‪ )www.allianzsna.com‬وعليه أوافق على معالجة الشركة لبياناتي الشخصية ألهداف معلنة في متن االشعار كما ومشاركة البيانات مع أشخاص‬
‫ثالثين تتعامل معهم شركة أليانز سنا ش‪.‬م‪.‬ل‪.‬‬
‫يحق لي في أي وقت الوصول إلى و‪/‬أو تصحيح و‪/‬أو استكمال و‪ /‬أو تحديث معلوماتي الشخصية من خالل التواصل مع شركة أليانز سنا ش‪.‬م‪.‬ل ‪.‬‬
‫كما أقرّ‪ ،‬أعترف وأوافق على حق الشركة بتغيير‪ ،‬تعديل أو مراجعة إشعار الخصوصية من دون اعالمي مسبقا‪.‬‬

‫الـتـوقـيـع ‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫موافقة المستفيــد في حــال كــان العقـد مكتتــبا" لتغطيـة قرض‪.‬‬

‫ختم وتوقيـع المستفيد ‪:‬‬ ‫____________________________‬ ‫التاريخ ‪:‬‬

‫‪.‬توقيع هذا المستند ال يلزم الشركة بإكمال المصادقة على التأمين الحالي‬

‫‪BCI-FO-2019-10-v01‬‬