ira eter Service Medial Bacar SPITALU CLINIC DI. CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA ax APROB Director medical interne, its PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE SI OSTEOPATIILOR OASELOR MAXILARE Grup de lucru Profuniv.dr Alexandra BUCUR - | Prezentul protocol a fost avizat in cadrul gedinfei Consiliului Medical din data de 19.11.2018 @.V. nr, 10200/19.11.2018).‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- _| CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGN PACIALA "PROF, DR. DAN ‘SLOSTROPATIILOR OASELOR ‘THEODORESCU” 7 MAXILARE Cuprins 1, LISTA DE DIFUZARE.. soe 2, SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE $I FUNDAMNETARE) 3. DOMENIU DE APLICARE .. 4, DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUI.. 5. DEFINITII $I ABREVIERI .. 6, DECRIEREA PROTOCOLULUL 6.1. CHISTURILE OASELOR MAXILARE. 6.1.1, CHISTURILE DE DEZVOLTARE, 6.1.2. CHISTURI INFLAMATORIL 6.1.3, PSEUDOCHISTURI. 6.2, TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE TUMORI ODONTOGENE. 6.2.2. TUMOR NEODONTOGENE.. 6.3. PRINCIPIT CHIRURGICALE.. 63.1. CHISTURILE OASELOR MAXILARE....... 6.3.2. TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEL 6.4. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI BGeemubvbwrRa bend Bua 8 Page 2 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Editia: 1 ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTEOPATIILOR OASELOR Data impicneaai TOTG01F THEODORESCU” MAXILARE 1, LISTA DE DIFUZARE ne ace Microstructura/Persoana [Data difuzirii — 1. | tnformare | Sectia Clinics de Chirurgie OMF 19.11.2018 i Conf. Dr. Octavian Dinca Ambulatoriul despecialitate Chirurgie OMF | 19.11.2018 Aplicare | Dy. Tiberiu Nita 2. SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE $I FUNDAMNETARE) Protocolul a fost elaborat cu scopul de a asista personalul medical in adoptarea deciziei terapeutice in cazul pacientilor care necesiti tratament al chisturilor, tumorilor benigne gi osteopatiilor oaselor maxilare, Desi protocolul reprezinti o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi stiinfifice disponibile in domeniu, nu trebuie considerat cé aceste recomandiri includ toate interventiile pottivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situatia in cauz8 Protocolul mu intentioneaza si inlocuiasc’ rationamentul medical la fiecare caz in parte. Decizia medicali trebuie s& ia fn considerare perticularitijile individuale gi opfiunea pacientului, precum si resursele, caracterele specifie si limitérile institutilor de practica medicala. Ficcare medic care aplici recomandarile in scopul stabiliri unui plan terapeutic trebuie sit utilizeze propriul rafionament medical independent, in functie de fiecare caz in Parte si in functie de experienta personalai in corelatie cu dotatea insttutiei in care acesta igi desfigoard activitates. Specialistii care au elaborat acest protocol au depus eforturi pentru ca informatia continua in acesta Si fie corectd, reat eu acuratete si sustinutti de dovezi. Dati fiind posibilitatea erorii umane i/sau Progresele cunostinfelor medicale, ele nu pot gi nu garanteaza ci informatia continuta in protocol este in ‘otalitate corectd i completi, Recomandirile din acest protocol sunt bazate pe consensul autorlor prvitor la abordirile terapeutice acceptate in momentul elaborarii materialului. Persoanele care au elaborat acest protocol isi declind responsabilitatea legal pentru orice inacuratete, informatie perceputi eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricarei metode terapeutice detaliate in acest protocol, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale ersonalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. | fccare caz, specific, utilizatorii protocolului trebuie si consult literatura de specialitate specifica Prin intermediul surselor independente si sé confirme cd informafia continutd in recomandari, este corectl, Page 3 of 23,‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Edifia: 1 (CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN ‘$1 OSTEOPATIILOR OASELOR Data implements 19.11.2018 ‘THEODORESCU” MAXILARE Acest material, ca de altfel toate protocoalele sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. 3, DOMENIU DE APLICARE Prezentul protocol se aplicd in cadrul urmatoarelor compartimente: - Secfia Clinic’ de Chirurgie OMF, ~ Ambulatoriul de specialitate al spitalutui Chirurgie OMF 4, DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUL ‘Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR 5. DEFINITII $1 ABREVIERI Nr. ert. 5.1. DEFINITIL: ‘Termenul Definitia si/sau daca este cazul, actul care defineste termenul Reprezinti un set de recomandiri pentru rezolvarea unei probleme clinice, ghid in ingrijirea pacientului sau sprijin medical in efectuarea 1. | Protocolul medical ‘nei proceduri (Medical Dictionary) ‘Oro-maxilo-faciala ‘Tomografia computerizati 6. DECRIEREA PROTOCOLULUI Pentru stabilirea indicatiei chirurgicale, evaluerea paraclinic& trebuie si includa cel putin una dintre urmitoarele metode radiologice sau imagistice: - ortopantomograma - radiografii retroalveolare -CT/ CT 3D eu reconstructie Page 4 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Editia: 1 CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE [Revisia0 FACIALA PROF. DR. DAN SLOSTEOPATILOROASELOR | Det implemcetr TO.1T2018 "THEODORESCU” MAXILARE — - 6.1. CHISTURILE OASELOR MAXILARE 6.1.1. CHISTURILE DE DEZVOLTARE KERATOCHISTUL ODONTOGEN ‘© chistectomie: pentru formele de dimensiuni mici (© pentru cazurile care intereseazi unghiul gi ramul mandibular se poate folosi abordul cervical © dinfii adiacengi pot fi mentinui dac& nu au raport lezional sau nu prezinta mobilitate intraoperatorie © conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior se poate realiza daci exist plan de clivaj intre nerv si formatiunea chisticl + marsupializare: © se poate practica intr-o prima etap& numai pentru keratochisturile odontogene dentigere, atunci cdnd se urméreste posiblitatea erupfiei dintelui inclus la nivelul procesului chistic. * rezectic osoasi marginal sau segmentaré cu sau fard dezarticulare — indicatii: leziune de mari dimensiuni, cand procesul tumoral effactioneazi una sau ambele corticale, cu exteriorizarea chistului in pArtile moi si in recidivele multiple dupa chistectomic Keratochisturile precintit un risc crescut de recidivé (peste 50%), tn special dupa chistectomie sau marsupiatizare. CHISTUL FOLICULAR (DENTIGER) ‘* chistectomie si odontectomia dintelui (semi)inclus © dacdi se considera cd este nevesari si totodat posibild eruptia se poate conserva dintele © pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei se poate practica abordul cervical © marsupializare: © se poate practica intro prima etapi pentru chisturile foliculare demari dimensiuni, ‘urmata de examenul histopatologic al piesei operatorii © intr-o etapa chirurgicalii ulterioard, se va practica chistectomia, Page 5 of 23‘SPITALUL CLINIC DE. PROTOCOL DE TRATAMENT AL Editia: 1 CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. | Reviria: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN SIOSTEOPATILOR OASELOR [Dats implementini 19.11.2018 THEODORESCU” ‘MAXILARE CHISTUL DE ERUPTIE ‘© in general nu necesita tratament ‘© uncori este necesarli marsupializarea chirurgicala CHISTUL PARODONTAL LATERAL © chistectomie * conservarea dinjilor adiacenti, daci nu au mobilitate mai mare de gradul 1. CHISTUL GINGIVAL AL ADULTULUL © chistectomie (CHISTUL GINGIVAL AL NOU-NASCUTULUL ‘nu necesitd tratament chirurgical, avand in vedere involutia spontand in primele trei luni de viata CHISTUL ODONTOGEN CALFICIFICAT © formele endoosoase: istectomie si examenul histopatologic al piesei operatorii © formele extraosoase: tirpare gi examenul histopatologic al piesei operatorii CHISTUL ODONTOGEN GLANDULAR © chistectomie cu chiuretaj osos © avand in vedere caracterul agresiv si recidivant, uneori este necesard rezectia osoasi (marginal sau segmentar’) © confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic al piesei operatorii Recidivele sunt frecvente, in peste 30% dintre cazuri. CHISTUL NAZO-PALATIN © chistectomie CHISTUL MEDIAN PALATINAL © chistectomie Page 6 of 23SPITALUL CLINICDE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Edi: [ (CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTEOPATIILOR OASELOR | Data implementicis 19.11.2018 ‘THEODORESCU” MAXILARE CHISTUL NAZO-LABIAL * chistectomie © uneori, pentru radicalitate, este necesard includerea in piesa a unei portiuni din fibromucoasa plangeului nazal, daca chistul aderd de aceasta, 6.1.2. CHISTURI INFLAMATORIT CHISTUL PERIAPICAL © chisturile de dimensiuni mici si medii: © daci dintele cauzal este recuperabil protetic si dacd mai putin de 1/3 din r&dacind este inclusd in formatiunea chistica: chistectomie cu rezectia apical, © daca dintele cauzal este irecuperabil din punct de vedere protetic, sau dack mai mult de 1/3 din apex este inclusi in formatiunea chistica: extractia dentar’ si chistectomia prin alveola postextractionalii sau prin abord vestibular © chisturile de mari dimensiuni: © de-electie: chistectomia cu sau fari conservarea dintilor cu interesare chisticd © in cazul chisturilor maxilar, care se extind citre sinusul maxilar, exist doud posibilitai: ‘* se mentine o separafie osoasii minima intre peretele chistic si mucoasa sinuzal: nu este necesarai cura radical a sinusului maxilar ‘© dac chistul afecteazii mucoasa sinuzalii se indicii chistectomia asociati curei radicale a sinusului maxilar (© marsupializarea se poate practica pentru: * chisturi radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibuld (rise crescut de fracturi in ,0s patologic”) * Ja pacienti cu afectiuni asociate care contraindici o interventic de lung duraté © chisturi radiculare localizate la maxilar cu extensie importanta in sinusul maxilar sau in fosele nazale CHISTUL RADICULAR LATERAL © principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapical © avnd in vedere evolutia lateral a chistului cu erodarea limbusului alveolar interedentar, in cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectatd, impunand extractia dentara si/sau chistectomia cu abord alveolar. Page 7 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Edifia: | CHIRURGIE ORO-MAXTLO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. [ Reviria 0 FACIALA "PROF. DR. DAN SUOSTEOPATHLOR OASELOR | Data inplemeatiil TO.TT2018 ‘THEODORESCU” MAXILARE CHISTUL REZIDUAL Se poate clasifica in dou’ forme: *chist rezidual dupa tratament endodontic: chistectomie cu rezectie apical ‘© chist rezidual dupa extractia dentard: chistectomie »CHISTUL GLOBULOMAXILAR” ‘* tratamental este in concordanta cu forma anatomo-patologici a carei expresie clinica o reprezinta 6.1.3, PSEUDOCHISTURE CAVITATEA OSOASA IDIOPATICA © explorare chirurgicala si chiuretajul peretilor ososi cu examinare histopatologica a fesuturilor recoltate CHISTUL OSOS ANEVRISMAL + explorare chirurgicala si chiuretajul peretilor osogi DEFECTUL OSOS STAFNE ‘© nu este necesar un tratament specific chirurgical. ACCIDENTELE CHISTECTOMIEL: * hemoragie intraoperatorie (vascle palatine mari, vasele alveolare inferioare etc.) # lezarea dintilor vecini * deschiderea cavitifilor anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular) © leziuni nervoase (alveolar inferior, mentonier, incisiy, infraorbitar) * fractura de mandibuld intraoperator COMPLICATIILE CHISTECTOMIEL © dureri, edem, tumefactie, trismus, echimoze ‘+ hemoragia postoperatorie ‘© defect osos postoperator de mari dimensiuni cu instabilitatea hemimaxilarului respectiv © dehiscente © recidive Page 8 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DETRATAMENT AL | Editi T ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- _| CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia:0 FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTEOPATHLOR OASELOR | Data implementivit 19.11.2018 ‘THEODORESCU" MAXILARE © fistule persistente orale/eutanate © complicatii infectioase (celulite/abcese de spatii fasciale) © osteita / osteomiclita © fractura de mandibula postoperator © simzité maxilara cronicé ‘© mobilitatea dintilor restanti / pierderea dintilor + anchiloza/resorbtia radiculara a dintilor vecini lezafi * tulburdri de sensibilitate pe traiectul nervilor alveolar inferior, infraorbitar, mentonier © pareze tranzitorii, paralizii definitive ram inferior mandibular al nerv facial (In cazul abordutui cervical) 6.2. TUMORILE BENIGNE ALE OASELOR MAXILARE 6.2.1. TUMORI ODONTOGENE Pe baza criteriilor patogenice, clasificarea tumorilor benigne odontogene conform OMS este: - Tumori ale epiteliului odontogen ‘© ameloblastomul ‘© tumora odontogenii scuamoasi © tumora odontogeni epiteliala calcificata - Tumori ale epiteliului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fird formare de fesut dentar dur (tumori mixte odontogene) + fibromul ameloblastic * odontomul compus si odontomul complex + fibro-odontomu! ameloblastic © odontoameloblastomul * tumora odontogenit adenomatoida - Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau far’ epiteliu odontogen inclus ‘+ fibromul odontogen (central, periferic, cu celule granulare) *mixomul odontogen * cementoblastomul Pentru stabilirea indicafiei chirurgicale, evaluarea paraclinicd trebuie sf includa cel pufin una dintre urmitoarele metode radiologice sau imagistice: Page 9 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Edi CHIRURGIE ORO-MAXILO- (CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN §LOSTEOPATIILOR OASELOR Data implement: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” - MAXILARE - radiografii retroalveolare - ortopantomograma -CT. 6.2.1.1, TUMORI ALE EPITELIULUI ODONTOGEN AMELOBLASTOMUL a) Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic * chiuretajul tumorii se poate practica in leziunile de mici dimensiuni ©. examenul histopatologic al piesei operatorii © rezectia osoasi cu margini libere osoase de cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale tumori © rezectie marginal ~ mai pufin indicata, finénd cont de localizarea tumorii la nivelul unghiului sau ramului mandibular; © rezectia segmentari se indicd in urmitoarele situatii: © formele recidivate dupa una sau mai multe interventii de chiuretaj * localizatile de 1a nivelul unghiului sau ramului mandibulei * formele de dimensiuni mai mari, care au efractionat corticalele osoase. ‘© examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivié a ametoblastomului este extrem de ridicaté, de pand la 50-90% dupa chiuretaj si de aproximativ 20% dupé rezectie osoasii marginala. Recidivele pot apiirea la intervale mari de timp, si dupa 10 ani postoperator. b) Ameloblastomul unichistic Se subclasificd in trei forme: 1. formele in situ: chistectomie si examen histopatologic al piesei operatorii, urmate de dispensarizare de durata 2. formele microinvazive: rezectia osoasi marginald si examen histopatologic al_ piesei operatorii 3. formele invazive: aceleasi principii de tratament ca si ameloblastomul solid sau multichistic ©) Ameloblastomtul extraosos © extirparea leziunii, impreund cu fesut adiacent clinic normal + examen histopatologic al piesei operatorii Page 10 of 23‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE FACIALA "PROF, DR. DAN SLOSTEOPATULOR OASELOR Data implementivif 19.11.2018 ‘THEODORESCU” _ MAXILARE TUMORA ODONTOGENA SCUAMOASA © chiuretajul complet al leziunii * examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENA CALCIFICATA, ‘* extirpare cu rezectie osoasi de vecinatate * examen histopatologie al piesei operatorii Recidivele apar in aproximativ 15% dintre cazuri. 6.2.1.2. TUMORI ALE APITELULUI ODONTOGEN CU ECTOMEZENCHIM ODONTOGEN, CU SAU FARA FORMARE DE TESUT DENTAR DUR (TUMORI MIXTE ODONTOGENE) FIBROMUL AMELOBLASTIC + atitudine terapeutic imilard cu cea pentru ameloblastom Fibromul ametoblastic prezinta o rata crescutd de recidiva. ODONTOMUL + extirparea in totalitate a odontomului FIBRO-ODONTOMUL AMELOBLASTIC ‘+ tratament de prima intentie: chiuretaj pnd in fesut osos sindtos * dacdi este posibil se recomanda indepartarea monobloc a tumorii, inclusiv a structurilor caleificate gi a dintelui intratumoral examen histopatologic al piesei operatorii ODONTOAMELOBLASTOMUL ‘© tratament de prima intentie: chiuretajul complet al leziunii, cu indepirtarea structurilor calcificate intratumorale + in cazul recidivelor: rezectia osoasi marginal sau segmentari * cxamenul histopatologic al piesei operatorii Odontoameloblastomul are un caracter extrem de recidivant, practic evolutia si rata de recidivit lind similare ametoblastomului. Page 11 of 23SPITALUL CLINIC DE, PROTOCOL DE TRATAMENT AL (CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN STOSTEOPATILOR OASELOR Data implemendciy 19112018 ‘THEODORESCU” MAXILARE TUMORA ODONTOGENA ADENOMATOIDA © enucleere ‘© examen histopatologie al piesei operatorii. 6.2.1.3, TUMORI ALE ECTOMEZENCHIMULUI ODONTOGEN, CU SAU FARA EPITELIU ODONTOGEN INCLUS FIBROMUL ODONTOGEN * Fibromul odontogen central: chiuretajul complet al leziunii si examen histopatologic al piesei operatorii Prezinta potential de recidivi, in special in localizérile anterioare + Fibromul odontogen periferie: extirpare impreuna cu fesutul adiacent clinic normal si examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA ODONTOGENA CU CELULE GRANULARE * chiuretaj complet al leziunii * examen histopatologic al piesei operatorii MIXOMUL ODONTOGEN * chiuretajul si examenul histopatologic al piesei operatorii © seasociazd cu aparitia recidivelor chiar si dupé mai mult de $ ani * tratamentul curativ al mixomului odontogen consti rezectia osousi marginal sau segmentard, cu indepartarea monobloc a tumorii, cu. margini libere de 1-1,5 cm si examenul histopatologic al piesei operatorii CEMENTOBLASTOMUL * extirparea leziunii impreuni cu dintele cauzal * examen histopatologic al piesei operatorii Page 12 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DETRATAMENT AL__| Far? CHIRURGIE ORO-MAXTLO. —_| CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia:0 FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTROPATHLOR OASELOR | Dats implements 10.11.2018 THEODORESCU" MAXILARE 6.2.2. TUMORI. NEODONTOGENE Clasificarea leziunilor cu relevanfi fn contextul patologiei irurgicale oro-maxilo-faciale, pe baza caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii: - Leziuni osteogene osteomul gi sindromul Gardner osteoblestomul gi osteomul osteoid displazia osoasi (cemento-osoasii) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri - Leziuni non-osteogene ‘tumora central cu celule gigante cherubismnul ‘tumora brund din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica diseminati, histocitoza acuta diseminat’) boala Paget ‘osteopetroza displazia cleido-craniana (disostoza cleido-craniana) displazia fibroasé malformatii vasculare 6.2.2.1. LEZIUNI OSTEOGENE OSTEOMUL ‘osteomul de tip endostal/periostal de mici dimensiuni: nu necesita tratament osteoamele periostale de dimensiuni mai mari, care induc tulburéri functionale: © rezecfie osoasd modelanti cu margini perilezionale de 1 mm. © examen histopatologic al piesei operatorii Page 13 of 23‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Edifia:T CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. [Revi 0 FACIALA "PROF. DR. DAN OSTEOPATILOR OASELOR | Data implement 19.11.2018 THEODORESCU” MAXILARE OSTEOBLASTOMUL $I OSTEOMUL OSTEOID * extirpare completa gi chiuretaj cu margini de siguranta © examenul histopatologic al piesei operatorii © osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni: acelasi tip de tratament © examenul histopatologic al piesei operatorii Rata de recidivita osteoblastoamelor si osteoamelor osteoide este de aproximativ 20%, Osteoblastoamele agresiv de mari dimensiun prezinti o rata de recidivis este de aproximativ 50%. DISPLAZIA OSOASA © confirmarea histopatologic’ a | iunii prin biopsie © nu este necesar un tratament specific FIBROMUL OSIFIANT * formele de mici dimensiuni: indepirtarea complet’ prin chiuretaj © examen histopatologie al piesei operatorii © tumorile de mari dimensiuni: rezectia osoasi - se recomanda in urmatoarele situatii: * tumora la mai putin de 1 cm distanfa de bazilara mandibulei sau o infiltreazi * tumora se extinde in sinusul maxilar/ fose nazale; = tumora are aspect radiologic slab delimitat © examen histopatologie al piesei operatorii Rata de recidivd pentru formele juvenile este semnificatiy crescutd, intre 30-60%. CONDROMUL * rezecfie osoasi segmentara cu margini libere de cel putin | cm ‘examen histopatologic al piesei operatorii OSTEOCONDROMUL * osteocondromul condilului mandibular: condilectomie, urmati de hemiartroplastie temporo- mandibulara inferior © examen histopatologic al piesei operatorii © osteocondromul procesului coronoid: coronoidectomie cu dezinsertia si rezeofia tendonului m. temporal © examen histopatologic al piesei operatorii Page 14 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURTLOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia:0 FACIALA “PROF. DR. DAN. $1 OSTEOPATITLOR OASELOR ‘Data implementarii: 19.11.2018 THEODORESCU” ‘MAXILARE 6.2.2.2. LEZIUNI NEOSTEOGENE TUMORA CENTRALA CU CELULE GIGANTE: © chiuretajul leziunii, cu igurarea unor margini de siguranté de minim 0,5-1 em Rata de recidivit este de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive si de pand ta 50% tn cazul formelor agresive © rezectia osoasi marginal sau segmentari, cu asigurarea unor margini de siguranti de minim 1 em: © indicatiile rezectiei segmentare: * forme clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor si rise de fractura in 08 patologic + formele recidivante de mari dimensiuni © examen histopatologic al piesei operatorii TUMORA BRUNA DIN HIPERPARATIROIDISM + tratament specific condus de endocrinolog * leziunile osoase nu necesité tratament local specific + dacd prezinta rise de fracturd in os patologic: tratament chirurgical similar celui pentru tumora central cu celule gigante, cu examen histopatologic al piesei operatorii CHERUBISMUL + dispensarizare * lanevoie tratament chirurgical al leziunilor cu celule gigante si examen histopatologic al piesei operatorii HISTIOCITOZA CU CELULE LANGERHANS © chiuretaj sau rezectie osoasti marginal / segmentari: © iindicatiile rezectici osoase: + Ieziuni extinse * leziuni cu caracter multifocal © examen histopatologic al piesei operatorii BOALA PAGET ‘© confirmare prin examen histopatologic Page 15 of 23‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DETRATAMENT AL | Edifia: (CHIRURGIE ORO-MAXILO- (CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN $1 OSTEOPATIILOR OASELOR Data implementiris 19.11.2018 ‘THEODORESCU” MAXILARE * nu necesita tratament specific; sunt necesare precautii in practicarea interventiilor chirurgicale pe substratul os0s, datoritl osului hipervascularizat gi dintilor cu fenomene de hipercementozi OSTEOPETROZA © conifimare prin examen histopatologic © tratamentul osteomielitei asociate * sunt necesare precaufii legate de riscul crescut de osteomielit dup interventii chirurgicale; grefele osoase sunt total contraindicate, DISPLAZIA CLEIDO-CRANIANA, © lez unifocale de mici dimensiuni: extirparea leziunii cu rezeofie osoasa care si asigure limite de siguranta © leziunile de mari dimensiuni: rezectie segmentard * la pacientii care refuzi o interventie chirurgicalé radical: citoreductia” modelanti a leziunii examenul histopatologic al piesei operatorii MALFORMATII VASCULARE CU INTERESARE OSOASA * evaluarea completii a leziunii prin angiografie preoperatorie si colaborare interdisciplinard pentru embolizare temporara + interventia chirurgicalé: © rezectie osoaii segmentar: * rezectie segmentarii/ hemirezectie de mandibula + rezectia transsinuzala / hemirezectia de maxilar © examenul histopatologic al piesei operatorii 6.3. PRINCIPH CHIRURGICALE Tumorile benigne ale oasclor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivitifii si ratei de recidiva. $i in contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativa (avand drept scop eradicarea tumorii gi deci lipsa recidivelor) si de chirurgie paliativa (avand drept scop sciderea volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei gi incetinirea ratei de crestere, fra a duce la eradicarea tumorii). Page 16 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Ediia:T CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. [Revizia:0 FACIALA "PROF. DR. DAN ‘$I OSTEOPATILOR OASELOR Deb SESS TO TL OTE ‘THEODORESCU” MAXILARE Abordarea paliativa a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rar, de obicei in situatiile in * tumora are dimensiuni impresionante * componenta sistemicd * starea generala a pacientului * ipsa acceptului pacientului pentru tratamentul chirurgical radical. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate si rat de recidiva crescute care justificd un tratament radical (nu neaparat ca prima intenfie) sunt: © ameloblastomul * odontoameloblastomu © mixomul odontogen © tumora odontogend epiteliala calcificata © keratochistul odontogen, fin aceste situafii, mai devreme sau mai tarziu va fi necesari o rezectie osoasi segmentari si reconstructia defectului rezultat. Pentru celelalte entititi tumorale, tratamentul curativ consti in enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate, cu asigurarea unor margini de siguranté osoase de 1-3 mm. 6.3.1. CHISTURILE OASELOR MAXILARE ‘Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baz’ conceptele clinice ale lui Dupuytren gi pe cele chirurgicale ale lui Parisch. Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influenfata de localizarea, dimensiunile gi forma anatomo-patologicd a chistului. Chistectomia " reprezinti metoda de tratament de electic pentru chisturile de dezvoltare odontogene si neodontogene, precum si pentru chisturile inflamatorii = abordul chirurgical este oral "membrana chisticd trebuie indepirtatd in totalitate, eventualele portiuni de membrani restanti la nivelul cavitatii osoase constituind premisele unei recidive, * indepirtarea factorului cauzal dentar: © pentru chisturile odontogene: odontectomia dintelui inclus Page 17 of 23SPITALUL CLINICDE | _ PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTEOPATHLOR OASELOR Data inplomeaiait TO.TL28 THEODORESCU” MAXILARE © pentru chisturile inflamatorii: atitudine conservatoarc/radical& fat& de dintii interesati chistic (principiul conservator vizeazi nu doar dinfii implicati, cat mai ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar si fosele nazale, precum gi pachetul vasculo-nervos al alyeolarului inferior). Marsupializarea * aplicabilitate pentru chisturile de mari dimensiuni ‘= are dezaventajul unei vindecari si cicatrizari complete extrem de lente * pentru evitarea acestor neajunsuri, pentru chisturile de mari dimensiuni a fost propusi combinarea marsupializirii cu chistectomia (tehnicd in "doud faze"): dup’ marsupializare care duce la micgorarea semnificativa a chistului gi formare de os, se practic chistectomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. * la copii fn pericada de crestere, marsupializarea riméne o alternativi chirurgicala viabil& in ‘ratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care si permiti mentinerea cel putin temporaria continuititii osose si implicit cresterea gi dezvoltarea normal a viscerocraniului. 6.3.2, TUMORI BENIGNE ALE MANDIBULEI Rezectia osoasi marginal * daci dimeasiunile tumorii implica o rezectic osoasi cu margini de siguranti de 1-1,5 cm care si permiti menfincrea unei initimi osoase de cel putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica rezectia osoasi marginal * abordul este de regula oral * indicatiilimitate la pacienti in varsti (rise semnificativ de fracturd a osului restant), * tiparul de rezectie osoast va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite * mucoasa oralé afectata tumoral va fi excizati monobloc cu piesa de rezectie " inchiderea defectului se va face prin sutura primar a mucoasei © fm general nu este necesari aplicarea unei metode de reconstrucfie pentru defectul rezultat © Ja pacientii tineri, aproximativ jumitate din indltimea crestei se reface prin osteogenezi fiziologica, dacd periostul a fost pistrat. Rezectia osoasd segmentara * dacii tiparul de rezectie osoasi nu permite mentinerea unei porfiuni din bazilara mandibulei mai fnaltd de 1 cm, este necesari o rezectie segmentari, cu intreruperea continuititii osoase + abordul poate fi fie cutanat, fie oral, Page 18 of 23(CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN $1 OSTEOPATHLOR OASELOR Data implement: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” ‘MAXILARE SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL rE r RECONSTRUCTIA DEFECTULUI OSOS Se recomandl reconstructia primars, imediatl, ori de cate oti este posibil. La copii in perioada de “restere, se recomanda temporizarea si realizarea nei reconstructii secundare dupi varsta de 18 ani, * este necesari refacerea primard a continuitifit osoase, folosind de cele mai multe ori o plac de reconstructie din tan cu grosime de cel putin 2,4 mm, fixat& cu cel putin doudi sau trei suruburi bicorticale pe fiecare bont osos restant © fn cazul hemirezectiei de mandibulé fir dezarticulare, in care este menfinut conditul ‘mandibular, placa de reconstructie va fi fixatd pe colul condilului cu doui suruburi © Pentru defectele dupa hemirezectie de mandibula cu dezarticulare, se poate folosi pentru Fevonstrucfie © protezi de condi mandibular din titan, fixetd la placa de reconstructie “Se recomandi pistrarea discului articular in contextul acestei hemiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct intre protezd gi fosa temporalé poate duce Ia crodarea osoast, simptomatologie dureroast si subluxatie * protezarea completi a articulatiei temporo-mandibulare (condil si glend din titan) nu este necesari in contextul hemirezectiei de mandibula cu dezarticulare * pentru o bund stabilitate a ansamblului format din proteza de condil, placa de Teconstructie sii mandibula restanta, este necessri fixerea cu 3-4 guruburi de osteosinteza. * in cazul abordului cutanat, se recomanda cvitarea oricdrei comunicati a pligii cu cavitatea oral * ja contextul famorilor benigne ale mandibulei, avnd én vedere of acestea au o evolutie lenti gnu se extind in pirtile moi, se poste opta pentru extractia preoperatorie a digilor din segmentul de rezectie Osoasi, urmati de vindecarca completii a mucoasei alveolare postextractionale (permite ca in urma abordului cervical, detagarea segmentului mandibular afectat s& se fac cu pistrarea ‘continuitaii mucoasei orale), Jn fanctic de amploarea defectului osos, dar si de starea general a pacientulu, optiunile de Feconstructie sunt diverse, Ca principiu general, se recomandi reconstructia primar’ a defectelor ‘mandibulare cu lipsd de continuitate, fapt care va permite asigurarea precoce a calitiivieti postoperatorit. a, Reconstructia cu materiale aloplastice * se realizeazi cu ajutorul unei placi de reconstructie primara din titan © avantaj: tehnicd simpla © dezavantaje: © dificultitile de reinsertie a pirtilor moi la nivelul segmentului reconstruit © rise major de dehiscent Page 19 of 23SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Edijia:T ] CHIRURGIE ORO-MAXILO. | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: FACIALA "PROF. DR. DAN SLOSTEOPATULOR OASELOR | Dats implements TO T12018 ‘THEODORESCU MAXILARE © isc de suprainfectare a pligii © imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare, b, Reconstructia cu grefii osoasi nevascularizati * consti in asocierea placii de reconstructie primar din titan cu o greffi osoasa nevascularizata: © cel mai frecvent se foloseste grefa osoasi nevascularizatd din creasta iliact — avantaje: * recoltarea grefei nu ridici dificultati deosebite; * conformatia osului permite 0 adaptare facil la nivelul sitului receptor, fir a necesita in general osteotomii modelante; * spongioasa este bine reprezentatd, prezentind de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenfei * dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup& rezectii segmentare ale corpului mandibular, © tibia © coasta © creasta iliaca © avantaje: 1. integrare relativ bund in conditiile acoperirii complete a grefei cu periost sau parti moi restante 2 permite o reabilitare oralé postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care si susfind © protezii ce va reface fizionomia si masticatia. © dezavantaje: * tise crescut de necrozii a fragmentelor grefonului * pe termen lung prezinti o resorbfie osoasi mult mai accentuatd, ¢. Reconstructia cu grefe osoase liber vascularizate Crefele si lambourile compozite liber vascularizate sunt folosite pe scara largi, fiind considerate in prezent metode standard de reconstructie a defectelot oro-maxilo-faciale. ‘Transferul liber de fesuturi are o serie de avantaje fafa de alte tipuri de reconstructie, cel mai ‘mportant fiind existenfa unei mari varietiti e fesuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optima Ia defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate functionale si estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opliune pentru toate tipurile de defecte ‘mandibulare, dar reconstructia defectelor ce includ simfiza mentoniera constituie o indicafie majord. Grefele osoase liber vascularizate freevent uilizate sunt cele de: fibuli,fiind insa ultilizate gi cele de creasta iliaca, scapula sau radius. Page 20 of 23SPITALUL CLINIC DE. PROTOCOL DE TRATAMENT AL. CHIRURGIE ORO-MAXILO- | CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE. ~Revisia:0 FACIALA "PROF. DR. DAN STOSTEOPATILOR OASELOR [Data implementarii: 19.11.2018 ‘THEODORESCU* MAXILARE | Grefa liber vascularizata fibulard se bazeaza pe artera peronierd si venele comitante, Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi: * posibilitatea recoltirii unui os lung, rezistent; * morbiditate scizuta la situl donor; * posibilitatea interventici simultane la situl donor si cel receptor; * _periostul bine reprezentat permite 0 modelare corespunziitoare a osuluis * posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate. Reconstrucfia defectelor dupa hemirezectie de mandibuli cu dezarticulare Principalele optiuni sunt autogrefele gi protezele aloplastice. 1, AUTOGREFELE Penta reconstructia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, stemnoclaviculare, metatarsiene, creasti iliac ete, Avantaje: = biocompatibilitate * adaptabilitate gi versatiitate * isc scdzut de infectie * potential de crestere la copi Dezavantaje: morbiditatea a doua situri donoare riscul de fracturi a grofei resorbtie imprevizibila rise de anchilozi 00000 dificultiti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintezi a grefei © mobilizare si reabilitare functionald tardive. © optiune distineté in reconstructia ATM este refuicerea mandibulei cu o grefti liber vascularizatt Abulard si folosirea unuia din capetele grefei ca si condil, cu sau fir modelare intraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de: ~ resorbfia imprevizibil& pe termen lung ~ modificiri degenerative in unele cazuri ~ alteriri morfologice pe termen lung. 2. PROTEZELE ALOPLASTICE Reconstructia aloplastica trebuie considerati ca prima optiune in contextul reconstructiei defectelor mandibulare care includ articulafia temporo-mandibulare, Page 21 of 23SPITALUL CEINICDE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | EdiacT CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE | Revizia: 0 FACIALA *PROF. DR. DAN SLOSTEOPATILOR OASELOR | Dats implementa 10112018 THEODORESCU* MAXILARE Avantajele principale sunt legate de: * predictibilitate preoperatorie a adaptirii protezei fn glen’ si a metodei de osteosinteza, © ipsa riscului de anchiloza, + lipsa riscului de resorbfic imprevizibild ¢i reabilitare functionala precoce. in trecut, se considera ci aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistentA a acestora in dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiva si riscul de fracturd, diseminarea microparticulelor in partile moi adiacente, cu reactie osteoclasticd, limitarca miscarilor mandibulare, riscul de erodare a fosei si de formare de os heterotopic etc. Pe baza experienfei clinice din ultimii ani, odati cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene de inalta calitate, atat din punct de vedere al materialelor, cat gi al designului, pe langi o buna tehnicd chirurgicald, duc la objinerea unor rezultate optime. Considerim hemiartroplastia temporo-mandibulard inferioard cu protez de titan, in asociere cu placd primara de reconstructie si grefii liber vascularizatd fibular optiunea de electie in reconstructia acestor defecte. Aceste troi clemente constituie o unitate compact’ care confer o buna stabilitete functionala si o modelare anatomic optima, ¢. Regenerarea osoasi spontanii la tineri Pacienjii cu varste sub 17 ani prezint 0 capacitate de regenerare osoasé suficient& incét si mu necesite reconstructia defectului cu grefe osoase. Aceasti capacitate de regenerare este cu atit mai marcatd cu cat pacientul este la o varst& mai mica. Regenerarea osoasi se produce pe seama tesutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a Periostului restant, precum si a celulelor stem din circulatie, care sunt atrase in defect prin intermediul factorilor de crestere cantonafi in cheagul format postoperator. Din aceste motive, la acesti pacienti se recomandii stabilizarea fragmentelor osoase restante cu 0 lack de reconstructie, si menfinerea acesteia timp de 1 an. Dup§ un an, osul format poate reface partial sau total defectul postoperator, in orice caz permitind inscrarea de implanturi dentare. Regenerarea osoasi spontand nu are loc in cazul: © interventiilor chirurgicale repetate, fectiilor trenante postoperatorii © radioterapiei postoperatorii. ° Page 22 of 23,SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- CHISTURILOR, TUMORILOR BENIGNE FACIALA "PROF. DR. DAN ‘$1 OSTEOPATILOR OASELOR ata implementiri: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” __ MAXILARE, 6.4. TUMORI BENIGNE ALE MAXILARULUI Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesiti de asemenea 0 rezectic osoasi cu asigurarca unor margini de sigurantd osoase de 1-1,5 cm. Interventia chirurgicala consti in rezectie transsinuzala sau hemirezectie de maxilar, dar cu un tipar diferit fapi de cel pentru tumorile maligne, avand in vedere faptul ci mucoasa oralli acoperitoare poate fi conservati in misura int care aceasta nu este afectata direct de tumora. Abordul oral © se practicd in majoritatea interventiilor pentru tumorile benigne de maxilar © tiparul de rezectie de maxilar va asigura marginile de siguranfi de 1-1,5 om, extinzindu-se superior pnd la nivelul crestei zigomato-alveolare © in general tumorile benigne se pot extinde in sinusul maxilar, si mult mai rar pot interesa celulele etmoidale sau planseul orbitei (mai ales in cazurile de recidiva tumoral) + inchiderea defectului © se poate realiza prin suturi, dar, uneori, cAnd rezulté un spajiu mort chirurgical semnificativ, vindecarea se obfine per secundam © Ia aproximativ 3 luni postoperator, dup& stabilizarea tesuturilor, se poate opta pentru protezarea sau Teconstructia secundaria defectului. Abordul cutanat + abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumorilor benigne de maxilar este mai rar indicat, tn trei situatii, care implicd 0 extindere tumorala important: (1) riscul de extindere medial, etmoidala, (2) extinderea posterioara in spafiul pterigo-maxilar (3) erodarea plangeului orbitei gi extindorea tumorii in orbit ‘+ tiparul de rezectic variazé in functie de amploarea tumorii si de structurile interesate tumoral, dar principial va urméri asigurarea pe eat posibil a marginilor de siguranti de 1-1,5 em * se poate opta ulterior pentru protezarea cu protezii cu obturator, sau pentru reconstructia defectului. Page 23 of 23