MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL, FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD NUMERO AUTORIZACION 7077100021569 Fecha 24/04/2019 Hora 11:26am, Vencimlento: 23/06/2019 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDOES.S.-EP-S. covico Esso76 INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado) Nombre OFTALMOLOGOS ASOGIADOS DE LA COSTA SAS NT 1823002800 - 0 edigo7000t0016901 Direccion prestador: CARRERA 258 NRO 25 152 AVENIDA OCALA Teléfono: 9128692716 -2771018- Departamento: SUCRE 70 Municipio: SINCELEJO 001 Par DATOS DEL PAGIENTE CEBALLO DE VARGAS ‘ADELFINA MARIA Tipo Documento de Identficacin Cédula de cudadania Nimero documento de Kentiicacién 23196513. Fecha de Nacimionto 03/06/1943, Direcciin de Residoncis Habitual QUITA SUEO TTevétono Departamente: SUCRE 72 Munico: SUCRE ™ Telétone celular Correo electronica SERVICIOS AUTORIZADOS. Ubicacon del Paciente al momento de la soicitud de autorizacon Consuta Extema SenvicierCame: Manejo Integral segin Guia de (Cécigo CUPS Cantidad Deseripein 1 121200 200 IRIOOTOMIA CON LASER SoD NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 Fecha: Hore PAGOS COMPARTIDOS. | Porcentaje del valor de los servicios de esta autorizacion a pagar por la enidad responsable del pago Reclame de tguete, bono 0 vale de pago Recaudo del prestador Concerto Valor en Pesos |Porcentaje (%) [Valor méxime (Tope) en pesos ‘Cuota Moredaora 0.90 0.00 0.00 Copago (Cuota de recuperacién 000 0.00 0.00 ote 0.00 0.00 0.00 INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA \Nomre de quien autorza CHIQUILLO SUAREZ VANESSA Teléfono oi (900 actividad “Teléfono celuar INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE. Nombre de quien acepta a remisién RAMON ANTONIO RUIZ OSPINO Telsono Cargo o activi: . “Teléfono colar: