@PosiTiva Besseeseesre ‘CoMPANIA# SecuRoss.. - EMPLEADOR O CONTRATANTE. ae No. 9999999 [NOTA: FAVOR NO DILIGENCIN 10S CAMPOS SOMBNEEADOS EN Gils, USO EXCLUSIVO POSITIVA COMPASIA DE SEGLROS S.A. INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE [ES ALA.QUE ESTA AFULIADO /ARL A LA QUE ESTA AFWLADO" ‘COBIGO.ARC (oe janie ‘APE ATA QUE ESTA AFIUADO- ‘CODIGO AFP — | SEGURO SOCIAL AU NTICAT MONEE APPS NOES SRST fe ©) Brno “HPO DE UNCHIACION ARORA) 1. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA | ""? NOME DEX ACTRIDAD ECONOMICA (SEDE PRINCE) 50iG0 TRON OWAZDN SOG Litt [RO DEDERTRTCAGION REGO receeEw mE sy [REO aR OED ELECTRON ANT DERANTMENTO——[CODIGDT MUNICP- Lu [sono cts lene tate mimo desde enc] ]NO Seo en cto nepte dencar gsri c oe cen t vm DE LA ACTRAD ECONOMIA DE CENTRO DE TRARUO]| ——“CODIGD. Liiiit TOR rs SSO RR co — oR uu Ove Tl. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO | "Ooi frites P)mian “ i aie sor Fi ees cnn an ea uti [RO BEDETATCACION a necHeAwH mA | jp pits iii 1A) 414 [OuBe een. a x nico NCO 0160] — oR i Peo (lin oromva, ia nocrunvaL Jeanna [Jairo Tonos on IIl. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE| | RRR ETGUESUCEDE—| | | JA] Al LH Cen nora Jer extra ESTES ALIASES MEET aa Tens LJeavo .cus roan oso mane Eom [Laviotencia [Jay transrro [7] )Deporrvo []ts)RECREATIVO o CULTURAL. [_]{6) PROPIOS DEL TRABAJO] "_Gnsia 0 ERED ERT REBT a ASE LI L eee eDOCS TRCN RET aaa “ange onenga Kore Conroe Clawaae |” seeteaanmne/6 mtn. /ePateeater Fe as A ee 2 ERS? Ey |pmmgmommmemnoe, FB mwnoons |e Seekers § SEtaitious iro = ee fee | Agee lhe cp ae So SS Oe oes | Bees, O eee oc. [een Dee’ Qe See Eeeoerccocms gs Ee nrmoe 1% ESET No. 9999999 mah a ALT, TO 1 NON TE ET aT ONT TS TN PERSONS QUE PRESENGANON ELACGDENTE [rit pesos ue scan eae? [Jt [=] NO En cao afro igen ues norman. a Je oe wal [ APELUDOS Y NOMBRES COMPLETOS [ SAGO OU DESEMPERA | _ ee mcr iii } OAT BESET aaa ‘fm nBecBeGwGmGm| | tii | rD[MiMy Ayal Ay ~TRAFICO -Seems ent een ede at Soa Nishgorae sas marr oon ese ew ese sTRUCTIVOPRAA EL DLENCIAMIENTO DEL FORMATO DE FORME PARA ACIDEES DE TRAGAIO OL EUPLEADOR OCONTATINTE Loo Steerer Scones