Muka Surat:……..

BULAN SABIT MERAH MALAYSIA DAERAH LAHAD DATU, SABAH

MAKLUMAT BANCIAN MANGSA-MANGSA YANG TERJEJAS AKIBAT WABAK COViD-19 DAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (PKP)

DAERAH: LAHAD DATU/ TUNGKU

MUKIM: KAMPUNG/ TMN. PERUMAHAN/ PENEMPATAN;………………………………………………………………..

Pekerjaan
Nama Penuh Ketua No. Mykad/ Pendapatan Isi Bilangan Ahli No. Telefon yang
Bil. Ketua Alamat Rumah
Keluarga Passport Rumah (RM) Keluarga boleh dihubungi.
Keluarga
Dewasa:
Kanak²:
1.
Warga Emas:
Jumlah:
Dewasa:
Kanak²:
2.
Warga Emas:
Jumlah:
Dewasa:
Kanak²:
3.
Warga Emas:
Jumlah:
Dewasa:
Kanak²:
4.
Warga Emas:
Jumlah:
Dewasa:
Kanak²:
5.
Warga Emas:
Jumlah:
Dewasa:
Kanak²:
6.
Warga Emas:
Jumlah:
Potong mana yang tidak berkenaan
Bagi warga OKU, sila letakkan menurut kategori umur yang bersesuaian.