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    FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS- 43 Famisanar eee aro pet reAMire Oooo o o So {2 copa icin doe de eds sux pr ol cozart ores Geo ope. So $3. copae So coon So 5. Cope vm earieabe¢ovaonen so arenes careless one aad enc oe vere acon de oo. 3S . ae cma Pease ‘ Ce | ad fd J po ps parara opoumimpararal me L 13 L earns L nl i aa oR RRERACIONER . a “ORIGINAL UNICA 45 Famisanar INIT 830,003.564-7 CUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE ENEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, YDELACARTA DE DESEMPENO ¢Previo al digenciamionto do formulario de aftiacién,ta [7] J] EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes ol Afilado y del Pactonte? ¢Previo al dilganciamionto del formulario de afiaci6n, la. [7] [J] EPS le hizo entrega de la Carta de Desemperio donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? .Leyé el contanido da a Carta de Derechos y Deveres — [[] [] del afliado y del paciente? LLeyé el contenido de la Carta de Desempeno dela = CC} EPS? {Si tuvo alguna duda sobre el contenido de a informa: ] cin fue asesorado adecuadamente por la EPS? Firma del Afiliado: AUTORIZACION PREVIA PARA EL TRATAMIENTO. DE DATOS PERSONALES ¥ DATOS PERSONALES SENSIBLES En mi calidad de cotizante, manifesto de manera clara, expresa, libre inequivoca y espontinea que le otorgo ala EPS FAMISANAR SAS en ‘0 calidad de RESPONSABLE del ralamionto de mis datos persona- ies, mi consentimisnto previo para recolectar, almacenar, usar, Circular suprimir,reportary en general para tratar los DATOS, PERSONALES, DATOS PERSONALES SENSIBLES y demas informacién susceptible de tralamionto, regisizada a minombre yio de ios boneficiarios de mi grupo familar en sus Basos de Datos, can la ‘inaidad de realizar las actividades propias del aseguramionio on ‘luc y on los términos provistos on su POLITICA DE TRATAMIENTO DE LAINFORMACION y AVISO DE PRIVACIDAD, dispanibies en wurw.famisanar.com.co, todo lo cual conforme lo establecido on la Ley Estalutaria 1581 de 2012 y demas normas que la sustiuyan, ‘adicionen, aglamenten, complementen © modifquen, [Asi mismo manifesto que mis derechos com titular de los datos son los consagradas an la Consiitucién Nacional y la Ley, especialmente ‘el derecho a conocer, actualizar,recifiear , a suprimi mi informacion Dersonal y evacar el consentimento otorgado para el tratamiento de datos personales cuando ello fuera procedente (articule 9° Decreto 4377 de 2013), “Datos sensibles: So ontiande por datos sensibles aquellos que

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