CASO 4.14 William C. Wood, M.D. Wyatt es un chico de 12 aftos que su psi- quiatra deriva a un programa de hospitaliza- cin parcial para adolescentes a causa de con- flictos repetidos que tienen asustados tanto a los compajieros de clase como a Ia familia. Seguin los padres, Wyatt se mostraba nor- malmente temperamental e irritable, con epi- sodios frecuentes en los que parecia un «mons- ttuo rabioso». Ponerle limites se habia vuelto casi imposible. Hacia muy poco, Wyatt habia toto la puerta de un armario para coger un vi- deciuiego que le habjan retirado para que hicie- ta los deberes escolares. En el colegio, Wyatt era famoso por enfadarse a la minima, y lo ha- bian expulsado recientemente por pegarle a otro chico un pufietazo en la cara después de haber perdido una partida de ajedrez. Wyatt habia sido un nifio extremadamente activo que corrfa «a todas horas». Era también un «chaval sensible», siempre preocupado por que las cosas pudieran salir mal. Su tole- rancia a la frustracién habia sido siempre me- nor que la de otros nifios de su edad, y los padres dejaron de llevarlo de compras porque se alteraba cada vez que no le compraban to- dos los juguetes que deseaba. Los informes escolares indicaban nervio- sismo, atencién erratica e impulsividad. Escaneado con CamScannerCuando Wyatt tenia 10 aiios, un psiquiatra infantil le diagnosticé un trastorno por défi- cit de atencién e hiperactividad (TDAH) de tipo combinado. Wyatt fue derivado a un terapeuta de conducta y empez6 a tomar metilfenidato, mejorando con ello los sinto- mas. En cuarto grado, el mal humor se hizo més acusado y persistente. Se mostraba en general arisco, quejndose de que la vida era «injusta». Wyatt y sus padres empezaron a tener luchas diarias con los limites: discu- tian durante el desayuno porque no se pre- paraba a tiempo para acudir al colegio y, después, por la tarde, en relacién con los deberes, los videojuegos y la hora de dor- mir. En estas discusiones, Wyatt solfa gritar y tirar los objetos que tenia a mano. Al llegar a sexto grado, los padres estaban hartos y sus hermanos hujan de él. Segiin los padres, Wyatt no tenia proble- mas de apetito ni de suefio, aunque la hora de acostarse siempre fuera motivo de disputa. Parecia disfrutar con sus actividades habitua- les, su nivel de energia era bueno y carecia de antecedentes de euforia, grandiosidad o me- nor necesidad de dormir durante mas de un dia. Aunque lo describian como «malhumo- rado, aislado y solitario», los padres no lo veian deprimido. Dijeron que no habfa ante- cedentes de alucinaciones, maltrato, traumas, suicidalidad, homicidalidad, deseos autolesi- vos 0 deseos premeditados de dafiar a otros, Ely los padres refirieron que nunca habfa to- mado alcohol ni drogas. Los antecedentes personales carecian de datos resefiables, En los antecedentes familiares destacaba la pre- sencia de ansiedad y depresin en el padre, alcoholismo en los abuelos paternos y un po- sible TDAH sin tratar en la madre, ee eee Wyatt aparecia leve- eas oe ‘acil de abordar. Se remo- sus rabitas yagresionesfsies Wena tan «Es como st a jones fisicas, Wyatt dijo: Pudiera evitarlo. No quiero 7A hacer esas cosas pero, cuando me enfado, NO lo pienso. Es como si la mente se quedara en blanco». Al preguntarle qué sentia al tener ataques de ira, Wyatt se puso triste y serio: «Odio ponerme asi». Si pudiera cambiar tres cosas en su vida, contesté Wyatt, «tendria mas amigos, sacarfa mejores notas en el cole- gio y dejaria de ponerme tan furioso». Escaneado con CamScannerepisodio maniaco? :Abusa de alguna sustan- cia? (Ha tenido alguna vez sintomas psicéti- cos, como paranoia, delirios o alucinaciones de algtin tipo? Enel caso de Wyatt, la intensa irritabilidad parece persistente, mientras que los estallidos tienden a ser extremos e incongruentes con su grado de desarrollo global. Interfieren clara- mente con todos los aspectos de su vida, No parece controlar su comportamiento, y ni la irritabilidad ni las rabietas le aportan nada positivo; de hecho, las tres cosas que afirma que més le gustaria cambiar se refieren con- cretamente al sintoma («dejaria de ponerme tan furioso») 0 a sus consecuencias («tendria més amigos y sacarfa mejores notas en el co- legio»). Estos sintomas han ido a peor desde primaria. No presenta sintomas neurovegeta- tivos prominentes de cardcter depresivo, ni antecedentes de mania, psicosis 0 abuso de sustancias. Por consiguiente, cumple los crite- tios del trastorno de desregulacién disruptiva del estado de 4nimo (TDDEA), un nuevo diagnéstico del DSM-5 que se incluye entre los trastornos depresivos. Elrasgo cardinal del TDDEA es una irritabi- lidad crénica, intensa y persistente que es in- congruente con la fase de desarrollo en que se encuentra el menor y que produce un deterio- 10 significativo. El DSM-5 define este rasgo cardinal mediante dos manifestaciones clinicas Prominentes: accesos de cdlera frecuentes e in- tensos (verbales o conductuales), y presencia de un estado de dnimo persistentemente irrita- ble o irascible entre dichos accesos. Aunque algunos sintomas del TDDEA pue- den solaparse con los de otros diagnésticos, este trastorno parece representar a todo un Brupo de jévenes con perfiles sintomaticos que differen de los de esos otros diagnésticos del DSM. y que trascienden las «rabietas» pro- Pias de la edad. Por ejemplo, el trastorno bipo- lar también puede ocasionar conflictos inter- Personales e irritabilidad. Sin embargo, los nifios y adolescentes con TDDEA no presentan los demas sintomas nucleares de la mania, como la menor necesidad de suefo, el habla apresurada, los ciclos animicos y los pensa- mientos acelerados que persisten varios dias seguidos. Los trastornos disruptivos de la con- ducta, como el trastorno negativista desafian- te, el trastorno explosivo intermitente y el tras- torno de conducta, difieren del TDDEA en que carecen de la irritabilidad intensa que persiste entre los estallidos de célera. Segtin lo define el DSM-5, el TDDEA no puede coexistir con el trastorno bipolar, ni con el trastorno negativista desafiante, ni con el trastorno explosivo intermitente. Si el paciente ha tenido alguna vez un episodio maniaco, el diagnéstico de trastorno bipolar sustituye al de TDDEA. Si el paciente cumple los criterios del trastorno explosivo intermitente o el tras- torno negativista desafiante y también los del TDDEA, se debe diagnosticar este tiltimo. EI TDDEA puede concurrir con otros diag- nésticos diversos. Por ejemplo, Wyatt presen- ta problemas de atencién y de ansiedad de Jarga evolucién. Cuando estaba en primaria Je diagnosticaron un TDAH de tipo combina- do, lo que indica que cumplia la mayoria de los criterios de las dos categorias del TDAH: inatencién e hiperactividad/impulsividad. Wyatt también est siempre preocupado de forma crénica. Aunque esto no se explora a fondo en la historia, bien podria cumplir los requisitos de un trastorno de ansiedad. Sera necesario hacer un seguimiento longi- tudinal de Wyatt. El objetivo, desde luego, es efectuar la evaluacién diagnéstica y el plan de tratamiento con la mayor parquedad, aunque esto podré cambiar segtin evolucione el desa- rrollo global de Wyatt. Como adolescente con un diagnéstico de TDDEA, seguir corriendo el riesgo de presentar otros cuadros psiquia- tricos concurrentes, como trastornos del esta- do de énimo, de ansiedad y por consumo de sustancias. Escaneado con CamScanner