FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Nasional Unit Kamar Operasi

Indikator : Penundaan operasi elektif (IMN 4) / April 2020

Jam Penundaan
Realisasi operasi ≥ 30 menit
NO Nama Pasien Dx Tindakan Operasi rencana
jam operasi
operasi
Ya
1 Ny Maryati G4P3A0 H aterm dengan BSC 1x 7,30 8,10 1
2 Ny.Lusiana G3P2Ao KPD + tubectomy lnjt 10,30
3 Ny.Martini G2P1A Glukoma 15,30 15,50
4 Tn.Nursan HIL Sinistra 9,00 09,20
5 Ny.Daminati G 2P1 A 0 Gameli bSC 1x 17,00 18,30 1
6 Ny Ririrn G1pP0A0 h:aterm a/I let-su 07,30 08,00
7 Ny Darwanti G3P2A0 h:aterm a/I bsc2x 08,00 08,10
8 Ny. Fitri Y. G3P2A0 h:aterm a/I bsc1x 15,00 15,30
9 Ny. Mutiah G5P3A1 h:aterm a/I bsc1x lnjt 16,30
10 Ny. Nini G2P1A1 h:37 Mgg a/I bsc1x+ letak oblig lnjt 17,30
11 Ny.Suharmini G2P1A Haterm bsc obliq 14,30 15,00
12 Tn. Saarih ulkus cruris dextra 09,00 09,30
13 Ny. Elly Eva baker cyst 08,00 09,00 1
14 ny. Iis rohila G3p2a0 h aterm a/I letsu 10,00 10,15
15 ny. Siti g2p1a0 h aterm a/I bsc 1x lanjut 11,20
16 Ny.Ismayanti G3P2A Bsc 2x + tubec 08,00 09,10
17 Ny.Indah G2P1A0 Bsc1x 12,00 13,00
18 Ny.Andrea G2P1A0 9,00 9,10
19 Ny.Wardatul G3P1A1 Aterm BSC CPD 8,00 8,20
20 Ny.Rini G3P2Ao H n38 mgg bsc 2x 8,00 9,30
21 Ny.Niken G2P1A0 H ater bsc 1x 8,00 8,30
22 Ny.Ade Tumor Mamae 09,30 10,00
23 Ny.Juliana Post Orif 10,30 11,00
24 Ny.Citra G2P1A0 bsc 1x 12,00 12,30
25 Ny.Gokma G2P1A0 BSC 1x + CPD LNJT 14,00
26 Ny. Maryamah Ulkus Digiti IV Pedis Dextra 08,00 08,00
27 Ny. Claudia G2P1A0 H Aterm a/I BSC 1x 10,00 10,30
28 Ny. Matika G2P1A0 H 37-38 MINGGU BSC 1X 08,00 08,20
29 Tn. Suyatman ulkus pedis dextra lanjut 09,30
30 Ny. Mirella fr proximal humerus sinistra 11,00 11,10
31 tn. Purwanto hemoroid gr IV 09,00 09,30
32 ny.mulyati stt mamae bilatrtal 10,30 11,00
33 ny. Octaria g3p2a0 hamil aterm a/I bsc 2x 10,00 10,00
Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
 Penundaan
operasi ≥ 30 menit Keterangan

Tdk

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Prioritas Unit Kamar Operasi

Indikator : Angka kepatuhan pelaksanaan Sign In -Time Out- Sign Out pada pasien operasi SC / April 2020

Dokter Dokter
NO Nama Pasien Dx Tindakan Operasi
Operator Anesthesi

1 Ny Maryati G4P3A0 H aterm dengan BSC 1x dr.samad dr.vita

2 Ny.Lusiana G3P2Ao KPD + tubectomy dr.lydia dr.vita
3 Ny.Martini G2P1A Glukoma dr.lydia dr.arum
4 Tn.Nursan HIL Sinistra dr.ferdy dr.putri
5 Ny.Daminati G 2P1 A 0 Gameli bSC 1x dr.lydia dr.putri
6 Ny Ririrn G1pP0A0 h:aterm a/I let-su dr.lydia dr.putri
7 Ny Darwanti G3P2A0 h:aterm a/I bsc2x dr Nandono dr Vita
8 Ny. Fitri Y. G3P2A0 h:aterm a/I bsc1x dr.lydia dr Vita
9 Ny. Mutiah G5P3A1 h:aterm a/I bsc1x dr.lydia dr Vita
10 Ny. Nini G2P1A1 h:37 Mgg a/I bsc1x+ letak oblig dr.lydia dr Vita
11 Ny.Suharmini G2P1A Haterm bsc obliq dr.yuni dr.desvita
12 Tn. Saarih ulkus cruris dextra dr ferdy dr vita
13 Ny. Elly Eva baker cyst dr. sigit dr. desvita
14 ny. Iis rohila G3p2a0 h aterm a/I letsu dr. lydia dr. desvita
15 ny. Siti g2p1a0 h aterm a/I bsc 1x dr. lydia dr. desvita
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
MPUL DATA

da pasien operasi SC / April 2020

kepatuhan petugas dalam pelaksanaan

Sign In, Time Out dan Sign Out pada
pasien operasi SC Keterangan

Ya Tdk
a Unit/Wa Ka Unit

……………………………….
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea (SC)

Dokter Dokter Operasi SC terlambat > 30 menit

NO Nama Pasien No RM
Operator Anesthesi
Ya Tdk
1 Ny Maryati dr.samad dr.vita 1
2 Ny.Lusiana dr.lydia dr.vita 1
3 Ny.Martini dr.lydia dr.arum 1
4 Tn.Nursan dr.ferdy dr.putri 1
5 Ny.Daminati dr.lydia dr.putri 1
6 Ny Ririrn dr.lydia dr.putri 1
7 Ny Darwanti dr Nandono dr Vita 1
8 Ny. Fitri Y. dr.lydia dr Vita 1
9 Ny. Mutiah dr.lydia dr Vita 1
10 Ny. Nini dr.lydia dr Vita 1
11 Ny.Suharmini dr.yuni dr.desvita 1
12 Tn. Saarih dr ferdy dr vita 1
13 Ny. Elly Eva dr. sigit dr. desvita 1
14 ny. Iis rohila dr. lydia dr. desvita 1
15 ny. Siti dr. lydia dr. desvita 1
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
Keterangan
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kepatuhan pemantauan status fisiologi pasca anastesi

Pemantauan status fisiologi pasca

Dokter anastesi diisi secara lengkap
NO Nama Pasien No RM Jenis anesthesi
Anesthesi
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
A

mantauan status fisiologi pasca

nastesi diisi secara lengkap Keterangan
Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kepatuhan pemantauan status fisiologi pasca sedasi

Pemantauan status fisiologi pasca sed

Dokter diisi secara lengkap
NO Nama Pasien No RM Jenis anesthesi
Anesthesi
Ya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data Ka Unit/Wa Ka Unit

………………………….. ………………………………….
ATA

tauan status fisiologi pasca sedasi

diisi secara lengkap Keterangan
Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Tidak adanya kejadian salah tindakan operasi ( diskrepansi pre dan post )

Nama Dokter
NO Nama Pasien No RM Tindakan operasi
Operator

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data

…………………………..
GUMPUL DATA

re dan post )

Operasi tidak salah tindakan

operasi Keterangan
Ya Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kelengkapan assesment pra sedasi

NO Nama Pasien No RM Jenis Tindakan Dokter anesthesi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data

…………………………..
GUMPUL DATA

Dokumentasi assesment pra sedasi

yang di isi lengkap Keterangan
Ya Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kelengkapan assesment pra anesthesi

NO Nama Pasien No RM Jenis Tindakan Dokter anesthesi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data

…………………………..
GUMPUL DATA

Dokumentasi assesment pra

anesthesi yang di isi lengkap
Keterangan
Ya Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kelengkapan assesment pra bedah

NO Nama Pasien No RM Jenis Tindakan Dokter operator

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data

…………………………..
GUMPUL DATA

Dokumentasi assesment pra bedah

yang di isi lengkap
Keterangan
Ya Tdk
 FORMULIR UNTUK PENGUMPUL DATA

Sensus Harian Indikator Mutu Unit Kamar Operasi

Indikator : Kelengkapan assesment pra bedah

NO Nama Pasien No RM Jenis Tindakan Dokter Anesthesi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pengumpul data

…………………………..
UK PENGUMPUL DATA

Dokumentasi Konversi Pembiusan

Perubahan local, regional ke general anastesi
tindakan yang di isi lengkap Keterangan
anesthesi
Ya Tdk