ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា

ុ
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ 4x6
3
ប្រវត្តិរ ូបសង្ខេប

គោត្តនាម នាម : ………………… …….នាមបញ្ញ ត្តិ ……………. អាយុ…. ឆ្នា ំ បួសបាន…….

វស្សា

ជនជាតិ - សញ្ជា តិ : ជនជាតិ ខ្មែរ សញ្ជា តិ ខ្មែរ ឆាយា - សង្ឃដីកាលេខ ………….

ថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នា ក
ំ ំណើត : ថ្ងៃ…………………………. ខែ………….. ឆ្នា …
ំ ………….. ស័ក ព.ស.២៥៦….

ត្រូវនឹងថ្ងៃទ…
ី …… ខែ…… ឆ្នា …
ំ …….

ទក
ី ន្លែងកំណើត : ភូម…
ិ ………. ឃុំ…………….………… ស្រុក………………. ខេត្ត…………….
ទីកន្លែងបួស : វត្ត……………………… ឃុំ…………………… ស្រុក……………… ខេត្ត………

ថ្ងៃ-ខែ-ឆ្នា ប
ំ ស
ួ ភក
ិ ុ ្ខ : ថ្ងៃ………………………… ខែ………….. ឆ្នា …
ំ ……..ស័ក ព.ស.២៥……..

ត្រូវនឹងថ្ងៃទី....... ខែ……….. ឆ្នា …

ំ ………..

ទក
ី ន្លែងឧបសម្បទា : វត្ត………………………………… ឃុំ……………….. ស្រុក……….. ខេត្ត………

នាមព្រះឧបជ្ឈាយ៍ : …………………………… តួនាទី/មុខងារ ………………………

គង់នៅវត្ត………………………… ឃុំ………….…. ស្រុក………….. ខេត្ត.……..

កម្រត
ិ វប្បធម៌ : ……………………………….

ឋានៈ និងតួនាទី : ………………………………

អាសយដ្ឋា នបច្ចុប្បន្ន : ភូមិ …………… ឃុ…

ំ ….………………ស្រុក………………………ខេត្ត………….

លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង : …………………………………………………………………….

ប្រវត្តរិ ូបសង្ខេបខាងលើនេះពត
ិ ជាត្រម
ឹ ត្រូវប្រាកដមែន បមា
ើ នការក្លែងបន្លំខុ ំព្រ
្ញ ះករុណា

នឹងទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខច្បាប់ជាធរមាន។

សូ មភ្ជា ប់មកជាមួយៈ

-សេចក្ដីចម្លងឆាយា - សង្ឃដីកា ០១ ច្បាប់

-រូបថត 4 x 6 ០២ សន្លក
ឹ
ថ្ងៃ……………………….. ខែ…………….. ឆ្នា …
ំ ……….ស័ក ព.ស២៥៦៣

…………………….,ថ្ងៃទី……………. ខែ…………… ឆ្នា …

ំ …………

ហត្ថលេខា សាមខ
ី ួន
្ល
 ………………………………

១១ មករា ២០១៨