ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI2 INSKA RSUP DR. SARDJITO. DEFINISI Kejang demam ialah bangkitan k 12 yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal > 38°C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. KLINIS Kejang demam terjadi pada 2-4% anak berusia 6 bulan - 5 tahun. Kejang disertai demam pada bayi < 1 bulan tidak termasuk kejang demam. Jika anak berusia < 6 bulan atau > 5 tahun mengalami kejang didahului demam, pikirkan kemungkinan lain seperti infeksi SSP, atau epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam. Anak yang pemah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang saat demam, tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam dibagi atas 2 jenis: itu 1, Kejang demam sedethana (simple febrile seizure); y Kejang demam yang berlangsung singkat, < 15 menit dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berupa kejang umum tonik atau Monik, tanpa gerakan fokal. Kejang demam tidak berulang dalam 24 jam. Kejang jenis ini merupakan 80% dari seluruh kejang demam 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure); yaitu Kejang dengan salah satu citi berikut : a. Kejang lama > 15 menit b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial c. Berulang tau lebih dari satu kali dalam 24 jam PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin; dilakukan untuk evaluasi penyebab demam, atau keadaan lain; misalnya pemeriksaan darah perifer, elektrolit dan gula darah. Punksi lumbal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis; risiko meningitis bakterialis adalah 0.6% - 6.7 %. Jika yakin klinis bukan meningitis, tidak perlu dilakukan. Mengingat manifestasi klinis meningitis sering tidak jelas pada bayi maka pada 1. Bayi < 12 bulan sangat dianjurkan punksi lumbal2. Bayi antara 12 ~ 18 bulan dianjurkan 3. Bayi > 18 bulan tidak rutin EEG tidak direkomendasikan arena tidak dapat memprediksi berulangnya kejang atau memperkirakan risiko epilepsi dikemudian hari. Pemeriksaan EEG dapat dilakukan pada kejang demam tk khas; misalnya pada anak usia > 6 tahun atau kejang demam fokal Pencitraan seperti foto X ray, CT scan atau MRI kepala hanya dilakukan jika ada, 1, Kelainan neurologik fokal menetap (misal hemiparesis) 2. Paresis n.VI (n. abdus ns) ~ bola mata tidak dapat melirik ke lateral 3. Papiledema PENATALAKSANAAN Saat kejang Umumnya kejang berlangsung singkat dan berhenti sendiri. Jika masih kejang diberikan diazepam intravena 0.3 ~ 0.5 mg/kg.bb iv diberikan dalam waktu 3 — 5 menit, dosis maksimal 20 mg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk anak dengan berat badan < 10 kg,. dan 10 mg. jika berat badan > 10 kg. Atau diazepam per rektal 5 mg. untuk usia <3 tahun dan 7.5 mg. untuk usia > 3 tahun, Jika setelah pemberian diazepam per rektal kejang belum berhenti, dapat diulang dengan dosis sama setelah selang waktu 5 menit, Jika setelah dua kali pemberian diazepam per rektal masih belum berhenti, dianjurkan ke rumah sakit Di rumahsakit : Diberikan diazepam intravena 0.3 — 0.5 mg/kg.bb. Jika masih tetap kejang, berikan fenitoin intravena 10-20 mg/kg.bb/kali dengs kecepatan | mg/menit atau < 50 mg/menit. Jika berhenti dosis selanjutnya fenitoin 4-8 mg/kg. bb/hari dimulai 12 jam setelah dosis awal. Jika masih belum bethenti, rawat di ruang intensif. Pemberian obat saat demam Tidak ada bukti bahwa pemberian antipiretik mengurangi risiko kejang demam; tetapi dapat diberikan parasetamol dengan dosis 10 -15 mg/kg. bb/kali diberikan 4 kali sehari, tidak lebih dari 5 kali sehari, Obat lain ibuprofen dengan dosis 5-10 mg/kgbb/kali salisilat tidak dianjurkan terutama pada usia < 18 bulan karena risiko sindrom Reye Diazepam 34 kali sehari.Asam asetil oral 0.3 mg/kg.bb tiap 8 jam saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang demam pada30% - 60 % kasus, begitu pula diazepam rektal 0.5 mg/kg.bb setiap 8 jam pada suhu > 38.5°C. Hati-hati dengan efek samping ataksia iritabel dan sedasi berat yang terjadi pada 25% ~ 39% kasus. Fenobarbital, fenitoin dan karbamazepin saat demam tidak berguna untuk menceg: kkejang demam. Pengobatan rumat/pencegahan/profilaksis, Diberikan jika: 1. Kejang lama > 15 menit 2. Ada kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya paresis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus. 3. Kejang fokal Dipertimbangkan jika: 1. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam 2. Terjadi pada bayi < 12 bulan 3. Kejang demam > 4 kali/tahun Jenis obat Pilihan pertama saat alah asam valproat dengan dosis 15-40 mg/kg.bb/hari dibagi 2-3 dosis; atau fenobarbital 3-4 mg/kg. bb/hari dibagi dalam 1-2 dosis. Asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsi hati pada sebagian kecil kasus terutama pada usia <2 tahun; fenobarbital dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan helajar pada 40% - 50% kasus. Lama pengobatan: Diberikan selama 1 tahun bebs kejang; kemudian dihentikan bertahap dalam 1-2 bulan. PROGNOSIS Risiko cacad akibat komplikasi kejang demam tidak pernab dilaporkan, Perkembangan mental dan neurologis umumnya telap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Ada penefitian retrospektif yang melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau keja \2 berulang. Kematian akibat kejang demam tidak pernah dilaporkan Risiko berulangFaktor risiko berulangnya kejang demam : 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia < 12 bulan 3. Subu rendah saat kejang demam 4, Cepainya kejang setelah demam Jika semua faktor risiko ada , risiko berulang 80%; jika tidak ada hanya 10-15%. Sebagian besar berulang pada tahun pertama (setelah kejang). Risiko epilepsi Faktor risiko epilepsi adalah jika ada : 1. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama, 2. Kejang demam kompleks 3. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung, si faktor Masing-masing faktor risike meningkatkan risiko epilepsi sampai 4% ~ 6%; kombit risiko tersebut meningkatkan risiko epilepsi menjadi 10%~ 49%. Risiko epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat/profilaksis pada kejang demam, EDUKASI PADA ORANGTUA Orangtua sering panik menghadapi kejang karena merupakan peristiwa yang menakutkan. Kecemasan ini dapat dikurangi dengan antara lain: 1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik 2. Memberitahukan cara penanganan kejang 3. Member informasi tentang risiko kejang berulang 4. Pemberian obat pencegahan memang efektif, tetapi harus diingat risiko efek s Jika anak kejang, lakukan hal berikut : 1. Tetap tenang dan tidak panik 2. Kendorkan pakaian yang ketat, terutama sekitar leher 3. il 1g dengan kepala miring. Bersihk: wan atau lendir mun tidak sadar, posisikan anak telenta di mulut dan/atau hidung. Walaupun ada risiko lidah tergigit, jangan masukkan apapun ke dalam mulut. 4. Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk/sifat kejang5, Tetap bersama anak selama kejang 6B an diazepam per rektal. Jangan diberikan jika kejang telah bethenti 7. Bawa ke tenaga kesehatan atau rumahsakit jika kejang berlangsung > 5 menit PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nomor RM 01-41-42-57 Tanggal Masuk RS : 12/4/2009 Nama Klien An. RE Tanggal Pengkajian : 14/4/2009 Nama Panggilan AnR ‘Tempat Tanggal Lahir Steman, 26/5/2008 Umur 10 bulan. Jenis Kelamin Perempuan Suku Jawa Bahasa yang Dimengerti Jawa Orang Tua/Wali Nama Ayah/Ibu Bp. MélbuR Pekerjaan Ayalv/Ibu Swasta/Guru Pendidikan SLTA/SPG Alamat Sumberadi, Mlati, Sleman B. Keluhan Utama Panas, subu tubuh 38 °C. C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Satu HSMRS anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek, kemudian diberi paracetamol Ya sendok teh tetapi demam masih tinggi HMRS anak muntsh 2 kali seperti yang dimakan tidak munerat, BAB encer 1 kali, demam tinggi, tidak ada edema, Anak kejang saat di UGD selam 2 menit, berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk. D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Prenatal Sebelumnya ihu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap 4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak imunisasi, USG, mendapatengasuh vebaya suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada edema dan tidak mengalami hipertensi. Perinatal dan Post Natal Anak Jahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10 hari, presentasi ‘kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis. Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan 52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat. Hospitalisasi/operasi : Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS atau mengalami tindakan operasi Injury Anak belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya. Alergi ‘Tidak ada riwayat alergi Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2 minggu, pada usia 2, 3, 4 bulan, Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak pada usia 9 Riwayat Sosial Anak diasuh oleh kedua orang tuanya, Hubungan dengan anggota keluarga Hubungan anak dengan anggota keluarga yang Jain baik. Selama dirawat di RS anak sering dijengauk oleh saudara. Oleh ibu anak sering diajak bermain dengan teman sebayanya. Riwayat Keluarga Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandung di rumah sendiri ayah bekerja dibidang swasta dan ibu bekrja sebagai guru TK. Pendapatan perbulan + Rp 1.000. 000,- Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan dinding tembok, Jantai tegel, ventilasi dan penerangan cukup, kamar mandi dan jamban sendiri, sumber air minum. dari sumur. Penyakit keluarga Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan ‘Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi Kakek dari iu memiliki riwayat penyakit jantung Tingkat Perkembangan Personal sosial al Ini (DDST-11)c. Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan ‘Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan Adaptif motorik halus Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan Anak dapat memindahkan benda mulai usia5 bulan Bahasa ‘Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan Motorik Kasar : Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan, Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri mali usia 7 bulan Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia. Pola Kesehatan Klien Saat Ini Nutrisi : Klien terpasang sonde, diet cair: energi 880 kkal/hari, protein 24 gram/hari, Kemampuan mengisap bayi mulai membaik. Berdasarkan z-score, status nutrisi Klien baik, Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan cairan 800 cefhari. Cairan diberikan perseonde, oral dan perinfus, muntah 1 kali Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas, ‘Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga jam 06.00. kadang tertidur kembali. Siang tidur 3-4 jam/hari urine spontan, BAB lunak | kali, Output + 120 cc/hari Pemeriksaan Fisik Keadaan umum ‘Tingkat kesadaran compos mentis, Nadi: 124 x/m Suhu: 38,2 °C RR: 30 x/m, BB: 8 ke ‘TB: 77 em LK: 45 cm Kulit + turgor baik, tidak ada ptechie dan diaperras Kepala + bersih, ubun-ubun belum menutup, tidak ada edema palpebra, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterik kebersihan baik, tidak ada pengeluaran cairan, Hidung terpasang sonde. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi mukosa. tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.9. Dada Simetris, tidak ada ketinggalan gerak perkusi sonor, bunyi napas vesikular. Auskultasi SI tunggal, S2 split tdk Konstan, tidak ada bising, bentuk soepel, tidak ada distensi tidak ada iritasi pada mukosa. Kekuatan otot baik, pergerakan tidak terbatas. D. Pemeriksaan Diagnostik Tanggal Tenis Hasil Satuan | Nilai normal | _Interpretasi 12 April | Darah rut 2009 WBC 13,37 10¥u L 48-108 Naik RBC 51 10° L 42-54 Normal HGB 12 eid. 12-16 Normal 376 % 37-47 Normal BT fL 79-99 Rendah 23,5 pg 27-31 Rendah 319 gid 33-37 Rendah 219 10% 150-450 Normal 133,5 mmol/L 137-145, Rendah. 4,05 mmol/L. 3,1-5 Normal 1064 mmol/L 98-107 Normal 2.38 mmol/L 241-2,54 Normal 145 mg/dL, 80-140 Tinggi Jernih 0 Eritrosit oO Leukosit berinti oO polimorf Limfosit, 0 Albumin oO Percobaan Pady 0 Kadar protein 0 Glukosa 73 mg% Na 139 a 122 13 April | Urin rutin 2009 | Wama Kuning keruh BI 1.010 pH 7.0 ure Normal Glukosa - Protein : Bilirubin -E. a Terapi Farmaka Zine 1 x 20mg Dialac 2.x 1 sachet Paracetamol 10 mg/kg BB kip (3/4 cth). Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg). Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg). ANALISA DATA TeliJam Data Senjang ‘Masalah Etiologt 14/4 ‘09 | DS: Hipertermi Peningkatan 08.00 Ibu klien mengatakan an. R metabolik panas. DO: Suhu axila 38,2 °C. Kulit merah. Kulit teraba hangat, 14/409 | DS: Risiko kekurangan Status 08.00 | Ibu klien mengatakan anak volume cairan hipermetabolik muntah | x dan BAB lunak 1 x pagi ini DO: Peningkatan suhu tubuh 38,2 ie 1 14409 | DS: Risiko cedera Fungsi regulator 08.00. |- biokimia DO: (hipertermi dan Demam, suhu 38,2 °C. konvulsi) Riwayat kesehatan: Kejang saat masuk rumah sakit. RUMUSAN MASALA No| TeVJam Diagnosa Keperawatan 1 14/4 09 08.00 _ | Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik. 08.00 _ | Risiko kekurangan volume eairan herhubungan dengan statushipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal. (hipertermi dan konvulsi). Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia RENCANA KEPERAWATAN Outcome Interve Thermoregulation: Suhu tubuh dalam rentang normal. Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit. Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin. lonitor warna dan subu kulit. Monitor nadi dan RR. akukan tapid sponge. erikan cairan intravena, (Tingkatkan sirkulasi udara. ‘olaborasikan pemberian antipiretik. Berikan pengobatan untuk ‘mengatasi penyebab demam. 3 08.00 Diagnosa TaVJam | Keperawatan 1474-09 | Hipertermi 08.00 | berhubungan dengan peningkatan metaholik. 14/4 *09 | Risiko 08.00 | kekurangan volume eairan berhubungan dengan status hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal. Fluid balance dan Hydration: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal ‘Tekanan darah, nadi, subu tubuh dalam batas normal ‘Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Fluid management: imbang popok/pembalut jika dipertukan. Pertahankan catatan intake dan output yang akura Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat). Monitor vital sign. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian. Lakukan terapi 1V. Monitor status nutrisi- Berikan cairan. Dorong masukan oral. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output. Dorong keluarga untuk ‘membantu pasien makan, Tawarkan snack (jus buah,bbuah segar). RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa il TeVam | eperawatan Outcome Intervensi 14/4°09 | Risiko cedera | Vital signs status: Vital signs monitoring: 08.00 | berhubungan —) Temperatur dalam Monitor adanya hipertermia. dengan fungsi | rentang normal. Catat tren dan fluktuasi regulatori peningkatan suhu. biokimia Knowledge: personal} Monitor nadi dan respirasi. (hipertermi dan | safety konvulsi) Mampu menjelaskan | Environment Management langkah-langkah Sediakan lingkungan yang pencegahan risiko. aman untuk pasien Mampu menjelaskan —_} [dentifikasi kebutuhan langkah-langkah Keamanan pasien, sesuai kedaruratan saat di dengan kondisi fisik dan rumah, fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien ‘Menganjurkan keluarga ‘untuk menemani pasien, Memindabkan barang-barang yang dapat membahayakan Discharge planning: Identifikasi pengetahuan keluarga Diskusikan dengan keluarga tentang tatalaksana post hospita Diskusikan dengan keluarga ‘untuk melakukan rujukan ke pelayanan kesehatan sehubungan perawatan Klien. CATATAN PERKEMBANGAN TgVJam_ | No. DK Catatan Keperawatan Evaluast 14/409 13.4508.00 Memonitor tanda vital klien: suhu axila 38,2 °C, 130 x/m dan madi 124 wm, Kulit kemerahan, Memberikan tapid sponge. Mengelola pemberian antipiretik paracetamol % th. S: Ibu klien mengatakan suhu kulit an. R turun dari sebelumnya. O: ‘Temperatur 37,6 °C. Tidak ada kejang. A 09.00 Memotivasi ibu untuk tetap Hipertermi belum teratasi. memberikan ASI atau cairan peroral | P: lainnya. Monitor perubahan tanda vital ekstrim, 11.00 Memonitor tanda vital klien: suhu Berikan tapid sponge bila axila 37,6 °C, 1 30 x/mdan nadi 124 | panas. wim. Tingkatkan hidrasi. Memotivasi keluarga untuk tetap memberikan tapid sponge. Menganjurkan iba untuk memasangkan pakaian tipis, menyerap keringat dan memudahkan sirkulasi udara_ 14/4 ‘09 2 13.45 08.00 Memantau status hidrasi klien: turgor |S: kulit baik, klien muntah dan BAB I | Ibu klien menyatakan an. R mau kali. menetek, Mengaff infus: daerah insersi flebitis. 0: Intake hingga jam 13.00 + 120 Memberikan cairan/PASI personde 20 | cc. 09.00 ce. Output hingga jam 13.00 + Menghitung output urine + 25cc. 85cc. Mukosa mulut lembab. Menghitung output urine + 15 ce dan | As 11.00 feces + 50 ce. Defisit cairan tidak terjadi. Memberikan diet personde 60 cc P. Monitor input-output. Motivasi pemberian intake peroral, CATATAN PERKEMBANGAN ‘TglJam | No. DK Catatan Keperawatan Evaluasi 14/4 ‘09 3 09.45 09.30 Mendiskusikan dengan ibu klien Ss: tentang antisipasi demam dan kejang. Menjelaskan kepada ibu penyebab Ibu Klien mengatakan sudah bisa melakukan antisipasi demamkejang terdahulu, ‘dan kejang. Mendiskusikan dengan ibu oO: menanganan di rumah bila anak - kembali demam tinggi sertaterjadi | A: kejang. Pengetahuan ibu meningkat Memotivasi ibu untuk memanfaatkan | Injuri tidak terjadi. fasilitas kesehatan. P: Monitor perubahan suhu. CATATAN PERKEMBANGAN ‘TgVJam | No. DK Catatan Keperawatan Evaluast 14/409 | 1 21.00 14.00 Memonitor tanda vital klien: suhu axila | S: 38 °C, rr 32.x/m dan nadi 180 x/m. Ibu klien mengatakan anak Memotivasi ibu untuk memberikan kembali panas. tapid sponge. ©: ‘Temperatur 38,6 °C. Mengukur tanda vital Klien: suhu Tidak ada kejang. 21.00 aksila 38,6 °C, rr 32 x/m dan nadi 178 | A’ wim. Hipertermi belum teratasi. Memberikan tapid spnge. P: Mengelola pemberian antipiretik % + Monitor perubahan tanda vital eth, ekstrim. ‘Tingkatkan hidrasi 1474-09 [2 21.00 14.00 Memantau status hidrasi klien: turgor | S: kKulit baik, Klien muntah tidak ada dan | Ibu Klien menyatakan an, R mau BAB 1 kali menetek. Memberikan cairan/PASI personde 40. | O: cc. Intake sore hingga jam 21.00 £ Menghitung output urine + 20cc. 255 ce. Output sore hingga jam 21,00 Menghitung output urine + 20 ce. 120 ce. 16.00 Memberikan diet personde 60 cc Mukosa mulut lembab. Tidak ada diare Memonitor pemberian ASI 60 cc. A Defisit cairan tidak terjaci Memberikan ASI 40 ce P: 17:00 Mengelola pemberian dialac 1 sachet. > Monitor input-output. i800 Memonitor pengeluaran urine + 20cc. > Motivasi pemberian intake Memberikan cairan/PASI 55 cc. Memonitor out output urine + 20ce. peroral.Memonitor detekasi, + 40ce. 20.00 21.00 DAFTAR PUSTAKA hutp:/www_aidsinfonet.org/factsheet_detail. php? fsnumber=504 httpyAvww.nlm _gov/medlineplus/ency/article/000568.htm Betz, Cecily L dan Sowden, Linda L. 2002.Keperawatan Pediatrik, Edisi 3, EGC: Jakarta. Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) 2"4 ed. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri. McCloskey, J., Bulechek, G., 2000. Nursing Interventions Classification (NIC), 4" ed. Mosby, Inc. St Louis, Missouri