No.Kode Nama Pendata : RT/RW Tal Didata MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PIMPINAN PUSAT MUHAMMDIY AH AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIY AH KOTIM. 1) ‘Terakreditasi BAN-PT No.001/BAN-PT/Kotim-XIl/Dpl-III/V/20 12 rest Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telepon (Fax) : 0531-24473 FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS NAMA KK ALAMAT RT Rw Nomor PETUNJUK PENGISIAN 1, Isilsh label komposisi keluarga dengan benar lah jawaban yang paing tepat dengan member tanda ( \ ) 3. Jawaban dapat lebih dari satu untuk jawaban memilih A. KOMPOSISI KELUARGA No Nama Hub dan | Umur| L/P | Tingkat | Pekerjaan | Agama ] Suku | Ket KK Pendidikan | | | Keterangan Kategori : ‘Tingkat pendlidikan Pekerjaan a. Tidak pemah sekolah a. Petani b, Belum sekolah (usia I ~ 5 tahun) b, Pekerja buruh/pabrik cc. Tidak/belum tamat SD c, Pedagang, d. Tamat SD/Sederajat 4d, PNS/ABRI/POLRI e. Tamat SLTP/Sederajat e. Karyawan swasta £, Tamat SLTA/sederajat f. Wiraswasta 2. Perguruan tinggi/sederajat Z Penghasilan keluarga perbulan Rp. ‘Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir Penyebab kematian UmurB. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) 1. Berapa usia PUS saat ini a ]<20 tahun bf 121-35 tahun ef ]>35 tahun 2. Saat ini apakah PUS menggunan alat kontrasepsi: a. ]ya b.[ Jtidak 3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang dipergunakan : a[ ]IUD bf Jpil e{ Jsuntik dif implant e.{ | lain-tain, sebutkan 4. Bila tidak, apa alsan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi : a.{ J tidak tahu b. [ ] tidak nyaman c.[ ] mahal d. [ ] dilarang suami e{ } dilarang agama 5. Dimana PUS mendapatkan informasi tentang KB : a. [ ] petugas kesehatan b.[ Jorang lain c.[ ] media elektronik 4. [ ] media massa €.[ ]lain-tain, 6. Bagaimana kondisi PUS saat ini a.[ ]sehat — b.{ } sakit 7. Bagaimana kondisi WUS saat ini a.[ ]sehat — b.[ ] sakit 8. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut a. [ ] keRS/Puskesmas b[ Tklinik dokter/bidan/perawat ——_. [_] alternative 4. { ] obat warung e.[ ]didiamkan saja 9. Bila PUS sakit, apa keluhan / diagnosa medisnya C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL 10. Berapa usia kehamilan ibu saat a.[ J 1-3 bulan b.[ ]3-6bulan ©.[ 16-9 butan 11. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus TM HI ): a.[ ]Okg b.[ 19-12 kg ce. ]> I2kg 12, Berapa kali ibu makan setiap har a. | ] 3xmakanan pokok + selingan b.[ ]<3xtanpa sefingan c. [ ] 3xmakanan pokok tanpa selingan 4.[ J lain-lain 13. Apakah ibu memeriksakan kehamilanya saat ini: a.[]ya b.[ J tida 14, Bila ya, dimana ibu memeriksakn kesehatannya saat ini : a. [ ] dokter b.[ | bidan c.[ ] perawat d.[ ] dukun terlatih e.[ ] lain-lain sebutkan, 15. Berepa kali ibu memeriksakan kehamilannya : a.[ ] Lali be ]2 kali ©.[ ]3 kal .[ ]4 kali 16, Bila tidak, apa alas an ibu tidak memeriksakan kehamilanny: af J jauh b.[ ]takut c.f ] tidak taha d.[ ] malas 17. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan : a. ]ya 18. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisai TT : a. [J jauh b[ ]takut e.{ ] tidak tahu 4.[ ] malas 19, Bagaimana kondisi ibnu hamil saat ini a.[ ] sehat b.[ } sakit ¢ 20. Bila ibu hamil sakit, apa keluhan / diagnose medisnya D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS 21, Dibantu oleh siapa saat melahirkan : a.[ ] bidan bE ]dokter ©.[ | perawat d.[ ] dukun terlatih ©. [ ]>4 kali e.[ ] mahal b.[ ] tidak e.[ ] mahal€.[ ]lain-tain, sebutkan 22. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan masa nifas : a. ya be | tidak 23. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan : a.{ ]kebersihan diri b.[ ] perawatan payudara —_.[_} perawatan kelamin .[ Jeara memandian bayi —e.[ ] perawatan tali pusat ——f.[ ] gizi g.[ ] lain-lain, sebutkan 24, Bagaimana kondisi iu nifas saat ini : a.[ ] sehat b.[ ] sakit 25. Bila ibu nifas sakit, apa keluban /diagnosa medisnya . BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUL 26. Apakah ibu mendapatkan informasi ‘Tentang cara pemberian ASI a ]ya b.[ ] tidak 27. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan : a.{ ]manfaat ASI. ] perawatan payudara —_c.[] teknik menyusui 4. { ] lain-tain sebutkan 28. Apakah ibu perna memberikan kolostrum / susu pertama kali keluar pada bayi segera setelah melahirkan\ a[lya b.[ J tidak 29. Sampai usia berapa anak diberi ASI ekslusif : a.( ] 4 bulan b.[ ]6 balan 30. Sampai usia berapa anak diberi ASI / MP ASI: a.[ ]6 bulan b.[ ]6-12 bulan e.[ ] 12-18 bulan 4. { ] 18-24 bulan 31. Keluhan ibu// diagnosa medis terkait dengan masalah menyusui : . BELA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-<$ TAHUN) Penjelasan " N=Nornal sk Normal H= Garis Hijau M=Garis Merah K= Garis Kuning O= Overweight ( garis kuning éiatas hijau) ‘TL= Tidak LengkapBL=Belum Lengkap L=Lengkap 32. Apakah keluarga melakukan penimbangan balita : a. ya b.[ | tidak 33. Bila tidak, alasannya : a. ] jauh b.[ ]malas ¢.[ Jrepot d.[] tida tah e.[ ] lain-lain, sebutkan 34. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan atlya .[ } tidak 35, Bagaimana kondisi balita saat ini a.[ Jsehat —b.[ | sakit 36. Bila balita sakit, apa yang di keluhkan atau diagnosa medisnya : NO] Nama Anak [Umer] BB] NT [M[R]H]O] — denisimunisast Ret evtanal Zt tease w+ UO S| wat o 8] L]B]BO| | 18] Ty} }2yu EO | of+|4r] Jas 1|P|P/O r oO 4 E} ' Lt] + R | rift oO P. 2 |3/V} . BILA DAM KELUARGA TERDAPAT ANA PRA SEKOLAH (5-11 TAHUN ) 37. Berapa kali anak melakukan pembersihan gigi dam sehari a.[ ] 1 kali b.[ | 2 kali e.[ 13 kali ‘ 38. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini a | berlubang & hitam b.[ ] gusi bengkak & berdaarh e.[ ] sariawan 4.[ ]bersih & sehat e.[ ]lain-lain, sebutkan 39. Apakah ana terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan a(lya b.[ J tidak 40. Apakah anak terbiase memakai alas kaki saat bermain : a.lya b.[ Itidak 41, Bagaimana kondisi anak saat ini : a.[ } sehat b. sakit 42. Bila anak sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnose mediknya : H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA AWAL (12-16 TAHUN ) 43. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah : 44, Apa yang dilakuan remaja jika ada masalah : 45, Bagaimana kondisi remaja saat ini a.[ ]} sehat bf ]sakit 46. Bila remaja sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya : 1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA AKHIR (17-25 TAHUN) 47. Kegiatan yang dilakukan remaja diluar jam sekolah : 48, Apa yang dilakuan remaja jika ada masalah : 49, Bagaimana kondisi remaja saat ini : a.[ J sehat b.[ J sakit 50. Bila remaja sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya : J. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA AWAL (26 - 35 TAHUN ) 51. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah : 52. Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini a.[ ] schat bf Jsakit 53, Bila sie dewasa sak, apa yang dikeluhan atau gignosa mena K. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA AKHIR ( 36 - 45 TAHUN ) $4, Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah : 55, Bagaimana kondisi usia dewasa sat i a. [ ] sehat b.[ Jsakit Bile usia dewasa sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknyaL. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA AWAL (46 - 5 TAHUN ) 56, Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : a.( ] 1 orang bf ]2 orang c.[ 13 orang 57. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga : a.{ J] Jantung b.[ ]hipertensi ©.[ ] diabetes d.[ ]asma e.[ ] lain-lain, sebutkan 58, Pernahkah melaukan pemeriksaan gula daarh dalam 3 bulan terakhir : a.[ ]pemnah b.[ ]tidak pernah 59, Bila pernah, sebutkan hasilnya : mg/DL 60. Bagaimana kondis lansia saat ini: a.[ ] sehat b.[ ]sakit 61. Bila lansia sakit, apa yang dikelubkan atau diagnosa mediknya 62. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia a.[ ] ke RS / Puskesmas b.[ ]minum obat warung —_c.[_} alternative d.[ ]didiamkan saja 63. Apa kegiatan lansia sohari-hari : 64. Apa perlu dibentuk Posvandu Lansia : a. [ ]ya, alasannya: b. [ J tidak, alasannya : M. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA AKHIR (56 - < 65 TAHUN ) 65, Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini: a.[ ] orang bf ]2 orang e.[ 13 orang 66. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga : a.[ J jantung. b.L ]hipertensi e.[ ] diabetes 4. J asma ©.£ 1 lain-tain, sebutkan 67, Pernahkah melavkan pemeriksaan gula daarh dalam 3 bulan terakhir a. [ ] pernah bi ]tidak pernah 68. Bila pernah, sebutkan hasilnya mg/DL * 69. Bagaimana kondis lansia saat ini: a.{ ] sehat bf} sakit 70, Bila lansia sakit, apa yang dikelubkan atau diagnosa mediknya : 71. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia : a.{ }keRS!Puskesmas _b.{ ]mimimobat waning e.[ Jalternative od. [ ] didiamkan saja 72. Apa kegiatan lansia sehari-hari : 73. Apa perlu dibentuk Posyandu Lansia : c. [ ]ya,alasannya: a. [J tidak, atasannya : N. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT MASA MANULA (65 TAHUN - SAMPAI ATAS ) 74. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini : a.[ J L orang b.[ ]2 orang ©.[ ]3 orang 78, Adakah penyakit keturunan dalam keluarga : a.[ | jantung bf Thipertensi ,e.[ ] diabetes . [ ] lain-lain, sebutkan 76. Pernahkah melaukan pemeriksaan gula daarh dalam 3 bulan terakhi a.[ ]pemah b.[ J tidak pernah 77. Bila pernah, sebutkan hasilnya : mg/DL 78. Bagaimana kondis lansia saat ini a.[ ] sehat b[ Tsakit [J asma79. Bila lansia sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosa mediknya : 80. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia a.[ ] ke RS/ Puskesmas b.[ ]minum obat warung —_c. [ ] alternative 81. Apa kegiatan lansia sehari-hari : 82. Apa perlu dibentuk Posyandu Lansia ©. [ ]ya, alasannya: f. [ J tidak, alasannya : PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 83. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa a.[lya b.[ ] tidak 84. Bila ya, kondisinya saat ini 85. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya : a.[ ]keRS / Puskesmas b.[ Jminum obatwarung ——_c.{_] alternative KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PRILAKU KESEHATAN KELUARGA 86, Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak : a.[ }dipotong barudi cuci —, [ ]di cuci baru di potong 87. Cara keluarga menyajikan makanan yang dimasak : a.[ ] tertutup b.[ ]terbuka 88. Adakah kebiasaan keluarga menggantung paksian setelah dipakai : a.[ Jya bef Jtidak 89, Bagaimana cara keluarga membuang sampah (limbah rumah tangga) : a.[ ] ditumpuk b.[ ]dikubur ¢.[ ] kali/sungai e. [ }ain-lain sebutkan 90, Bagaimana cara keluarga membuang limbah WC : a. [ ] septiktank bE 1got c.{ ] kali sungai 91, Dari mana keluarga mendapat sumber air bersih : a.[ ]PAM b.[ ]sumur ©.[ J sungai 92. Berapa jarak sumber air dari septiktank : a.[ ]<10 meter b.[ ]> 10 meter 93, Bagaimana keadaan sir rumah 94, Kebiasaan keluarga mandi : 95, Kebiasaan keluarga menggunakan handuk : 96, Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi / tempat penampungan air 97, Bagaimana kondisi lantai WC : 98. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak di tutup : 99, Pengelolaan air minum : 100. Apakah sinar matahari masuk kedalam rumah : 101, Bagaimiana peneahayaan dalam rumah 102, Bagaimana kondisi penataan rumah : 103. Bagaimana kebersihan rumab : Z 104, Bagaimana kondisi lantai rumah : 105, Adakah sumber pencemaran lingkungan : 106, Bila ada, sebutkan 107. Pemanfaatan pekarangan : 108. Bila ada, yai 4. [ ] didiamkan saja d.{ }didiamkan saja d.[ ] dibuang ke kali d.[ ] lain-lain .[ } pompa listrike 109. Apakah keluarga pernah menggunakan tanaman sebagai obat untuk mengatasi masalah kesehatan :110, Apakah keluarga pemah menggunakan tanaman sebagai obat untuk mengatasi masalah Kesehatan : 111 Jenis tanaman obat yang bapak /ibu kenal ialah : 9Brotowali(Penawar sampai) cBawang Putih oDelima putin cDaun Ungu (Handeleum) clehe aJambu Biji oJambu Mete : oKeji Beling GKatuk oKunyit cKunyit Putih cKumis Kucing oPepaya oPega-gan (antanan) oPare oSaga |Sembung oSambiloto oTapak Dara oSeledri GSirih cTemulawak GTempuyung cPala cMahkota Dewa oLain-lain. a. [ ] Tahu > 3-0 jenis b.[ ]tahu 21-30 jenis ©. [ ] tahu 11-20 jenis 4.[ ] Tahu kurang dari 10 jenis M. DATA TAMBAHAN (Bila dianggap perlu) : ‘Yang Mendata ~ Nama & Tanda Tangan