440 ee ‘CICLUL MENSTRUAL NORMAL 440 SISTEME DE CLASIFICARE 4a ‘ANOMALII ANATOMICE 1 AMENOREEA aa HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROPIC (INSUFICIENTA OVARIANA PREMATURA) 44a HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROPIC 487 AFECTIUNI ALE HIPOTALAMUSULUL 4a7 AFECTIUNI ALE HIPOFIZE! ANTERIOARE 450 AMENOREEA EUGONADOTROPICA 451 EVALUARE 452 TRATAMENT 456 REFRINTE BIBLIOGRAFICE 457 Evalue manogementl pacinti cu amenoree ete coming in practics gincclogic. Prevents amcnoree vied re 3-496 In popula de arta teproductivd (Bachmann, 1982: Patenon, 1973). Diagnorical de amenoree se sabi la 0 pacient cae: 1. Nu avut menstrate pind la vista de 14 a ficdtla fi ipeessemncledeinaare a puberii: 2. Nua avat ‘mensrnsie pnd la vinta de 16 ani tn preaenfaveraelor de instar a pubertgi 3. Care avut menstrani in tec ar in prevent acere ipec pe o pevioadechvalenté cu 3 cust mentcuae sau 6 luni Dein, amenoven a fost casas in prmard (Bri mensre americas) gi secundart (mente pre zente in tect), acca clsiicare poate dice la err dedi nostic ar tebui fi evita In unde cicumanfe,oevaereconabii pot initia in ciuda absenet acest rier sie, Exemplle inch pacente cu sindrom Turner, viilizare evident sauistoric de curetaj ute- rin. © evaluare pentru Ineiraierea instalirii puberty poate f lua tn considerare chiar inainte de virtele mengionate ante- tor dacé pacienta sau piringi ei sunt Ingijoagi Desi etiologia amenoreei este vast, majortates cauzelor ei pot f grupate Intraun numa limitat de categori (tab. 16-1 i 16-2). Desigur, amenoreea este normal inainte de pubertate, {in cursul sercinil si lehuzie gi dupi instaarea menopaurei CICLUL MENSTRUAL NORMAL Diagnosticul diferengial pentru amenoree se poate face pe baza ctiterillor unor menstre normale. Aparja cilicd si tiparl sin- gerirlor uterine necesité o replaze temporal yi canttaid a Unui numar de hormoni reprodiuetivi (cap. 15, p. 423) In primul rind axa hipotalamo-hipofzo-ovariand treble 4 fie functional. Hipotalamusul eibereaxi hormonul elibe- rator de gonadotropide (GnRH) pulsail fn cireulayia poral cu frecventi si amplitudine bine definite. Hormonul clibe- rator de gonadotropine stimuleazdsinteet 9 secreia de hor- ‘moni gonadotropi, hormonul lutenizan (LH) qi hormonl de stimulate folicularé (FSH), de citre celulele gonadotrope din land hipofica amerioari. Acta pitund in circulata sang- vind perifericd, acionesal asupra ovanului gt stimoleasS ake maturarea foliculari, et si producerea de hormoni ovareni Hormonii ovareni include: hormonitsteroidint (estrogen, progesteron, androgeni) cit yi hormonul inhibitor de peptide Dupi cum sugereazé gi numele, inhibina blocheazd sintezi gi secreyia de FSH. Hormonii gonadali steroidieni au efect inhi- bitor atatasupra glande: hipofize ct i asupra hipotalamusui ‘Marurarea fliculard rerulta din creteres rapid’ a hormor lor estrogeni. Aceast cregtere rapid acioneasi povitivasupra hipofizel generind o crestere a eliberinit de LH in. mijlocul ciclului menstrual. Acest-mecanism, negaiv al estrogenilor se transforma in fed-back poriti, ete‘Amenoreea TABELUL 16-1. Amenoree primara Frecventa etiologiilor CT Frecventa (°) Hipogonadismul hipergonadotropic B 45X si variante . a 46K 4 46x 2 Eugonadismul 30 ‘Agenezia mulleriana 15 Sept vaginal 3 Himen impertorat 1 Sindromul de insensibiitate ia 1 androgen 7 Sindromul ovarelarpolichstice 1 2 Hiperplazie adrenala congenital Boala Cushing s bol tioidiene Nivel seric scdzut de FSH f3r8. dezvoltare mamar’ Intérziere constitutional Deficit de Gn Alte boli ale sistermului nervos central Boli ale hipofizei Tulburan ale comportamentului alimentar, ses, efort fizic in exces aR {AIS = sindiomul rezistentei la androgen; CAH = Hiperplazie ‘andrenalé congenital, CNS = Sistem nervos central; FSH = Hormon de stimulare foiculard; GnkH = Horman elibe rator de gonadotropine; PCOS = sindrom ovarian polichstic ‘Adaptate dup’ Reindollar, 1981, cu petmisiune nnecunoscut, In afiri de stimulareaeliberiii de LH, estrogenii din circuage scimuleaz4 proiferarea endometrial, ‘Dupi ovulagie, LHL-ul stimuleazd luteinizarea celulelor gra- nuloase foliculate gia celulelor ecale din jur pentru 2 forma corpul luteal. Corpul luteal continua sk product estrogeni, dar secret de atemenea giniveluri crescute de progesteron. Proges- teronul transform endometrul in faza secretore, Dacd apare sarcina, corpul luteal evolueazi sub influeng2 gonadotropinei corionice umane (hCG) secretat de sinctiotrofoblstul timpu- su, hCGeul este structural similar cu LH-ul gi are rolul de a ‘mengine corpul luteal in faza incipienté a sarcinil. Dact sar- cina nu apate, secrefa de progesteron gi estrogen scade, corpul luealregreseazd i apare ingerarea endometrali, Tiparl pen- sa aceasta ,singerate de privayie variazd ca duraca gi cantiate de singe pierduti la fecare pacienti, dar ar trebul si fie relaiv conscantd pentru aceeasi pacienth ‘Amenoteea apare in urma dereglri acestor mecanisme. De _asemenes, menstrele pot lips iin prezenga nor cilui hormo- nale normale datorité unor anomalii anatomic. Pentru apariia rmenstrelor endometrul trebuie si sSspundi corespunzivor la 5 cervieul, vaginl i intoieul vaginal we- buie s fe prezente 4 functionale, TABELUL 16-2. Amenoreea secundard. Frecventa etiologilor® Nivel seric scdzut sau normal al FSH Tulburari ale comportamentului alimenta, stes, efot fizic in exces Origine hipotalamics nespeciica ‘Anovulatie cronic (sindromul ovatelor polchstice) Hipotiroiism Sindromul Cushing Tumor ale glandel hipotize Sindromul Sheehan Nivel sericridicat al FSH: 10.5 insuficienté gonadals 10 46.XX 05 Cariotip anormal crescut al protactinei B a Sindromul Ashesrnan 7 Hiperandrogenism 2 DOebutul tarzi al hiperplaziet 0s adtenale congenitale 1 Tumot ovariene 05 Nediagnosticate *Excluzand diagnostcul de sarcina CCAH = Hiperplazie andrenala congenital; FSH = Hotmion de stimulate folculaa; PCOS » Sindrom ovarian polihisti Adaptate dupa Reindollar, 1986, cu permisiine. SISTEME DE CLASIFICARE ‘Au fost elaborate numeroase sisteme de dasificare pentru dia- gnostcul amenoree, niciunul nefiind thsi ideal. O schema uuls de diagnostic este descrst fn tabelul 16-3. Acest sistem Imparee cauzele amenoree in anatomice fide etiologic hormo nal, impirgindu-le ulterior in mogtenite yi dobandic. Dupi cam am descts anetior, unor menstre normale le ‘sve necesrl producerea adecvai de hormoni seria Sciderea funcyiei ovariene (hipogonadism) poste reula fe pin ipsa ste smulirii de cite hormoni gonadotropi (higegonadism hipogo- radotop) fe prin insufciengéovavand primar (hipogonadism ipergonadottop) (tab. 16-4). Un numir de boli sunt asoc- ate cu niveluri telat normale de FSH, LH (ewgonadisn). dee cist oscidere icici secrtilacestor hormoni ANOMALII ANATOMICE Anomalile anaromice care csimptom amenoreea pot fpr vite fn ansambl cf anomalii mostnits sau dabéndie alae. ful genial oer, ceri, into). Terry ten a)442 Endocrinologiareproductiv, inferitatea si menopauza © TABELUL 16-3. Clasificarea amenoreel ‘Anatomice ‘Mostenite Dobéndite ‘Agenerie millesiana (partalé sau completa) Sinechie intrauterind (sindrom Asherman) Sept vaginal Stenoza cervical Alvezie cervicala Himen impertorat Futiune labial }ogonadism hipergonatropic (POF) ‘Mostenitp ionizomiale (disgenezie gonadals) - “Bali ale une’ singure gene DDobandite » “infectioase Autoimune fatrogene De medi Idiopatice Hipogonadism hipogonadotropic Alectiuni ale hipotolamusulut = omenoree hipotalamica Mostenite Hipogonadism hipogonadotropic idiopatic (HH) Sindrom xallmann, Bobsnditey “Amenafee hipotalamica (functionala) Tulburar alimentare xces de east ftc sites Procese distructive Turon Radiat Traumatisme infect Bol infitrative Pseudocyesis Amenoreteugonadotopica Mostenite | ~~ Sindrom ovarian polichistic Hiperplazie adrenals congenitala la adult Tumotiovatiene (cu sintez8 de steroiz) Dobandite > Hiperprolactemie Boal tiidiand Sindrom Cushing ‘Acromegalie ipogonadism hipogonagotropic pala hipofiet anerioar, jostente—— Hipoplazie hipotizars Dobandite ‘Adenom Prolactinom Pracese distructve Macroadenom Metastaze Radiat Traumatisme Sindrom Sheehan Bol inttatve Bolt cronice ‘Afectiune renal de vitim stadiu ‘Aectiune hepatics Malgnitate Sindioml imunodeticentei dabandite (AIS) Malabsorbtie TABELUL 16-4. Clasificarea amenoreei dupa nivelul de gonadotropina si estiogen Tipul de hipogona: LH/FSH Hipergonadotvopic Ridicat Hipogonadotropic Scazut Seazut Eugonadotropic Normal? Normal Ec over Hipotalarmus/hipofiea ambele “in general in limite normale dar far ciliate. FSH = hormon de stimulate foicla, U ‘mon luteinizant.5 een nor ® rnp ck FIGURA 16-1 Delecte anatomice care au ca simptom amenareea Mostenite Acestea reprezinta o caus freeventi a amenoreei la adolescent. ‘Anatomia pelvisului este modificata la 15% dintre femelle cu amenoree primara (Big, 16-1) iustreazd defectele anatomice In cate este prezenti amenoreea. Acestea sunt discutate In capito- ful 18 (p. 492) Obstructie de tract genital distal ‘Amenoceea este observati In presenta himenulti imperforat, (0/2000 fem), sepe vaginal transversal (1/70.000) oft atric fools vaginuls (Banerice, 1999; Parazini, 1990: Reid, 2000), Paienele cu acestedefecte anatomic a cariotip 46,X ‘aractere sexual secundare feminine ji funcje ovariané normal Ga urmare, canitatea de singerre uering este normal, dar calea de evacuare este obstuaté sau absenti, Aceste pacienre pot aveasimptome premgsrtuale presim sensblitates sailor, diverse peferinge culinare, schimbici ale disposi, simptome ‘ce sunt atbuite unsi nivel creseur de progesteron. In plus, acumulaea de singe mensrual etograd de nivelal obstruciel duce freoven la duteiabdominale eu caracecicli. La femeile cu obstractc de tract genital, uo Hux menstrual tetograd poate duce la apaiiaendometrione care exe azocaté cu complicti precum durerecronilinferitate. Majritarea czzurlor sunt tratate ca extrogen topic fi su separare manual, aja cum ete descrist la capitolul 14, Aste, obstractia Ruxulah menstrual sce observat in majritatea cazuilor. Defectele Milleriene In timpul perioadei embrionare din ductele milleriene se des- volté partes superioarS a vaginului cervicul, corpul uteri. si twompele uterine. Agenezia ductelor milleriene poate fi parjala sau complete, deci amenoreea apare prin obstruyia fluxului ‘menstrual sau prin lipsa endometruui in eazurle de agenezie tering. In agenecia completa ductelor millerine cunoscuté sub numele de sindrom Mayer-Rokitansky-Ruser-Hanser, pacientele nu deavola nici o stuceuré millerian, ar cxamina~ fea pelvind relevi exsenga unui vstbul vaginal, Incr seudiu Amenoreea. TABELUL 16-5. Comparatie intre agenezia mollerian si sindromul de insensibiltate la andro- geni Tipar mostent Xclieatrecesiv Canioup 45x Dezvoltarea sénilor 03 a ar ala si pubian Da Nu Uter Nu Nu Gonade ovate Testcule Testosteron Nivelu Niveluti feminine masculine noma asociate Da Nu fnlande,sproximatv 1/5000 nou-néscuy de soe femiin au prezentat acer sindrom. Ar, acer ee a dua cad de ame noree prmari dupa disgenerin gonadal (Aitomahi, 2001; Reindolr, 198). ‘Agenzi completa ductlor millerene poate f confunda a sindroml lipct comple «senile la androgen. tn cele din urma, pciental prezinc cariocpul 46-XY ou tence functional, Mutya receptoilor penta androgen Impiedica legaea teststeronlt, deavoltatea sstemulul eproducstor masculine vsizarea, Ace doud sindroame sunt compara tn abel 16-5. Mai mule informajit despre ace boll po gist in aptlal 18 (p. 481). Dobandite Alte anomali uterine ce cauzeszi amenotee includ: stenoza ce vical gi aderentele intrauterine Stenora cervicald Cicatricele postoperstori i stenoza cervicalé pot apare, dupi dliatafie, cures, conizatic, infect gi neoplaai. Ateofia sever radioterapia por fi de asemenea cauze, Stenoza implica cel mai adesea orfciul cervical intern gi simpromele la femele in tim. pul perioadet fertile include: amenoree, dismenoree, inferltate Femelle in menopausi sunt ssimpomatice pind cind fo cavitatea uteri se acumuleasd exsudate sau shnge. Termeni ca: hidro- metre (acumulare de fluid), piomenie (acurnulare de purei) sau emaiomerie acumulare de singe) sunt utlzai pentru a descre scerte simpeome si sunt diseuate in plus la captolul 9 (p. 258) Imposbilittes introducerii unui diftacor in cavtatea utering este metoda de diagnostic. Daci obstrucia este complet, la pl pare se deceleaai un uter mire de volum, moale. Managementul stenozel cerviale implicd dilatarea canalului cervical gin anu- smite cazut este necesari excluderea neoplazei, dupa cum este descrs In capitol 4 (p. 129) 443 CYeratste la)444 Endocrinologia reproductva, infertitatea si menopause FIGURA 16-2 Fotogate histeoscopicaaratand aderente intrauterine (sige) prezente in sinrormu asherrman (Fotogeatie cu contnbutia Dx. Elen Walson) Aderente intrauterine -Aderenjcleitrauerinepoard numele de sinchi uterine. Cind sunt asimpromaice poaré numele side Sindrom Ashecman Spectral cicatrielor include: aderene lae, beni dense st oblicrare complet cavcgituerne Bg. 16-2). Endomerral esc impiric itrun sat funcional cate cipruete cavitatn uerne un srt bazal care regenera rata funcional dup fiecarecclu menseual. Distrucia endometrului bazalprevine Ingroyarea endometrial relat fourm activa hormonlor ovate. De aceea, nu se produce yesut now, nici descuamare nd nivell seroailor sade a fig fnei utele.Amenoceea se ober la paientee cu eatrctinrauerineexise. Tn az sai puyn severe, pacintle presins hipomenoree sat boala aborivd dato placentae! defectuoae In evaluarea a 292 de feel cu aderente intrauterine, Schen- ker gi Margalioth a4 raporear doar 30% aster la termen, Cela sarin au fore avoreri sponta 40%6 sas ager pre mature, Leziunile endometiale pot apitea dups un cues ute- vind abrav, de obice in asociere cu hemorage postpartum, 280 spontan sau aor: le cerere, complicate cw infetie: Teun grup de 1856 de feme ewyndrom Asherman, A % din cazus au apérut in urma cuetajull: poeaboFim sa pose partum (Schenker, 1982) Leeiunile pot spires de stemenca dlupé opera a nivell uterulu preci: metroplasti, miomec- com sau operate cetriand azociate ex diportvle irate vine. Dj rad in SUA, endometa de origineeuberculosi © cauzi comund a sindromulus Asherman in yrle devote (Buwsam, 1977; Klein, 1973; Sharma, 2009), @) Cand sune suspecate‘adereafe intrauterine, gst indiatt hriserosalpingogratia. Aderenyele spar ca defecte/de ummplere, etegulte,angulate ale cviiituerne (fg. 19-6, p. 517)._De asemenea, plipt endometrial, eiomioamele, arul intracavi- tar gi cheagurie de singe por mascaaderenele. Ulerasonograi transvaginal su sonografia ca infuse alind poate duce la lari ficareaacestorcazuri dificil (Bg, 2-20, p. 45), dat diagnostiul de cerindine necesité histerscopie. Adecioliza histerosco- pick este tratamentul chirurgical de elective gi este descr tn sectiunes 42-21 (p.1178). ‘Anterior histroscopei, diltaea gi curctajul sant neceare. Desi ficient in procesul de adeioliza dilatayia gi curesjl lezeai gi endometral normal. In contra, inspecia direct oe rit de histeroscopie permite adcioliza precisa precum gi loca linarea, gradul aderentlor gi rezultaal portoperator, In azul sezcctie septutilr uterine, laparoscopia asociatd histeroscopieh poate fi necesari pentnt a ghida exczia in cazuile mai dif pentru a reduce rscul perforaie! a leiunilor intapercone sle, Rata success varias in funcyie de prezenta simpt tologic. Un stadiu leut de YU yi colaboraorit in 2008 aria spanigia sarin la 7496 din frei cae au dore cop gla care ‘a practicatadezolizahisterscopic, st dintre acest 80% de nase vi au apiruc la 7496 din eazuc. De asemenea, dack sane evaluate doar paientele ca since sever, ata apa Sarcinivarizdinere 20-40%, iar rata nateilor de fei vi te de ca 30% BOLI ENDOCRINE Hipogonadismul hipergonadotropic (insuficienta ovariana prematura) Hpogonadonal biperonaderpic e tefl oie sae tn care spar 1. Fanctie vavandsctuti sau absent (hipogona- clam, 2, Nivelur serie crescute ale gonadrotfpinelor LH 4 FSH stored nul fed back neat (hiprgonadotropism) ‘Aceat categorie de boi implica mai degrabi dsfuntie pri tar la nivel! ovarlu deitdisfunee I nivel ental (ipo. talamus sau hipfia). Acest proces se poate nui menopewed preoce incipient ovariend prmatani OP) cao tending Glee termenul de ified ooarandprimard. Ukimele doud dour sunt prefate penta cl deer mai bine Bxiopco- Toga ace bol Inauicenyaovatiand premaruc ete dfn cao piedere 2 ovoctlr #4 celulelor de suport ce einconjoartinante de 40 de ani, Diagnosicul se pune dupi dererminarea a doul stride FSH > 40mUi/nlefecrate la un terval deo Aces definite fice difrenga Ine pierderea Gziologict 2 func ovariene din menopaizanormala i insufcientt. ov rian premaruri, Inciden IOP este eximat la 1/1000 fen sb 30 dean i V0 femelaub 40 dean Oricum o evar are aminuntiti este necesard. In majoritatea cazurilor etiologia ‘imine ncungecut. [Boli mostenite | Defecte cromozomiale. Disgenezia gonadali este cea mai Fecvenei caus de IOP. fs acest boal, ste prezentéo populate normal de clulegerminale in ovaral eal, da ovactele sufiFIGURA 16-3 Miciollogiail de pies histologicea. Cortex ovarian nota in premenopauza cu mutiplflcul primordial. (Fotograie cu contnbotio Dr. Kelley Comic). var de la 0 femeve cu dsgenezie gonadia. Dungd de ovararatand tpl de strom ovarian far8 folic primordia. (Fotografie cu contibutia Dr. Raheela Ashfog}) oatrezie acceleraii si ovatul este tnlocuit de © bandit fibroasi “paid poadd rons (By. 16-234 16-4) Simpson, 1975; Singh, 1966). Indviai cu diginenic gonadal por prezenta © sere de seme clinic gi pot fimpastitn dous mat grape, in Fanci de cariospulpacientului Schlesinger, 2002) eleva nor fagmente de pe eromozomul X apare tn apro- ximativ 2/3 din pacing cu dagenene gonadalt (Devi, 1998: “ho, 1981). Acet pacing se consider a aveasindsom Turner. 1a sproape jumizae de pacienti este gist un catiotp 45% Imajotiaten acesoraavind asociatedefecte somatic ce includ: scaturk mich gt defect cardiovaculre. Caacerscle fen pulut Turner sunt enumerate In tabelul 16-6, oc FIGURA 16-4 Fologttia unei dung) de ovar (Inia punctata) din timpul une laparscopi Fb trompet ute este sushnutd de un instrument laparoscopic Fotografie cu cantbua O. Victor Beshy) Restul pacienilor cu disgenezic gonadal gi anomalitident- ficabile ale cromoromului X au mozaicisin cromonomial cu sau ird anomalii sructurale astiate cromozomulul X. Tn aceste camuri, cra mai frecventd form de mozaicism este cariotipul 45X/46XX (Tho, 1981). Stacurd mici si anomalile somatice sant legate cel mai adesea de deeyia la nivelul bragului sure al cromozomului X. In contrast, paciengii cu delet la nivelul braqului lung al cromozomului X au frecvene starura normald sau chiar eunucoids, Nivelurile scdzute de estrogeni lx aceyti paciengi duc la intirserea inchiderii cartiajelor de cregtere de la nivelulepifizelor oaslorlungi, ducind la apargia membrelor lungi in comparaie cu toracele, Status cunoscut sub numele de ‘habitus eanucoid (Baughman, 1968: His, 1970). TABELUL 16-6. Caracterstcile sindromului Turner la femei Inaime 142-147 cm Micrognatism Pliuiepicantale Urechi jos inserate Aur scazut Oita medie ducand la perderea auzuli Val palatin arcuit at scurt Absenta sau subdervoltarea sailor Coarctaie de aorta Metacarpin I scrtat . Cobitus valguls normal renale Bol autoimune Tiridta autoxmuns Diabet zaharat Crary py446 Endocrinologia reproductiva,infertlitatea si menopauza Aproximativ 90% dint indiviit ca dixgenerie gonadalt datorat deleycicromozomului X nu au menstruste. Restul de 10% au sufciengifoliul residual penera aparigia menstreor i desl de rar pentru a rimineinstcinate. Oricum, viata epr0- sductvl a acestor indivi eee invarabil seurté (Kaneko, 1990; Simpson, 1975: Tho, 1981). nvunele cari de disgenetie gonadali mozacismal cromozo rial poate include prezenta cromozomului ¥ cain 45X/46XY. Deci, analiza cromowmials ar webui efeeruai tn roate ca rile de amenoree asociai cu IOP, in special in can eeor cu debut inaintea virsti de 30 de ani, Prezena eromozomului Y nu poate fi determinat clinic deoarece doar pusni pacienti prezint semne clinice de exces androgenic. Gonadele fibronate ucbuiese indepirate daci material eromozomial Y este pre~ zent deoarece aproape 25% dintre acepti pacienti vor denvolea ‘© umoti malignd de celule germinale (eapitolul 36, p. 882) (Manuel, 1976; Simpson, 1975: Troche, 1986). Restal de treime din paciengi cu dsgenerie gonadali vor sun cari noma ptf conden ae digest ‘gonadal puri. Paiensi cu genotip 46XY si disgenezie gonadalt {indo Se) 2a nop eminin dati shsente creel ddecestoreron#/ a hormonului ancimillrian de etre tstcuele disgencrce. Etiologia insufcienei gonadale in cazul ambelor sexe genetice este slab ingeleasi gi daroratd cel mai probabil unui singur defect genetic sau disfuncyiei esutului gonadal in wero Jn urma uneiinfeyi sau toxine (Wilson, 1992). Defecte genetice specifice. In plus fi de snomalilecromo- omisle dscuate mal nus, pacienit por preenca JOP dato tune! singure muta genetic. Studie recente au demonstrat 0 ‘cate semnficativd the sindeomal X fag § LOP. Aces sin- dom exe caat de o mutayesecenall pl in gen Xclinkata FMR 1 (eagil X- retard menta). Mutaia complet desiguracs (© 200 secvenge CG) este cea ma canoseu cauza geneicd tmoxtenité de retard mental i asim. fn urma hipermetiart secenge desfigurate se obyne oexpresiesilenyoas a gene. Bie batt cu aga numita permutate (50-200 CGG) arse penta sindromal X fall asocat ca sindromltremor/atanie (FXTAS) Desi mecanismul exe necunoscut a obsenat c femeile cs aceastd permutaie au 13-269 rise de a derolta IOP. S-aestimat ot 0,8-7,5% din IOP sporadic s 13% din IOP familial sunt dato- ate permutagilor in aceast ged, Prevaenta permutaiia eel este de 1129-1300, Cele mai pujin comune mutapit gentice incled mutaia genei CYPI7. Aceastd mutaic se taduce prin activate scinuté 3.17 echidvoxilaze’ gi 17-20 clas, ceea ce dice Ia inhibarea producer de cortisol, androgen etrogen (i, 15-5, p. 403) Acestepacente au infantilism sexual yi amenozeeprimari dato rate absenei scretil de extrogeni. Pacientele cx nfm sul prez sbsenja deevoleri mamare, a pirull pubian si avilar gute subdervolat. Mutaia genei CYPI7 duce de ase- rene le creqterea secret de ACTH, simuland secrjia de rmineralacoricoii, Aceasta duce larindul «la apaiiahipoka- lemie a hiprtensaniiartriale (Goldemith, 1967) ‘Au fos desrize gi mutapi la nivel rceptoilor de LH yi FSH. Acete mutaptimpiedi eispunsol normal la gonado twopinee circulant, bos cunoscucd sub aumele de sindromal var recitene(Aitomali, 1995) @ Cu toate cd este freevent citath galactozemia, este 0 cae sank de JOP. Clasc afecezzi 1/30.000 pina la 1/60.000 din nasteri de fei vii, Mogtenitd cao boall autozomal recesvi, aceasta duce la un metabolism anormal al galactozei darorath unui deficit al galacroza 1-fosfat uridil transferaza codati de gona GALT. Metaboli galactozei au efect toxic direct arupra ‘mai molto tipuri de celule inclusivasupea celulelor germinale Compliayile potengiale includ: moarte neonatal, ataxic neu- rologicd, dizabilicgi cognitive gl cataracts. IOP va apirea la cca 85% din femelle nevatate. Tratamencul se fice pe toath pet- cada viei si constd fn aportul de galactoai ce exte prevent in produselealimentare bazate pe lap. Galactozemia este fecvent diagnosticai In timpul programelor de screening neo-natal sau {in dimpul evaluiri pediatrce pentru restricte de erestere gi dex- voltare cu mult tnaince de prezentarea pacientelor la ginecolog (Kaufman, 1981; Levy, 1984; Robinson, 1984), Anomalii dobandite ‘Hipogonadismul hipergonadorropic poate fi dobindit tn urma infectilor, bolior aucoimune, tatamentelor medical sau alte ‘caure. Cauzele infecyioase ale JOP sunt rare gi incomplec eluct- dae, cea mai frecventi find ooforitaurliand (Morrison, 1975). Bolile auroimune se estimeati ed sunt prezente in 40% din cazurile de IOP (Hoek, 1997; LaBarbera, 1988). Insuficienga ‘ovariand poate fo componenti a insuficientei hipofzare ato _mune $i insoyitd de hipotitoidism gi insufcieng® adrenall, sau poate si apard tn urma altor boli autoimune ca lupus ertematos. IOP 2 fost de asemenea asociaté cu miastenia gravis, purpura trombocitopenica idiopatica, poliatrita ceumatoids, vitligo ¢i anemia hemolitcé autoimund (de Moraes, 1972; Jones, 1968; Kim, 1974). Desi au fost descrise metode de a determina anti- corpi serici nu existd matkerl cate si sustnd diagnosticul de IOP autoimund (The Practice Commince of the American Society for Reproductive Medicine, 2006), De aceea, in ipsa unui dia agnostic frm, toate femeile cu IOP trebuie evaluate pentea pre- zenja bolilor autoimune (p. 456) Insaficiengaovaviand iatrogen ete relativ commun’, Acest grup include paciengi cu excluderea chirurgicala a ovarelor in rma ‘unor chisturi ovariene Fécurente, a endometriozei sau a boli infl- ‘maori pelvine severe. Amenoreea poate fi prezenci la pacienele care au suferciadierepelvind pentru boli maligne cum arf lim- fomul Hodgkin, Preveniv, ovatele ar putea f repouitionate chi- ‘urgical fn afara clmpului de iradier, tnaintea trap, JOP poate apirea in urma chimioterapiei pentru traramentul bolilor maligne sau autoimune severe (Tereruiani, 2009; Williams, 1998). ‘Agen alchilaniafecteazi In mod particular yesueul ovarian. Pentru a minimaliza sciderea numirului de ovocite, un numar de cercetitori au susinut folosicea agonigtilor au antagonistlor cde GNRH simultan sau inaintea teapiei (Blumenfeld, 1999; Pereyra, 2001; Somers, 2005). ‘A fost propus un numie de mecanisme prin care analogi de GNRH is exercitaefecele protectoare. Accasta medicaie scade uxul sangvin ovarian si expunerea ovarelor la agenyi chimi- ‘orerapeutici (Blumenfeld, 2003), Este cunoscut ci celulele to rocesul de dervoltarea sunt mai sensible comparativ cu rest Celulelor la efectelecitotoxice. De aceea, a sugerat ci inhibarea ssxulut hipofizo-ovarian poate protea epiteliul germinativ prin Inhibarea ovogenezei. La nivelul ovarului au fost identificareceptori de GNRH. Anaogii de GNRH por acyiona dice snipes ovaall (Peng, 1994), In oie ca, aca explicaje nt tse otal stisfcstoare pent ck prime ape ale ovogeneai fpr independent de cimlarea gonadoropinelor Efcactate tratamentuli cu analogi de GNRH rimane con- woven, Studi cent pivndcripreerareaovoiteor a. ovarelorsgerea ck actadinea de urmat ext indepaea roe eorinainea tatamentlu seu de a devel inufcienti ovarian ente crea cu cry tera doer de radii agengilorchimterapeicInsfcets ovarian permanent apae invari dela o dont de pee 8 Gy aplcai die arupra oval (Ash, 1980), Un factor serif Catv este de asemenes vita paclent. Pacientele ner a ie ‘einut dea decvota neuen ovaiand gi psd mai mare de 2 cigs fancia ovarian in timp (Gradahar, 1989; Wallace, 198), ( mate vareate de oxine din medial nconjurstor au eet clar diunitorasupafoiculilorovaient fumarl, mese bogace to grisimi,solveng, pesticide gi chimicale industile ick, 1977; Miynacikov, 2005; Share, 1998) Hipogonadismul hipogonadotropic Termenul bipegenadi bipogonaderopiciplicsfapel cl ano- smaliaprimard se gst nan iporalamo-hipofzar.Oscidere 2 simulirt ovarelor de cite gonadotropine duce la pierderea foliculogenezei ovariene. In general, la acest paciengi nivelurile LH 4 FSH, desi senate, vor fin limivedecelabile ( Poztiv ——» Sarcina an a TSH creseuta Ccrescut RM Substiutie | hormonal ‘Agonist at FSH ‘dopamine! ve chiungie scdzut Creseut Tulburare de Insuficlent& gonadic8 aimertate, str, or fee Nu Catiotip pM Tratament —_10P ve ——L Ssgenezie t | gonadal ‘Anormal Normal 1 | + Tumor, procese HH ‘nlocutoare de Sd. Kallmann ‘pats Amenoreea + Parpubian —L regent Absent Agorazio SRA moterand + Normal ‘ { | Testosteron DHEAS 1OHP | t Norma + usorerecut Crescut | Crescut Crescut Hee coe | { Ecogratio 1°M Hse (tumor de over) —{tumori de suprarenala) FIGURA 16-9 Algoritm de evaluare a amenoreei. SRA = sindromul de renstens la androgeni, CAH = hiperplaie ancrenala congenital; CAIS = complete a falcuara, CG ~ human chotionic ganadotropiny HH ‘magnetics; 17-08? = 17 hitoxiprogesteron; $0 TSH = thyaid-stimulating hormone, Dererminarea anomalllor de tip millerian prin examen cli nic ste der Tn eap. 18 (p- 495)- Tugeut-recal 5 eal vagi> Ta pot duce Ia identificarea prezengei uteruhii deasupra unei obstruct siuate Ia nivelul introiralui sau tn vagin. Prezent vunuk Rematocolpos sugereani fancyie ovariand sau endome trial normal, : gen insensitivity syndrome; DHEAS = dehioepiandosteron sulla FSH = Hocmon de stimulare hipagonadism hipogonadotrop iiopatc; RM = investigate prin rezanans indi ovateor poichstice; /OP = insuicients ovariana precoce; — | Investigatii paraclinice Dibra deengal aT emenorl ete complex at ena ees majortiii pacientelor este relat dizecri. Investigazile pandinice trebuie alse in funcie de iorical pacientl ide examinarea clinics — CYeTnStC ay454 arr TEE Endocrinologia reproductiva,infetiltatea si menopauza Diagnosticul diferential cu sarcina “Toate femelle de vars fet ce prezincd amenoree rebuie const erate gravide pan la excluderea acest diagnos Diagnosticul deexcludere se fae pe baa doviri BCG ~uluiurinar sau src Privatia progesteronica In mod eurent pacientelr li se administearéprogesteron exo- gen yi sunt monitorzate pnd a apartia singers de privat, Sngeraze ce apare la citeva ile dup atingerea unui prag al nivelulut de progesteron (progesterone challenge te). Dack sngerare spare, se presupune ck paientapuraln Hl estrogenic normal-penerra pode un end eo ObsrUcie mecanice Tr aes nivel nue (are singeratea mi'3paF, nt ‘ment esto-progestativ. Dac fn continuaresgersea fi apare ee TAT 6 Wlformayfasatomick sav 8 obstruciel ‘Numero factor pot duce lao interpretareincorect a aces- tui test Un prim factor este reprezenat de Bucruatia nivel estrogenic In amenoreea de cau hipotalamic iin insuicienga ovaland In sad incpisni Tn acest car pacentel por objine © singerare dup privata progesteronica. Menstra poate apirea AUT din canurle de amenorce hiporalamica (ses, scidere cexcesivd In greutate, exerciiufzic inten) si in 50% din cazurile de amenoree pe insufciensd ovariand, dupi administrarea de progesteron (Nakamura, 1996; Rebat, 1990). In cazul pacien telor ce prezintésindromul ovarelor poichistce sau hiperplaie suprarenaliand congenital, singeratea nu apare din cauza dai nivel adrogente-creseut, ehdometrul find atrofic. fn cel mult 20 % din aceste paciente care prezintd un stimul estroge- nic, singerarea nu apare nici in cazul prvatied progesteronice (Rarick, 1990), Dozarea serica hormonal rice pacienti, la care examinarea clinics genital este not mali, trebuie ealuari din punet de vedere hormonal ~ Practice CCommietee ofthe American Society for Reproductive Medicine 2006 (cab. 16-7) Hormonulfoliculo-stimulant (FSH). In canulin cate pacienta ptetincd amenoree si un nivel normal al FSH-ului, crebuie avem in vedere urmitoatee vavante: malformatie anatomic a TABELUL 16-7. Investigatile paraclnice utilizate frecvent in investigarea amenoreel BCG Sarcina 5H. Prolactina Testasteron | owas 70H fest de toleranta la glucozé (2 ore) ‘SOP Pro lipidc a jeun sop ) ese bol astm 5 Hiperprolactinemie & Patologie tioidiana (hipotiroidism) SOP si excluderea tumotilor ovariene Hipogonadismhipergonadatrop vs hipogonadotip* Hipogonadism hipergonadotrop vs hipagonadotrop Excluderea tumorilor de suprarenale ‘gy debut la varsta aduita | Cariotip HOP < 35 ani } Ecogratie HSG sau SonoHSG \ ea ‘Aspectul ovarelor sil uterului * Sinechie uietina sau malforrati uterine Malformati uterine sau patologie hipotalamo-hipotzara ‘iapagonedsmulhipogonadot‘opincude si amenoreeahipoalamica funcional (burn de aimentage, sues 9 efor fic excesiv. Hipogonadismulhipergonadotop se refer® in principal la insufienta ovarian precoce HSC = hiperplazie suprarenalians congenital; DHEAS = dehidroepiandrosteron sulfa; FSH terosalpingogatie; 17-OH {oliculara; hcs = human chorionic gonadotropin; HS6 = Hotmon de stimulare 7 hidioxiprogesteron; SOP = sindromul ovare polichstice, TSH = thyroid-stimulating hormone,hipagonadism eugonadotop inne fn SOP. Un nivel scat al FSHtali poate f suger pent 0 dishincjie hipolamo- hipotcara iar un nivel erst ee des ini in inufciena ovtiand Un nivel noc al FSH-uluk poate finn lapacienele «1 SOP, hiperprolatnemie sau ca patolgietioidians, Dei in multe diner cau paceneorcu SOP raportl LH, FSH ste» 2, dovarea actor hormoni mu exe neces deoaree un taper normal na exclude acest diagnostic. Tn cal unui nivel scinue al FSH-ulu, dosazea LH-ubi poste f uti in confrmarea unui hipogonadiem hipogonedo- trop. Un test de simulare a secret de GnRH poate 8 Dei au fos implementate mai multe protooale el mai fie went dp de sbordare a aceteiprobleme a for prin adminis qex100 mich game de GeRH intavenos In bolas urmats deaom i Lali lO, 15, 30,45 960 de inure Degi att nivel FSHL-uli deg al LH-olai na va presenta wl, nivelul FSH lu va fi ela mai mare dese ce! al Halu in caal paceneor cu hipogonadism hipogonadotrop sau cu pubertateintriath Job, 1977: Yen, 1973). In practice Curent aces test na poate 6 aplcat deoaree majorite cin Gilor nu spun de majlncelenecesare efecto i ‘Un nivel eres FSH poate gers un hipogonadism hipergonadotop(insufcens ovarian precoc). Diagnostic de certradine presupune deerminarea la un interval de o lund {SHC ambele determin and un nivel > de 40 mi iL. Penta a sabi diagnosiul de insfciengt ovarian pre- Goce este nevoie de cel putin dou determina ale FSH, mele cu un nivel crs ncn acer paiete pot exe pick ale niveluu de FSH, coe ce expic posites ob eri une saci. Pe pacurul acetor investiga, pcientle trebuies4 moniorzee cil menstrual cs ajar alendan- Iuideoarece proba de singe obsnucs pent doraca FSH ponte fi recoltati ca 2 siptimant inaine de singerare,atunct ‘Sind exis un pick lacria Pater doca maskert ea specficate fn determinareneezer- vel orarine ce vin in completes invesgailor. Mul nicieni prefers donates att estadollui eft ga FSH alu, dei acerte dou’ doar no a dus Ia sabres unui diagrostc de ceriudine. Recent atenja a fore indreprats cite doves honmoaclaiansimileran (AMH) (xp. 19. p. 515) (Li, 2021. Cela granafoase de vel flcllorpreaneali antral de tic dimensiani, produc ocanate mare de AME, dat aca productiescade oda cu marares foil ic ereperca {zpendengei de FSH. Roll hormonsl ancimllerian a niv- Jul ovarfadule no ene foarte bineigeles. Post contbui Jn slectarea numirus de flcai primordial care © vor ttasforma in flculi mats sav poate avea un rol in sletia folic dominan. Neel AMH-uluit exe dite: proportional cu numiral de fica selecta. get un bun indicator al fnumiruliflcla toc. Spr desscire denver de FSHL fi sural, hormonal ancimaileran ae un nivel relay con- stant pe parcural unui cicka mensrval (Brockmans, 2008). Dozaresinhibine B produst de celulele granuloterepresnts tun paramea ce poate ven in ajutoral clr investiga Sra recente sagen apa! niveolinhibine: B na ep zinc un patametr predic al gral de disney flick (uf, 2009), Amenareea Prolactina si TSH-ul, Adenoamele secetnte de prlactna $i patologatoidiand sune relay frcvene i neces un tamenc specie, asl nivelul prolactin’ gil TSH-ulut ce bie determinat in carul major paclenelor ce presineé amenoree, Hipotridvmal poate duce lao cregere 4 nite luli prolctine, acest mecanism find deci n figura 16-8 Donaresacestor 2 hormonebsi ectuat simulta din atza cxisengel une rapier nivel de prolctina #0 patlogie tirvidand. Trtamentulhipotroidsmal va duce la normal tare nivella de prolactin, fn carlin cae nivel TSH- ul tsce ces dagrotical de hiposcoidiem ete confirma prin dorarea Ty liber Testosteronul. Acest hormon trebuie dozat In cazul ori rei paciente cu suspiciunes de SOP sau care prezinid semne cde androgenizare. Evaluarea din punct de vedere hormonal in aceste cazuti ttebuie si cuprindd dozarea restosteronulul seic total. Dozares testosteronilui liber nu este necesarh deoarece cst 0 investigate costistoare gi mai pujin util. La pacienele cu SOP nivelultestosteronului este ugor crescut. Un nivel ts- tosteronic > 200 ng/L poate sugera prezenga nei tumori ova- iene gi necesita efectuarea unci ecografil pelvine. Dehidroepiandrosteron sulfat (OHEAS). Secreia acestui hhormon este seit limitaré de nivel glandet suprarenle. In SOP putem inca un nivel crescut sau ugor crest al acest hormon. Un nivel al DHEAS > 700 micrograme/dL sugereazi prezenya uni adenom suprarenalian si impune investigareaima- titi a glandetsuprarenal cu ajucoral CT sau IRM. Dovarea 17-hidroxiprogesteonului (17-OH-P) poate duce la identifica ‘ea pacienjlor cu hiperplaiesuprarenaliand congenital cu debut la view adulel. Confrmarea acestui diagnostic poate fi difila din cauzasuprapuneri acestor valor la pacencele irk parologie 41] purticoarele heterozygote si homozygote ale mutafei genei 21 hidrosilarei (CYP2IAZ). Poate fi necesari i efectuarea unci ssimulisi cu ACTH (CORTROSYN) a suprarenalei test denu mit in mod colocial corestim tet (ap. 17. p. 470) Evaluarea imagistic’ In cazul pacientelorcu hipogonadism hipogonadotropic ebuie 1 presupunem cf amenoreea are un substat anatomic atunci ind IRMul sau CT-l cerebral nu atest patologe hipofizari In acest caz amenoreea de cauzihipotalamic’ datoratastresuli cxercifului fic excesiv sau tulburiilor de alimentatie,repee- sintd un diagnostic de excudere. In idemificarea une! parologi dlseructive precum rumorie sau bolileinfieaive ale hipotala- ‘musului st hipofize, investiga imagisice sunt edifcatoare Pacientele cu sindroml Kallman previnel tn mod frecvent defecte in desvolarea bulbilor olfactivi gi a girusurilor de le nivel shinencefaului (Kling Maller, 1987). Alte investigatii paraclinice {In cal suspicions une tlburdet dE alimentayieionograma tre fected deoatece dezechiibreehidrodecoltce majore por pune In priolvaja pacenti. EKG-ul uebuie efectuat In Canal pacientelor co clburie severe. Nivel FTy-ului (reverse ttiyodothytonine) este eresct in cazul pacienteloe cu ameno- +e hiporalamicd finrional. 455 Year ey456 Endocrinologis reproductiva, infertiitatea si menopauza La pacientele cu SOP trebuie efectuatd tesates recistengei Ja insulin §i profiullipidic. Rezulatele modifiate ale acestor investiga por sugera un ssc crescur pentru apariia diaberului si a bolilor cardiovasculare (cap. 17, p. 472). Deyi nu exist tun consens este prudent si repetimm acest investgati odaté la cltva ani, Cariotipul Efectarea unui eaiotp exe indicat a pacientele cu diagenetic gonadal, de exemplu pacientele cu sindrom Turner. Tratatele dlasicesisfin cf efectuaea caritipuli nu ese necesarh dupi 30 de ani, Avind In vedere ck existé pacente cu moracism ‘are au cicluti menstruale perioadaindelungatd eeebuie hae fn considerareefecwareacarotpulu la acest paciente pnd in 35 de ani Anexcctomia bilateral exte neces la paienele cu afectarea lini celulare 2 cromozomului Y, din eauza ssc crescut de apaigic a tumorlor ovariene, Din cauza faptuli ci cso sans legitr ince tis anomalile cromozomulul X ‘mull spciligiindickefectuareseatiotipului Ie toate pacien. tele cu insuficiengs ovariand precoce gi cu indlime sub 150 cm (Ganger, 2001). Orice pacienté cu uth istoric de inaifcienss eet imdicatie de cTectuare a cariotipului. ‘ovariand precoce pict Patologii specifice Insuficienta ovariand precoce. Nu exist o etologie speci fick to cazul multor paciente eu insufciensdovariand precoce. ‘Avind in vedere consecinjse PE texmen hing este mai precaut si suspcionim o &jologié autoimuna? fn tabelul 168, ete pre rentat o lie de bol aalmune ce sunt feeventasociate cu aceasti patologic. Malformatiile anatomice. Modalitiyie de evaluare a aces- tor malformatt variazd in functie de etiologia lor. In cazul pacientelor care prezined un uter de dimensiuni normale la 0 ‘@vaminare clini, ecografia este indicati pentes confirmazca sau informarea acestui pt (Bg. 2-21 pind le 2-24, p. 45) Histerosalpingografia sau sonohisterosalpingografa reprezint’ TABELUL 16-8. Evaluarea insuficientei ovariene precoce care asociazd 0 patologie autoimuns REE Ty liber, ISH Tuoida Caley, fosfor, albumina Paratioidele ACTH Suprarenalele Glicemie a jeun, HbAtc Pancreasul HUG Eitrocitele-enemie hemolitica sau pernicioas ‘Trombocite Tiomboctopenie idtopatica [ACTH = hormon adrenocorticotiop; CBC = formula leuco completa; HAC = hemoglobin’ ATG; TSH = hormonul stimulant al tioidel; 1, = troxina (F3, lous investi importante in declares une sinechit urine sau a unor malformatit serine (Sg. 220, p. 45, 196, p. 517 1948, p. 519). IRMcul exe feevene ulnar in diagnos tipple de corn uteri, Diageneia Malleriani poute & wocinti cu namerowse malformai Ia nivel akororgane. Aproximaci o trim din zacientele or sgheie milleriand vor preenta malformai ale {raului urinar inhi ectopic, generic renal unilarerl, ‘nici in poreoava sa malformayi de tub colector. 12% din scene pacente pot prezanta malformati ale sstemalui oss, in ‘mod special al colaneiverebrale (Fre, 1975; Gif, 1978). In ace eure indict efcrateauneiecogafit emale gi 2 une! radiografi de coloand. Incdenya malformafilorasocate died in fancie de tpurile de digeneit mileriene, Uteral bicoen gute def sane malfocmaile cele mal comune in canal agence complete sas + duplicate, Uteral sepat exe tal prin ecvene ape in caral une disuncyi a procs de reorbyie (Fedele, 1990; Leer, 1988; Reinhold, 1997 TRATAMENT “Tratamentul in amenoree trebuie efectuat st in Funct de criologie ct itn funcyie de doleantele pacientei (doringa de ‘watahirsutismal sau dea rimine gravid. Malfoomaie anatomie nee un caamens chip sunt disctate pe lrg in capiolul 18 (p. 481). Tn hiposzoidsm terapia de subsctuie este reprezentaté de 1,6 micrograme/kg comp de esatzaxin pe 24 de ore (Baskin, 2002). Doza rezona- bill de incepere a vrapiei de subscituyic este de 50 pan la 100, micrograme de levotioxind orlilnic. Nivelal TSH-uli scade eng, asfel docarea acestuia trebuie efeceuai la 6-8 siptimani de a inigierea trapei. Tinea terapeuticd este eprezencata de un nivel a TSHLului sub nivel normal. Dacd este necesar doza de levoriroxind poate 6 crest cu 12,5 sau 25 micrograme ameson, 2008). Pacientclor cu hiperprolatinemie tebuie |i se administeze un agonist dopaminergic precum bromoctip. dnd sa ceri cal acoadenennlr cuba vinuale se impune erapia chitugical. fo capitol! 15 (p. 421) sune descrse att tratamental medicamentos cit gi cel chirurgi- cal al patologici hipofizare. de substitutie estrogenic Aceasté terpie uebuie init fa toate pacientle care przind hipogonadism pent a evita aparitia osteoporori. La feme- ie n postmenopausi osteopenia este acerca in primi ai a urmare a privaticl esrogenice. Ia acest car terapia trebuie inait rapid. La pacenele cu utr prezent (nu a fost excls chirugicad este necesardadminstare intermitentd de proges teron pena ale protsa de apariiahiperplne su adenocar- inom endometrial (, 22, p. 585). Nu exstd un consens privnd terapia optima fn cal acstor paiene. Unit expert recomands pacientlor cu vite cuprinse inte 20 si 30 de ani 6 terapie de substitute cu doze mai mari de estiogeni dectt dovele adminisrate de rating femelor in postmenopauzi. In smod Friolgie la acatévirsté pare o creyere a densi oat, Cel mai iceent train de subsite estrogeicd cone ‘In adminirarea de contraceptive onlecombinate.Femelltinere prefer acest ip de tratament deoareceasocan8terapia de subrule hormonal de alt tip cu un proces de tmbitrnie [Nut exist un consens privind durata acest tratament inst vir sea rezonabilé pind la cate se poate efecrua terapia de substiuge est ces de 50 de ai Pacientele cutulbursi de alimencayie sau cate practil exer- gi Brie tn mod excesv au nevoie de © modifeate comps ‘mental. In cara pacientei cu tulbuciri de alimentatieincerventia sun pihiatrs este imperatvs, acest diagnostic find asociat cu © morbidtate si mortalitate semniScatv’ (cap. 13, p. 358) (American Payhiatrc Association, 2000). Sporivele de elit care contioudantenamenele intesive vor avea neve de un tate ment estrogenic Sindromul ovarelor polichistice Pacenee cu ace piologie pot trate cu progetto, con tmceptive orale combinte sa alt forme de terpieesao-pro- gest (ep. 17, p 474). Medorminal exe indicat in carl reenter cu daber zhardt penta ice la vlderea rex feng! I inslind. La pacenele ca hiperandrogenism, coma ceprvele ore combina ssa spironclactond sunt noceae. acieneecahiperpaie supraenaliana congenital debut lava adults pot 6 tase en dove mii de coscoeroipen- tru boca pagal stimulate uprarenaelor de cite ACTH sci Pd asl Secreta de androgen de la act nivel Infertilitatea In capitlul 20 sane discorate pe leg modal akeracive necesite abner une acini i canal paciente cx infer Tratamentl adeevat al hiperprolactnemiei 9 al pstologior sridiene duce la apargia ova la edoblndies fev in majorttes canurlr. Dack malformatile anatomice pot fi considera in tod claro card de inferzate aceasta erebuie ‘corer chirurpealO mam purttoare poate soli xl pacenelor cu malfocmai utetine severe, Insfcena ovarian Drecooe nu este ever, asefel in cru acetor paints ale Tati este epreenaté de feriizarea In vitro flosind ovocie donate. Atunci cand modiearea sili de vag nu ae wacees, paciencle cu hipogonadsm hipogonadotrp rebuie tate co GaRH pula sau cu gonadocopine. Gonadotopinele sunt cel mai fecrene administrate deoarece administrates pulsatls dd GnRH este compleri in este accesibil. Pcintelecu SOP tbjn fcevent ovulajit In uma unui tratamene cu clomifen citat un modulator sletiv de recepron exrogeici. Clomifen cial acjionear prin inhibin fedback-lul estrogenic la nivelulhipoclamuslut gi hipoBze. Aces raament ms exe ficient in carl pacientzlor cx hipogonadiam hipogonsdotrop deoarceacestea au un nivel etogene sat. Informarea pacientelor Pacientele tebuie consliate adecvat tn prvinga diggnosticul lor a implicailor pe tremen lung sia opyiunilor reapeuice. Mole femei tiiese cu impresiae¥ lipsa unei singeriti men siruale este periculoasd, Ele trebuieasigurate ef acest hucru nu seprezinté un motv de ingijorate: pede ali parte rote pacien ‘Amenoreea tele tebuie st insleagsrscurle acu etogenlui neanrago- int azupra unui endometruls. Acest etrogen neantagonizat poate exogen(terapie de substi hormonal) sau eniogen (SOP). Medical curan trebuie si subliniese imporanfa tera- Piel de substitute etrogenicd in prevenires apariie oxteoporo- 2zi In capitol 22 (p. 585) sunt deralae galt efecte benefice ale werape exrogenice. Chiat duck porenill vitor obstetrical 4 pacienei nu exe ads im discuie de cite pacienti, exe de davoria mediculi crant si dezbatd acest subicet. REFERINTE BIBLIOGRAFICE ‘Aran SE, Bron Fer 1a Rady weiht xr and mere ‘arr ag alt dnc ning Br] Ober Gye #57507, ‘Achermann JC, Wei Ean igs Ibe ore ofthe gm inborn Mal Cl Enda 19-0, 2001 Atoms Kala, Kao FA populon bd td ofthe ier fret apes in Fane Fer er T6062, 2001 Aomal Ltn J Pann Peta ain te lieing mone neo gene cate berry ngergnadoopi oven Cane 958 1999 -ntian Fry Soc The Anes Fey Sodery dion ier hes, al a ccasn el caso omy a inet prance mala tamales Ines sdb oe Fer Se B44 1008 -Apetan Pyeiaie Ao patent th eving diode Monk Grup on Exting Dior Am J Pachiany 157 {Ash Teese fin on ery na. Br Ral 51628):271, Bachmann GA Keminana EPoakce of obpnenae snd aera clog pop. Am J Obes yal 4) 98, 1982 Bane Ne Ripe Ac Tala D. Ree deery complicion cated by undagact ee ep, Ast NZ J Oo yaa 30) 113, 1599 akin H), Cabin RH, Dui DS, «ah Arian Ascii of Cl ndornlgis mee guides fr else pace for she ee {anand ween of bpd snd bypotpade. Edoc Prt ise. n8 Saaghman FA Jr Vander Kak KJ, Mane JD, ak Two cass of ay enores wih eon tng fie Xchomoome (6 1K) ‘An J Obes Ges 10) 1065500 Bertora Me Olvera LM, Bedecras GY, oa: Preace, peso “pecsumy and modes of inbestanc of gonsdowopinreinghormne ‘reper muon in epic ypoonadoreie hypogoned. Cla Eda Me 86415802001 Sica SDC. Kase UB. The genic sad mokcubs ba of ope ‘ypegpedorop yoga Nat Rey Endocr 56,2009 ‘loves W2 Plover EM. Hen CA: Carmen ect merboi fu ade gee emiche Aan Has Bel 331.1976 Buimell % ‘Gymacsage coneans fr Young nomen xpd © {peat chemocepy. Cr pla Ose Gye 1561359, 2003 Bend 2, Av Rater Meet a Porat of ey andorra inci nd uniniaog cheery ndced gomadocoucy In Yong ren Soe Gyre ive 3520. 1999 Boy MA, Meneper Deak O, Kans GD, a: Cred, eran, nd plc gealarepn ad proacn were samen peony Acs Endocrinol (Cope) 1245301, 191 Srna Vine JR. Lane SE a: Antena horse and oe Was dtincion Tends Endod Mew 1919)40, 2008, fusran VC Je Tut G: Ursa achne Ytios n sevesty an sone “edit which my be conde ws adeno. ar} Fel 20 Se 977 cada SM, Ki SH, HY ae Moka patogenens of Kalloana’s ycrome Horm Re 73291. 2007 Coon Cha 0, Taga Aca vec th he des ene en "dt gui reparation os anton he Kp par icin dich ice Cal 643), 1996 Practice pldeline forthe wentment of vision) AtvercanPyehine Astocation Supp 487 Cray Str L eyDeFINITHL 219 INCIDENTA 20 FILIOPATOLOGIE. m2 SIMPTOME 223 DIAGNOSTIC 223 EXAMINAREA FIZICA, D3 EVALUARE DE LABORATOR. 223 ECOGRAFIA. 227 HISTEROSCOPIE 29 ETIOLOGIA $1 OPTIUNILE DE MANAGEMENT 230 ASOCIEREA CU SARCINA 230 ANOMALII STRUCTURALE 230 SSURSE EXTERNE 232 INFECTH 233 CAUZE SISTEMICE 234 SANGERARE UTERINA DISFUNCTIONALA 236 REFERENTE BIBLIOGRAFICE 240 Mencrruaia cilici regulasi rezultd din relaia seansi dintre endometra $ fictoii si replatori (cap. 15, p. 43). Schimbicile in fccare dintre acestea duc la singerate anormal, Cauzele scestei singer includ formasiuni proliferative, disfuncfii hor- ‘monale, traumatisme, infeyi, coagulopati i complicaii ale sarcini (tab. 8-1), Ca teaulat, singerarea uterind anormal este © problema ginecologici comuni care poate si afecteze femei de toate vse. DEFINITIL Siingeraea anormali poate sé preinte mai multe tipae. Menoraia exe definich ca menstruatie ciclick prelungicl sau abundenti. In mod obicev, menstruatile care duress3 ma mule de 7 sile sau care depigese 80 ml de singe pierdur sunt valor de rferings (Hallberg, 1966). Metonagia dscre stnge- area intermenstrala, Termenul singeare intermenctuall exe tn termen mai informal pentru metroragi care insofegte adm nistatea de hormoni. Freevent,fmele se pot plange de ambele tipusi, menomereragia. La unele fem se observ un ux mai sclaut sau o scurae ai menstruaje, hipomenerea. Menstruatia. normali are loc in mod obignut la fecare 28 zile + 7 rile. Ciclurile ex durate mai hing de 35 de zle descr 0 sare de oligemenoree In fine, termenul sdngeraredeprivapiune se refecd la singerareapreviibila care reaultd dint-o scldere brascd a niveluls de progesteron FEvaluarea singel abundenteintesun cadra cline are limi- tele sale. De exemplu, clteva studii ax documentat ipsa de corelare dinte perceptia de cite paciente a canitgi de singe pierdut si misuriorle obictive (Chimbirs, 1980c; Fraser, 1984), Ca reulat, a fos investigate metode de evaluate abiec: tiv a pieederit de singe, Hallberg i soci (1966) descria 9 tehnich dea extrage hemoglobina din tampoane igienicefolo- sind hidroxid de sodia. Hemoglobins este wansformatd In hhematini i poate misurati spectrofocometric. Constringcrile acest abordirifnt-un cad clini sun evidence ‘Alte instrumentefoosite pentra a estima pierderea de singe smcoztraalincld evaluares hemoglabinei 1a hematocrisls Concentragile de hemoglobin’ sub 12 g/dl cresc sanscle de a identifica femeile cu menoragie. Torey, on nivel normal nu exclude menoragia, deoaree multe femei cu singer semnif- cative dni au valori normale. ( alké metodi implied eximarea aumarui ga tipurilor de absorbante sau tampoane folosite de o femeie in timpul men- serajel, Warner ji colegi (2004) au gist legicuri serinse inere 29 —=—_—_—_£__20 Ginecologie generala benign TABELUL 8-1. Diagnosticul diferential al sanger3til ~anormale Sangerare utering disfunctionala Anovulatorie erimenathi ~ axa hipotalamo-hipotizo-ovarians imatus Perimenopauz8 - foicli ovarieniinsensibili Endocrinopati~ ver! cauze sistemice ‘Medicamente - depresive hipotalamice, stetozi sexvali Oviatone Leriuni organice Caue legate de sarcind - spotting de nidare, avort, sain’ ectopica, boals tofoblastics gestational, infectie post-avort sau post-nastere Leziuni anatomice uterine Procese proliferative leiariom, palip,hiperpazie endometrial, cancer Endometru atrofic Infectie- Bol cu transmitere sexuald, tubercuozs, endometits cronicd ‘Cauze mecanice ~disportvintautern, pertoratie Malformatie arterovenoasa ——— Obstiucte partialé@ fuxulul~ defect milerian congenital, sindrom Asherrnan Leziuni anatomice non-uterine ‘g2iuni ovariene - neoplasm secretant de hormoni {eziuni ale trompelor uterine ~ salpingita, cancer Letiuni cervical si vaginale = cancer, pol, infectie, vaginits atric, corp strain, traumatism ‘Anomali sisternice ‘Administrarea de hormoni exogeni - sterol sexual, conticosteoiz Coagulopatit ‘nsuficients hepatica Jnsuficientarenals cronica Endocrinopati ~ hipotiroiism, Ripertioiism, tlbucan suprarenale, diabet zahara, tulburai hipatalamo- bipofizare, sindromul ovarelor poichistce, obezitate ‘Adaptat dupa Leiserowitz, 1996, cu permisiune smenoraga obiectiv i climinarea de cheagus cu diametral mai ‘mare de inch sl schimbarea absorbanului mai fecvent de © dati 3 ore Tncerciile de standatdzate a acestul tp de evalua au dus la deavolaea grafcalui de evaluare a singeriii (PBC) {Tig 8:1), Cuo fy de punctar, pacieneelor lise cere si nregistreze alli numarul de absorbantesanitare sau tampoane cae sunt Imbibate putin, moderat sax complet, Punctajle sunt atrbuite dpi cum urmeazi: 1 punct pentru care tampon uj pat, 5 dacd exe satura modera gi 10 daci este comple tmbibat. La fa absorbantelor le sunt cordate puncaje cecitare de 1,5 sirexpectiv 20. Cheagurile mica | pune, in inp ce eee mati a5 puncte, Punctele sunt calculate pentru ecare menstruatie. Sa demonstrat un total de mai mult de 100 de puncte pe ciclu menstrual indici 0 pierdere sanguini obiectvi mai mare de 80 ml (Hingham, 1990; Janssen, 1995; Reid, 2000). CCalendatele menstruale sunt de asemenea foloste pentra 2 ‘evalua singeratea anormala si iparele ei (Bg. 8-2). Dupé cum se ‘ede, pacientelor lise cere si inregisreze datle gi caitatea fu- xului sanguin de-a lungul luni. Aceste calendare pot fi folosce pentcu a ajuca diagnosticul gi pentru a documenta ameliorarea fn timpul tratamentului medical INCIDENTA. Singeacsutind anormal after fe 10 91 30% tre fone de vc reproduc pind l 50% dae fe ie a perinenopast layne, 1977, Pence, 2000), Factor car nfocgean cel mat mul incident vst aren reproduced. De eempl, singeraca wring ete nebiae is Fete alate la prepubersaie Fs fomate lr menopaust Ta ape ra nee aoe TRE te var Meacen jerMeTOpH! i la FeO. ~Gvi Canoaqierea cauzelor comune ale singer la aceste grub “Gears la sabes dhagaovell lla amet. SAngerarea inance de prima menstrusictrebuie investigaté ca find un luer anormal. Evaluareainiials tebuie si se concen- tteze pe determinate localziit singer, deoarece singerarea vaginal, rectal sau ureralé pot s se prezince in mod asema- itor. In acrast grup de vies cea mai comund sus de sin erae este vaginul mai degrabi deci uterul. Cea mai frecventé caurd este “gia alte cauze ar putea f de asemenca boli dermitaogice,procese proliferative sau ttaumatisme din accident, abus sa corpurisrfine. Toate acrstea sunt discutate — pegs capil 14 pla fo de vureavginal singers poate proveni de asemenea din uteri, ca urmare a prolapsul ‘uretral sa infect ‘Singerarea uterind realé reaulté dinteun nivel crescut de estrogen. La aceste fete tebuie luate fn considerare pubertatea precoce, ingeratea accidental exogend sau neoplasmeleovariene Din cauza rscuilorasociate cu acestea, sunt necesare examina pelviene pentru a identifica sursa ca find vaginal sau uterind (Quine, 2001). Asef, evaluarea adecraté poate justia exami- nazea sub anesenecu sa ik vaginoscopie (fg. 14-6, p. 386). Adolescenta Tn aceasta grup de vir, singeraca retin anormal renal din snovlaie sau din defect de coaglare cu incident dispro Potyonat mai mare ln comparstie cu femelle de varstérepro- Guctvd mai inainetd (Clesens, 1981; Oral, 2002, Smith, 1998). In schimb, formagiunile proliferative cum ar fi polipii, Ieiomioamele 4 neoplasmele oraiene sunt mai putin event. Foarte important ~ cia, boil cu taster sexta ab aul semua nu trebuiejgnorat la acest grupa de populate.Terwone | oa, | wears | pertrtecae | ie) ‘ | . = 8 ° | 1 cmaima| os | emovins| 1 FIGURA 8-1 Punctarea pent tabelul de evaluare a sangeri Pacienele sunt sfatuite 58 evaluee gradul de saturate peat u fiecare produs sanitar foloi in timpul menstwvalie. Numarul total de puncte este calclat pent fecare menstruahie. Punctele totale ‘mat mar de 700 indica menaragie Varsta reproductiva Menoragia este 0 problems fecvent la femile de virsté repro ductive estimeazi ci ofemeie are un isc din 20 in timp ve fide a consulta medicul din cauza menoragiei (Bongers, 2004) Dupi adolescenz, axa hiporalamo-hipofizo-ovarian’_ se smaturneacd i singeraea uteting anovulatorie este inclni sai rar, Odata cu activtatea sexuali crescutd, crese cazurile de singeraze legad de srcind sau boli cu transmitere sexual Iacidengaleiomioamelor yi poiplor endometrial crete de @ 2 Sangerarea uterina anoimala asemenca cu vrsta. In consecingi, singerarea din aceste lez ‘uni devine comuni la femeile mai in visti din aceasta grup, Perimenopauza area teri anormal este o problema clinica frecvent find responsabila pentru 70% dintre visite Is ginecolog la femeile in pei i post menopausd. La fl cag la ferele in peri- menathd, singerarea urerin8 anovulatarie din disfuncti al axel hhipotalame-hipofizo-ovariene devine o causi comuna in acest ‘grup (cap. 21, p. 555). In schimb, incidenta singeritilor legate de sarcing gi bol ca trantmitere sexual seade. Cu virsta tis cul de formasiuni proliferative benigne gi maligne creje. De ‘xemplu, Seltzer i colegit (1990) au teviauiegraficele a 500 de femei la perimenopausA i au caacteriat modificiile ux Jui menstrual, -a conetata 18 dine ele au aut menorage sau mexorapi fo cincime din acetes eau datorat nor bol align sau premaligne ‘Menopauz’ Singerarea dupa menopausé iyi are de obicei originea in boli benigne, Cele mai multe exzuri tezule din atroferea endome- ‘ulus a vaginulu, Polipii endomeriali benign! pot cauza de sasemenea singerarea la aceastd populaye CChiae si aga, neoplasmele, in special carcinomul endome- tial, se gisesc mai fecvent in acest grup de varstd. Mai putin comun,cacinomul ovarian secretor de estrogeni poate sf cau ‘exe hiperplaria endomerriald cx singerare uterind, Sieilar, neoplasmele ulcerative vulvare, vaginal sau cervicale por fi de szemenea surse, $i rareor,eliminatea scurgerilor serosangvine ca urmate 2 cancerului crompelor uterine poate apirea ca sin- sgerare ocerind (Calendar menstrual [ava Bae [ S| Sw YS] 6] rT | [oa] arr a [oa ner|zalza [aol lanuarie Februarie Marie ‘Aprile Mai Tulle ‘August Septembre Octombrie [= "‘Noiembrie Decembrie ‘Tipul sangerai Usor 7 Abundent: Provera: P ‘Spotting: § FIGURA 8-2 Fxemply de calendar menstrual. Sangerarea si rAsatutile ei sunt marcate conform legendel de sub abel i zlele in care avloc22 Ginecologie generala benigna Faza proiterativi Faz prolterativa Faza Le timpurle tare secretorie a uterin Epitotiy Capilare — Sinus venos Glande Strat fendomettialé functional ‘Antera spiralata ‘Arter ica Strat baza’ Arterd radial Arter’ arcuata ee ‘Arteré trina FIGURA 8-3 imagine 2 anatomic! endometiuli aga cum varia in timpu! cul menstrual. La fel cas in cazul tinerelor prepuber, intuit singerarea din rect vagin sau uretri poate si se prezince similar, este deo- scbic de importancé determinares origin singeriri. FIZIOPATOLOGIE Endomecrl const din dows rone dint, strata funcional saul bazal (Fig. 83). Serta baal ete sub eel uncon in contact dine miomeral este ma usin rex hore ral. Straul bral are roll de ezervor pent egeneratea ce funcional dupa menstrate (xp. 15, p. 432) fn conta, sertl funcional pret cvtateauetng suf chim Akeamatie pe parcial call menses se elimina in cm pal menstrnfie. Hislop statu funjtonal ae un epiteia de suprfia gun plex capil subepiteial inferior, De seme nea, exis com gi glade organiate fn cares af ispindte populati de lucocte Single sjnge in wer prin arterleuetine i ovaiene Din acre, se formeand arecle arcuate care alimentexzi miome tru. La rind lor acsten se raid in atere radial, cre se extn pre endometr in unghie adecvate din areele arcuate (fg, 84). La jonesunes endometnu-miomesry, aercle rade alee bifuck entra crea aeree bzalegsprlate. Arterle tule deervec strata bual al endomerull i une relay insensibie a schimbie hormonale (Abberton, 1999; Hickey, 20008). Arcee sprite fncind pena aprovizina srt fancyona se tering in pleul capa ubepitela a sil fei ils menstrual, nivel de progeeron seade i dice Is eben mersloproteinaeior macieale i activate lic. Acesteensime winder stroma stactra vase Colada saul funciona. Urmeaci singerara i eiminarea acest st, cea ce repreints menstiaia (Jabbour, 2006) Ini, aglomeratea trombocitlor gia combilorcontoeazi pierderea de singe. In plus, arerele endometriale rimase, sub influenga mediatorlor, se contrat pentru a limita singerarea ulterioaré (Ferencay, 2003; Kelly, 2002). SIMPTOME In evaluarea iniiali 2 singeririi anormale, trebuie ficutd anamnezi precisi a menstruaie, incluziod varsta la menarhi, dara ultimei menstruaii si metoda contraceptivé utiliza ‘Trebuie, de ssemenea, determinate momentul, cancitatea ji simpromele singeriit. Tulburiile In cicll regula al prolifera FIGURA 8-4 Vasculanizaisuteulri gi elimindel endomecriale duc la singerii uerine anormale, Cline, pot rezula tipare diferte de singerare gi acestea sunt descrse In continuare Menoragia si metroragia ‘Acestea sunt definite a pagina 219 i descriu anomali ale mode- Jului de singerare, a duraei si uxulu Cele mai multe tulbu- fri gineeologice, torus, nu prezineé in mod constant un tipar specific de singerare. Aste, pacientele por preenta menoragie sau metroragie sau ambee, In cele mai multe czzuri, modelul singerii lao anumitd femeie are o vaoarelimitat in diagnos- siculcauzzi realea sangerti. Totus, poate fi folosité pentrw a evalua ameliorarea sub tratament. Sangerarea postcoitala Sngerarea dup raporel sexual apare cel mai des la femelle ‘rsa cupinsd inte 20 gf 40 de ani gil mulpar. La dout trcimi dn ele nu se identified ncio patlogie (Rosenthal, 2001 Selo-Ojeme, 2004). Daci tors este descoperito lesune vite bil, de obicei este benign8 (Shalini, 1998). fnero recenzie pe 248 de femel cu sangeet postcoitale, Selo-Ojeme yi cole- fi (2004) au descoperi eo pitrime er eauzati de ectopion (cap. 29, p. 732) Alte cauze au inclus polip cervical, ceviied sis mal rar, poli endomevial In car de cervicie, un agent patogen feeven ete Chlamydia trachomatis Bax i soca si (2002) au descoperi scl relativ de infer cu chlamidia la femeile cu singerare posroitals este de 2,6 ori mai mare decit Ian grup de conceol fed singerare La unde femei,singeratea postoital poate proven dn neo- plazia cervical sat a leu segment al ractului genital. Epitelal Adiacentneoplzieicervicaleineracpiteliale (CIN) gi cu eancerul ivaiv et subie gibi se detageart foarte ugor de cervix Dine Femeile eu singerarepostoitali, +a descoperit CIN la pnd la 10%, cancer invari la 5% gi cancer vaginal sau endo- smevial la mai pun de 196 (Sahu, 2007; Selo-Ojere, 2004; Shalini, 1998). Mai mul, uncle femei cu singerare posco- tall pot avea letiuni patologiceidentfcate lao evaluae colpo- scopici care au fost ratate la oevaluae a frotiului Papanicola (Abu, 2006). Ase a femeilecu singerare postcoital inexpli- cat est lat in considerae examinatea colposcopici. Durerea pelvina Datorité rolului prostaglandinelor ismenoree, ducetilecolicative insogesc de obici, in mod logic, singerarea anormali (Bieglmayer, 1995; Ylikorkala, 1994), Ca turmare, dismenoreea survine deseori impreuni cu singerii normale cauzate de leviun, infect gi complica ale satcini. Raportul sexual dureros gi durerea firk legiturd cu cielu- rile menstruae sunt mai puyin frecvente la femeile cu Singeriti normale side obicei sugerearS o cask anatomicd sa infecyi- casi. De exemplu, Lippman gi colegli (2003) au raporeat rate crescure de dispareunie si durere pelvind neciclici la femeile cu Teiomioame werine. menoragie cit si in @ 23 Sangerarea uterind anormals DIAGNOSTIC 1a singerarea uterini anormali, seopul ciagnosticult exe cexcldereasucnit sau a cancerulu i identifarea boli prin- ipa pentru a permite un tatament optim. Tesaea B-RCG, cografia (casa fr infuri salina), biopsia endometrial his. teroscopia sunt Floste ca prima intervengie (ig. 8-5). In multe servic clinic, aceste metode pot f schimbateinee ele isle tareatehnicilor de diagnostic este bans pe vaiabilele paciente- lor, resurclor disponibile glssu preg personal Examinarea fizic’ Inia, rebuie confirmats sua singer uterine pentru ci singerarea poate proven din rata reproductv inferior, din ‘ractl gastointestnal sau tactl rina. Aceastaexte mai grew de detecatdacd nu ext o singerare activi. In acerte situa, examenui de urn sau coprologic pot f ajuroare ule unei exa- inde fic. fn timpul examindsi, constaitile specific sau ‘rupurile de constaiei pot sugerao etiologic (tab. 8-2). Evaluare de laborator B-gonadotropina corionicé umand si testarea hematologi Pierderi ae sarcni,sarcina ecopicd gi mola hidaiform’ pot ‘causa hemoragi are pun vag in pericol. Complicaile sarc sunt exclse rapid pein determinarea din wind sa see a subuni= tigi beta a gonadotropine! corionice umane (B-hCG). In pus, la femeilecu singeati werine normale, un tablow sanguin complet va identifica anemia, precur gi vechimes si esi, La pierderea cronici, indi ertocitari vor reflecea © ancmie microcitari hipocroma i vor preventa scider ale volumului celular mediu (MCV), ale hemoglobinei celular medi (MCH) si ale concencajet de hemoplobind corpusci- lari (MCHC). Mai mult, a femeile ev anemic feripiva cash prin pierdere de singe, poate fi obserati o valoare crescuti a tromboctelor (Schafer, 2006). La cele la eare cauza anemiei ‘ste neclad, la cele cu anemic mai sever sau la cele cate i amelioreas3 cu teapie cu er administra orl, pot f indicate analie ale fcrului. Specific, anemia feiprivi determin’ sci rea fertinei inser, nivelur sdzute de Ber io capacitate ere ut de legare a eral ——“Brafiarea pentru eulburisi de coagulare trebuie Iuatd tn ‘considerare Ia femeile cu menoragie fir8 nici o alt cauai evi- ddenti. Acest lucru este valabil indeosebi la adolescentele cu -menoragie. De asemenea, se justific evaluarea la femeile care au antecedente personae sau familiale care sigeteari de obicei disfuncgii de coagulare (Colegiul American al Obstecienilor 41 Ginecologior, 2009b). Evaluarea include un rablow sanguin complet cu determinares numirului de trombocite, timpul de womboplastind parpalé§i rimpul de protrombina gi poate include testatea special pentru boala Willebrand (p. 235)224 Gineclogie genera benign Stngerareuterndanormala ts Avareza 9 examine fick FF) stanagemont spect abt « P22 _ rage arnt 5 abou sanguin complet cu tombocte 13H ‘Management specific al boli «—Anor™mal_ Creed ‘coaguldrii® Tosa GOCT Fro Papricola Sngoraresovrvactt Sangerare anomalé conic as poe] ‘MBP Rise crescut de Rise | neoplasm utern® eae ‘Hipotensiune ortostatica, Hb<7 J Rezovare cu management mosea 8 rae Spitalizare, se ia ‘Management ca [p= {n considerare pacient ambulatoriu, rast, ‘eain a. 6 Oteona ay ant 6-4 ooh ee Descopei y benigne rte [|-—=———=+ Adeevat Gevtatenomalt ——_CavtateSrormal nat Doscoper _ ‘normale Observatie sau management anal sine mmriel conn : . | “* a " conc eet abot Normal Ingrogare dituzs Leziuni focale “Tentatva nou do MB, sera nconsdoare DEC IGURA 8-5 Algor de diagnostic pentru a identiticapatologla endometia® la pactentele cu sngeraeuterna anormal Sstudiv tint asa cum india anarnneza patente Sacente cu anovulatecrvic, beat, vaista > 35 an, flose de tamoxifen sau alte rscu de cancer endometia. ‘Comparabiatat ca sensibitate cdt ca spectcitate. Oricare sau ambele po fi seletate in che de caractestle paciente i preferings meséculi (ven p. 228) lise gonorthcede si Choma trachomatis, FMB = biopsie CBC = tablou sanguin complet; O&C = data gi chiureta}, GC/CI endometials; Hb = nivel de hemoglebin; PRL = nwvel de prolacting; SIS = ecograte cu infzie sain TSH = nivel al hormonulu stimulant al olde; TVS = ecogiate transvaginal; = tratament.. Descoperii clinice asociate cu sangerarea utering anormala Sangerare anowulatorie Hiperplavie endometiald Cancer Oberitate semne de pcos: S8ngerare anovulatorie ‘Acne Hiperplazie endometrial Hirsutism Cancer endometrial Oberitate ‘Acantoz’ nigricans ‘semne de hipotridsrn: Guta Grestere in greutate Sangerare anovulatorie Neclasiticat Semne de hipertiraidism Bxattalmie Pierdere in greutate Formarea de hematoame, Coagulopatie sangerare gingival semne de Sangerare anowulatorie hiperprolatinemie Galactovee Hemianopsie bilaterald Eliberare episodicd 3 menstruatilor blocate Endometrioza Sept vaginal fongitudinal cenicita Semne de sarcin ‘Avort Exacol violaceu arcing ectopica Inmuiere istmica Boala tofobiastica Uter mart gestational Masa endocervicala Lelomiom acusat sau sarcom utetin Cancer cervical Polip endocervical ‘mass exocervicala Ectropion Cancer cervical sarcina Leiomiom Adenomiozs Hematometrie Cancer endometial sarcom utesin| Uter mari Sarcina ectopica Cancer de tromps utering Cancer ovarian secretor de hormoni ‘masa anexiala sindromul ovarelor polichistice @ Sangerarea utesing anoimals Examinarea ,preparatului umed” si a culturilor cervicale Dupé cam sa discutat, deseori cervicia cauzear’ spotting, intermenstrual sau postcoital (Lindner, 1988). Ascfl, exami narea microscopicd a unui preparatsalin de secreyiicervicale sau ,preparar umed" poate sf identifice seraturi de neutroile gi sxicracite la femelle cu singerii cauzare de cervicits. Mai mult, ares date ena mcapunnt ifr cov | Gilamycia rachonaty q\NelaetiafonorBoec ste bine abil 2). Cenurle entra Controlul fi Prevenia Bolilor (2006) recomandé testarea pentru ambele func dnd este prezentdcevicita mucopurulent. Cervica sccundari virusui herpes simplex (HSV) poate causa de ae renea singerare gi pot & indicate euleul pe medit speciale (savonen, 1988). In fine, ricomoniaza poae determina cervi- ie un excolfiabil Examen citologic ‘tat cancerul cervical ct cel endometial pot cauzasingerish anormale. Desert, dover! ale preenelacestora pot fi descope- oa pee ele, ‘Reza citologic anormal cel mai feeven asocat ct stn- srarea anormala impliciafecatea celulelor scuamoase gi poate fefleca cervicita, neoplasmul intraeptelial sau cancerul, Mai pusin freevent, pot 6 gisite celule glandulare atipice sau endo- metriale. Oricare dintre acestea pot sugera cauza singeriri, Asxfel, fn funcsie de rezltacelecitologice, poate exista indicarie de colposcopie, chiureta} endocervical s/sau biopsie endome- twill, Constatirlecitologice anormale gi evaluarca lor adecvaté sunt discurare fa eaptolul 29 (p 744). Biopsie endometrials Indicatil. La femeile cu singeriri anormale, prefevarea de most ji evaluareahistologici a endometrului por s idencifce infecfa sau lezunile proliferative cum arf hipeplazia endome- trial sau cancerl ‘Singerarea anormala este observati la 80-90% din feme- ile eu cancer de endometru. Incidenga 4 riscul acestui tip de cancer crete odati cu virsta si rei sferuri din femeile afec- tate sunt In post-menopauza. Asfl I pacientele fn postme- nopausi, nevoia de a exclude cancerul se intesificd pensra aceasta pout fi aleasi biopsa endometrial. La restul de 25% de fem in premenopauzd cu cancer de endometru, doar 5% sunt mai inere de 40 de ani (Peterson, 1968), Cele mai multe din acestefemei.mai tinere, in premenopauzi, sunt obeze sau au anovulasc cronillpau ambeltRose, 1996). Ca urmare, emete aT tewr ip, eu singera anofmale, se justifick de ase- menea excluderea cancerului de endometru. In mod specific, Colegiul American al Obsttricenilor 41 Ginecoloilor (2000), recomandi evaluares endometrial la orice femeie mai in vir sti de 35 de ani cu singetiri anormal side asemenea la cele smal tnere de 35 de ani care sunt suspéttate iar ava sange- ri uterine anovulatoricaurmare a managementului medica Tehnici de prelevare de mostre. Ani de zile, pencra pre- Tevarea de mostre de endometru s-au folost dilatarea yi chiu- retajul (D&C), Tocusi, datoritdriscullor chirurgicale asociate, —_—_——Ginecologie generals benign’ 2 costuilor, a duretiipostoperatort gi a nevoit de ancstexie pentru operatic, au fost uate in considerae ale hn inlocu- itoare. In plu, civacercettoi au demonstrat date sernifca- tive de prelevateincomplea gi ratare a diagnosticlu histologic cu D&C (Goldstein, 1997; Grimes, 1982; Stock, 1975) ‘Tehnicile iia foloseauchiurete metalice. Mostrele endo- metre care trau prelevate cu aceste chiuete presenta 0 corcare poritivi semnifcaivé cu reautatele histologice obj- ‘ute din specimenele de histerectomie (Ferencry, 1979; Stoal, 1985). Asti, acestea au fost considerate metode adecrate de prelevare. Toru, deavantaele includeau disconfortl pacien- tc, cosul i complicaile procedusii cum a6 perforate ute- sing infec Pentru a le minimiaa, au fost luate tn consideraea intru- -mente de prelevare flexible din pastc (i. 8-6 8-7) Avancjul este ci mostrele din acestecactere au di la diagrosticehisto- logice comparable cx fesuruie obyinute prin D&C, histerec- tomie sau chiurewa dusk din metal (Stoval, 1991). Mat mule, permic un confore sport al paciente. Trainte de evauarea biopsci endometrial, ercbuic exlast sarcina la femeile de visti eproduetivi. Dupd informarea gi consimfimancul paccnte,se placard un specul gi se dezinfec- tea cervizl cu o soluye ancibactriand cum a fi solute de io povidond. In multe cazuti ete nevoie de o pensh pent a fxa cervil gia permite treetessondei prin orfcal cervical pind in cavitaea endometrial Plasarea delicat pensei pe cervixul anterior poste scidea disconfortul. Pacientele pot simi dese cori crampe la introducerea sondei. Sonda este diretionaté spre fandul utrului pnd cand se simte rezistenti. Marajle de pe Aispoziti permit dispositivalui misurarea adancimi wtevului si aceati valoaretrebuieinregistrati in protocolul proceduti Fir sondei ete apoi reas pentr a rea sucfane fn clindr De clteva ori, cubul gol este rezas ping Ia nivel ofc cervical inter si mpins inapoi la fundul uterului Dispoziivul ‘te rotit pr in impul avansii si retrageri pentra a per mite prelevarea de pe tate suprafeele endometiae. fn cazuri ‘are, poate urma un réspuns vagal dupi ineroducerea sonde. In acest ez, procedura este insrerupe si se acordi primul-aju- tor pacienti Jn ciuda avantajelor se, exist limite ale prelvitit endo- ‘mectale cu dispocitivul sondi Pipell. In primal rind, tn pint Ja 28% din tentatvele de biopsic se obyine © mosteS de yesut inadecvar pentru evaluarea histologici sau apace imposblita- tea de a introduce catetrl in cavtatea endometials (Smith Bindman, 1998). Stenoza cervical gi leiomioamele submucoase Orificu intom FIGURA 8-6 Pasi biopsei endometiale. A. in timpulbiopse, ona Pipelle este inzodus prin ovficil cervical si drectionata Spe fundulutern. Marcaele de pe dispozitv pert evaluarea ‘imensiuni uterine. B. Ful sonde Ppelie este reas pent crea sycyune tn clindru.¢ De cBteva oi, sonda este retras3 Ia ‘velo onficilut cervical intern sl apotintrodusdinapo fun ul utesin. Sonda Pipelle este rot usor in timpul avanssri $ Fetrageni pent a permite evaluarea tutuor suprateteor endo met FIGURA 8-7 Fotogialie 2 dispoztvuli de sordare endometialaPpell. Ddservati deschidereaingust inst) la capa csportivli, Care tage fesut endometial in clinrul igus.sari sunt cauze comune de obstruct. O evaluate incomplerd necesti investiga ulterioare cu DEC, ecograie transvagi- nalé cu sau fk infirie sling sau histeoscopie diagnosticd (Emanuel, 1995). In al doilea rind, biopsia de endomerra are © rath de ec in dignostculcancerului de endometru de 0.9 procente. Aste, un reaulta histologic ponitiv este concludent pentru diagnosticul de cancer, dar un renalat negativ nu il ccludecategoric. Astfel,dack se obfine o biopse endometriala cu ferut normal, dar sngeraceacontinud In ciuda tratamentu- lui conservator sau daci suspiciunea de caneer de endometnt ‘sve mae, atunci se justfic}eforur suplimentare de diagnostic (Clark, 2002; Hacasak, 2005) In fine, prlevarea endomeriala este asociati cu un procent mate de cerltate fals-negatve act patologia este focali, cum ar polipit endometrial fnc-un Padi be 635 de fee evaluate prin btcrxcopie Je diagnostic $i biopsic endomerrala Svcs gi colegi (2008) au descoperit i prelevarea endometrial pentru detectare polipilor endome- tial ga broamelor submucoase a fost de doar 8.4 i respectiv 1.4 procente. Din cauza actor limit ale prelevatiiendome trale ceretitorii au luar in considerae utiizarea ecografe, histeroscopiel sau a arabelor pene a fnlocu sau completa pre- levarea endometrial Ecografia Ecografia transvaginals (1VS) Cito recoluyie mist, acest tehnologi este alas de multi ta locul biopsici endometiale ca inverigaie principalé pentru a cla singerarea anormal In mod avantjs, permite evalu fea ait a mlomerrlul cit ia endomerrulu. Aste, dacdsin- geraea anormal provine din patologia miometials cum at Ieomioamele,ecografia fed informayi anatomice cae nu sunt posibile prin histeroscopie sau biopsie endometrial. In plus, TVS comparati cu celelale dou ofl de obice un confor mai bun al pacientl gio dtectare adeevat a hiperpazeiendo- metal i cancerul (Ferraz, 1996: Karlson, 1995; Van den Bosch, 2008). Cand endomeirl este vicualiat in plan sagital, suprafe- tele endometriale opuseapar ca o line endemerialahipereco end In mijlocl corpulul werin (ig. 8-8 fi fg. 2-8, p. 37). La femelle tn postme- hopausd, aceash grosime a endometrli 2 fost cordlat cs de cancer endome- trial. Degi grosimen endomecrul variand dela paient la al, limitle de valor au fost sabi. Granberg i colegi (1991) au ese misrieori de 3,441.2 mm la femelle Te postmenopaiad ou endometru atofat, 9,722,5 mm acele cs hiperplzie de endo- reir g 18,246,2 mm la eel cu cancer de endomeir, Ase, un numa de investiga- fe-au concentrat in mod similar pe gros ‘mea endotettului deoarecesecoreleati cu riscul de hiperplacie endometrial i ean- cera femelle Is menopauza. A fost rapor- tatéo sensbiitare de 95-97 9 la flosires tne limite de <4 mim pent excluderes apo este elimina @ Sangerarea uterina anormala ‘canceruli de endometru, Aceasti limits poate & lua in con siderare indiferent dacd o pacined urmeazi sau nu trap de substicuie hormonalé (Bakous, 1999: Karlson, 1995; Tsuda, 1997). Femeile eu grosimea endometild > 4 mm, fn mod nor inal, necescd evaluare suplimentaré prin ecografe cu infiie salina (SIS), hiseroscapie sau biopsic endometriald (Colegiul American al Obstetrcienilor si Ginecologilor, 20094). Similar, cetceirort au incercat sf creee extimiri de gro- sime endometilé pencra femeile in premenopausd. Mere colgi (1996) au descoperit cf grosimea endometrals normal Ja femelle if premenopausi nl a depisit 4 mm in ziua a 4-2 ctitdeceap eet ban de min 8 Toe sosimes endometrial poate sk varieve considerabil la feme- ile fn premenopausi yi pragurile bazate pe dovesi sunt de lx = 4-mm pind la 16 mm (Breitkopf, 2004; Goldstein, 1997; Shi, 2008). Asfel, pentru acest grup, ow 6a stabile un con- sens referitr la grosimea endometrili. In clinica nossré na este tecomandattnicio evaluate adiionala pentru un endome- teu cs agpect normal < 10 mm la o femeie in premenopauza care prezine’ singeris uterine normale daci naar ali factor de rise pentru a necesita investiga lteriare. Facori de rise penta cacinomal endometrial includ s4ngerarea uterind anor tna, anovulaya cronis,diaberl,obeaitte, hipertensiunes folostes de tamoxifen (Harasaka, 2005). Caracterntcile, altele decit grosimes endometrului, sunt late de asemenca in considerare pentra ci schimbirlle de tex tur indied 0 patologie. De exemplu, zone chistce punctate dia endomeins indicS un polip(p. 230). lnvers, masele hipo- ‘ecogene cate intrerop endometrl i iy au originea in statul interior al miometralui cel mai des sunt fibroame submucoase. Defi ns exit descoperel ecograice speciie care sunt caracte- ristice cancerlui endometrial, uncle descoperii a fost corelate co frecventd mai mate (ig. 33-4, p. 821). De exemplu,2onee hipo- ji biperecogene din endometrs pots indice maligniat. ‘Au fost de asemenea implicate acumularea de fuid din caviatea ‘endometial i o jonciune netegulatendometru~miomerra ‘Aci, cu aceste constatr, chiar gi cu 0 fixie endometcala de trosime normalé la pacienele in posrmenopauns, excbuicluatd in considerae biopsia endometial sau histeroscopia pentru a “Stroma FIGURA 8-8 Fasia endometriad ecagctics in plan sagital reatezita grasimes creats 60 de unk misimen poliplai mai mare de 1,3 cm florea de samoxien (Baiocehi, 2009; Fera 2009; Golan, 2010) In cimpul polipectomieihisteroscopice, prelevarea de endometra din ful bai de imple ucbuie Tua in consierare fa pacintle cu factori devise pent can cer de endometru (Rahimi, 2009). Pentru mele asimpromatice cu polip, dar fri facto de sie pontra tansformates malign, managementul poste fi mai conserva. Unil recomanda indepinarea tururor poliplor Ginecologie generals benign’ Sarcina Infectie pelvina acuta Hiperplazie endometrial sau cancet al tactulu genital Femelle care dovesc s& isi pastieze fertitatea Femelle la postmenopauza Asteptéri de amenaree Disporttiv intrauterin corect potitionat Precautit Femei cu mare rise de cancer endometia” Gavilate endametriala mare sau distorsonata? Ghitugie tering anteroar: nastere asic’ prin cezaian8, miomectomie transmural’ “iscutile includ obezitate, anovulatie cronica,utiizarea de tamoxiten, utlizarea de estrogen necontrabalansat si diabet zaharat. SFlecare cisportiv are limiter specitice legate de dimen: siunea cavitat ‘Poale fi asociat cu riscuri mari de daune pentru tesutul Inconjurdtor. Dupi ablaie,evaluarea uleroaré a endomecrului pentru singerarea anormali recurentk poate fo provocate. Anatomia ‘avtii uterine este deseoriditorsionac de sneche gi agh rare a peretelui uteri, Rata de eye a prlevii de mostre a fost raportati ca find pind la 33 de procente, Mai mult, evaluaea frotilui endometrial prin ecografietransvaginali sau examina- tea hsteroscopit poate fi limtati Ahonkali, 2009) In con- secingi, ablayia endometrial nu este recomandat ca proced de ratind pentru pacientele eu mar rise de cancer endomettial (ocittea Americani 2 Medicine! Reproducitoate, 2008). ‘Ake containdicait sunt enumerate in tabelul 8-5, Wisterectomia. Indepinarea uteruli este cel mai efiient testament pentns singerate fi ratele generale de satsfacie 4 pacientel sunt de circa 85 de procente. Mai mult, dup ix terecomie a fost de asemenca raportath imbunititrea subice- Livi a dismenoresi sia simpromelor premenstruale (Grup de ‘Tene de Ablaie Endometrial Aberdeen, 1999; Mousa, 2001). Dezavantajelehisterectomiet inchad complica ma frecvente gi ave operatri i postoperatori in compare cu procedurle ablative sau medicale. Durata operatic, spitaliziri,timpul de recuperate 4 corturlle sunt de asemenea mai mari, Procedara ‘ete discus in detalii seyiunea 41-12 (p. 1020) REFERINTE BIBLIOGRAFICE ‘Abberon KM, Healy DL, Rogers PAW: Smooth mus ape ain and myo ‘ie het chain expesion in he vasa amooth msde els surounding aman endometrial sterol: Ham Reprod 143095, 199 Aberden Endomettal Ablation Tre Group: A nndomied wil of endome Tel sleon venus hyterecomy fr she teen of dysfunctional ute to bleeding ctcoma x fur ya. Aberdeen Endomei Ablation Trae Group. Br} Obstet Gyneceat 106360, 1999, ‘Abn, Dvir rand D: Shoal women wh posto Bending be fe te foray | Ob Gye) 3 2006 ‘Aaron JV ton dfienoy an other bypoprlerive ane. a Fes ‘AS, Baral Kee Dl eh Haron Pons oa Medicine, 7h ek New York MeGenw Hil 2008 p 632 Aetna N- Kiplin A: Medial mangement of nese urine bee “ig In] Gye Ode 751583001 ‘oral J, Usk AK, Maro HK, a emily of endoe- ‘i amet fe hema sila, Br J Ober Gye Reprod Bi 14, 2009 ‘Ac, Cail G Mingus Jc 3 Endomeril end ow png ing, ‘es oem ty nnn rnp td hkned ndorrm Ulusnd Ort Gyo 58,293 ‘Acts Gabe Ml) Mingus srg er Dopp ‘Pep vom sosimeprihy inthe dag of ceded pay Fant Med 29743 S008 ‘Ale Horne Mk Mae dad een for to decency ‘oenia nad Ay J Med 121(1) 9832008 Aneta Clg of Osean aed Gea: Managenent fae icy ekg Prt Bula No.1, Mach 200) -Ameritn Cage of Obseicuss ind GyactsogiseSooskyscopapy. "ecco Anunen No.5, Decbe 2008 ‘Amen Coleg of Obeticus t Gyles: Tosi nd ie anes Commies Opinion No. 35 Joe 206 Anatan Coleg of Otserant ad Gynec: The ae of rang ‘hl oeopspy inthe ehon of pmol Mesding Comic pinon No 426 Peay, 234 Amatan Coleg of Obtains snd Gracie Von Wierd irae in gtslage pase Commie Opnon No. 263, Des! door -Ansern Cage of Ober nd Gynec: Von Wilebrand dewe ia women. Commies Opmian No. Dees 2009 ‘Ameren Scr for Repedasie Mesicine Indien ad tons fe dome sion Fel Ser 906 Sup S236 2008 ‘Andee B. Mitom Rybo G: An objecte cation of Buti and anezaicad in be weament of hope nenrhag Acs Obst Greed Sand 6700, 188, fulcth G, Man N Peal M, cab Magasin ndomesil pope: "2p eperence Am] Ob ye! 3016) 462, 2009 ator St, Dearbanath 1S Khan Kor ea The dag ery of sounds in pedising ended yperin and ance in porte. fran beeing Aca Ob Goma Scand 784071999 ‘aour SH Gaps JK. Klar KS Rik rosa wth endomeal py sara serine king nr] Gye Ob 760) 152002 salou SH. Klas KS, Cups JR he sk of fremalgna and algae tly in endamtialpoips Ace Obie Cie Sean 79317500) Baka BR, Gicwls TA Amacai of sant emonden he endomera nwoen ith ret ener a pape ta ng ‘the cole op} Chn Ones 183459, 2000 Bar), Omg PM Misr Aa Cll chars of ‘ach ines in eel epaen Seriment of set sad {pracy in she Neen Se Tran Ins 7S, 2002 ‘Seton He god C Duct cs Dna er eae meee ding. Coane Dus Sy Re :CDOOID. 2008 Bel Haine N. Fh JA napropeiy ow le of gonad tapi a amenoode wane wih esos oe lesbae eto si Bar) Eadocia 324401995 eA Geld C ave, ak The maignane porn of ndome ‘eal ply: Ear) Obst Gynec Reprod Bs 11523, 2004 ‘Bar ebuds OM Kim YB, Leche RS: Do hyersrpy improve pon the Tenty af laon sd exer inh gos of earl er piss or noms? Groeal Onl 6:4 1998 enol CE. Snes P.O alan DM, sk Dysplaa and maligne io decevicl ope J Women Heath 1601317 2007 Becimbat Rr Guero KA soto pect eget oa ot dgpc serpy sen 3 dat ener hepa. J Obes Grose 28294 2003 Binet C, Hol Gy Kai Ce a: Concntasons of sow sachido- ‘he nd menbole i mental ide anced wih meal plo {due tcnad honor anenopive Cyn Endo 2307, 1998 ‘ian X: tine devs, Be rc Res Clin Obes Gyms 16155, 02 oages MY, Mol BW Boimane HAM: Caren men of dint soe eng Mane 7159, 2004