76 * del siglo ha tenido un éxito rotundo, fa profilaxis de las enfermedades venéreas hasta aqui ha sido un fracaso. La explicacién es facil. Las razones no se encuentran en el campo de la medicina, pues conocemos bien la naturaleza. de ambas enfermedades y el tratamiento de la sifilis es, probablemente, mas facil. De nuevo, la explicacién tiene una rafz cultural. La tuberculosis es considerada por la poblacién como una desgracia, en tanto que la sifilis es tun castigo al pecado, Las enfermedades venéreas estan, todavia, cubiertas por un velo que hace diffcil combatirlas abiertamente. Por consiguiente, para lograr el éxito, la campafia debe empezar cambiando la actitud global de la poblacién hacia ellas. Desde cualquier dangulo que abordemos estos problemas, una y otra vez encontramos que la higiene y la salud publica, igual que la medicina en general, no son sino un aspecto del conjunto de la civilizacién de la época, y son determinadas, en un amplio grado, por las condiciones culturales de su tiempo. ‘Cantruto MI LA HISTORIA SOCIAL DE LA MEDICINA® ‘Quisiera Hamar vuestra atencién hacia un area de estudio en la historia de la medicina, que ha sido considerablemente descuidada en el pasado. Si ustedes abren cualquier texto de historia médica y tratan de encontrar cudles eran las condiciones sanitarias rurales en Francia durante el siglo XVIII, 0. qué significa la enfermedad para la familia de un artesano en el mismo pe- iodo, de ordinario no hallaran informaci6n alguna. Sabemos mucho acerca de la historia de los grandes descubrimientos médicos, pero muy poco acer- ca de su aplicacién y a quienes beneficiaban. Los grandes logros de la clini- a francesa en el mismo periodo, las condiciones de salud de la poblacién industrial eran atroces. Por largo tiempo, este enfoque bibliografico ha sido el més popular entre los historiadores médicos y de los libros que escribian era un enfoque muy atrayente, a causa de su fuerte contenido human, que se prestaba mucho para la dramatizacion, Ast la historia parecta como el libre juego de hombres de genio, que hacfan sus descubrimientos poseidos por un deseo de encontrar la verdad. Habfa gran interés en los “primeros” quién descubrié primero una enfermedad o quién practicé una operacion. A lo largo de mis estudios he encontfado que muchos hallazgos fueron hechos simulténeamente por varios individuos. Hay genios potenciales pre- sentes en todo momento y, muy a menudo, las circunstancias determinan que se realicen ono y qué temas aplicardn su genio. Pasteur era un quimico y consideraba su principal tarea aclarar el secreto de la vida, estudiando la cestructura de la materia; citcunstancias externas lo llevaron al campo de la patologfa, donde habria de hacer sus mayores contribuciones. ‘Mas de una vez he escandalizado a mis auditorios médicos diciendo que la medicina no es tanto una ciencia natural como una ciencia social, La 13, Leldo ante la Academia de Medicina de California en San Francisco, el 11 de marzo de 1940, 778 meta de la medicina es social: no se trata s6lo de curar una enfermedad Y restaurar un organismo. Su objetivo es mantener al hombre adaptado a Su ambiente, como un miembro til de la sociedad, o readaptarlo, segdn sea el caso, Para lograr este propésito, la medicina aplica, constantemente, los métodos de las ciencias naturales; no obstante, su objetivo ditimo es social. En cada acto médico hay siempre dos partes afectadas, el médico y el enfermo, 0 en un sentido mas amplio, el cuerpo médico y la sociedad La medicina no es sino el complejo de la relaciones muitiples entre estos dos grupos. Por consiguiente, su historia no puede limitarse a la ciencia, las instituciones y los personajes de la medicina, debe incluir también la historia del paciente y del médico en la sociedad, asf como la historia de las relaciones entre uno y otro. De este modo, fa historia se convierte en historia social, y espero poder mostrarles 2 continuacién, que este enfoque ® provisor y puede contribuir a una mejor comprensién de los problemas sociales de la medicina que hoy estamos enfrentando. Posicién social del enfermo La posicién del hombre enfermo en la sociedad ha cambiado apreciable- mente a lo largo del tiempo. Hay todavia tribus primitivas que abandonan a quien padece de una seria enfermedad: la sociedad le teme como a un muerto y huye de él, en forma que est4 socialmente fallecido, antes de mo- rir fisicamente. En tribus mas civilizadas, el eniermo es considerado victirma de fuerzas malignas, brujerfa, espiritus malvados o las iras de alguna divini- dad. En la cultura semitica aparece una posicién distinta, el paciente es una victima, sin duda, pero sufre en castigo al pecado, sea cometido por él, sus familiares o su clan. Esta antigua actitud ha perducadlo por siglos y milenios, Cargando al enfermo con el estigma de pecador. En la Edad Media, las epi. demias y otras catdstrofes naturales fueron consideradas, a menudo, castigos impuestos por Dios. Y hasta hace no mucho tiempo, habfa quienes crefan que las enfermedades mentales eran el resultado de una vida desordenada Y que las afecciones eran el castigo légico a la promiscuidad sexval Distinta fue, de nuevo, la posicién social del enfermo en la antigua Grecia. En un mundo de belleza y equilibrio la enfermedad era considerada una maldici6n y el enfermo era un ser inferior, lo cual hizo su situacién particu larmente dificil La Cristiandad brindo al hombre enfermo una posicién preferencial en la sociedad que jamés habia tenido. La nueva religién prometia la curacién ya redencién de toda la humanidad doliente, a los pobres, los oprimidos, los pecadores y los enfermos. El Cristianismo libro al enfermo del fardo que antes soportara, dejando de ser considerado un ser inferior 0 alguien que debia ser castigado por pecar. Sufriendo, el hombre cargaba la cruz de Cristo y se requeria compensarlo en el més allé. Cuidar al préjimo enfermo asé a ser una obligacién. Al incorporarse a la comunidad cristiana, todo ndividuo se convertfa en miembro de una familia y asf como la familia debe cuidar de sus hijos enfetmos, la familia cristiana es responsable de sus hermanos eniermos. Cuando el Cristianismo lleg6 a ser la religién oficial del Imperio Romano, la sociedad como tal asumié responsabilidad por el ouidado del enfermo. Desde el comienzo de nuestra era, el paciente ha mantenido esta posicién breferente en la sociedad, Cuidarlo en su desgracia fue un deber caitativo durante la Edad Media. Hoy lo es todavia mds, Sabemos que si grandes sec- ores de la sociedad estén enfermos, ellos represenian una amtenaza para of conjunto. £5 un asunto de sentido comin médico ofrecer atencién al nfermo indigente y prevenir las epidemias y enfermedades serias, De ma- aera creciente hemos adoptado el punto de vista de que el hombre tiene derecho a la salud 0, mas correctamente, tiene derecho al acceso de todos os recursos que la ciencla médica puede ofrecer, para proteger 0 recupe- ‘ar su salud. Este derecho era justificado en 1847 por un médico aleman, Saloméa Neuman, argumentado que el Estado se habia. comprometido a aroteger la propiedad de todas las personas y que la tinica propiedad de os pobres ¢s su fuerza de trabajo, que depende por completo de su salud No parece necesario, hoy tal justificacién en un Estado cuya constitucién sarantiza la vida, la libertad y fa bsqueda de la felicidad. Si ha de proteger 250s derechos como inalienables y si persigue promover el bienestar en general, parece obvio que la salud deba ser una preocupacién fundamental. “el gobierno. Posici6n social del médico #1 médico de la sociedad primitiva, que era ala vez sacerdote y brujo, sabia sémo aplacar a los dioses, conjurar las brujerias y tenia experiencia en el uso de las yerbas, Debia consultar con los oréculos para conocer la natura- leza de la enfermedad de una persona y ser capaz de curarla. Con el desarrollo de la civilizaciOn, esta funcién triple se reparti6, En todos los tiempos hubo pacientes que buscaron mejorfa en la religién y no en la 7980 mediicina; cada cultura dio lugar a formas definidas de medicina religiosa, Cultos curativos. En la antigua Grecia fue el culto a Asclepios, en cuyos tem- plos se hacian curas milagrosas. En el perfodo romano fue tan popular, que otros dioses entraron a competir y los pacientes colmaron estos templos de Curacién a través de todo el mundo antiguo. En la primitiva iglesia cristiana los enfermos eran tratados mediante oraciones. En la Edad Media, se pen- saba que los enfermos mentales estaban poseidos por espiritus malignos y su tratamiento légico eran los conjuros y exorcismos. Y hasta nuestros dias, la iglesia catdlica y las sectas protestantes han practicado la curacién por Ja fe, de modo que la medicina religiosa realmente ha sobrevivido a través de los tiempos, La creencia en magia y brujeria tiene también una larga historia. Lo que una vex fue considerado ciencia legitima, fue més tarde llamado supersticién; pero concientemente o no, todavia la gente usa amuletos o lleva a cabo ges. tos 0 acciones para contrarrestar la influencia de signos malignos. Y hasta ‘no hace largo tiempo, muchas mujeres fueron perseguidas como brujas. El componente racional, empirico de la medicina primitiva, evolucioné a parejas con el desarrollo de la civilizacién hacia un sistema de medicina que excluia lo trascendental que estaba Lasaulu en la observaci6n y la razon, EI medico hipocratico ya no era sacerdote y mucho menos brujo. Era. un artesano y se lo formaba como tal. Entraba al servicio de un maestro como aprendiz, lo acompafiaba al lecho de los enfermos, lo ayudaba a preparar los medicamentos y a operar, mientras iba aprendiendo a observar los sin- ‘tomas de la enfermedad, a evaluarlos para conocer el futuro del paciente Ya manejar los tratamientos y curaciones. Cuando él mismo llegaba a ser lun maestro, practicaba independientemente, de ordinario, como médico viajero. Solo las ciudades mayores tenfan doctores residentes, a los que se les permitfa cobrar por sus servicios, garantizéndoseles un ingreso minimo. Los pueblos pequefios eran atendidos por médicos que iban ofreciendo sus servicios de puerta en puerta igual que cualquier otro artesano, Si habia bastantes enfermos en el pueblo, el doctor arrendaba un taller, el “iatreion” donde examinaba y trataba a los pacientes que le trafan, trasladéndose al prdximo pueblo, una vez concluido el trabajo, En una sociedad que no daba licencia a los médicos, no habia garantia sobre sus conocimientos; cualquiera podia Hlamarse médico y cobrar honorarios: Lo dnico que lo legitimaba era su reputacin, - Las condi Deall el gran énfasis que se daba a la “doxa’, reputaci6n en la antigua ética medica. Reputacion era el premio del juramento hipocratico —“y si cumplo este juramento y no lo quebranto, séame dado ganar reputacién entre tocios Jos hombres’. Igual que otros artesanos, el doctor griego vendia sus ser Vicios por dinero. Los vendia a quien podia comprarlos y era generalmente aceptado que quien carecia de dinero, carecia de atencién médica. ‘Las cosas cambiaron con la llegada del Cristianismo. Se generaliz6 la opi- nién de que todo el mundo debia ser atendido, rico o pobre y recibir todas “Jos cuidados que la ciencia médica pudiera darle. A comienzos de la Edad Media la mayoria de los doctores eran clérigos, mantenidos por la iglesia, yy sus servicios eran. caritativos; estas condiciones profesionales se mantu- ~ yieron por varios siglos, atin después que muchos laicos ingresaron a su plactica, Numerosos médicos recibfan estipendios de la iglesia para darles _ independencia econémica, otros tenian cargos pagados al servicio de la ciudad, como médicos municipales, y otros estaban asimilados como mé- dicos de la cémara en la corte de algin noble, laico o eclesiastico. En su prictica privada, todos debfan cumplir los rigurosos estandares aprobados ‘por las facultades médicas, que actuaban como su corporacién gremial. La Competencia era escasa 0 nula. El mundo medieval era un mundo estatico, fen que cada uno nacfa con un estatus bien definido y donde todos los _ aspectos dle la vida estaban tegulados por con plena autoridad. jones vuelven a cambiar en el siglo XVI, cuando empieza a esarrollarse un nuevo orden econémico, que apelaba a la libre iniciativa ya los valores individuales de cada hombre. Hab/a nacido una nueva filo- so'ia politica, el liberalismo. Las autoridades tradicionales eran resistidas y Ccombatidas. Se reformé la iglesia, el mayor poder de la Edad Media, se somn- pi6 la autoridad de los gremios que regulaban la vida industrial. También su'gid la oposicién contra Aristételes, Galeno, Avicca y demés autoridades en el campo de la ciencia y la medicina. Las facultades médicas ofrecieron tuna lucha desesperada para conservar su poder tradicional; pero en vano. Como ellas no se abrieron a la nueva ciencia, se fundan academias que se convierten en centros de investigacién; el poder de regular la practica médica es asumido gradualmente por entidades estatales, __ se nuevo orden afect6 de manera muy profunda a la profesién médica. Se encontrd en un mundo competitivo en que las profesiones dejaron de ser misiones divinas y pasaron.a ser un modo de ganarse la vida. De nuevo, Jos doctores tuvieron que vender sus servicios a quienes podian comprar - Jos, como habia hecho el médico-artesano griego; pero, al mismo tiempo 8182 perduré y aun se extendi6, el punto de vista cristiano, segtin el cual todo el mundo, pobre o rico, tenfa derecho a la atencidn médica. De aqui surgi6 una contradiccién que todavia estamos sufriendo. Por un largo tiempo la profesin médica se resisti6 a ser incorporada al nuevo orden econémico. Los doctores segufan deseosos de obtener cargos rentados. Ya no sélo los nobles tenfan su médico de camara, sino también las familias de la clase media, que pasaban a su médico de familia una suma anual, considerada razonablemente dentro de sus recursos; si un doctor servia a un ndme- ro suficiente de familias, se hacia econémicamente independiente y podfa dedicar gran parte de su tiempo a la atencién de los pobres. Los doctores lucharon heroicamente contra la comercializacién de la medicina; pero, en tun mundo regido por duras necesidades econémicas, tuvieron que vender sus servicios, compitiendo entre sf, para poder subvenir su mantencién. No es por accidente que la profesidn organizé sociedades médicas y establec Cédigos de ética y de etiqueta durante el siglo XIX. Fue la dltima tentativa desesperada para proteger a la practica médica de alguno de los peotes aspectos de la competencia comercial te La relacién médico-pac Examinemos ahora la historia de la relacidn entre el médico y el paciente Originariamente fue una relacién privada entre dos personas, que a nadie mas concernia. Sin embargo, adn la mirada superlicial a la historia revela una fuerte tendencia de la medicina a convertise en una institucién social. Médico y paciente son dos personas que se ponen en contacto, merced un acuerdo individual; pero, al mismo tiempo, ambos pertenecen a grupos sociales, y ya desde los primeros tiempos, la sociedad demostrs interés en los actos del médico. La profesion le entrega al doctor una suma conside- rable de poder, colocado libremente en sus manos fuerzas fisicas, quimicas y biol6gicas. Entra en todos los hogares y conoce secretos que la gente no divulgarfa a ninguna otra persona. Tiene derecho a cobrar honorarios por un servicio cuyo valor el paciente no lo puede estimar. La ignorancia, la avaricia y todas las formas de! mal uso del poder del médico, representan tuna seria amenaza para la sociedad, la cual trat6, por tanto, de protegerse estableciendo normas y reglamentos de conducta profesional Fs asf como se encuentran normas sobre tarifado y oiros aspectos del ejer= cicio profesional ya en el afio 2000 a.C., en el Cédigo de Hamurabi, igual que entre los antiguos persas. Los griegos no aprobaron tales reglas sobre la prictica de la profesisn; pero el juramento de Hipécrates prueba fehacien- temente que existian estndares reconocidos. {At primor comienzo de licencia médica aparece en Roma. Como los empe- tadores ofrecieron crecientes privilegios ciudadanos a los doctores, “ esti- {nd necesario engiles que mostraran credenciales para ser incluidos dentro dela cuota maxima de médicos fijada a cada ciudad. V bajo et imperio de | federico I, en el siglo Xll, se tom6 un paso importante en el sur de Kalia para proteger a la sociedad de Ia ignorancia médica, que inclufa la exlge- ~ oa del candidato a ser sometido a examen ante los maestros de Salerno, ~ en presencia de un comisionado estatal. Ningdn médico podia ejereer an “tna licencia Las farmacias se allaban bajo estrito control del Fstado. temp de Federico Ily de la escuela de Salerno fue pronto seguido por “otros paises europeos. “El Estado no solo protege a la sociedad exigiendo que los médicos adquie- ‘an una cantidad -definida de conocimientos, sino que también les impone | al cumplimiento de una serie de drdenes y normas, hoy incotporadas al Codigo Penal de la mayoria de las naciones. El secreto profesional est ‘protegido por la ley y el médico es responsable de sus acciones ante los - Tabunales; puede ser juzgado si causa daito al paciente, razén por la cual = Fmuchos doctores contratan seguro contra riesgos Ilamados de mala préctica profesional. a sociedad no sélo reglamenté la conducta de los doctores sino que asuiii6 algunas funciones médicas. Se encontré, que muchas tareas eran de tal magnitud que rebasaban la capacidad del facultativo individual y fequerian el poder del Estado, Desde temprano, en la antigiedad, el sa- ~ eam ento de las viviendas y la protecci6n de los grupos contra las enfer- hedacles opidémicas pasaran a ser funciones administrativas estatales. A través de la Edad Media, la salud publica fue una destacada funcién de ta = sdministracion municipal y su campo se ha ampliado considerablemente con el progreso de la medicina. Cada vez que la medicina prvada era in Capa de resolver un problema, los servicios pablics tenian que hacerse Cargo. Asi ocurtidé con la atenciGn de los enfermos mentales y tubercul loses, “los indigentes en hospitales pablicos; en afios recientes, la lucha contra la ~ gnortalidad materna e infantil y contra las enfermedades venéreas ha pasado ‘a ser una funcién pdblica dominante. Y, en cada pais, una gran parte del trabajo médico esta en manos de organismos estatales, El dmbito de la medicina se amplié considerablemente en cada siglo. £1 -médico de hoy es el consejero psicolégico del educador y la higiene mental empieza a jugar un papel de importancia creciente. Es, también, consejero cientfico y psicolgico de los tribunales sin cuya cooperacién la administraciOn84 de la justicia no seria posible. El médico tiene que determinar la causa de muerte y aconsejar al juez acerca de la responsabilidad del criminal; los psiquiatras son cada vez mas consultados antes de dictar una sentencia que no s6lo castigue, sino que también rehabilite al criminal. Los cambios econémicos han tenido una gran influencia sobre la medicina. EI surgimiento de la industria, a pantr de fines del siglo XVIll, ha creado toda una serie de nuevos problemas. Los trabajadores han tenido que ser protegidos contra nuevos riesgos. Todos los paises civilizados han aprobado leyes que garantizan la compensacién y el tratamiento de los obreros, vic- timas de accidentes industriales o de enfermedades, forzando asf a los em- presarios a tomar medidas para reducir los riesgos de salud. A medida que se desarrollaba la industria, progresaba la medicina. Muchas vidas que es- taban iremisiblemente condenadas hace 50 afios, hoy pueden ser salvadas. El progreso de la medicina, sin embargo, la encarecié de tal manera, que Brandes sectores de la poblacién ya no son capaces de pagar los servicios que necesitan. Y se ha creado asf una situacién paradéjica: disponemos de los medios para eliminar muchas enfermedades que, sin embargo, siguen Presentes entre nosotros, debido a que no somos capaces de aplicar nues- ‘ros conocimientos cientificos a todos los que necesitan tratamiento, Mientras la medicina progresaba, a impulso de los, grandes avances cientifi- cos del siglo XIX, la estructura de la sociedad también experiments cambios basicos a consecuencia de la Revolucién Industrial. Hace 100 afios, en los Estados Unidos, igual que en todos los paises industrializadios, una de cada Cinco personas con trabajo pagado, era asalariada, mientras que hoy cuatro de cinco son obreros 0 empleados que viven de un salario o de un sueldo. Donde la mayoria de las gentes depende de sus ingresos, del mercado del trabajo y pueden perder su empleo por cualquiera fluctuacién, se crea ecesariamente una fuerte sensacién de inseguridad y, como resultado, una fuerte demanda de esquemas que garanticen al pueblo, una cierta dosis de seguridad social La situaci6n se agudizé hace mucho tiempo y ya en el siglo XIX se buscaron mecanismos y recursos para ofrecer atencién médica a personas de bajo ingreso, sobre otras bases que no fuera la caridad. En Rusia, alld por 1864, se establecié un sistema completo de servicios médicos estatales para los distritos rurales, financiado a través de impuestos. En Alemania, el seguro social obligatorio de enfermedad se implants en 1883, siendo adopiado mas tarde por un pafs tras otro en Europa y en afios recientes por 4 republicas suramericanas, © ta sociedad también ha adquirido una conciencia creciente del fade eco = ,6mico que representa la enfermedad. Las condiciones de salu ra _ mejorado mucho pero disponemos de conocimientos que nos (Capac tan "ra meorarlas an mas, Todaviasfrimos, en cada pat incontables casos de enfermedades innecesarias y muchas muertes prematuras. La planifica- Gin social es tan requerida en el campo médico como en cualquier otra © qtividad humana, {problema es universal. Adin este andlisis tan esquemtico ha debido mos- far que las condiciones han cambiado. La sociedad en que vivimose muy diferente de aquella de nuestros antepasados. El médico ya no es un “sha- man”, un artesano, ni-un sacerdote. Tiene nuevas tareas, nuevas funciones ‘ynurevas armas. Una nueva ciencia médica, al servicio de un nuevo tipo de jociedad, necesariamente requiere nuevas formas de organizacién médica. ‘Pienso que el enfoque sociol6gico de la historia de la medicina nos da una “inejor comprensi6n del pasado, al mismo tiempo que nos ayuda a planificar para el futuro.