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Fecha
Actividad a realizar: TRABAJO EN ALTURAS Desde: Hasta:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
ARNÉS
ESLINGA
LÍNEA DE VIDA
KIT DE RESCATE
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
2. ANÁLISIS DE RIESGOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS PARA LA ACTIVIDAD
SECUENCIA APLICA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos)
SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
ADECUACIÓN DE AREA Lumbalgias, hernias discales, fenómeno de Pausas activas, control de tiempo de
FISICO (Vibraciones)
E INSTALACION DE Raynaud exposición
LINEA DE VIDA/
ANCLAJES /
POLISOMBRAS / FISICO (Altas temperaturas) Golpe de calor, desmayos, deshidratación Hidratación adecuada, pausas en al jornada
ESCALERAS /
ANDAMIOS /
INTALACION DE QUIMICO (Manipulación de productos químicos, polvos, Intoxicación, irritación en piel y mucosas, EPP adecuados, diques, almacenamiento
FORMALETA, material particulado) infecciones respiratorias, quemaduras adecuado, rotulación
INSTALACION DE
ACERO / COLOCACION
DE CONCRETO Capacitación, divulgación de
HIDRÁULICO / RETIRO PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interfase persona - Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles requeridos
DE FORMALETA. tarea - conocimiento, habilidades, Jornadas de trabajo) concentración, accidentes, caídas. de acuerdo a la actividad, pausas en la
jornada
ADECUACIÓN DE AREA
E INSTALACION DE Señalización adecuada, aislamiento del
LINEA DE VIDA/ SEGURIDAD (Riesgo vial - accidentes de transito) Traumatismos, fracturas, muerte
área de trabajo, ropa de trabajo autorizada
ANCLAJES /
POLISOMBRAS /
ESCALERAS / Números de emergencia, capacitaciones al
SEGURIDAD (Público - Robos atracos, orden público) Golpes, traumatismos, heridas, muerte
ANDAMIOS / personal.
INTALACION DE
FORMALETA,
INSTALACION DE Puntos de anclaje seguros, línea de vida,
ACERO / COLOCACION uso de EPP de alturas, aseguramiento del
DE CONCRETO SEGURIDAD (Trabajo en alturas) Caídas, golpes traumatismos, fracturas, muerte
área, señalización adecuada, óptimo estado
HIDRÁULICO / RETIRO de salud, trabajo mínimo de dos personas.
DE FORMALETA.
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ" SOCIALICE EL
ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U OTRAS)?
ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL NUMERAL 7
DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
VERSIÓN :
Fecha
Actividad a realizar: TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS Desde: Hasta:
Descripción del
Trabajo:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
ARNES
ESLINGA
LINEA DE VIDA
KIT DE RESCATE
MEDIDOR DE ATMOSFERAS
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
2. ANÁLISIS DE RIESGOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS PARA LA ACTIVIDAD
APLICA
SECUENCIA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos) SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
FISICO (Exposición a rayos solares o agua Ropa de trabajo adecuada, camisa manga
Quemaduras
constante) larga, protección hacia rayos solares
QUIMICO (Manipulación de productos químicos, Intoxicación, irritación en piel y mucosas, infecciones EPP adecuados, diques, almacenamiento
polvos, material particulado) respiratorias, quemaduras adecuado, rotulación
Capacitación, divulgación de
PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interface
Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles requeridos
persona - tarea - conocimiento, habilidades,
concentración, accidentes, caídas. de acuerdo a la actividad, pausas en la
Jornadas de trabajo)
jornada
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ"
SOCIALICE EL ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U
OTRAS)? ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL NUMERAL 7
DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
VERSIÓN :
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ats)
CÓDIGO:
Fecha
Actividad a realizar: CONSTRUCCIÓN DE CAISSON Desde: Hasta:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
ARNES
ESLINGA
LINEA DE VIDA
KIT DE RESCATE
MEDIDOR DE ATMOSFERAS
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
APLICA
SECUENCIA
SECUENCIA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos) SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
QUIMICO (Manipulación de productos químicos, polvos, Intoxicación, irritación en piel y mucosas, infecciones EPP adecuados, diques, almacenamiento
material particulado) respiratorias, quemaduras adecuado, rotulación
Capacitación, divulgación de
PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interface persona - Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles requeridos
tarea - conocimiento, habilidades, Jornadas de trabajo) concentración, accidentes, caídas. de acuerdo a la actividad, pausas en la
jornada
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ" SOCIALICE EL
ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U OTRAS)?
ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL NUMERAL 7
DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
VERSIÓN :
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS )
CÓDIGO:
Fecha
Actividad a realizar: IZAJE DE CARGAS Desde: Hasta:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
CAMION GRUA
ESLINGA
RETROEXCAVADORA
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
2. ÁLISIS DE RIESGOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS PARA LA ACTIVIDAD
SECUENCIA APLICA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos)
SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
Capacitación, divulgación de
PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interface persona - Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles
tarea - conocimiento, habilidades, Jornadas de trabajo) concentración, accidentes, caídas. requeridos de acuerdo a la actividad,
pausas en la jornada
Inspección preoperacional de
maquinaria, diques, control de ambientes
SEGURIDAD (Tecnológico - Explosiones, derrames,
Quemaduras, muerte, daños ambientales. en generación de chispa cerca a la
incendios)
maquinaria, equipos de control de
incendios portátil.
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ" SOCIALICE EL
ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U OTRAS)?
ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL NUMERAL 7
DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
VERSIÓN :
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS )
CÓDIGO:
Fecha
Actividad a realizar: OBRAS HIDRAULICAS Desde: Hasta:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
CAMION GRUA
ESLINGA
RETROEXCAVADORA
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
2. ÁLISIS DE RIESGOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS PARA LA ACTIVIDAD
SECUENCIA APLICA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos)
SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
Capacitación, divulgación de
PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interface persona - Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles
tarea - conocimiento, habilidades, Jornadas de trabajo) concentración, accidentes, caídas. requeridos de acuerdo a la actividad,
pausas en la jornada
ADECUACIÓN DE
AREA / INSTALACIÓN Aislamiento seguro del área, bloqueo,
SEGURIDAD (Eléctrico - Aislamiento de líneas de tensión) Quemaduras, muerte
DE FORMALETA, tarjeteo y señalización.
INSTALACIÓN DE
ACERO / COLOCACIÓN
DE CONCRETO SEGURIDAD (Locativo - superficies irregulares, diferencia de Señalización adecuada, orden y aseo
HUDRÁULICO / RETIRO Golpes, traumatismos, fracturas
nivel, orden y aseo) en el frente de trabajo, concentración.
DE FORMALETA.
Números de emergencia,
SEGURIDAD (Público - Robos atracos, orden público) Golpes, traumatismos, heridas, muerte
capacitaciones al personal.
Verificación de condiciones
FENOMENOS NATURALES (Sismos, precipitaciones, atmosféricas, suspender la actividad a
Golpes, desmayos, traumatismos, muerte
vendaval, derrumbe) criterio, capacitación al personal, uso
de EPP adecuado.
3. ESPACIO PARA RELACIONAR LOS RIESGOS ESPECIFICOS ASOCIADOS AL ÁREA Y LA TAREA
CARGO RESPONSABLE
SECUENCIA ORDENADA DE PASO
RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS
(Procedimientos)
4. EVALUACIONES RELEVANTES DEL AREA SI NO OBSERVACIONES COMPLEMENTARIAS
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ" SOCIALICE EL
ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U OTRAS)?
ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL NUMERAL 7
DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
VERSIÓN :
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS )
CÓDIGO:
Fecha
Actividad a realizar: TRABAJO EN CALIENTE Desde: Hasta:
CERTIFICADO
HERRAMIENTAS / EQUIPOS CANTIDAD TIPO MARCA OBSERVACIONES
SI NO
MOTOSOLDADOR
EQUIPO OXICORTE
PULIDORA
PLANTA ELÉCTRICA
CUMPLE
1. CONDICIONES DE SALUD DE LOS TRABAJADORES OBSERVACIONES
SI NO
¿LOS TRABAJADORES SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES FISICAS Y PSICOLOGICAS OPTIMAS PARA REALIZAR LA TAREA?
¿SE DISPONEN DE TODOS LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS Y ESTAN EN BUEN ESTADO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES TIENEN PLENA CLARIDAD DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR Y LES FUE DIVULGADO EL PROCEDIMIENTO?
¿TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON LAS COMPETENCIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD ?
NOTA: EN CASO DE UN "NO" POR PARTE DE ALGÚN TRABAJADOR ESTE NO REALIZARÁ LA ACTIVIDAD Y NO FIRMARÁ EL PRESENTE DOCUMENTO.
2. ÁLISIS DE RIESGOS Y CONTROLES ESTABLECIDOS PARA LA ACTIVIDAD
SECUENCIA APLICA
ORDENADA DE PASO RIESGO CONSECUENCIAS CONTROLES REQUERIDOS CARGO RESPONSABLE
(Procedimientos)
SI NO
BIOLOGICO (Contacto con animales ponzoñosos) Picaduras, procesos alérgicos, envenenamiento Inspección de área
Capacitación, divulgación de
PSICOSOCIAL (Condiciones de la tarea, interface persona - Cansancio, aumento del riesgo, disminución de procedimientos, ATS y controles
tarea - conocimiento, habilidades, Jornadas de trabajo) concentración, accidentes, caídas. requeridos de acuerdo a la actividad,
pausas en la jornada
¿EXISTE OTRO CONTRATISTA REALIZANDO ACTIVIDADES SIMULTNEAMENTE? ACLARE CUAL (EN CASO DE "SÍ" SOCIALICE EL
ATS CON LAS PERSONAS DE LA ACTIVIDAD SIMULTÁNEA)
¿EXISTEN CONDICIONES QUE GENEREN RIESGOS ADICIONALES (LINEAS ENERGIZADAS, FUENTES HIDRICAS U OTRAS)?
ACLARE CUAL
NOTA: EN CASO DE EXISTIR ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN CONJUNTO Y DETERMINAR SI ES PROCEDENTE EJECUTAR O SUSPENDER LA ACTIVIDAD. DILIGENCIAR EL
NUMERAL 7 DEL PRESENTE DOCUMENTO.
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
FIRMA
NOMBRE CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM
ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR OTROS CONTRATISTAS QUE EJECUTAN ACTIVIDADES SIMULTÁNEAS
FIRMA
NOMBRE EMPRESA CARGO OBSERVACIONES
LUN MAR MIER JUEV VIER SAB DOM