ANESTEZIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNO LIJEČENJE

Oznaka: OP 11.9.1.1
Datum: 27.09.19.
UPITNIK O ZDRAVSTVENOM STANJU PACIJENTA Izdanje: 3
Str.: 1/2

Rijeka, __________ 201__ .

Prezime i ime: _______________________________________ OIB: _____________________
Datum rođenja: __________________ Adresa prebivališta: _____________________________
Telefon: ________________________________ Mobitel: ______________________________
Predviđena medicinska intervencija: ________________________________________________

UPITNIK O ZDRAVSTVENOM STANJU PACIJENTA

Ovaj upitnik ispunjava pacijent što ne zamjenjuje prijeoperacijski pregled anesteziologa.

Vaša visina ______________cm Vaša težina________________kg

KOJA BOLEST?
1. Imate li bolesti srca (bolovi u prsima, aritmija,
srčani infarkt, popuštanje srca)? DA / NE ____________
2. Imate li elektrostimulator srca? DA / NE

3. Bolujete li od povišenog krvnog tlaka? DA / NE ____________

4. Imate li probleme s krvnim žilama (proširene vene,
začepljenje krvnih žila)? DA / NE ____________
5. Imate li bolesti krvi ili koštane srži? DA / NE ____________
6. Imate li problema sa zgrušavanjem krvi? DA / NE ____________
7. Bolujete li od plućnih bolesti (bronhitis, astma, emfizem)? DA / NE ____________
8. Bolujete li od bolesti jetre? DA / NE ____________
9. Imate li bolesti probavnog sustava (gastritis, čir, refluks)? DA / NE ____________
10. Bolujete li od bolesti bubrega, mokraćnog mjehura,
prostate? DA / NE ____________
11. Imate li bolesti mozga ili živčanog sustava (epilepsija,
moždani udar, Parkinsonova bolest)? DA / NE ____________
12. Bolujete li od psihičkih bolesti (depresija, anksioznost,
shizofrenija)? DA / NE ____________
13. Bolujete li od bolesti štitnjače? DA / NE ____________
14. Imate li šećernu bolest? DA / NE ____________
 ANESTEZIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNO LIJEČENJE

Oznaka: OP 11.9.1.1
Datum: 27.09.19.
UPITNIK O ZDRAVSTVENOM STANJU PACIJENTA Izdanje: 3
Str.: 2/2

15. Imate li bolesti očiju ili povišeni očni tlak? DA / NE ____________

16. Imate li bolest zglobova ili kralježnice (artritis, hernija
diska, artroza)? DA / NE ____________
17. Bolujete li od bolesti imunološkog sustava? DA / NE ____________
18. Bolujete li od mišićnih bolesti (mišićna distrofija,
slabost mišića)? DA / NE ____________
19. Bolujete li od hepatitisa ili HIV/AIDS-a? DA / NE ____________
20. Imate li zubnu protezu ili klimave zube? DA / NE ____________
21. Jeste li pušač? DA / NE

22. Konzumirate li alkohol? DA / NE

23. Jeste li ovisnik o opojnim sredstvima (drogama)? DA / NE ____________

24. Pitanje za žene: Jeste li trudni? DA / NE

25. Imate li alergiju na:

- hranu DA / NE

- na lijekove DA / NE
- drugo ____________________________

Upišite lijekove koje redovito uzimate:

IME LIJEKA I DOZA:

Uzimate li lijekove protiv zgrušavanja krvi? DA / NE

Koji lijek? ___________________________________

Potpis bolesnika __________________________________