OBAVIJEST O POJEDINOM PREPORUČENOM

DIJAGNOSTIČKOM / TERAPIJSKOM POSTUPKU

Oznaka dok.: OP-SK-GE-02

INFORMIRANI PRISTANAK Str.: 1/2
Izdanje: 2

Ime i prezime pacijenta: _________________________________________ Spol: M Ž

Mjesto i datum rođenja: ___________________________ OIB: ______________________

Adresa stanovanja: _____________________________________ Telefon: ___________

Ime i prezime zakonskog zastupnika / skrbnika: ___________________________________

Poštovani,

obveza liječnika je obavijestiti Vas o svemu neophodnom za donošenje odluke o pristanku na

preporučeni dijagnostički i/ili terapijski postupak.

Svrha ovog obrasca je potvrditi da ste dobili ispravne obavijesti i da pristajete na predloženi
dijagnostički i/ili terapijski postupak. Molimo Vas pažljivo pročitajte niže navedeni tekst i zatražite
odgovore koji će Vam pomoći u razumijevanju predloženog načina liječenja, a prije donošenja odluke
o pristanku ili odbijanju istog.

U svrhu dijagnostike, liječnik Vam je predložio dijagnostički i/ili terapijski postupak:

 kolonoskopiju  kolonoskopiju s polipektomijom

OBJAŠNJENJE DIJAGNOSTIČKOG I/ILI TERAPIJSKOG POSTUPKA:

Kolonoskopija je dijagnostičko terapijska metoda koja se koristi za pregled sluznice debelog crijeva.
Izvodi se pomoću posebnog savitljivog instrumenta, kolonoskopa. Osim pregleda, ova pretraga
omogućava, odstranjenje polipa, biopsije (uzimanje djelića tkiva za mikroskopski pregled),
zaustavljanje krvarenja, proširenje suženja debelog crijeva.

Prije pretrage pacijent se mora pripremiti za pretragu, što uključuje promijenjeni režim prehrane i
uzimanje sredstva za pražnjenje crijeva prema dobivenoj uputi, a što ovisi o proizvođaču. Ukoliko niste
dobro pripremljeni, pregled se mora odgoditi ili ponavljati.

Kolonoskopija je neugodan i često bolan pregled. Da bi se vidjela sluznica crijeva mora se upuhivati
zrak te se pri tome osjeća napuhavanje, pritisak ili grčevi. Prije pretrage možete dobiti lijekove za
smirenje i protiv bolova. Tijekom pretrage pacijent leži na boku, a kolonoskop se kroz analni otvor
uvodi u debelo crijevo. Pretraga obično traje 20-60 minuta. Ponekad se ne može učiniti pregled cijelog
debelog crijeva. Obzirom na mogućnost otkrivanja polipa (benigne – ne zloćudne tvorbe sluznice koje
mogu prerasti u zloćudnu tvorbu) ili drugih promjena koje je potrebno odstraniti ili uzeti biopsiju
potrebno je učiniti testove zgrušavanja krvi, a isto tako potreban je vaš pristanak za odstranjivanje, što
je vaša odluka.

Nakon kolonoskopije liječnik će vam objasniti rezultat pretrage. Ukoliko ste primili lijekove za smirenje i
protiv bolova, a zahvat je učinjen ambulantno, pratnja vas mora odvesti kući zbog nemogućnosti
upravljanja vozilom. Nakon pregleda mogući su grčevi u trbuhu te se po pregledu preporuča lagana
prehrana. U slučaju obilnijeg krvarenja uz pojačanu bolnost, te druge moguće promjene koje se mogu
dovesti u vezu s učinjenim zahvatom, obavezna telefonska konzultacija ili kontrola prije dogovorenog
termina (tijekom redovnog radnog vremena SB Medico, u drugom terminu, konzultirati najbližeg
službujućeg liječnika).

RIZICI I KOMPLIKACIJE POVEZANI S NAVEDENIM POSTUPKOM:

Postoje rizici i komplikacije svakog dijagnostičkog i/ili terapijskog postupka.

 OBAVIJEST O POJEDINOM PREPORUČENOM
DIJAGNOSTIČKOM / TERAPIJSKOM POSTUPKU

Oznaka dok.: OP-SK-GE-02

INFORMIRANI PRISTANAK Str.: 2/2
Izdanje: 2

Poseban oprez je potreban u slijedećim slučajevima:

 trudnoća i dojenje
 teška srčana, plućna i bubrežna bolest, šećerna bolest
 AIDS
 bolesti srčanih zalistaka, umjetni zalisci i premosnice
 poremećaj zgrušavanja krvi i kada uzimate Marivarin, Pelentan, Aspirin, Andol, lijekove za
reumatske tegobe i preparate željeza (liječnik će Vas uputiti da privremeno prekinete uzimanje tih
lijekova)

Neuobičajeni i vrlo rijetki rizici:

 nuspojave na lijekove koji se primaju prije pretrage
 perforacija debelog crijeva, ukoliko se dogodi potreban je kirurški zahvat
 infekcija trbušne šupljine kao posljedica perforacije
 krvarenje nakon odstranjenja polipa, koje može zahtijevati hospitalizaciju, transfuziju krvi pa i
operaciju
 srčani infarkt i zastoj, poremećaji srčanog ritma, pad tlaka

Svaki medicinski postupak ili zahvat u iznimno rijetkim slučajevima može završiti smrtnim ishodom.

Medicinski problem i razlozi zbog kojih sam upućen/a na navedeni dijagnostički i/ili terapijski postupak
objašnjeni su mi usmeneno te pisanim putem ovim obrascem. Liječnik mi je jednostavnim rječnikom
objasnio druge moguće načine i postupke liječenja. Svjestan sam rizika i komplikacija neizvođenja
postupka, kao i mogućih komplikacija samog postupka. Usmenim putem dobio sam jasne i razumljive
odgovore na postavljena pitanja o svojoj bolesti.

Ja, ______________________________________________ (ime i prezime pacijenta) potpisom

izražavam pristanak na predloženi dijagnostički i/ili terapijski postupak (naziv):
 kolonoskopiju  kolonoskopiju s polipektomijom
koji će izvesti ____________________________________ (ime i prezime liječnika), specijalist
__________________________________ sa svojim suradnicima.

Potpis pacijenta: ______________________

Ja, _________________________________________ (ime i prezime – štampanim slovima) odbijam

predloženi dijagnostički i/ili terapijski postupak.

Potpis pacijenta: ______________________

Liječnik – specijalist:
Potvrđujem kako sam objasnio pacijentu/ici o sadržaju informiranog pristanka, te smatram da je
razumio/la dobivene informacije o potrebnom gore navedenom dijagnostičkom i/ili terapijskom
postupku.

Potpis i pečat liječnika: ______________________

Svjedok:
Ime i prezime: ___________________________________ OIB/JMBG: ________________________

Potpis svjedoka: ______________________

U Rijeci, ________________________
(datum i sat)