Arg. Ciéne. Saiide Unipar, 4(2): maiofago., 2000 CIFOSE TORACICA TRATADA COM REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL Marisa de Castro Pita’ PITA, Marisa de Castro. Cifose tordcica tratada com reeducacio, postural global. Arg. Ciéne. Saiide Unipar, 4(2): 159-164, 2000, RESUMO: Este artigo desereve 0 caso de um paciente submetido a Fisioterapia, portador de cifose tordciea com 55 graus, lombalgia crénica ¢ outros desvios posturais, O tratamento fisioterdpico usado foi a técnica de Reeducaco Postural Global (RPG), visando as corregdes morfoldgieas e oalfvio da dor. Os resultados obtidos demonstram melhora no aspecto postural, diminuigao da cifose torécica em 16 graus e remissio no quadro Alsico. PALAVRAS-CHAVE: cifose: > terapia, ‘THORACIC KYPHOSIS TREATED WITH GLOBAL POSTURE REEDUCATION PITA, Marisa de Castro, Thoracic kyphosis treated with global posture reeducation. Arg. Ciéne. Saiide Unipan 4(2): 159-164, 2000. ABSTRACT: This article desctibes the case of a patient subjected to physical therapy who had thoracic kyphosis of 55 degrees, chronic lumbar pain, and other postural deviations, The physical therapeutic treatment used was the technique of Global Posture Reeducation (RPG), aiming at morphological corrections and pain relief. The results obtained demonstrated improvement concerning the postural aspect, decrease of 16 degrees in the thoracic kyphosis and remission of the pain. KEY WORDS: kyphosis: physical therapy; therapy. Introdugao O corpo humano é uma estrutura que para ‘manter-se na posigdo ereta necessita ordenar seus segmentos dsseos de tal forma, que a linha de gravidade passe no centro do poligono de sustentagao. Postura, segundo FERREIRA (1986), € 0 ‘modo de manter 0 corpo ou compor os movimentos dele. A postura “normal” é geralmente aceita da seguinte forma: lordose moderada das regides cervical e lombar da coluna, cifose moderada das regiGes tordcica e sacrococefgea, uma inclinago pélvica paraa frente de aproximadamente 30 graus, rotago neutrados fémures, a cabeca centrada de ‘modo que 0 prumo a partir do processo mastéideo passe através do meio do ombro ¢ 0 quadtil, & imediatamente anterior ao joetho eo malgolo do tomozelo (TUREK, 1991). Eimprescindfvel manter ‘uma boa postura no intuito de preservar as estruturas cesqueléticas, musculares, capsulares e ligamentares, evitando lesdes ¢ doencas. B, conforme MAC BRYDE (1975), toda postura “anormal” causa estiramento de algumas cépsulas articulares vertebrais, dos ligamentos intervertebrais, das insergées tendinonas e dos misculos do dorso. A cifose tordcica, objeto deste estudo, éum distirbio da coluna vertebral no plano sagital. A cevolugo da deformidade relaciona-se’ fisiologia do crescimento do tecido conjuntivo e da ‘musculatura tinica, Essa morfologia, decorrente de ‘uma retragiio dos miisculos eretores da coluna, dos midsculos da cadeia cérvico-téraco-abdomino~ pélvica eda lamina fibrosa pré-vertebral desorganiza © compartimento muscular antero-posterior, 0 pélvico e os dos membros inferiores. Em conseqiiéncia destas condigGes mais desfavoraveis, otronce fica com um aspecto mais atarracado, O problema 6 que esse tipo de alteragio postural ndo representa apenas um desequilibrio postural estético, mas acarreta, também, alteragbes sdegenerativas articulares e sintomas decorrentes, provoca diminuigio do perimetro tordcico ¢ * Fisioterapeuta, Especialista em Morfofisiologia Aplicada a Educagio Corporal e a Reabilitagio pela Universidade Estadual de Marings. Enderego: Marisa de Castro Pita. Centro de ReeducacZo Postural, R. Néo Alves Martins, 3176, 12°andar, sale 124. Ed. Centro Médico Maurfio de Oliveira, Maringé PR. $7013-060. 159restrigdo da funcao respirat6ria. Alem disso, toda a fisiologia da mecanica corporal é regida pela lei do menor esforgo. Dessa forma, como a linha da gravidade cai na frente dos maléolos e para evitar 0 esforco muscular constante para manté-la dentro do polfgono de sustentagio, & necessério que exista uma organizagiio harmonica entre os diferentes segmentos corporais suprajascentes, a fim de corrigir os desequilibrios Antero-posteriores, Comefeito, quando individno for “achatado” sobre suas curvaturas, os centros de gravidade dos segmentos € seu centro de gravidade central ficartio ‘mais baixos, aumentando assim sua estabilidade. Essa posigao em “achatamento” é, de fato, uma osigio cSmoda e confortavel porque suprime o. esforgo postural de alguns miisculos passando a exigir maisdas cépsulase ligamentos; estes agindo ‘mais pela resistencia passiva, sio mais econdmicos a0 organismo. Porém, essa posigio € mais confortivel ¢ cémoda somente durante um certo tempo, porque diminui a mobilidade e sobrecarrega as cartlagens articulares, evoluindo posteriormente para processos patolégicos (HUNGRIA, 1986). As linhas de gravidade tém pontos de referéncias precisos sobre o esqueleto nas quais representam as forgas que governam 0 equilibtio estético © os movimentos, BIENFAIT (1995) descreve as interpretagdes das linhas de gravidade nas quais as duas primeiras sfio descendentes, levemente inclinadas de tras para a frente, denominadas péstero-anteriores, Essas duas linhas siio a materializagio da linha de gravidade do homem em pé, Descendentes, as linhas ilustram o que examinamos com a fisiologia cervical, os reflexes descendentes equilibradores devido ao sistema vestibulo-labirfntico e 0 éculo-motor. As linhas seguintes sfio também, descendentes, levemente inclinadas de frente para trés: so as Antero- posteriores. Elas so a representagiio das forgas musculares que vio intervir na regio do tronco, ilustrando a ligag2o occipital-sacro. As duas primeiras linhas denominadas postero-anterior ¢ Antero-posterior sio duplas apenas em baixo; elas sto a representagiio da resisténcia do cho que chegam A regitio dos acetibulos. A segunda linha ascendente¢ particular; pois situa-se fora da coluna, anteriore paralela & linha central, ela materializard as forgas posteriores que equilibram.a gravidade toraco-abdominal. 60 ‘Ang. Cine, Satide Unipar. 4(2): maiofago.,2000 Fisiologicamente, a anatomia do aparelho locomotor € constitufda por dois esqueletos, um rigido e passivo, formado por ossos unidos entre si através de articulagses.e um esqueletoativo formado por tecido conjuntivo fibroso muito extenso, no qual tudo esti ligado em continuidade, uma entidade funcional na qual esto incluidas as fascias © os miisculos. Os miisculos esqueléticos t8m como fungi primordial movimentar as articulagdes, recebendo 68 influxos nervosos oriundos do cérebro. Alguns deles, porém, esto em contracdio permanente, suave ¢reflexa, através das fibras motoras da via piramidal dosneurénios dos corpos anteriores da medula espinkal, origem dos nervos motores que vilotera estes muisculos, com a finalidade de manter ‘o.equilibrio do corpo, contra forga da gravidade. Esses siio os miisculos da estitica, miisculos posturais que mantém ereta a posig2io do corpo por contragio ténica reflexa. A maioria deles sio posteriores, embora estejam em virios locais por todo.o corpo. Em contrapartida, temos os misculos da dindmica que realizam movimentos em todas xs articulagdes conforme as exigéncias. E necessério, ainda, salientarmos que 0 trabalho muscular necessario para. a manutengiio da postura contra a forga da gravidade, depende do ‘consumo de energia de um grande rximero de grupos musculares trabalhando em conjunto: os miisculos dorsais, 05 ghiteos, os abdominais, 0s toriicicos e os da cintura escapular. Da fisiologia do equilibrio humano depende toda a estétiea, em particular estitica da coluna vertebral. Além disso, todo equilforio humano é condicionado pela posi¢ao do olhar, pela posigtio da cabeca no espago e pelo equilibrio dos deslocamentos dessa cabega. Portanto, o t6nus de manutengio trabalhia para equilibrar e proteger a posigao da cabega, a horizontalidade do olhar e os reflexos de equilibrio asseguram a adaptagio dos deslocamentos, todo esse regido pelos reflexos vestibulares, os reflexos oculares ¢ os de origem articular, Nesse contexto, a gravidade é uma forea que se exerce verticalmente de cima para baixo, Para a manutengio da posigio ereta é preciso opor-the uma forga igual e de sentido oposto. Os miisculos funcionam a partir de pontos fixos inferiores, os pés, quando estamos em pé;e a bacia, quando sentados. ‘A manutengio do corpo em pé acontece gragas a misculos, cuja agdo se exerce no sentido daArg. Ciéne, Satie Unipar, 4(2): maioago., 2000 gravidade, Isso s6 & possivel por meio de sistemas de alavancas inter-apoio e da agiio dos misculos daeestética exercendo-se do lado oposto ao da linha degravidade. Isto significa que asarticulagdes que servem deponto de apoio recebem nao somente 0 peso do corpo, mas também a ago combinada das massas € dos misculos destinados a lutar contra 0 desabamento. Paradoxalmente, lembrando SOUCHARD (1988), 0s mésculos que trabalham para nos colocar em pé, so 0s mesmos que nos “achatam”, Considerando o exposto, realizou-se este trabalho com o objetivo de demonstraraimportincia da Reeducago Postural Global no tratamento da cifose torécica, uma vez que varias técnicas de tratamento vém sendo propostas. Este trabalho, |justfica-se pelo grande beneficio obtido pela téenica que além de comigira cifose tordcica atua, também, nas demais alteragdes que acompanham a patologia, tanto posturais quanto dolorosas. Relato de Caso Paciente do sexo masculino, raga amarela, com 15 anos deidade, diagnéstico de cifose torécica com 55 graus (figura 1), lombalgia créinicae outros desvios posturais, referindo-se a dor na regitio lombar do tipo latejante, apds ficar muito tempo.em 1pé, endo este sintoma o principal motivo queo levou ao médico. Foi encaminhado pelo médico ortopedista para tratamento fisioterdpico, pela técnica de alongamento muscular Reeducagio Postural Global ‘A avaliagdo postural foi feita na posigtio em péno plano frontal anterior, no plano transverso, no plano sagital, em flexiio de troncoe no plano frontal posterior. Na estrutura corporal do paciente, foram observadas no plano frontal anterior, desvio lateral da cabega 2 direita, diminuigdo do angulo do pescoco a direita, ombros assimétricos sendo 0 ireito mais elevado, Angulo de Charpy diminuido, retragio de escalenos, retragio dos estemocleidomastbideos, retragio de peitorais maior emenor. No plano transverso, apresentaya rotagio detronco a direita No plano sagital, cabega em protragio, coluna cervical curta, cifose tordcica, depressdio de {6rax, ombros em protragio, lordase compensatcria, horizontalizago do sacro, pelve em retroversaio Gssociagio entre sacro e pelve) ejoethos em flexiio (Figura?) Na flexiio de tronco, a distincia das maos ao solo é ce 22.cm retragio da cadeia pdstero-inferior ‘emiisculos pelvitrocanterianos, angulo tibio-tirsico emabertura de 73 graus (figura 3) ‘Noplano frontal posterior, cabega com desvio Adireita, ombros assiméticos, sendo o direito mais clevado, escépulas abduzidas,retracio dos trapézios superiores, rombdides, elevador das escéipulas ¢ retrago dos espinhais nucais. Foram realizadas posturas de alongamento muscularativoe contragdes isométricas excéntricas ‘em aberturae fechamento de dngulo coxofemoral, inicialmente sem carga, trabalhandoos componentes de achatamento através da decoaptagio articular, ‘com as posturas ra no ar er no chilo, com bragos: abduzidos ¢ bragos aduzidos, visando também, melhorara fungiio da cadeia inspiratéria. Posteriormente, trabalhamos posturas com carga, estas sio mais eficazes no plano ortupédico, foram realizadas as posturas, sentada, em pé inclinado paraa frente com pranchae em péno meio ‘com prancha, finalizando cada sesso de tratamento, Discussio e Conclusio Destacamos, conforme (CHAITOW, 1982), os habitos diérios de postura, no trabalho e no lazer, muitas vezes sio os fatores moderadores, no violentos, embora persistentes, que levam & disfungio somatica e as consequiéncias na sade geral. A postura apresenta, na verdade, a soma da eficiencia na satide e pode ser lida como unt livro, naavaliag&o da integridade do potencial e, até certo pponto, na hist6ria do individuo. ‘A cada alterago de postura associa-se a um determinado padrao de encurtamento muscular, priprio de cada individuo (MARQUES, 1994), Para compreendera dor nas costas resultante da mecAnica corpérea deficiente, ndo é mais necessério do que manter-se em pé durante virias horas, em uma posigo inclinada anti-natural ou forgada. A distengo. o estiramento dos miisculos ccausam dores que podem subsistir por alguns dias (MACBRYDE, 1975) Embora a dor tenia fungio adaptativa eseja vital ao desenvolvimento filo € ontogenético, permitindo ao individuo evitar ou escapar de situagées potencialmente danosas a sua sobrevivéncia, pode também, tomar-se prejudicial e até incapacitante, quando se toma crdnica. Na realidade, a dor crOnica é um problema de alta 16Lincidéncia que afeta pessoas de qualquer idade, de ambos 0s sexos e € tida como um dos principais fatores comprometedores de vida (MURTAS, 1999), Enquanto a dor aguda € fundamental para a preservagao da integridade do individuo por ser um sintoma de alerta, a dor cronicanao tem esse valor biolégico e éuma importante causa de incapacidade. Do ponto de vista biomeciinico, a agiio dos mnisculos da parede abdominal excede o controle da curvatura lombar através do equilibrio dos iisculos paravertebrais. Por meio de suasinsergies, fechando a abertura posterior da pelve, a parede do abdome traciona superiormente o tubérculo paibico em fungao cinérgica com os extensores do quadril retrovertendo a pelve (TANAKA & FARAH, 1997), Na biomecanica respirat6ria, seu principal misculo é 0 diafragma, ele se solidariza com os contetidos abdominal ¢ toricico, ¢ também coma estrutura 6ssea, ligando a respiragio & estitica vertebral gragas a fixagiio de seu centro tendineo. Além disso, os miisculos inspiratérios so estiticos. Eles devem ser flexibilizados através da insisténcia sobre a expiragiio. Eles sfo, aids, muito ‘numerosos e diversamente implantados, E assim que os espinhais dorsais (que elevam o t6rax quando ‘escavam o dorso) pertencem a grande cadeia mestra posterior. Os inspirat6rios escapulares formam a cadeia superior ¢ Antero-interna do ombro. Qualquer tentativa de estiramento de umaou outra dessas cadeias serd, entio, recuperada por um bloqueio em inspiragdo. Em todas as posturas é, Portanto, essencial insistir sobre a expiragdo profuunda, Salientamos que a técnica de tratamento esté associada a. um trabalho respiratorio especifico que, através das posturas de alongamentos globais ativos, interagem possibilitando as corregdes simultiineas, restituindo a morfologia e recuperando a fungio, Na vistio de SOUCHARD (1988), a forma ea fungio dependem da estrutura. A modifica da forma incorreta somente poderd ser obtida ‘mediante a agiio sobre a estrutura, o que provoca ipso facto, a recuperagio da fungio. O tratamento médico da cifose tordcica se restringia ao uso do colete de Milwalkee ou de Hepp, quando a cifose esté em evolugo ou muito rigida, colete de efeito ativo como é conhecido (PITZEN & ROSSLER, 1981). Na fisioterapia convencional, o tratamento consiste em exercicios 102 ‘Arg. Ciéne, Saiide Unipar,4(2): maiofago.,2000 ‘musculares ativos, com o intuito de fortalecer os ‘mecanismos de sustentagao da coluna vertebral, De uma forma ou de outra, falamos em abordagem segmentadas, que perdem a visio de conjunto, esses casos, « recidiva é quase sistemaitica por serum tratamento analitic, Por outro lado, na Reedueagio Postural Grobal, ofisioterapeuta trata patologias do aparelho locomotor dentro de um contexto globalista de ccadeias musculares. A abordagem do corpo na sua globalidade ¢, de fato, uma nog revolucionsiria de tratamento no campo da reeducagio corporal, até enti habituada a usar apenas manobras analiticas Nafilosofia do tratamento da Reeducago Postural Global, o fisioterapeuta entende o sistema muscular como uma entidade funcional que transmite, coordena e distribue tenses, um todo organizado emcadeias musculares, Conforme SOUCHARD (1996), a colocagio de tensiio ce uma cadeia muscular € feita sempre de maneira delicada, suave e progressiva. A técnica usa posturas de estiramento muscular ativo, alongando em conjunto os miisculosestiticos antigravitirios, os misculos rotadores intemos eos misculos inspiratérios. Este trabalho ative indispenséivel jé que a rigidez.dos misculos niio é unicamente ligada retrago do tecido conjuntivo, mas igualmente a hipertonicidade dos fusos neuro- ‘musculares. Somente as tragdes globais sfo realmente eficazes ¢ ser global significa, concordando com 0 referido autor, corrigir ao mesmo tempo todas as ‘compensagées ligadas ao estiramento de uma cadeia muscular Otratamento fisioteripico teve como objetivo reequilibrar as tensGes dos musculos estaticos das cadeias, superior e antero-interna do ombro, cadeia inspirat6ria (diafragma e inspiratorios acessorios), ccadeias e6vico-t6raco-abdomino-pélvica, miisculos eretores da coluna, lamina fibrosa pré-vertebral, cadeia antero-posterior, cadeia péstero-inferior e miisculos pelvitrocanterianos, afim de regrediro quadro doloroso¢ realinhar os segmentos corporais, visando a simetria dos hemicorpos ¢ diminuigao da cifose torticica, O quadro doloroso do paciente foi revertido ‘aps 5 sessées de tratamento, Apés 35 sessbes, os exames radiol6gicos mostram diminuigéo da cifose torécica em 16 graus (Figura 4). As sessbes de tratamento foram realizadas uma vez por semana com duragiio de uma hora cada.‘Arg. Cine. Satide Unipar, (2): maiolago.,2000 Na corregio postural, verificou-se um alinhamento em todos osplanos, anterior, transversal, posteriore sagital. Vale salientar que neste tiltimo plano, as correedes foram mais perceptiveis (Figura, 5), Na flexio de tronco, apés o tratamento, 0 paciente conseguiu encostar as mios no salo e cocorreu ui fechamento do Angulo tibio-térsicoem 12 graus (Figura6). Enfim, como pode ser observado, a melhora do paciente tratado pela técnica de Reeducagio Postural Global foi significativa, porém, gostarfamos de salientar que as diversas técnicas nfo seexcluem, ‘mas se complementam, Portanto, 0 fisioterapeuta deve avaliar, cuidadosamente, 0 caso para desenvolver a melhor terapéutica, Ao tratar as patologias mecfinicas, ndio devemos perder anogiio de conjunto, pois.atensio muscular equilibrada de cada misculo, por minima que seja a sua funcio, é fundamental para que haja um bom andamento do ‘conjunto. ‘Omovimentoem si compreende equilibrio entre 03 miisculos da estética ¢ os misculos da dindimica. E€aintegridade liberdade das estruturas que garantem as reagGes motoras adequadas. Referéncias Bibliogrificas BIENPAIT, M. Bases clementarsténicas da terapia manual asteopetia. Sio Paul: Sumraus, 197. p.19-2 Fiologiacde tera manual, Sko Pao: Suns, 1998 pas, 20, 206-205 (0s desequilibrios exttcos. Sto Paulo: Summa, 1995. p64, CHAITOW, L. Osreopara: manipulagio ¢ estratura do comp. ‘So Paulo Sumumus, 1982. 89, FERREIRA, A.B. Novo dicionrio da tngua pormuguesa ed. Rio de Jaci: Nova Frontera, 1986. 9.1267, 1373, HUNGRIA FILHO. .S. Postura 1? parte. Revise Brasileira de Onpedia, 2164): 144-148, 1986 MAC BRYDE, CM, BLACKLOW, RS. Sinais e simomas fisiopatologianpticadneinterpetaghescineas. Se. Riode Sanoro: Guanabara Koogan, 1975, p.196-20 MARQUES, AP. Reeducagdo postural global: wm programa de ensino para formacdo de isiorerapeutas. So Paulo: USP 1994, 96p. Tose (Daviorad) - Instituto de Psicologia da Universidade de So Paso, 1995, MURTAS, §.0. Avaliagio e manejo du dor crOnica. CARVALHO, M.MLMJ. de. (Org.). Dor: win estado rutiaieiplinar Si Paulo: Sumas, 199. p-174-11 O srtching pla ative. Rio de Taneirw: Mano, 1996, P5758. PITZEN, P ROSSLER, H. Manual de cetoped. Sho Pav: Atheneu, 1981, p.197-223, SOUCHARD, PE. Gindstice postaralslobal. 3.ed. Sio Paulo Mactins Fontes, 1988, 119, 135, 137. ‘TANAKA, C; FARAH, EA. Antonia fincional das eadeias ‘nuscudares. So Paulo: feone, 1997, 9.72, Recebido em: 03/02/2000 ‘Aceito em; 13/06/2000 163Arg. Ciéne: Satide Un ipar, 4(2): maialago.,.2000 ua IRA. 1 —Imagem radiologica cifosetoricicacom $5 graus, _ FIGURA.2 ~ Plano sagial, cabeca em pro oluna vewvical cervical ext me cura protrasao zontalizasio FIGURA 3 —Flexso de tronco, distancia das mos ao solo 22 FIGURA 4 ~Im cm, retragio da cadeia péstero-inferior © fixe torcicaem 16 gratis. Os a alinbaments Delvtrocantrianos, Angulo tbio.trsicoem abertura dacabes de 73 gras. FIGURA $ ~Melhora da postura em todos os segmentos da __-FIGURA 6 — Plexio de ronco, observar que o paciente encosta coluna vertebral as mios no solo e 0 fech 10 do Angulo tbio