Municipalidad de Re Micke wanis Viner. = DEL TRIUNFO cas wagon \uitonor “ARO DELALUCHA CONTRA LA CORRUPCION A IMPUNIDAD”™ TACION. N° 00-20 - MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNFO ‘ANEXOS AS SOLICITUD DE POSTULANTE AL PROCESO DE SELECCION SOLICITO: SER CONSIDERADO COMO POSTULANTE ‘SUB GERENCIA DE GESTION DE RECURSOS HUMANOS DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNFO. Yo, Identificado (8) Con DLN. N'invusnisiseninmnnininnenens 6A dOmiciio real en. : Teléfono. ne “nn Estado Civil Que habiendo tomado conocimiento mediante aviso de la convocateria N° 00 200 -MVMT, al proceso de seleccion para cubrir las necesidades de servicios de (indicar puesto. al que postula); fn la Municipalidad Distital de Villa Marla del Triunfo, y teniendo interés de participar en dicho proceso solicto dentro de! plazo establecido en el cronograma publicado por la Sub Gerencia a su cargo, se me considere ‘como FOSTULANTE, para lo cual acompafo los documentos requeridos en las bases de dicha convocatoria, Por tanto, usted pide Seftor Presidente de la Comision de Concurso Pablico, acceder @ mi solictud Villa Maria del Triunfo, de .20 EL POSTULANTEMaancrensianips Pe Vice vanis VT DEL TRIUNFO can gio (tian: “ao A Lena CONTRA LA CORRUPCIN YA MBUNIDAD™ Ad DATOS GENERALES DEL POSTULANTE ()APELLIDOS Y NOMBRES: (TIPO DE DOC. DE IDENTIDAD YN" (*)SEXO: Hombre () Mujer () (*) ESTADO CIVIL(segun DNIy. ()FECHA DE NAC: (*)LUGAR DE NACIMIENTO: (RUC: OYDIStHO rennin nee )PROVINEEE on ()Departamento: DIRECCION DOMICILIARIA HABITUAL: eee ' — ()Disentor 7 soe") PROVING. (Opto. (Regién): Teléfono Domiciiaio: (")Celutar. (}Email NOMBRE COMPLETO DEL CONYUGE 0 CONVIMIENTE: N° DE TELEFONO © CELULAR DE FAMILIAR EN CASO DE EMERGENCIAS: APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR: 7 REGIMEN PENSIONARIO: ONP( )OAFP( Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente son veraces y que en caso de ser ‘requerida lo sustentaré oportunamente con la documentacion respectiva a la Sub Gerencia de Recursos Humanos con la finalidad de ser anexada 2 mi Legajo Personal Vila Maria del Triunfo, de 20 FIRMA ONIN.Sg Municipalidad de oF “6 VILLA MARIA VMTgT DEL TRIUNFO woo gg (a DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL aS ESTADO Apellidos y Nombres... Con ONL N* sssnninnsnsnninnsennsnns 84960 Gv De nacionaldad. . con domicito actual en.. __ Disite: Provincia sonnei Departament mayor de edad. En uso pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO JURAMENTO: Que NO incurro en ninguna de ta causales que impidan mi contratacién bajo el régimen Contratacién ‘Agministrativa de Servicios, regulada en el Decreto Legisiativo N 1057 y su Regiamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 075-2008- PCM, modificado por el decreto supremo N° 085-2011-PCM Asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en alguna otra \isposicién legal complementaria que determine mi imposiblidad de ser postor o contratista del estado, En ese sentido no me enauentro inhabiltado administrativa ni judicialmente para contratar con el estado, Por lo que, me someto 2 las sanciones que estipula la Ley en caso de lo que deciaro no se ajuste a la verdad. Villa Maria del Triunfo, de 20 FIRMA DNIN®a Municipalidad de ee VILLA MARIA Vet et DEL TRIUNFO usw waagory a “18 DELALIACOMTRALA CORREO LAMPUNDAD” =| a siti co ota ve iat Mayor de edad. En uso pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Que, no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguineidad y/o segundo de afinidad ‘con ningun trabajador de la Municipalidad Distrtal de Villa Maria del Triunfo, ya sea en cargos de eleccién, confianza, carrera, o bajo contrato de cualquier modalidad 0 personas que tengan injerencia directa o indirecta en e! proceso de seleccién Por fo que, me someto a las sanciones que estipula fa Ley en caso de fo que declare no se ajuste a la verdad, Villa Maria det Triunfo, de 120 FIRMA DNIN.Municipalidad de ae VILLA MARIA vnrr DEL TRIUNFO cua waggory ulin “AiO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCON YU IMPUNIDAD CONCURSO PUBLIC DE CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS ‘00-20 = MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNEO DECLARAGION JURADA DE ANTECEDENTES PENALES, JUDICIALES ¥ ar POLICIALES Apeliidos y Nombres: (Con BNI. N* sons @SHOEO OWI soo nacionalidad... Con domiciio actual en: Distrito: Provincia: Departamento... . v-vnntayor de edad. En uso pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, no tengo antecedentes penates, judiciales, policiales, asi como no haber sido sancionado por falta grave en la administracion publica. Porlo que, me someto a las sanciones que estipula la Ley en caso de lo que declaro no se ajuste ala verdad, Villa Maria de! Triunfo, de +20 FIRMA DNING.ite Sickeuaei vel DEL TRIUNFO aan wage GaN W009 =20 CIPALIDA DISTRVTAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNE ae DECLARACION JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD ‘Apellidos y Nombres: . Con DNI, N° a nsnnninnnnnnninnnnnns @8tade ef - de nacionalidad. ..€on domiciio actual en... Provincia Departamento: mayor de edad. En uso pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO JURAMENTO: Que gozo de buen estado de salud fisica y mental Por lo que, me someto a las sanciones que estipula la Ley en caso de Io que deciaro no se ajuste ala verdad. Villa Marfa de! Triunfo, 20 FIRMA DNIN*Municipalidad de F * VILLA MARIA VMIT DEL TRIUNFO uw wag utines “ARO DE LAWUOKA CONTRA. CORRUPCION LA IMPUNIDAD” aS DECLARAGION JURADA SOBRE VERACIDAD DE INFORMACION PROPORCIONADA EN CURRICULUM VITAE Apeliidos y Nombres:.. ‘Con ON!. N* soon RUC N™ sss G0N domicio real sito en... - - DECLARO BAJO JURAMENTO: Que ta informacién que he consignado en mi Curriculo Vitae, relactonada con mis datos personales referente a: a) Domiciio real b) Numeracién del Documento Nacional de Identidad ~ DNI ©) Numeracién de Registro Unico del Contrbuyente ~ RUC 4) Estado Civil ©) Gredo de Instruccién 4) Titulo Profesional, Universitario/T cri. 9) Experiencia Laboral hh) Referencias Person Deciaro bajo juramento que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo deciaro es falso, estoy sujeto a los alcances de Io establecido en los Articulos 411° y 438° del Codigo penal que establece: “(...) Sera reprimide con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de cuatro (04) arios, para los que hacen una falsa declaracién, violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen falsedad simulando o alterando la verdad’ En fe de to afimmado, suscribo fa presente declaracién jurada Villa Maria de! Triunfo, de +20 ONIN HuellaMunicipalidad de ee VILLA MARIA VMT DEL TRIUNFO caw agony \otnne “ARO UA LUCHA CONTRA LA CORRUCION ¥LAIMPUNIDAD® .TIVA DE SERVIC! 20 TAL DE VILLA MAI m0 DECLARACION JURADA DOMICILIARIA Apetiidos y Nombres: Con BNI, NP declaro bajo juramento, que mi direccién domiciiaria es la siguiente... i Firmo la presente declaracién, conformidad con lo establecido en el Art §1* dei TUO de ia Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrative General, aprobado por el Decreto Supremo N*004-2018-JUS . Villa Maria det Triunfo, de +20 FIRMA DNINS Huella Nota el postlante qe oculteinformacién y/o consigne datos falsosseréexcudo del proceso de select, Encasode haberse produce (s contratacén administrativa de serviclos, esta deberd decararse mula debi a ia falta grave incurid, ello en coneordanela alas normas vigntes sin perjucle dea responsabilidad penal y/o admisistrativa a que habia ger.Municipalidad de QAe Siete wanis vnrr DEL TRIUNFO cua aggors Quan “nfo DELA WHA CONTRALA CORRUPCION YL IMPUNIDAD™ ‘800-20 - MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE VILLA MARIA DEL TRIUNEO. rn DECLARACION JURADA SOBRE REGISTRO DE DEUDOR ALIMENTARIO (Articulo 8° de la Ley N° 28970 y Articulo 11° det Decreto Supremo N° 002-2007-JUS) Apellidos y Nombres:. - Con ONIN’. con domicilio real sito en... DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, no me encuentro considerado judicialmente como Deudor Alimentario Moroso en consecuencia, no esto inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos ~ REDAM, del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial Formulo la presente declaracion en virtud del Principio de Presuncion de Veracidad contemplado en el Numeral 1.7 del articula IV y Art. 51° del TUO de la Ley N°27444, Ley de Procedimiento Administrativa General, aprobado por e! Decreto Supremo N°004-2019-JUS, sujeténdome a las acciones legales y/o penales que carrespandan de acuerda a la legislacién nacional vigente en caso de verificarse su falsedad, como asimismo, aceptare la procedencia de la nulidad del contrato Villa Marla del THunto, de 20 FIRMA DNINYMunicipatidad de F a9 VILLA MARIA VMT DEL TRIUNFO at wnggps (ltaaner “ARO DELALUCHA CONTRA LA CORRUPCION Y LA IMPUNIORD” m2 DECLARACION JURADA DE PROHIBICION DE DOBLE PERCEPCION (Decreto Supremo N° 075-2008-POM Art. 4) Apellidos y Nombres:.... Com DN. NP sssssstsesen . Con domicilio real sito er... Estado Civit DECLARO BAJO JURAMENTO: ‘Que no me encuentro incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratacién bajo el régimen 2 Contratacién Admiristraiva de Servicios contemplado en el Decreto Legislative N° 1087 y reglamentado por el Decreto Supremo N* 075-2008-PCM. En este sentido, no me encuentro percibiendo otros ingresos del estado, por io que no estoy comprendido en la causal contempiada en ei articulo 4, numeral 4.3 del Decreto Supremo N° 075-2008-PCM, el cual dispone que: “Estan impedidas de percibir ingresos por contrato administrativo de servicios aquellas personas que perciben otros ingresos del Estado, salvo que, en este uitimo caso, dejen de percibir esos ingresos durante el perlodo de contratacién administrativa de servicios. La prohibicién no alcanza, cuando la contraprestaoion que se percibe proviene de la actividad docente 0 por ser miembros Unicamente de un drgano colegiado.” Les propuestes que contravengan lo dispuesto en el presente articulo se tendran por no presentadas, ‘Los contratos celebrados en contravencién de lo dispuesto por el presente articulo son nulos sin prejulcio de las acciones a que hubiere luoar. Villa Marla det Triunfo, de 20 DNI Nr.