Донецький національний медичний університет

Кафедра офтальмології

Завідуюча кафедрою офтальмології:

Кандидат медичних наук, доцент
Коробова О.В.

Викладач: асистент кафедри офтальмології

Єрьоменко О.А

Історія хвороби

ПІБ пацієнта

Вік
Діагноз

Студент
Факультет
Курс Група

Лиман - 2020
 I. Паспортна частина
ПІБ _____________________________________________________________________________
Дата народження «_____»______________ 20______ Вік _________ Стать _____________
Дата поступлення «_____»______________ 20______ , По швидкій допомозі____________________
в плановому порядку__________________________________________________________________
Ким направлений_________________________________________________________________
Професія _________________________________________________________________________

II. Опитування
Скарги ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Anamnesis morbi ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Anamnesis vitae
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS COMMUNIS

Загальний стан_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Шкіра, опорно-рухова система _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Серцево-судинна система __________________________________________________________
______________________________________________________ AТ ________/_________мм.рт.ст
__________________________________________________________________________________
Дихальна система __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Травна система ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Нервова система____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ендокринна система________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сечостатева система ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 VI. РЕЗУЛЬТАТИ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

# Пункт Праве око (OD) Ліве око (OS)

1 Гострота зору (без
корекції, з корекцією)
2 Клінічна рефракція

3 Поле зору
(контрольним методом або
на периметрі)

4 Кольоровий зір

5 Бінокулярний зір

6 Темнова адаптація

7 Очна щілина (позиція,

розміри)

8 Повіки (положення, ріст

вій)

9 Сльозні органи (стан,

можливість дренування,
тести).

10 Очне яблуко (положення,

рухомість, конвергенція)

11 Внутрішньо очний тиск

12 Кон’юнктива ( колір,
рухомість, судини)
13 Рогівка (прозорість,
чутливість, розміри,
кривизна)
# Пункт Праве око (OD) Ліве око (OS)
14 Лімб (ширина, зміни)

15 Склера (колір, судини)

16 Передня камера (стан

рідини, глибина, розміри)

17 Райдужка (колір, вигляд,

форма)

18 Зіниця (пряма і сумісна реакція

на світло, реакція конвергенції і
акомодації)
19 Циліарне тіло (болючість,
чутливість)

20 Кришталик (прозорість,
розташування)

21 Склисте тіло (прозорість)

22 Рефлекс очного дна (колір,

яскравість, правильність)

23 Картина очного дна:

Диск зорового нерва -
колір, розмір, форма,
розташування
Судини сітківки – калібр,
хід, співвідношення а\в
Центральна зона: ділянка
жовтої плями, рефлекс
Периферія. Фокальні зміни

Диск зорового нерва _________ Диск зорового нерва _________

__________________________
Судини сітківки _____________
__________________________
Центральна частина _________
__________________________
Периферія _________________
__________________________
__________________________
Судини сітківки _____________
__________________________
Центральна частина _________
__________________________
Периферія _________________
__________________________
 VII. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальні аналізи
Кров ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сеча _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рентгенівське дослідження, MРT : ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
УЗД _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Консультації (терапевт, ЛОР, невролог, ітд.):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інші дослідження, залежно від патології (консультації).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Флуоресцентний тест ______________________________________________________________
Тест Ширмера _____________________________________________________________________

Поденна тонометрія, мм.рт.ст:

День 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

OD

OS
 VIII. ДІАГНОЗ
Обґрунтування діагнозу. Диференційний діагноз.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 IX. ЛІКУВАННЯ
(хірургічне, медикаментозне, місцеве і загальне)
Хірургічне лікування _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Медикаментозне ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Рецепти:

Rp.: ________________________________ Rp.: ________________________________

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

Rp.: ________________________________ Rp.: ________________________________

________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________

Фізіотерапія ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Інше _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 X. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЗОРУ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Підпис студента _________________

Підпис куратора _________________