EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO | £559 59.2 DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO URGENCIAS spear Protocolo para la Toma de Documento Controlado Electrocardiogramas Pagina 1 de 17 CONTENIDO Pagina 1. OBJETIVO 2 2. ALCANCE Y RESPONSABLES 2 3. DEFINICIONES Y TERMINOS APLICABLES 2 4. MARCO NORMATIVO 3 5. RECURSOS 3 6. GENERALIDADES 4 7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO 10 8. REGISTROS DE CALIDAD 17 9. CONTROL DE CAMBIOS Ww 10, BIBLIOGRAFIA 17 Elaborado Revisado_ Aprobado_ Patricia Rojas Bonilla i> Sider Cientifico Erlis Tobom! Rendén Lu; Leb Julio Guillermo Rojas C Enfermera -defe oficina de calidad | Gerente Fecha: 12/0272016 Fecha: 120272016 [ Fecha Vigencia: 121022076EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO : DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"?50-22-V2 URGENCIAS oe Protocolo para la Toma de Docinento | Conttolade Electrocardiogramas Pag EaaHT 1. OBJETIVO: Optimizar la toma del EKG como ayuda diagnéstica para un adecuado manejo de los pacientes con sindrome coronario agudo con o sin elevacién del ST, con el fin de mejorar el pronéstico y la calidad de vida de los pacientes y reducir el riesgo de complicacién durante la atencién. 2. ALCANCE RESPONSABLES: EI protocolo tiene aplicabilidad en los centros de salud de 24 horas de la empresa social del estado para los pacientes que ingresen con clinica compatible de un Infarto Agudo de Miocardio con o sin elevacion del segmento ST Angina Inestable con antecedente de riesgo cardiovascular y pacientes que lo requieren como ayuda diagnéstica para definir conductas 0 manejo ambulatorio. Como son los pacientes del programa de crénicos, entre otros. El responsable del proceso es el Profesional de enfermeria, en caso de ser tomado por el auxiliar debe estar supervisado por la enfermera(o) profesional, y bajo la orden del médico. En la unidad de urgencias el profesional de enfermeria es aut6nomo de tomar el EKG segun la clinica de! paciente, y dirigirse al médico con el resultado para la toma de conductas, mientras el medico genera la admisiOn y ordenes médicas. 3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA APLICABLE: La toma de EKG es un procedimiento diagnostico no invasivo, que permite ver la actividad eléctrica del corazon. Es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de actividad del corazén (fibras miocardicas), en un tiempo determinado, variaciones que se captan con los electrodos al nivel de la superficie de la piel y a través de los conductores llega al electrocardiégrafo que mide la potencia de accién del corazon y lo registra mediante un trazado (electrocardiograma de ritmo) que serd interpretado a partir de la morfologia de las ondas y complejos que componen el ciclo cardiaco y de las mediciones de intervalos de tiempo entre las diferentes ondas, complejos y segmentos._. | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO._ °"250-22-V2 URGENCIAS See Protocolo para la Toma de Documents Conttolade Electrocardiogramas panes 617 INFARTO DE MIOCARDIO: la muerte celular de las miofibrillas causada por falta de aporte sanguineo a una zona del corazén que es consecuencia de la oclusion aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. ISQUEMIA CARDIACA: La isquemia cardiaca es la reduccién del flujo sanguineo al mdsculo del corazén (miocardio), como consecuencia de un proceso que afecta a la pared de las arterias que llevan la sangre a dicho musculo (arterias coronarias). SINDROME: En medicina, un sindrome (del griego syndromé, concurso) es un cuadro clinico © conjunto sintomatico que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus ‘aracteristicas posee cierta identidad; es decir, un grupo significativo de sintomas y signos (datos semiolégicos), que concurren en tiempo y forma, y con variadas causas 0 etiologias ANGINA INESTABLE: Cuadro clinico generado por un desbalance entre el aporte de oxigeno y la demanda que hace el miocardio. Generalmente, es una reduccién en el aporte de oxigeno lo que se presenta. La causa mas comin de angina inestable IAM sin ST, es la disminucién de la perfusion de miocardio debido a la disminucién de la luz de la arteria coronaria por un trombo, generalmente no oclusivo, que desarrolla una placa ateroesclerética rota. La causa celular y molecular subyacente mas comin de la fisiopatologia de una placa ateromatosa rota, es la inflamacién arterial 4. MARCO NORMATIVO: Y Decreto 1011 de 2006 ¥ Demas normatividad vigente. 5, RECURSOS Talento Humano: - Auxiliares de enfermeria - Enfermera profesional - Médico 5.2 Maquinaria y Tecnologia: - Equipo EKG 5.3 Materiales 0 Logisticos: - Lava manos = Agua de grifoEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO | DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °™250-22-V2 URGENCIAS eee Protocolo para la Toma de ~~ Documento Contlado Electrocardiogramas paiase7 - Toallas de papel - Gel conductor 5.4 Metodolégicos: - Normatividad vigente - Protocolo actual 5.5 Medio Ambiente: - Centros de salud que prestan servicios de urgencias 6, GENERALIDADES El electrocardiograma (ECG) es el registro grafico, en funcién del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardiacas y recogidas en la superficie corporal. Las contracciones ritmicas del corazén estan controladas por una serie ordenada de descargas eléctricas que se originan en el nodo sinusal de la auricula derecha y se propagan a los ventriculos a través del nodo auriculoventricular y del haz de His (un haz de fibras neuromusculares). Figura N° 1 FIGURA N° 4: DEFINICION DE ONDAS Y SEGMENTOS EN EL ELECTROCARDIOGRAMA"EMPRESA SOCIAL DEL ESTAI ; DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"25022-V2 URGENCIAS eee Protocolo para la Toma de Documento Controlado_ Electrocardiogramas Piones Gart7 aT ntonay ‘Avi Seriseuar—enrcuar—‘YarteuorPRIena | Vanier deptonaton iepotaason seaclvieaton repeoizlion reoltaton ‘ac replcaion (Gravel (ORS) (Stangment) CTuave) erteras Figura N° 2: Ondas en el EKG Onda P: Representa la despolarizacién de las auriculas. Tiene una morfologia redondeada, con una duracion maxima de 0.10s (2.5mm) y un voltaje de 0.25 mV (2.5 mm). Es positiva en todas las derivaciones salvo en la aVR del plano frontal que es negativa, y en la derivacién V1 del plano horizontal (Ver Figura 2). Onda Q: La deflexién negativa inicial resultante de la despolarizacién ventricular, que precede una onda R (Ver Figura 6). La duracién de la onda Q es de 0,010 ~ 0,020 seg no supera normaimente 0,30 seg ‘Onda R: La primera deflexién positiva durante la despolarizacion ventricular (Ver Figura 2). ‘Onda S: La segunda deflexién negativa durante la despolarizacion ventricular (Ver Figura 2). Onda T: Es la Deflexion lenta producida por la repolarizacién ventricular (Ver Figura 2). Onda U: Es una onda habitualmente positiva, de escaso voltaje, que se observa sobre todo en las derivaciones precordiales y que sigue inmediatamente a la onda T. Se desconoce su origen exacto, aunque algunos postulan que se debe a la repolarizacién de los missculos papilares.EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °1250-22-V2 URGENCIAS =e, Protocolo para la Toma de Documento Conte Electrocardiogramas Peat? Intervalo R-R: Es la distancia que existe entre dos ondas RR sucesivas. En un ritmo sinusal este intervalo debe mantenerse practicamente constante, la medida de él dependera de la frecuencia cardiaca que tenga el paciente (figura 2) Intervalo P-P: Es la distancia que existe entre dos ondas P sucesivas. Al igual que el intervalo RR, el intervalo PP debe ser muy constante y su medida depende de la frecuencia cardiaca (figura 2) Intervalo P-R: Representa el retraso fisiologico que sufre el estimulo que viene de las auriculas a su paso por el nodo auriculoventricular. Este se mide desde el comienzo de la onda P hasta el inicio de la onda Qo de la onda R. Debe medir entre 0.12 y 0.20 s (figura 2) Intervalo QRS: Este mide el tiempo total de despolarizaci6n ventricular. Se mide desde el comienzo de la insoripcién de la onda Q 6 R hasta el final de la onda S. Los valores normales de este intervalo se encuentran entre 0.06 y 0.10s (Ver Figura 2). Intervalo Q-T: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T y representa la sistole eléctrica ventricular, o lo que es lo mismo, el conjunto de la despolarizacién y la repolarizacién de los ventriculos (Ver Figura 2). Segmento S-T: Es un periodo de inactividad que separa la despolarizacion ventricular de la repolarizacién ventricular. Este segmento es normalmente isoeléctrico y va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda T (Ver Figura 2) CICLO CARDIACO: Es el conjunto de fenémenos cardiacos que se producen desde el comienzo de un latido cardiaco hasta el comienzo del siguiente latido, e inicia cuando el nodo sinusal inicia el latido cardiaco. IMPORTANCIA DE LA INTERPRETACION DEL EKG Con el EKG es posible averiguar sobre: El ritmo cardiaco y la regularidad de los latidos: Arritmias El tamajio y posicién de las cavidades (auriculas y ventriculos): Dilatacién Funcionamiento de las cavidades del corazén El musculo cardiaco: Hipertrofias Diagnéstico de cardiopatias isquémicas, entre ellas el IAM a través de la identificacion de cambios EKG en el segmento ST De aqui la importancia en el manejo del infarto del miocardio y arritmiasEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °126022-V2 URGENCIAS eae Protocolo para la Toma de ‘Documento ‘corms Electrocardiogramas Panay eet? DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS: Se dividen en derivaciones del plano frontal y plano horizontal. REPRESENTACION DE LAS DERIVACIONES EKG DERIVACIONES (12) gre Dfrontales (6) « “4D horizontales (6) De miembros precordiales (tetas Lele Wit acics Vi V2.3 V4 Nai) Ce) ctoyW sts) eC Figura No 3: Derivaciones de miembros (plano frontal). Derivaciones de miembros ¢plano frontal) ae ’ aw avL, lpr BR) Per| EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"750?2-V2 | URGENCIAS 12820010 Protocolo para la Toma de Documento Controlado Electrocardiogramas Pagnae ce 17 PLANOS ELECTROCARDIOGRAFICOS El electrocardiégrafo de superficie o convencional capta el espectro eléctrico de! corazén en dos planos: el frontal y el horizontal EL PLANO FRONTAL Es aquel que corta al corazén en sentido longitudinal logrando dividir el organo en una parte anterior y otra posterior y el plano horizontal, es aquel que corta al corazén en sentido antero posterior de tal forma que logra dividir el organo en una parte superior y otra inferior. Para captar el espectro eléctrico del corazén en el plano frontal o longitudinal se ‘emplean las derivaciones de miembros (D1, D2, D3, aVR, aVL y aVF) DI: Registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo polo positivo y el derecho (polo negativo) (Ver Figura 4). Dil: Registra le diferencia de potencial que existe entre la piema izquierda (polo positive) y el brazo derecho (polo negativo) (Ver Figura 5) Dill: Registra la diferencia del potencial que existe entre la pierna izquierda (polo positivo) y el brazo izquierdo (polo negativo) (Ver Figura 6). foe Lead Leod HI Figura 4. Derivacion | Figura 5. Derivacién Il Figura 6. Derivacién III Las Derivaciones Monopolares Aumentadas Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Ideado por Frank Wilson y para su registro unié a las tres derivaciones del tridngulo de Einthoven, cada una a través de la resistencia de un punto 6 una central terminal de Wilson donde el potencial eléctrico es cercano a cero. Esta se conecta a un aparato de registro del que salia el electrodo explorador, el cual toma el potencial absoluto (V): Brazo derecho (VR), Brazo izquierdo (VL), Pierna izquierda (VF) (Ver Figura 11)EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"250-22-V2 URGENCIAS ees Protocolo para la Toma de Documento Controlado Electrocardiogramas Pagina 9 de 17 Figura No 4: Representacién de las Derivaciones Aumentadas Gold Berger modifico ese sistema consiguiendo aumentar la onda hasta en un 50% y de aqui que estas derivaciones se llamen aVR, aVL, aVF, donde la a significa ampliada 6 aumentada. aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Piema Izquierda (-) (Ver Figura 12). aVL: Brazo izquierdo (+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-) (Ver Figura 13). aVF: Piemna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-) (Ver Figura 14). PLANO HORIZONTAL se emplean las derivaciones precordiales. Dervalones rears. Stncon_ | EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | 7250222 URGENCIAS pense. Protocolo para la Toma de Documento Conttoado Electrocardiogramas Paes sone Tr UBICACION DE CADA ELECTRODO ANTES DE INICIAR LA TOMA. Der. | UBICACION DE LAS PRECORDIALES V1_| Cuarto espacio intercostal derecho junto a esternén V2_| Cuarto espacio intercostal izq. Junto al estemon V3_| Enun lugar equidistante entre V2 y V4 (espacio intermamilar izquierdo) 'V4__| Quinto espacio intercostal izq. En linea media clavicular V5 | Quinto espacio intercostal izq. En linea media clavicular V6 | Quinto espacio intercostal izq. en linea media axilar TABLA No 1: CORRELACION ENTRE SUPERFICIE VENTRICULAR DERIVACION ECG Y ARTERIAS CORONARIAS T Superficie del ventriculo | derivacién EKG —_| arteria coronaria izquierdo Inferior Ul, AVE Coronaria derecha Lateral ~[V5, V6, DIAVL Circunfleja izquierda Faia a Descendente Anterior | Izquierda au vive Descendente anterior izquierda Vi, V2 Cambios | Descendente anterior Posterior ” ‘teart Reciprocos izquierda Tabla N°2 CORRELACION ENTRE SUPERFICIE VENTRICULAR, DERIVACION EKG Y ARTERIAS CORONARIAS 7. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: ¥ Explicar el procedimiento al paciente, procurar que esté lo mas tranquilo posibleEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"260?2-V2 URGENCIAS ae Protocolo para la Toma de Documenta Contoledo Electrocardiogramas Pagina 11 de 17 ¥ Descubrir trax, miembros superiores e inferiores, Retire objetos que causen interferencia, ¥ Limpie t6rax antero lateral izquierdo_mufiecas y tercio distal de la pierna en su cara interna, donde se van a colocar los electrodos limpiando con una gasa impregnada de alcohol las zonas interiores de estas, Y Aplique gel conductor una gota para formar una capa muy delgada sobre la piel ¥ Colocar los cuatro electrodes periféricos los cuales deben aplicarse en superficies carnosas, conectar cada uno de los cables a su electrodo correspondiente V Aplique una capa delgada de gel sobre el area precordial y coloque todas las derivaciones precordiales como muestra la figura. ¥ Seleccionar y registrar las derivaciones durante seis segundos cada una observando calidad del trazado, ¥ Al finalizar apagar el aparato, retirar electrodos, limpiar la piel del paciente con gasas, recoger y limpiar el material, marcar el electrocardiograma con datos de identificacién completa. Fecha, hora, peso y talla del paciente. Y Verifique la ubicacién de cada electrodo antes de iniciar la toma, pueden haberse desprendido de a piel del paciente RECOMENDACIONES: Explicarle al paciente el procedimiento, el manejo de la respiracién, control de los movimientos y retire todos los elementos que generen interferencia Colocar correctamente los electrodos de forma que la superficie de contacto sea lo mas amplia posible, interponiendo entre la piel y el electrodo una solucién conductor, cuando se requiera, en ocasiones se puede limpiar la piel del paciente con alcohol, la pie! debe estar lo suficientemente limpia. Comprobar la sefial de calibracién (estandar N es la de 1mV=10mm) y velocidad del papel (estandar es la de 25mm / seg). Realizar la revision de inmediato ante cualquier cambio con el médico de turno para la toma oportuna de conductas.EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"-75022-V2 URGENCIAS = Protocolo para la Toma de Documento Controlado Electrocardiogramas Pagina 12 de 17 Cualquier alteracién en el trazado debe ser analizada con mucha atencién e informar al médico oportunamente para instaurar un manejo adecuado ante cualquier alteracién y controlar los riesgos cardiovasculares, corroborar el resultado con la clinica del paciente y demas ayudas Diagnosticas posibles. COMO EVALUAR: Ritmo cardiaco: Verificar que los QRS del electrocardiograma sean ritmicos, después hay que valorar si hay ritmo sinusal mediante la presencia de onda P que precede siempre a un complejo QRS en cada ciclo cardiaco, Ante la presencia de estos datos el EKG es ritmicos y esta en ritmo sinusal Frecuencia cardiaca: En todo el EKG es necesario determinar la frecuencia cardiaca intervalo PR- QT (corregido) se mide el intervalo PR (normal entre 0,12 Y 0,20 seg.) y el intervalo QT. Que varia en dependencia de la frecuencia cardiaca. Eje cardiaco: Las derivaciones DI Y AVF deben ser positivas Alteraciones de! segmento ST: Linea entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T. Debe ser isoeléctrico y para estar seguro si esta descendido 0 elevado se compara con el segmento PR 0 con el segmento PT Nos permite identificar las cardiopatias isquémicas Para finalizar se analiza cada una de las ondas 0 intervalo que no se hayan valorado previamente, Como los bloqueos de rama, ondas Q patologia, alteraciones de la onda P y T INDICACIONES: ¥ En caso de dolor toracico u otros sintomas que sugieran una angina de pecho o un infarto de miocardio. ¥ En-caso de sospecha de arritmias cardiacas. ¥ Tromboembolia pulmonar V En caso de sospecha de pericarditis, miocarditis, valvulopatia, insuficiencia cardiaca, etcétera. V En personas que llevan marcapasos, para evaluar el funcionamiento del dispositivo. V En algunas patologias pulmonares como en la embolia de pulmén, en la que un trombo, que se produce generalmente en las piernas, migra hasta el pulmén y obstruye un vaso sanguineo. Esta patologia es evaluable con un EKGEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | P7250-22-V2 URGENCIAS san2P50t6 Protocolo para la Toma de Documento Controlado_ Electrocardiogramas Pinata ¥ En trastornos de los iones como el potasio, el magnesio, el calcio, etcétera, pues su alteracién también se refleja en el EKG. Y Todo paciente que requiera intervencién quirdrgica y el anestesidlogo Io solicite como prequirirgico. Por riesgo cardiovascular Y Se debe tomar EKG De ingreso a todo paciente con patologias cardiovasculares, contusién toracica, o pacientes que requieren cuidados pre quirurgico por riesgo cardiovascular v Tomar EKG a todo paciente que estando en observacion u hospitalizacion presente dolor tordcico con cambios electrocardiogréficos y a la monitoria evidente en el electrobisoscopio ¥ Integre el examen fisico, historia clinica, para la realizacion de un diagnéstico oportuno y control de la complicacién en el paciente con sindrome coronario agudo Y Pacientes con cambios hemodinamicos durante su manejo: arritmias o bloqueos AV V En paciente que requiere trombo lisis se toma previo al inicio de la terapia durante y posterior a la trombo lisis Y Todo paciente coronario con episodio de dolor, inmediatamente se le debe tomar EKG e informar al médico. Y Todo paciente que ingrese al servicio con antecedente de infarto previo enfermedad coronaria, falla cardiaca, y otras cardiopatias, aun cuando la causa de ingreso no sea infarto, angina CUIDADOS CON EL EQUIPO EKG EI EKG debe quedar limpio y organizado posterior a cada uso, las chupas por separado de los brazaletes. Es importante evitar que se fracturen los cables de las derivaciones. Si se evidencia alguna ruptura antes de tomar el EKG informe al servicio de Ingenieria biomédica, ya que esto puede generar interferencias en el registro. El equipo se debe limpiarse todos los dias con una compresa himeda con alcohol sin impregnar, para evitar que se entre agua o detergente por las ranuras 0 uniones de las estructuras del equipo.EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ] DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °1 290-222 Protocolo para la Toma de | Documento | Controado | Electrocardiogramas | Pagina 14 de 17 Las chupas se limpian de la misma forma hasta retirar todo el gel para evitar interferencia durante la toma y para mantener el control de infecciones. Las placas de las derivaciones de los miembros (plano frontal) se deben dejar limpias para evitar que se adhiera el gel y sea sulfatado sobre las paredes del electrodo. Debe permanecer conectado a la fuente de energia y en un lugar seguro. Sobre una superficie plana firme y que se pueda trasladar facilmente a la unidad el paciente.EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO | °"25022-V2 Vi URGENCIAS Rae Protocolo para la Toma de Documento Controlage Electrocardiogramas Pagina 15 de 17SEO rae URGENCIAS eons Protocolo para la Toma de peer Electrocardiogramas Pagina 16 de 17 7.1, FLUJOGRAMA TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA euscrRbeAnoWoNaroa cet “OALADE PAPEL) i IREPRENOAS VOBIETOS QUE CALAN WTERFERENEW LMI uteena ens Seva. BELA ERO CON ALSONOL ‘OLOQUE L05ELEETOD0S PERF ERIOGS_LMPIE PREVANENTE MJEATORADICA ANTEROR| rave cet soe tas PRECONDALES FORKS COLGEACINDE LAS CDPHE ee GUM FECHA HORAEMPRESA SOCIAL DEL ESTADO PT-250-22-V2 DEL MUNICIPIO DE VILLAVICENCIO Vigencia | URGENCIAS 12/02/2016 Protocolo para la Toma de Documento Controlado Electrocardiogramas Pagina 17 de 17 8, REGISTROS CALIDAD CODIGO REGISTROS DE | RESPONSABLE | TIEMPO DE CALIDAD | ALMACENAMIENT | RETENCION | | ° NA Historia clinica Duefio de proceso | Segin TRD 9. CONTROL DE CAMBIOS FECHA | VERSION _CAMBIOS REALIZADOS RESPONSABLES 25/06/2010 1 Documento Inicial Jefe Oficina de Calidad ‘Subdireccién Cientifica 1202/2016 2 Revision y actualizacién del Jefe Oficina de protocolo Calidad Subdireccién Cientifica 10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Gulas 2013 ACCE/AHA Sindrome Coronario Aqudo - Infarto Aqudo de Miocardio con Elevacién del seqmento ST 2. Guias 2012 Sociedad Europea de Cardiologia Sindrome Coronario Agudo - Infarto Agudo de Miocardio con Elevacién del segmento ST http://www.jmeprl.net/PRESENTACIONES files/Electrocardiografia.pd 4. http://mundocardiosalud.com/attachments/article/189/Curso%20de%20electrocardiograf 96C3%6AD|%20b%C3%ALsica.pdf