REGION UCAYALI CONSTANCIA DERECEPCION, : Sécigo nice: OT 75-00004-17 j; Datos de la Formulacién del Petitoriot Wf see | Fecha de Formulecion : 31/01/20%7% Tino de Tyme PETITORIO MINERO | Hora de Formulacién : 15:33 Primera Coord? : 9063000.0000 - 488000.0000 | Lugar de recepcién _; Gabléina{Regional de‘Ucayark sthpoRTANTE ~ Observaciones Consute gratuitamente efestado de Gramitaciin de su petitorio TREN REGIONAL DE ENERGY ANAS minero Ingresando el igo tnice en, “Consultas do Dorechos Cy Mineros" on www.ingemmet.gob:ne La presentacion de esta soliditud no'otorga el derecho de explorar ‘i explotar los recursos mifieraled ni la propiedad cobre el terreno Receoclonado oor :RUCAYALI “LORENA EMILIA PEZO FLORES”, bata mites. de Deracho-de-v ‘TODA REFERENCIA A PSAD 56, EN EL FORMATO DEBE ENTENDERSE COMO (Plaz0 de Subsanacién : 2 clas hablles) WiGS 84 (Ar.4° Ley N® 30928)FORMATO DE SOLICITUD p Be fet Fee hineks SENE 2017 bait “iia erage Has wa Saree SaaS eg ave Tiige w solghind (mares ‘Onl OTROS | SOLICITANTE: ‘ Nombre o Razén Social : # [= REE FiAGAy (cemeua re WWLE/CE/PASAPORTE [N° de RUC. IN® de Ficha Registral u otros itis ei Taccwever ~S Representanté Legat [N° ONILE/CEPASAPORTE a I [iscipeion on SUNARE Tata anes? SE aa TAL t + Pott t Domicilio legal (para efectos de nolificacion! ne Paje Bade Perel Ma OB beqotue [Bistro Provingla = [Fanaa tay Geys sel Poul The ea Ee att Cortes Electeenics = Tékione Fx oe = _ john j 200 he iad fae, AVL G So SC im * Einoni ere o Razén Social, N° de RUC yiditeccion del solicitante deberan consignaree en Tort ma Obligatora — otive, de la Solicitud (Si falta espe¥ie, usar hola adifonates): ae hele Ges ex pene RUE PS bu ewan ae Indicaren forma clara y precisd\io que Solicila, expresando cuando sea necesario los fundamenios de hecho y que corresponca Relacion de Bocunientos’y anexos anexar copia dei RUC, copia de vige persona juridicaver. caso de tratarse que se acompafien (si falta espacio, usar hojas adicionales). &5 ob ‘ncia de Poder del represeniante legal u apoderado y copia de vigencia de I de una empresa y copie del DNI del que firma ta solicitud, como titular apoce fy oT hes 6 Svgin AEC Ee Se he Peale is GL Dee asl ens pu ge 7 id Es . Gyn Ae (adh vege she) BLT at HEE \fevmeke A Bel depes S__geys evel ko ve * Todos ioS datos ebnsignadas e! sujela a las respansabiidades ests solicitud tienen cardcler de DECLARACION JURADA, por lo que él delat de ley en caso ae resulta falsa la informacién agul contenida, ORECCIC., AEG: RGIA Y MINAS iugary Fecha:... Pecsll ps ,.04,& One 6 204 7 » Grlbioun y take ape Hi Pee =a a busty loneFANCEMMST (Lugar de recepeién, fecha, hora y cédigo del derecho minero) PETITORIO MINERO (Solicitud presentada por persona(s): NATURAL/ES), JURIDICA(S) © AMBAS LUenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Orgafibs Desconcentrados ‘IRECCION REGIONAL DE-ENERGIAY WAS UCAYALL FOLIO del INGEMMET presente un orginal y 03 copiag 4.- DATOS DEL PETITORIO NOMBRE DEL PETITORIO MINERO: HLH folal fx} (Si et nombre ests compuesto por dos 0 mas palabras gfe, Uncasioc en pignco y.naullicerayas, puntes, commas u oves simbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minefevigent, slo ulice los recuacres asignados) Sustancia: hetatieg XC |No metatica DATOS DEL AREA*SOLIGITADA:, oistArros) SeeRidawe PROVINCIA(S) PMA DR Seam DEPARTAMENTOS)” DCAYA LL EXTENSION(fetiéress) = oO A NUMERO DE LA HOJA DEL IGN: 4 NOMBRE DE LA HOUA: Pogere Bawoe ZONA oe # Mle 19 lescara__1 fivo, 003 [CONSIGNE TOOOS LOS DATOS GUE SE SOLICITAN, PARA GUE NO TENGA NGONVENIENTES EN LA TRANITACION DEL PETITORID| MINERO. EL NUMERO Y NOMBRE DE LAHOJA SE REFIERE ALA CARTANACIONAL.2. COORDENADAS UTM, SISTEMA WGS 84, DE LOS VERTICES DE LA(S) CUADRICULA(S) O POLIGONO. {Coordonadas UTM roeriss a Sistema Geodésio WGS 84. neque los vries del area en sede horaro) VERTICE, NORTE ESTE 10 | ]3] |o}ole OO} ve! jojo} o] 1} C} ay 16/2] Jojolo}] — pb jo viele} jofeo} . jolo oJolo ° 4le|2| Jojojo| . loje See TELCION RE iE EWERGIA Ml ‘ UGAYALL : ; 10 10 "1 12 13| 14| 15| 16 7 18 19 20) NOTA: St EL AREA A SOLICITAR TENE WAS DE 20 VERTICES, FOTOCOPIE ESTA PAGINA Y CONSIGNE LAS (COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VERTICES.3.- DATOS DEL PETICIONARIO PERSONA NATURAL A)» PORCENTAJE DE PARTICIPACION EN EL PETITORIO B).- DATOS PERSONALES, APELLIDO PATERNO TLALA APELLIDO MATERNO _lcome NOMBRES _REINE EEE SHACIONALIDAD PERYANO __— oNiOCARNEDE ExT. 00122 5: ruc deen 4qz2seae wv eSTADO CML ; EMAIL) TEL ONO (*) eR 1 a9enat C).- DOMICILIO LEGAL, _Thsaje Antonio Reset maase Av. dr, Pasaje, Calle Ni a Veazals Hanentey Alle «. Bia Distrite G 2 eens Departamento 2 A eo D).- DATOS DEL CONYUGE o RS Urbanizacién PELLIOO PATERNO- Rasa RLERA s PELUDO maTERNO gS NOWIBRES: HACIONALIOAD, 111 DE Pet IMONIU-LA | 2 2 LOS REGISTROS PUBLIC. UL ue SU1A. Si vl Petitorio es solicitady por cus U tnas Petsury Haluraies, FoleLopie wots pagans y censigny tus datos solicitados.d DATOS DEL APODERADO COMUN (Art, 17, Inc. 1-2 del 0.8. 018-92-EM) (seflalar apoderado comtin sélo si el petitorio lo solicitan dos o mas personas naturales ylo jundicas) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO- NOMBRES NACIONALIGAD DIO CARNE DE ExT ee ee ee RUC E-MAIL () TELEFON (*) IRA, * operonat DOMICILIO LEGAL Av., Jr, Pasaje, Calle N° 2? eS Urbanizacion S ps ae N' Ke 0 —¥ et Depariamento Ot PTAR & REGIMEN A ADO! we (Llenac este campo sélo siel re Be por dos 0 mis personas naturales y/o juridieas) Bisinito SOCIEDAD connagetit SUGIEDAD rcegtiru © DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO &. PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MAS PERSONAS NATURALES Y/O JURIDICAS: CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES DEL DS. 014°02-EM), NUMERO DE PARTICIPACIONES, OR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES, wets TAPELUDOS DEL GERE FTP he Gomatiusios de oe seve et os Tagitton Pubiicus, Sradupla of higimat dy Suc catlaactual, Uebety ast prea i otorgamento del titulo de concesie..ainura5.- ANEXOS lx Recibo de pago por DERECHO DE TRAMITE * Banco de la Nacién “Caja del INGEMMET — | ~ Nv de recibo Monto < I. Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA, 4 BANCO SCOTIA Rawk PERU SAA oO? N° de recibo OSO. O}e QOOL Monto 20 oe Ra lil. Certificado de devolucién de derecho de vigencia «si “ay 13 ef pay yen de vgencia con Certificacion, lene la inormacion sclictada y adjunte el cert RO | > a oe? N° de Centiticado. Fecha ve Cadueidad oS xeprt0 |_- TITULAR DEL CERTIFICADO: HY Constancia iS: usted tiene §. sondiisn AG" «pia de su Constanciay Cunstaneia de Pequeno Producir ma = “o N* de Constancia oy “ eeu Fecha de expiracisn eenaetl 6. ee erees ©) Ra TROMITE dE eT TWH WEE USP ap DEL GORI, Ce fsersS daceDECLARACION JURADA COMPROMISO PREVIO DEL PETICIONARIO COMPROMISO De conformidad con Io estipulado en el articulo 1° del Decreto Supremo N© 042-2003-EM, modificado por Decreto Supremo N° 052-2010-EM, cum(plo) (plimos) con DECLARAR BAJO JURAMENTO, que en‘lcaso de desafrollar proyectos mineros en el area de mi petitorio denominado. 7 TAMA eB ceecccesee « “, Me coniptometo a: a) Enfoque de Desarrollo Sostenible Contribuir al desarrollo sostenible de la poblaélén ubicada enh area\de Influencia de la actividad minera, procurando de marferaicorjunta can ellacet desarrollo y el fortalecimiento de la institucionalidad loge, principaimente’y lararliculacién con los Proyectos de desarrollo productivo, gl cofleven a Ja diversificacién econémica y la sostenibilidad local més alla de Ia Videvtll de las\attividades mineras, b) Excelencia Ambiental y Sootal Realizar las actividades mingras en el marod-de la Bbitica ambiental del Estado, en su Interdependencia con,elientoro social, bustando la gestion social y ambiental con excelencia y el say manejo, responsable de los recursos naturales para impulsar el desarrollo sostenible. °) Cumplimiento\de Actierdos. Cumplir cort Ids gompromisos sociales asumidos en convenios, actas, contratos y estudiogambjentales. q) Relaionamiento Respofisable Regpetar a las pstsonas’¢ Instituciones, autoridades, cultura y costumbres locales, Promi6ver acoiones qe fortalezcan la confianza entre los actores involucrados con la actividad sminera, a través del establecimiento y vigencia de procesos Participativos y'favoreciéndose la prevencién y gestién de conflictos y la utilizacion de meganismos alternativos de solucién de conflictos, ¢) Empleé Local Fomentar preferentemente la contratacién de personal local, para realizar labores de la actividad minera o relacionadas con la misma segin los requerimientos del titular en las diversas etapas del ciclo minero y de forma consensuada con la pobiacién del area de infiuencia, pudiendo brindar para el efecto las oportunidades de capacitacién requeridas, f) Desarrollo Econémico Contribuir al desarrollo econémico local ylo regional a través de la adquisicion preferente de bienes y servicios locales y/o regionales en condiciones razonables de calidad, oportunidad y precio para ambas partes y la promocién de iniciativas ‘empresariales; que busquen la diversificacién de las actividades econémicas de la zona. Cane aia a BY \ sot 0.9 SET. 2010 ee OC oom weoss OC, J Pigg: tde2