eee el een TUT eee A ge Vist f Y g iProcedimientos basicos en medicina de urgencias Pa THD Kaushal H. Shah, M.D. Residency Director ‘Mt. Sinai Emergency Medicine Residency Program Icahn School of Medicine at Mt. Sinai Medical Center ‘New York, New York Chilembwe Mason, M.D. Attending Department of Emergency Medicine Bronx-Lebanon Hospital Center Bronx, New York Reuben J. Strayer, M.D., F.R.C.P.C., F.A.A.E.M. Safety/Quality Editor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai/Elmhurst Hospital NYU School of Medicine ‘New York, New York @. Wolters Kluwer Philadelphia « Baltimore « New York = London Buenos Aires - Hong Kong - Sydney + Tokyo®.Wolters Kluwer Av, Cartilet, 3, 9 planta ~ Edificio Ciutat de l Justicia 08902 LHospitalet de Llobregat Barcelona (Fspana) ‘Tels 93.344 47 18, Fax: 93 4447 16 e-mail: consultas@wolterskluwer.com ‘Traduecion Dra. Diana Jiménez. Gonziler Especialista en Ginecologia y Obstetricia, Subespeci Hospital Médica Sur Lomas a en Medicina Materno-Fetal, Revision centifi a Dr. Bardo Andrés Lira Mendoza Especalista en Urgencias Médico Quirixgicas, Diplomado en Medicina de Aviacién ‘Ascrto al servicio de Urgencias Hospital General “Mario Madrazo Navarro” IMSS Coordinador Ambulancia aézea ISSSTE Direccién editorial: Carlos Mendoza ditora de desarrollo: Néria Llavina Gerente de mercadotecnia Juan Carlos Garcia Composiciin: Servei Grafic NJ, SLU. Disero de portada: Sonia Bocharén Créito de la imagen de fondo de la cubierta iStock.com/ksisorn Impresion: C&C Off et-China/Printed in China Se han adoptado las medidas oportunas para confi marla exactitud dela informacién presentada y describirl prctica ‘mas aceptada. No obstante, los autores, los redactores yl editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicacion de la informacién que incluye, no dan ninguna garanti, explicta o implicita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicacién. Esta publicacién contiene informacién general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no deberia uilizarse en pacientes, individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clinicos que se describen ‘no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales El editor ha hecho todo lo posible para confi mar y respetar Ia procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendara en cuanto sea posible. Algunos férmacos y productos, sanitarios que se presentan en esta publicacién s6lo tienen la aprobacién de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ambito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situacién de cada férmaco © producto sanitario que pretenda utilizar en su practice clinica, porlo que aconsejamosla consulta con las autoridades sanitarias competentes Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagir,distribuir o comunicar piblicamente, en todo 0 en parte, con énimo de lucro yen perjuicio de terceros, una obra literaria, artistica o cientifi a, o su transformacién, interpretacion o ejecucién artstica fijada en cualquier tipo de soporte 0 comunicada a través de cualquier medio, sin la autorizacton de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright dela edicion en espanol © 2016 Wolters Kluwer ISBN edicin en espanol 978-84-16353-87-3 Depdsito legal: M-40652-2015 Edicién en espafiol de la obra original en lengua inglesa Essential Emergency Procedures, 2nd edition, de Kaushal H. Shah, Chilembwe Mason y Reuben J. Strayer, publicada por Wolters Kluwer Copyright © 2015 Wolters Kluwer wo Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN edicion original: 978-1-4698-9190-3,DEDICATORIA (KAUSHAL H. SHAH) Me gustaria dedicar este libro a mis dos bellas hijas, Naya y Mila, quienes espero que nunca dejen de cele- brar con alegria mi regreso diario a casa. DEDICATORIA (CHILEMBWE MASON) Este libro esta dedicado a todos los maravillosos maestros que he tenido a lo largo de mi carrera: navos gigantum humeris insidentes (a hombros de gigantes).Gallane Dabela Abraham, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Olabiyi Akala, M.D. Emergency Physician ‘The Ronald O, Perelman Department of Emergency Medicine NYU Langone Medical Center New York, New York Nissa J. Ali, M.D., M.Ed. Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Teaching Hospital Boston, Massachusetts Mara S. Aloi, M.D. Associate Professor (Adjunct) Department of Emergency Medicine ‘Temple University Philadelphia, Pennsylvania Program Director, Residency Department of Emergency Medicine Allegheny General Hospital Pittsburgh, Pennsylvania Matthew R. Babineau, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Naomi Resident Department of Emergency Medicine New York-Presbyterian Hospital New York, New York David Barlas, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine NYU School of Medicine New York, New York Chief of Service Cobble Hill Emergency Department NYU Langone Medical Center Brooklyn, New York Vv Jean Baptiste, M.D. Fellow Department of Pediatric Emergency Medicine NYU/Bellevue Medical Center New York, New York Anthony Berger, M.D., M.S. Staff Physician Department of Emergency Medici Kaiser South Sacramento Medical Center Volunteer Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine UC Davis Medical Center Sacramento, California Per Diem Attending Department of Emergency Medicine Baystate Medical Center Attending Steward Medical Group Springfield, Massachusetts Rebecca T. Brafman, M.D., M.A. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Calvin A. Brown Ill, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Simran Buttar, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Mount Sinai St. Lukes-Roosevelt Hospital New York, New York Amy B. Caggiula, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai St. Luke’-Roosevelt Hospital Center New York, New YorkColaboradores Vv David W. Callaway, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine Director Division of Operational and Disaster Medicine Carolinas Medical Center Charlotte, North Carolina Nicholas D. Caputo, M.D., M.Sc., FA.A.E.M. Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Weil Medical College of Cornell University New York, New York Associate Chief Department of Emergency Medicine Lincoln Medical and Mental Health Center Bronx, New York Brian Chung, M.D. Resident Emergency Medicine Residency New York Hospital Queens Flushing, New York Wendy Coates Attending Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center ‘Torrance, California Clinton J. Coil, M.D., MPH Associate Clinical Professor of Medicine Division of Emergency Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Chief Quality Officer Department of Clinical Quality and Safety Harbor-UCLA Medical Center ‘Torrance, California Robert Dalton Cox, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai ‘The Mount Sinai Hospital New York, New York Jason D'Amore M.D., FA.C.EP. Associate Professor Emergency Medicine Hofstra-NSLIJ School of Medicine Research Director Department of Emergency Medicine North Shore University Hospital Manhasset, New York David Diller, M.D. Instructor Department of Emergency Medicine Oregon Health and Science University Education Fellow Department of Emergency Medicine Oregon Health and Science University Portland, Oregon, Nicole M. Dubosh, M.D. Instructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Peter C. England, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine ‘Mount Sinai St. Lukes-Roosevelt Hospital Center New York, New York Andrew J. Eyre, M.D. Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Resident Physician Department of Emergency Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, Massachusetts Robert P. Favelukes, M.D., FA.C.EP. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine Assistant Director Department of Emergency Medicine Bronx-Lebanon Hospital Center Bronx, New York Denise Fernandez, M.D. Medical Toxicology Fellow Department of Emergency Medicine NYU/Bellevue Hospital Center New York, New York Tsion Firew, M.D. Resident Department of Emergency Medicine New York University Bellevue Hospital New York, New York Elizabeth M. Foley, M.D. Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Chief Resident Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Ryan P. Friedberg, M.D. Clinical Instructor Departments of Medicine and Orthopedics Harvard Medical School Director Musculoskeletal Education Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, MassachusettsVI___Colaboradores Maureen Gang, M.D. Associate Professor Associate Residency Director Department of Emergency Medicine New York University School of Medicine New York, New York Jeffrey P. Green Attending Physician New York Hospital Queens Flushing, New York Hamza Guend, M.D. General Surgeon New York, New York J. Michael Guthrie, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Aldo Gutierrez, M.D. Senior Resident Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center New York, New York Christopher K. Hansen, M.D., MPH Physi Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Raquel F. Harrison, M. Chief Resident Department of Emergency Medicine Weill Cornell Medical College Chief Resident Department of Emergency Medicine New York-Presbyterian Hospital New York, New York Timothy Horeczko, M.D, M.S.C.R. Assistant Professor Department of Emergency Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA Los Angeles, California Faculty Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Torrance, California Catherine H. Horwitz, M.D., Attending Physician Department of Emergency Medicine Metrowest Medical Center Framingham, Massachusetts Jennifer V. Huang, 0.0. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Director of Ultrasound Education Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital New York, New York Heather Huffman-Dracht Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Torrance, California Jason Imperato, M.D., M.B.A. Assistant Professor Department of Emergency Medi Harvard Medical School Boston, Massachusetts Associate Chair Department of Emergency Medicine Mount Auburn Hospital Cambridge, Massachusetts Eric Ingulsrud, M.D. Chief Resident Department of Emergency Medicine Mount Sinai Beth Israel Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Kimberly Kahne Fellow Department of Pediatrics Emergency Medicine Mount Sinai School of Medicine New York, New York Amy H. Kaji, M.D., Ph.D. Associate Professor Department of Emergency Medici David Geffen School of Medicine at UCLA Harbor-UCLA Medical Center ‘Torrance, California Julie K. A. Kasarjian, M.D., Ph.D. Resident Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center ‘Torrance, California Raashee Sood Kedia, M. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New YorkColaboradores VIL Amie M. Kim, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Bellevue Hospital Center NYU Langone Medical Center New York, New York ‘Andreana Kwon, M.D. Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Weill Cornell Medical College Attending Physician Department of Emergency Medicine New York-Presbyterian Lower Manhattan Hospital New York, New York Heidi E. Ladner, M.D. Clinical Instructor Pending Weill Medical College of Cornell University Director of Emergency Ultrasound Department of Emergency Medicine New York Hospital Queens Flushing, New York Daniel Lakoff, M. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Alden M. Landry, M.D., M.PH. Instructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Lindsey Lawrence, M.D., M.P.H. Resident, PGY-IV Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Jessica H. Leifer, M. Resident Physician Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Resident Physician Department of Emergency Medicine Sinai St. Lukes-Roosevelt Hospital New York, New York Penelope Chun Lema, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine SUNY University at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences Director of Emergency Ultrasound Fellowship Department of Emergency Medicine Buffalo General Hospital Buffalo, New York. Meagan Lewis, M.D. Emergency Medicine Physician Pittsburgh, Pennsylvania Resa E. Lewiss, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine and Radiology University of Colorado Director of Point-of-Care Ultrasound Department of Emergency Medicine and Radiology University of Colorado Aurora, Colorado Carey C. Li, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Mount Sinai Beth Israel New York, New York George Lim, M.D. Resident Department of Emergency Medicine ‘Mount Sinai Hospital New York, New York Allegra Georgian Long, M.D. Resident Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai St. Luke’-Roosevelt Hospital Center New York, New York Jessica Hetherington Lopez, M.D. Resident ‘The Ronald O, Perelman Department ‘of Emergency Medicine NYU Langone Medical Center New York, New York Chilembwe Mason, M.D. Attending Department of Emergency Medicine Bronx-Lebanon Hospital Center Bronx, New YorkVIII Colaboradores Todd A. Mastrovitch, M.D. Director, Pediatric Education Emergency Medicine Residency New York Hospital Queens Flushing, New York Danielle K. Matilsky, M.D. Department of Emergency Medicine ‘Mount Sinai St. Lukes and Mount Sinai Roosevelt Hospital New York, New York ‘Alexander S. Maybury, M.D. Resident Physician Department of Emergency Medicine New York University New York, New York Daniel C. McGillicuddy, M.D. Adjunct Faculty Department of Emergency Medicine University of Michigan Associate Chair Department of Emergency Medicine St. Joseph Mercy Hospital-Ann Arbor ‘Ann Arbor, Michigan Maxwell Morrison, M.D. Resident Physi Department of Emergency Medicine Mount Sinai St. Lukes-Roosevelt New York, New York Neil Patel, M.D. Assistant Clinical Professor of Medicine Department of Emergency Medicine David Geffen School of Medicine at UCLA, Acting Chief Division of Emergency Medicine West Los Angeles VA Medical Center Los Angeles, California Jayson R. Pereira, M.D. Chief Resident Department of Emergency Medicine Harvard University Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Kenneth J. Perry, M.D. Resident Department of Emergency Medicine New York-Presbyterian Hospital New York, New York Joseph R. Pinero, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Armin Perham Poordabbagh Resident Department of Emergency Medicine North Shore University Hospital Manhasset, New York Jennifer V. Pope, M.D.,. FA.C.EP. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Boston, Massachusetts, Chair Department of Emergency Medicine St. Luke’ Hospital New Bedford, Massachusetts, Brent T. Rau, M.D. Emergency Medicine Physician Pittsburgh, Pennsylvania Kathleen G. Reichard, D.0. Senior Attending Physician Department of Pediatric Emergency Medicine St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center New York, New York David Riley, M.D., M.Sc., R..M.S,, B.D. RUT, RMS. Assistant Professor of Medicine Department of Emergency Medicine Columbia University Director of Emergency Ultrasonography Department of Emergency Medicine Columbia University Medical Center New York, New York Czarina E. Sanchez, M.D. Clinical Fellow in Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Jennifer E. Sanders, M.D. Clinical Fellow Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Amy Sanghvi, M.D. Department of Emergency Medicine SUNY Downstate Medical Center Brooklyn, New York Fereshteh Sani, M.D. Resident Physician Department of Emergency Medi New York University Resident Physician Department of Emergency Medicine Bellevue Hospital Center New York, New YorkColaboradores IX Joseph Scofi, M.D. Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Jennifer Sedor, M.D. Physician Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Beth Israel New York, New York Tara S. Sexton, M.D. Resident ‘The Ronald O, Perelman Department of Emergency Medicine NYU Langone Medical Center New York, New York Anar D. Shah, M.D.,MB.A, Chief Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine ‘The Mount Sinai Hospital New York, New York Hiral H. Shah, M.D., J.D. Department of Emergency Medicine North Shore University Hospital Manhasset, New York Kaushal H. Shah, M.D. Residency Director Mt. Sinai Emergency Medicine Resi Program Icahn School of Medicine at Mt. Sinai Medical Center New York, New York lency Ashley Shreves, M.D, Assistant Professor Department of Emergency Medicine and Brookdale Department of Geriatrics and Palliative Medicine Icahn School of Medicine at Mt. Sinai New York, New York Benjamin H. Slovis, M.D. Chief Resident Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Chief Resident Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital New York, New York Peter B. Smulowitz, M.D. Instructor in Medicine Department of Emergency Medicine Beth Isracl Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Jennifer B. Stratton, M.D. Attending Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Attending Physician Department of Emergency Medicine ‘Mount Sinai St. Lukes-Roosevelt Hospital New York, New York Alison E. Suarez, M.D. Clinical Instructor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Weill Cornell Medical College New York, New York Assistant Program Director Department of Emergency Medicine New York Hospital Queens Flushing, New York ‘Anand K. Swaminathan, M.D., MPH. Assistant Residency Director ‘The Ronald O, Perelman Department of Emergency Medicine NYU School of Medicine Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine New York University-Bellevue New York, New York Felipe Teran, M.D. Resident Physician Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine New York, New York Sarah W. Tochman, M.D. Resident Physician Department of Emergency Medicine University of Michigan/St, Joseph ‘Mercy Hospital Emergency Medicine Residency ‘Ann Arbor, Michigan Jason A. Tracy, M.D. Chief Department of Emergency Medicine South Shore Hospital South Weymouth, Massachusetts Lara Zucconi Vanyo, M.Sc.,M.D. Resident Physician Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital New York, New Yorkx Colaboradores Michelle N. Vazquez, M.D. Pediatric Emergency Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Pediatric Emergency Medicine Fellow Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital New York, New York Kathryn A. Volz, M.D. Assistant Medical Director Department of Emergency Medicine St Joseph Mercy Hospital ‘Ann Arbor, Michigan, Gina Waight, M.D. Instructor Department of Emergency Medicine Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University Attending Physician Department of Emergency Medicine Jacobi Medical Center Bronx, New York Jonathan Wasserman, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Director of ED Trauma Services Department of Emergency Medicine St. Lukes-Roosevelt Hospital Genter New York, New York Scott D. Weingart, M.D., F.C.C.M. Chief Division of ED Critical Care Stony Brook Medicine New York, New York Nelson Wong, M.D. Instructor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Assistant Department of Emergency Medicine Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Joel Wussow, M.D. Resident Department of Emergency Medicine New York-Presbyterian Hospital New York, New York Kris E. C. Zaporteza, M.D., M.B.A. Attending Physician Department of Emergency Medicine United States Naval Hospital Yokosuka, Japan Julie A. Zeller, M.D. Attending Physician Department of Emergency Medicine Emerson Hospital Concord, Massachusetts Editores de las secciones Wallace A. Carter, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine Weill Cornell Medical College Columbia University College of Physicians & Surgeons Program Director Emergency Medicine Residency New York-Presbyterian Hospital New York, New York Moira Davenport, M.D. Associate Professor Department of Emergency Medicine ‘Temple University Associate Residency Director Department of Emergency Medicine Allegheny General Hospital Pittsburgh, Pennsylvania Natasha Desai, M.D. Sports Medicine Fellow University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Jonathan A. Edlow, M.D. Professor Department of Medicine Harvard Medical School Vice-Chair Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Sanjey Gupta, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Hofstra University School of Medicine Hempstead, New York Chairman Department of Emergency Medicine NSLIJ Franklin Hospital Valley Stream, New York Joseph Habboushe, M.D.,M.B.A. Assistant Professor Department of Emergency Medicine New York University Associate Chief of Service Emergency Department Bellevue Hospital New York, New YorkColaboradores XI Dara A. Kass, M.D. Assistant Professor Department of Emergency Medicine NYU Langone Medical Center Director Undergraduate Medical Education Department of Emergency Medicine NYU Langone Medical Center New York, New York Diana Kim, M.D. Attending Department of Emergency Medicine Bronx-Lebanon Hospital Bronx, New York Elan S. Levy, M.D., R. Attending Physician Department of Emergency Medicine Lenox Hill HealthPlex Greenwich Village, New York Ari M. Lipsky, M.D., Ph.D, FA.C.EP. Research Director Department of Emergency Medicine Rambam Health Care Campus Haifa, Israel Bret P. Nelson, M.D., R.D.M.S., FA.C.EP. Associate Professor Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Director of Emergency Ultrasound Department of Emergency Medicine Mount Sinai Hospital New York, New York Ram A. Parekh, M.D. Clinical Assistant Professor Emergency Department Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York Attending Emergency Department Elmhurst Hospital Genter Elmhurst, New York Joshua Quaas, M.D. Assistant Professor of Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Mount Sinai St, Lukes-Roosevelt Hospital New York, New York Leon D. Sanchez, M.D., M.P.H. Associate Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Vice-Chair for Operations Department of Emergency Medicine Beth Israel Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts Louis A. Spina, M.D. Assistant Professor, Fellowship Director Pediatric Emergency Medicine Department of Emergency Medicine Icahn School of Medicine at Mount Sinai Assistant Professor Department of Emergency Medicine Mount Sinai Medical Center New York, New York Scott G. Weiner, M.D. M.P.H. Assistant Professor Department of Emergency Medicine Harvard Medical School Attending Physician Department of Emergency Medicine Brigham and Women’s Hospital Boston, MassachusettsLos procedimientos en el servicio de urgencias (y en el hospital en general) son frecuentes y variados. Van desde una simple sutura hasta complicadas toracotomias. Los procedimientos que se han realizado por vez primera o pocas veces son los que causan mayor ansiedad. El poder revisar répidamente el pro- cedimiento en una fuente digna de confianza es de valor inestimable para el médico (y para el paciente). Este manual de procedimientos esta disehado para cualquier médico, residente o estudiante de medicina que realice procedimientos de urgencia. El propésito de este libro es proporcionar una fuente de actua~ lizacién de cabecera sobre los pasos mis importantes al realizar un procedimiento, lo que contribuye a realizar los procedimientos con precisién, confianza, y, probablemente, menos complicaciones. Habré ocasiones en que usted desee leer un capitulo completo para comprender cada detalle, y habré otras en. que s6lo querré conocer la informacién clave. Este libro esta diseitado para satisfacer las dos necesidades. Hay algunos capitulos clave que merecen especial atencidn y que es poco probable encontrar en otros libros de procedimientos: Secuencia de intubacién retardada, NO DESAT, Induccién de hipotermia terapéutica, Bloqueo del nervio occipital e Inyeccién de azul de metileno/evaluacion de la articulacién. abierta. No hay duda de que sentirse mas cémodo con los procedimientos médicos se traduce en una mayor con- fianza como médico. Espero que disfrute de la lectura de este libro. XilEstamos muy agradecidos a todos los autores originales de diferentes capitulos, que hicieron un éxito de la edicion de este libro. XxitlSECCION 1: PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS Editor de la seccion: Leon D. Sanchez Intubacion: traqueal y nasotraqueal Elizabeth M. Foley y Leon D. Sanche: GENERALIDADES a secuencia rapida de intubacién (SRI) es el método preferido para el tratamiento de urgencia de la via aérea. Comprende la administracién casi simultinea de firmacos inductores de accién répida y bloquea- dores neuromusculares con el fin de lograr las condiciones éptimas para la intubacién, sin la necesidad de utilizar ventilacién con sistema de bolsa-valvula-mascarilla (BVM). La siguiente exposicion sobre la intu- bacidn orotraqueal se refiere a la SRI e incluye comentario sobre las técnicas para insertar la guia elastica de silicona y la intubacién nasotraqueal. INDICACIONES & Incapacidad para proteger la via aérea. ‘© Incapacidad para mantener la via aérea, © Fracaso en la ventilacién. D Fracaso en la oxigenacién. £2 Posibilidad de deterioro o una evolucién clinica que pueda pronosticar la necesidad de intubacién, CONTRAINDICACIONES. © Infubaciéworotraqueal ynasotraqueat + Obstruccién total de la via aérea superior. + Pérdida completa de los puntos de referencia facials. G Intubacién nasotraqueal ‘Apnea. Fractura de la base del eraneo o facial. ‘Trauma cervical o lesién de la columna cervical. Lesién craneal con probable aumento de la presién intracraneal (PIC). Obstruecidn nasal o nasofaringea, Pacientes agresivos o in extremis. Coagulopatia. Pacientes peditricos. LIMITES ANATOMICOS © La lengua es la estructura mas anterior si se observa la orofaringe desde arriba. © Lavalécula es una estructura en forma de saco que separa la lengua de la epiglotis, que a su vez descansa sobre la laringe (FIG. 1-1, & Las cuerdas vocales estin situadas en la laringe y tienen forma de V invertida. © La posicién de la laringe es anterior a la del es6fago. te eeeeee © Pasos generales basicos Preparacién tebe eee Posintubacién, tratamientoindice de capitulos XV 2 26 27 Acceso vascular intraseo 124 Bret P. Nelson Diseccién de las venas periféricas: vena safenaen el tobillo 128 Raashee Sood Kedia Canulizacién de la arteria radial 132 Ashley Shreves SECCION 5: PROCEDIMIENTOS GASTROINTESTINALES 135 Editor de la seccién: Josh Quass 28 29 30 31 32 33 34 Paracentesis 135 Maxwell Morrison Taponamiento con balén gastroesofégico ysonda de Sengstaken-Blakemore 140 David Diller Reduccién de una hernia 144 Daniele K. Matilsky Colocacién de una sonda nasogastrica 146 Simran Buttar y Jennifer B, Stratton Reduccién del prolapso rectal 150 Jonathan Wasserman Escision de una hemorroide externa con trombosis aguda 153 Amy B. Caggiula y Hamza Guend Ultrasonido port biliar 157 Lara Zucconi Vanyo y Kaushal H. Shah je la vesicula SECCION 6: PROCEDIMIENTOS GENITOURINARIOS 160 Editor de la seccién: Ari M. Lipsky 35 36 37 38 39 Detorsi6n testicular manual 160 Julie K. A. Kasarjian y Clinton J. Coil Reduccién de lafimosis 164 ‘Ari M. Linsky Reduccién dela parafimosis 168 Ari M. Lipsky Cateterizacién suprapabica 172 Neil Patel y Amy H. Kaj Priapismo: aspiracién intracavernosa 177 ‘Timothy Horeczko y Ari M. Lipsky 40 _Ecografia renal portatil limitada Vdirigida 182 Robert P.Favelukes SECCION 7: PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA 186 Editor dela seccién: Dara A. Kass 41 Distocia de hombros 186 Olabiyi Akala y Alexander S. Maybury 42 Partopélvico 193 Fereshteh Sani 43 Episiotomia 197 Jessica Hetherington Lopez 44 Ultrasonido obstétrico/ginecolégico portatil 201 Tsion Firew SECCION 8: PROCEDIMIENTOS EN NEUROLOGIA 204 Editor dela seccién: Jonathan A. Edlow 45° Puncién lumbar 204 Nicole M. Dubosh y Jonathan A. Edlow 46 Maniobra de Epley 210 Nicole M. Dubosh y Jonathan A. Ediow 47 Prueba de Hallpike (Dix-Hallpike, Nylen-Barany) 213 Nicole M. Dubosh y Jonathan A. Edlow 48 Bloqueo del nervio occipital 216 Nissa J, Ali y Jonathan A. Edlow SECCION 9: PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELETICOS 220 Editores de la seccién: Parte A: Natasha Desai Parte B: Wallace A. Carter Parte C: Moira Davenport Parte A: general 49 Inyeccién de azul de metileno/ evaluacién de la articulacion abierta 220 Felipe Teran 50 Reduccién de una fractura de Colles con bloqueo del hematoma 223 Rebecca T. BrafmanXVI indice de capitulos 51 52 53 Reparacin del tendon extensor 228 Robert Dalton Cox Bloqueo del nervio digital 233 Gallane Dabele Abraham Fasciotomia 239 Aldo Gutierrez Medicién de las presiones compartimentales 244 Joe Pinero Parte B: artrocentesis 55 56 57 58 59 60 61 Artrocentesis de rodilla 248 Alicia Blazejewski Artrocentesis de codo 251 Denise Fernandez Artrocentesis de tobillo 254 Raquel F Harrison Artrocentesis de hombro 259 Gina Waight Artrocentesis interfaléngica 262 Joel Wussow Artrocentesis de muiieca (radiocarpiana) 265 Kenneth J. Perry Apéndice de la artrocentesis: analisis del liquido articular 268 Naomi Jean Baptiste Parte C: reduccién articular 62 63 64 65 66 67 68 Luxacién de hombro y su reduccién 270 Olabiyi Akala y Maureen Gang Luxacién de rodilla y su reduceién 279 Amie M. Kim y Maureen Gang Luxacién de rétula ysureduccion 283 Meagan Lewis y Moira Davenport Luxacién de codoy sureduccion 286 Tara S. Sexton y Anand K. Swaminathan Luxacién de cadera y su reduccién Brent T. Rau y Mara S. Aloi 292 Luxacién de tobilloy su reduccién 298 Mara S. Aloi Luxacién de dedosy sureduccién 303 Amie M. Kim y Moira Davenport SECCION 10: PROCEDIMIENTOS EN TEJIDOS BLANDOS 310 Editor de la seccién: Sanjey Gupta 69. Cierre de heridas y técnicas de sutura 310 Anthony Berger 70 Absceso perianal: incisién ydrenaje 319 Brian Chung y Todd A. Mastroviteh 71 Paroniquia: incision y drenaje 322 Alison €. Suarez y Kris E. C. Zaporteza 72 Panadizo: incision y drenaje 324 Alison E, Suarez y Kris EC. Zaporteza 73 Hematoma subungueal 326 David Barlas 74 Escarotomia y tratamiento de las quemaduras 329 Jeffrey P. Green SECCION 11: PROCEDIMIENTOS __ EN CABEZA, 0JOS, O1DOS, WNARIZ Y GARGANTA 334 Editor de la seccién: Joseph Habboushe 75 Epistaxis 334 Carey C. Li 76 Absceso periamigdalino 340 Jennifer Sedor 77 Drenaje de un hematoma auricular 345 Eric Ingulsrud SECCION 12: BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFERICOS 349 Editor de la seccién: Scott G. Weiner 78 Bloqueo de los nervios intercostales 349 Jennifer V. Pope y Jason A. Tracy 79 Bloqueo de losnervios dentales 353, Julie A. Zeller y Peter B, Smulowitz 80 Bloqueo de los nervios faciales 357 Catherine H. Horwitz y Jason A. Tracy 81 Bloqueo de los nervios del pie yeltobillo 362 Matthew R. Babineau y Scott G. Weinerindice de capitulos XVII 82. Bloqueo de los nervios delamuieca 367 Jayson R. Pereira y Ryan P. Friedberg SECCION 13: CUERPOS EXTRANOS 372 Etitores de la seccién: Elan S. Levy y Diana Kim 83 Extraccién de un cuerpo extraiio anorrectal 372 Heather Huffman-Dracht y Wendy Coates 84 Extraccién de un cuerpo extrafio: garrapatas, anillos y anzuelos 375 Elan S. Levy y Heidi E. Ladner 85. Extraccién de un cuerpo extrafio. del ojo 379 Diana Kim 86 Extraccién de un cuerpo extrafio del oido 383 Diana Kim 87 _Extraccién de un cuerpo extrafio delanariz 386 Elan S. Levy y Kathleen 6. Reichard 88 Ultrasonido de la piel y tejidos blandos 390 Daniel Lakoff y Joseph R. Pinero SECCION 14: PROCEDIMIENTOS EN PEDIATRIA 395 Editor de la seccién: Louis A. Spina 89° Intubacién del paciente pediatrico 395 Joshua M. Beiner 90 Sedacién y analgesia en el paciente pediatrico 403 Michelle N. Vazquez 91 Canulizacién dela vena umbilical 409 Jennifer E. Sanders 92 Reduccién del codo de nifiera (subluxacién de la cabeza del radio) 413, Kimberly Kahne INDICE ALFABETICO DEMATERIAS 417SECCION 1: PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS Editor de la seccion: Leon D. Sanchez Intubacion: traqueal y nasotraqueal Elizabeth M. Foley y Leon D. Sanche: GENERALIDADES a secuencia rapida de intubacién (SRI) es el método preferido para el tratamiento de urgencia de la via aérea. Comprende la administracién casi simultinea de firmacos inductores de accién répida y bloquea- dores neuromusculares con el fin de lograr las condiciones éptimas para la intubacién, sin la necesidad de utilizar ventilacién con sistema de bolsa-valvula-mascarilla (BVM). La siguiente exposicion sobre la intu- bacidn orotraqueal se refiere a la SRI e incluye comentario sobre las técnicas para insertar la guia elastica de silicona y la intubacién nasotraqueal. INDICACIONES & Incapacidad para proteger la via aérea. ‘© Incapacidad para mantener la via aérea, © Fracaso en la ventilacién. D Fracaso en la oxigenacién. £2 Posibilidad de deterioro o una evolucién clinica que pueda pronosticar la necesidad de intubacién, CONTRAINDICACIONES. © Infubaciéworotraqueal ynasotraqueat + Obstruccién total de la via aérea superior. + Pérdida completa de los puntos de referencia facials. G Intubacién nasotraqueal ‘Apnea. Fractura de la base del eraneo o facial. ‘Trauma cervical o lesién de la columna cervical. Lesién craneal con probable aumento de la presién intracraneal (PIC). Obstruecidn nasal o nasofaringea, Pacientes agresivos o in extremis. Coagulopatia. Pacientes peditricos. LIMITES ANATOMICOS © La lengua es la estructura mas anterior si se observa la orofaringe desde arriba. © Lavalécula es una estructura en forma de saco que separa la lengua de la epiglotis, que a su vez descansa sobre la laringe (FIG. 1-1, & Las cuerdas vocales estin situadas en la laringe y tienen forma de V invertida. © La posicién de la laringe es anterior a la del es6fago. te eeeeee © Pasos generales basicos Preparacién tebe eee Posintubacién, tratamiento2 Seccién 1 Procedimientos respiratorios Pliegue glosoepigiético medial vaseull liegue glosoepiglétice lateral Epigiotis que ariepiglotico Tubérculo de la epigiotis: Pliogue vocal Receso piriforme Cartilago cuneiform« Pliegue ventricular Cartilago comiculado tans Traquea FIGURA 1-1 La laringe vista desde la orofaringe. Note el plicque glosoepiglético medial. Es la presién en esta es tuctura con la punta de una hoja curva le que voltea la epiglotis hacia delante, exponiéndola durante la laringos copia. Obsérvese que las valéculas y los recesos pirilormes son estructuras diferentes, un hecho que a menudo se confunde en los textos de anestesia. Los cartilagos cuneiforme y corniculado se denominan cartilagos arite- noides. En su porcién posterior, la cresta entre ellos se lama comisura posterior. (Reutlizado con autorizacion de Redden RJ. Anatomic considerations in anesthesia. En: Hagberg CA, ed. Handbook of Difficult Away Manage- ‘ment, Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000:9.) TECNICA: INTUBACION OROTRAQUEAL © Preparacion + Evaluacion de la via aérea: utilice la mnemotecnia LEMON (del inglés Look, Evaluate, Mallampati, Obstruction, Neck) para detectar una via aérea dificil, + Observe el exterior: si usted cree que la via aérea es dificil, probablemente lo sea. + Evalie la anatomia: la regla 3-3-2 (FIG. 1-2). = Distancia tiromentoniana: clebe ser aproximadamente de unos 3 dedos de ancho. Sis sig- nificativamente mayor 0 menor, sospeche de una via aérea dificil = Abertura de la boca: si es menor de 3 dedos de ancho, probablemente sea una via aérea dificil. ‘= Distancia hiomentoniana: si es mayor o menor de 2 dedos de ancho, es probable que la via aérea sea dificil. + Escala de Mallampati:a grandes rasgos, correlaciona la visualizacin de las estructuras internas de la orofaringe con el éxito de la intubacién. La puntuacién va de la clase | a la IV (AG. 1-3). + Obstruccion/obesidad: cualquier evidencia de obstruccién de la via aérea superior anuncia una. via aérea dificil. La obesidad también se relaciona con una laringoscopia dificil. + Movilidad del cuello: es crucial para obtener la visualizacién éptima de la laringe. La imposibi- lidad de extender el cuello, incluyendo la inmovilizacién de la columna cervical, predice dificul- tad para la intubacién. + Equipo Tubo endotraqueal (TET) y otros de respaldo mas pequetios (a menudo 7,5 u 80 v7.0) Jeringa de 10 cm’. Hoja de laringoscopio. ‘Mango de laringoscopio. Aspiracion. Dispositivos de rescate de via aérea, incluyendo una guia eldstica de silicona para la via aérea oral yuna mascarilla laringea para la via aérea, irmacos para la SRI. bette +Capitulo 1 Intubacién: traqueal y nasotraqueal 3 rN FIGURA 1-2 A) El segundo 3 de la regla 3-3-2. B) El 2 de la regla 332. (De: Walls RM, Murphy ME Manual of Emergency Airway Management. También de la 4. edicion, la versién del 2012 del Manual de Emergencia de Walls. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2012:77, con autorizacién.) Revise la integridad del manguito del TET. ‘Asegiirese de que la fuente de luz del laringoscopio funciona correctamente. Compruebe que la via intravenosa esté bien colocada, Asegiirese de que el paciente est monitorizado apropiadamente. ‘Acomode al paciente y ajuste la altura de la cama. jgne funciones a cada miembro del equipo. Preparese para realizar una posible via érea quiriirgica. © Preoxigenacion + En teoria, se administra oxigeno al 100% durante 3 min a través de una mascarilla sin reservorio, (En realidad se administra aproximadamente oxigeno al 70%.) + Con esta maniobra se reemplaza el nitrégeno de la capacidad residual funcional por oxigeno, permitiendo un periodo de apnea mas prolongado antes de la desaturacion, + Cuando el tiempo es critico, la preoxigenacién puede lograrse con 8 respiraciones a capacidad vital + Debe colocarse una cénula nasal para aumentar la preoxigenacién y prolongar la oxigenacién en apnea. Pretratamiento Se trata de la administracién de medicamentos para atenuar los potenciales efectos adversos de la intuba- cién, Los medicamentos se administran 3 min antes de la intubacién, Aunque la evidencia que respalda el tratamiento previo no es concluyente, debe considerarse en los siguientes grupos de pacientes: ‘+ PIC elevada: para mitigar el aumento de la PIC derivado de la laringoscopia y la intubacién, + Lidocaina 1,5 mg/kg. + Fentanilo 3 pg/kg, + Enfermedad cardiovascular: para disminuir la respuesta simpética, + Fentanilo 3 wg/kg + Enfermedad reactiva de la via aérea: para reducir el broncoespasmo, + Lidocaina 1,5 mg/kg, + Salbutamal 2,5 mg nebulizado. 2 Pardlisis e induccion + Administre el farmaco inductor en forma de bolo, en una dosis suficiente para producir la pérdida inmediata de la conciencia. Los farmacos més comunes son el propofol (1,5-3 mg/kg) y el etomi- dato (0,3 mg/kg). 4 Administre el farmaco paralizante por via intravenosa de manera inmediata después del farmaco inductor. Habitualmente, la succinilcolina (1,5-2 mg/kg) es de primera eleccién en la SRI por su accién répida. + Las fasciculaciones se iniciariin unos 20 s 0 30 s después de la administracién de la succinilcolina, + Laapnea y la parilisis aparecerdn casi de manera uniforme en I min. eeeeeee4 Seccién 1 Procedimientos respiratorios Clase |: 0 visualiza el paladar Clase I: se visualiza el paladar blando, tvula, fauces y pilares —_blando, «vula y fauces Sin dificultad Sin dticuttad Clase Ill: se visualiza el paladar Clase IV: s6lo se visualiza blando y la base de la uvula 21 paladar duro Dificultad moderada Dificultad elevada FIGURA 1-3 La escala de Mallampati. (De: Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. También de la 4.* edicion, Ia version del 2012 del Manual de Emergencia de Walls. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:78, con autorizacién.) Posicién del paciente + Acomode al paciente en posicidn de «olfateo»: coldquele tna toalla bajo la cabeza para crear una ligera flexidn de la columna cervical inferior y luego extender la cabera (FIG. 1-4), Con ello se alinean perfectamente las secciones faringea y laringea de la via aérea. © Posicién del tubo ‘+ Abrala boca del paciente. + Sosteniendo el mango con la mano izquierda, inserte la hoja del lado derecho de la boca y desplace Ja lengua completamente hacia la izquierda. ‘+ Presione suavemente hacia arriba y hacia delante (unos 45°) para elevar la epiglotis y poder ver la via aérea, Evite la tentacién de utilizar el laringoscopio como una palanca (no tire hacia usted). ‘+ Sino ve las cuerdas inmediatamente, retire el laringoscopio poco a poco hasta que las cuerdas que- den visibles. “+ Sila visibilidad de las cuerdas es limitada, puede utilizar la guia elistica de silicona para facilitar la colocacién del TET (v. ap. «Técnica para colocar la guia eldstica de silicona»), “+ Silas cuerdas se ven adecuadamente, mantenga una visualizacién directa y pidale a alguien que le alcance el TET. “+ Desplace el tubo a través de las cuerdas vocales y deténgase cuando el manguito haya pasado las cuerdas. ‘+ Retire el estilete infle el balén. 3 Comprobacién de la posicién del tubo + Ausculte primero el epigastrio y, después, los apices y las bases de los pulmones, insuflando cada vez. “4 Efectiie una capnografia al final de la espiracion con la técnica cualitativa (colorimétrica) 0 cuanti- tativa (con la forma de la onda). + Solicite una radiografia de torax después de la intubacién, © Tratamiento posintubacion 4 Mantenga los parimetros adecuados del ventilador. “4 Administre analgesia y sedacién apropiadas para mantener cémodo al paciente. + Coloque una sonda nasogistrica u orogastrica para descomprimir el estémago. + Evaliie los gases arteriales sanguineos para verificar que la oxigenacién y la ventilacién sean ade- cuadas,Cabeza sobre la cama Posicion neutra EL La cabeza se eleva ‘con una almohada Posicién neutra eL La cabeza se eleva ccon una almohada La cabeza se extiende sobre el cuello EO c FIGURA 1-4 A) Posicion anatomica neutra, En esta posicion se logra el mayor Angulo entre el eje oral EO), el ele faringeo (EF! y el eje laringeo (EL). B) La cabeza, atin en posici6n neutra, ha sido levantada con una almohade para flexionar la colurnna cervical y alinear el EF y el EL. C) Le cabeza ha sido extendida sobre la espina cervical, al neando el EO con el EF y ol EL, logranda la pasicion de «alfateo» optima para la intubacion. (De: Walls RM, Murphy MF Manual of Emergency Airway Management, ath ed. Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2012:56, con autorizaciéni, 56 Seccién 1 Procedimientos respiratorios TECNICA: COLOCAR LA GUIA ELASTICA DE SILICONA La guia eldstica de silicona puede utilizarse cuando una inadecuada visualizaciGn de las cuerdas vocales, impide colocar con facilidad el TET. La preoxigenacién, el pretratamiento, la pardlisis y el posiciona- miento se realizan como se ha descrito anteriormente. G Mediante laparoscopia directa, logre la visualizaci6n maxima de las estructuras de la via aérea. Dirija la gufa de tal forma que el angulo de la punta se desplace en sentido anterior. © Desplace la guia con cuidado através de a visidn parcial de las cuerdas vocales, Silas cuerdas estén com- pletamente ocultas, la guia puede colocarse a ciegas lo mis anterior posible. © Basque los «clics palpables»: son los chasquidos perceptibles de la guia conforme atraviesa los anillos del cartilago traqueal © Revise si hay «detenciones» la resistencia que se halla cuando la punta de la guia alcanza la carina o los, bronquios pequeiios. Sino hay «clics» 0 «detenciones», es probable que la guia esté en el es6fago y deba extraerse. Sihay «clics» y/o «detenciones», cologue el TET (calibre 6,0 0 mayor) sobre la guia, Mantenga elk _goscopio en su sitio y continte con la visualizacién mientras avanza. Roteel TET 90” en sentido antihorario antes de atravesar las cuerdas, para impedir que la punta del bisel se enganche en las aritenoides o en las cuerdas vocales. G Una vez que el TET esté en su sitio, extraiga la guia y retire el laringoscopio. © Corrobore la correcta colocacién del TET utilizando los métodos convencionales. TECNICA: INTUBACION NASOTRAQUEAL Actualmente, la intubacién nasotraqueal es poco habitual, pero atin puede indicarse en el paciente coope- rador con respiracién espontinea en el que esté contraindicada la SRI (FIG. 15). Los pasos basicos genera- les son similares a la intubacién orotraqueal con algunas modificaciones. © Preparacién ‘+ Consiga un TET de calibre 6,0 a 7,5 y pruebe el manguito, 4 Inspeccione las narinas para evaluar la facilidad de introducci6n del tubo, Habitualmente se utiliza Ja narina derecha, pero no hay una preferencia clara, 4+ Administre una solucién t6pica vasoconstrictora, como fenileftina u oximetazolina, para prevenir a hemorragia. + Siel tempo lo permite, consdere el uso de anestesia nas cocaina al 4%, gel de lidocaina al 2% 0 iidocaina nebulizada 0 en aerosol al 4%. + Lubrique el tubo y la marina, G Preoxigenacién © El pretratamiento y la paralisis no tienen lugar en la intubacién nasotraqueal 4 Si sospecha que se ha producido un aumento en la PIC, no lleve a cabo la intubacién nasotraqueal & Posicién del paciente + El paciente debe estar sentado cémodamente. La sedestacién permite mantener la lengua en una posicidn anterior ala via aérea. 4 Mantenga la posicién de «olfateo»: la cabeza extendida con una flexin ligera sobre la columna cervical inferior. © Posicién del tubo y comprobacién 4 Introduzca el bisel del tubo lateralmente sobre la narina, considerando la irrigacién a lo largo del tabique anterior. ‘+ Siga el suelo de la cavidad nasal directamente hacia atras; la via aérea nasal principal se localiza debajo del cornete nasal inferior. Una vez que alcance el cornete, drija el tubo ligeramente en sentido caudal. Encontraré una ligera resistencia en la faringe posterior; rote el tubo de tal forma que el bisel mire hacia arriba para facilitar su paso a la orofaringe. + Una vezen la orofaringe, vuelva a poner el bisel en posicién lateral y avancelo hasta que se escuchen mejor los ruidos respiratorios a través del tubo, que se encontrara justo por encima de las cuerdas vocales + Bjerza presién sobre la laringe con la mano no dominante y pida al paciente que respire profunda- mente. Conforme el paciente inspira y las cuerdas vocales se abducen, deslice con suavidad el tubo de 3-4em. + Confirme la colocacién del tubo como en la intubacién orotraqueal. ++Capitulo 1 Intubacién: traqueal y nasotraqueal 7 c FIGURA 1-5 Intubacién nasotraqueal. (De: Reichman EF Simon AR. Emergency Medicine Procedures. New York, NY: MeGraveHil, 2004, con autorizacién) COMPLICACIONES Colocacién inadecuada del tubo. ‘# Intubacién esofiigica: extraiga cl TET y ventile con una bolsa-valvula-mascarilla sila saturacién de oxigeno es inferior al 90%. 4+ Intubacién de la rama principal: retire el TET para ventilar ambos pulmones. © Hipoxia. © Aspiracién, © Complicaciones mecinicas directas: dientes rotos, laceraciones del labio, lesién faringea, hemorragia secundaria al datio en la mucosa. © Neumot6rax y neumomediastino. Arritmias cardiacas. © Complicaciones o efectos adversos derivados del tratamiento farmacotégico, entre los que se incluye la hipotensién.Seccién 1 Procedimientos respiratorios CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD G Agradec Procedimiento La laringoscopia es un procedimiento delicado. Sostenga el laringoscopio suavemente. La inserci6n del laringoscopio y la visualizacién de la glotis se logran con mayor facilidad si un ayudante ejerce traccién sobre la comisura labial derecha. Inserte el laringoscopio con suavidad y avance lentamente; el objetivo es identificar la epiglotis. Un error comin en esta etapa es la aspiracién inadecuada; aspire enérgicamente. Una ver que vea la epiglotis, elévela hacia delante. Esta maniobra requiere mayor cantidad de fuerza, pero aiin puede realizarse sosteniendo suavemente el aringoscopio. Si tras desplazar por completo la glotis no logra ver adecuadamente las cuerdas, coloque su mano derecha debajo de ta cabeza del paciente y mejore la posicién sin apartar Ia vista de la otis. Pasian logra ver adecuadamente las cuerdas, coloque su mano derecha sobre el cartilago tiroi- deo del paciente y mejore la posictén de la laringe. + EITET y la guia deben ser desplazados desde el lado derecho de la boca para optimizar la geo- metria y no obstaculizar la visibilidad de las cuerdas conforme la punta del tubo se acerca a la glotis. + La maniobra inicial para confitmar la posicién del tubo no es la auscultacién, sino la capnogra- fia, que es mucho mas precisa. Tras una capnografia positiva, ausculte los pulmones para verifi- car que el tubo se encuentra por encima de la carina et +e + © Cognitivos + La intubacién endotraqueal es un procedimiento cognitivamente complejo con muchos detalles que atender; le recomendamos utilizar una lista de control para revisar la via aérea. + No utilice el reflejo del vémito para determinar si un paciente esti protegiendo su via aérea. La proteccién de la via aérea viene determinada por el nivel de conciencia, la capacidad de ma- nejar las secreciones, la voz, el estridor y la posicién de la via aérea, % Determine la estrategia para tratar la via aérea antes del primer intento, Considere especifica- ‘mente cémo actuaré si el laringoscopio no funciona, cémo responderd si primero falla la larin- goscopia y después falla la ventilacién. 'Tenga a mano el material que necesitara para llevar a cabo su pian. i la visibilidad de la laringoscopia continda siendo inadecuada a pesar de haber utilizado las ‘maniobras antes mencionadas para mejorarla, no debe realizar més intentos sin cambiar la téc~ nica (la posicién del paciente, la modalidad de la via aérea, la hoja, el operador). a laringoscopia no tiene éxito desde el inicio, inicie la ventilacién de manera oportuna, antes de que la desaturacién sea importante. + El momento inmediatamente posterior a a intubacién es de alto riesgo. No hiperventile, ponga especial atencién en los cuidados posteriores a la intubacién (p. ¢j» analgesia/sedacién adecua- da, radiografia de trax, gases arteriales) y monitorice de manera estricta el estado cardiorrespi- ratorio. sntos Nuestro agradecimiento a los autores anteriores ‘Todd A. Seigel y Leon D. Sanchez. Lecturas sugeridas Brown CA, Walls RM. Airway. In: Marx JA, ed. Rosetts Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2013, Reichman EE, Freeman CJ. Airway procedures, In: Wolfson AB, ed. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014, Vissers RJ. Advanced airway support. Emergency Medicine Manual. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. Walls RM, Murphy ME. Mamual of Emergency Airway Management. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott jams & Wilkins; 2012,Laringoscopia asistida por video 1A. Brown Il INDICACIONES Intubacién rutinaria © Rescate de una laringoscopia directa fallida. & Sospecha de intubacién dificil (anatomia anémala, apertura oral reducida, antecedente de intubaciones Aificiles, proteccién de la columna cervical, obesidad), Para ensefiar o supervisar a los médicos en practicas en el procedimiento de intubacién. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS D Sangrado activo o secreciones abundantes. © Imposibilidad de acceder a la via aérea (angioedema). © Incomodidad del médico o falta de préctica en la laringoscopia indirecta y la intubacién. DISPOSITIVOS © Existen muchos dispositivos disponibles © Los dispositivos se agrupan, a grandes rasgos, en hojas con curvas pronunciadas (GlideScope", King Vision’, C-MAC* D-blade, Pentax" airway scope) 0 en las hojas con forma tradicional (C-MAC*, hoja de entrenamiento GlideScope’) & Las hojas con forma tradicional pueden ser utilizadas en la laringoscopia directa y asi para promover la memoria mecanica en la laringoscopia directa. © Algunos dispositivos requieren de la colocacién del tubo endotraqueal (TET) a pulso (GlideScope", C-MAC*, McGrath’ Series 5), mientras que otros disponen de canales de TET integrados para insertar al mismo tiempo el dispositivo y el TET (King Vision’, Pentax’ airway scope). MATERIAL Sistema de laringoscopia asistida por video. & Tubo endotraqueal. © Estilete del TET (maleable o rigido). © Lubricante del TET. Jeringa de 10 cm* para los TET con manguito. 1B Capnégrafo. © Bijacién para el TET. 1 Bolsa-vilvula-mascarilla, © Equipo para via aérea oral y/o nasal © Equipo para preoxigenacidn (oxigeno por mascarilla facial con reservorio). TECNICA: SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION (SRI) © Preparacion + Acceso vascular. + Monitorizacién: monitor cardiaco, control de la tensidn arterial y oximetria de pulso. + Dispositivo de aspiracién. + Reunir el equipo necesario (¥. anteriormente), + Contar con los férmacos de la secuencia rapida de intubacién. + Evaluar dificultad de la via aérea. © Preoxigenacién + Oxigene previamente con una mascarilla sin reservorio o de bolsa-valvula. + Utilice la cénula nasal para la oxigenacidn pasiva durante la intubacidn, especialmente en pacientes que desaturan rapidamente. ia por video 910 _Seccién1 Procedimientos respiratorios © Posicién del paciente ‘# Sino hay contraindicacién, alinee la columna cervical y eleve la cabeza. + En los pacientes que requieran proteccién de la columna cervical, alinéela neutralmente. Realizar la planificacién +. Asegtirese de que el equipo esti de acuerdo en los farmacos y las dosis, los dispositivos que se utili- zaran y el plan en caso de una intubacién fallida. © Administrar farmacos inductores y relajantes musculares Realizar la intubacién Hojas tradicionales para el sistema de video (C-MAC*, hoja de entrenamiento GlideScope’ + Abra a boca con el dedo, la tijera o una técnica similar, ‘4 Inserte la hoja en el canal paralingual derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda, + Inserte la hoja mediante la técnica tradicional con el objetivo de identificar primero la epiglotis (epiglotoscopia), seguido de la colocacidn de la punta de la hoja en la base de la valécula. + Levante el mango y la hoja hacia arriba para ver las cuerdas vocales mediante la manipulacién del ligamento hioepiglotico. 4 Sino logra una vista 6ptima bajo vision directa, el operador puede intentar maniobras para optimi- zarla, como la presién hacia atras, hacia arriba y hacia la derecha 0 «AAD». + De manera alternativa, el operador puede utilizar inicialmente Ia pantalla de video para evaluar la visién de la glotise intubar gukindose por dicha pantalla + Debe formarse una curva suave en el estilete para imitar la trayectoria que Ta hoja sigue en la via aérea, Sistemas de video curvos «indirectos» (GlideScope® estindar, C-MAC* D-blade, videolaringoscopio McGrath’, Pentax* airway scope, videolaringoscopio King Vision”) “& Abrala boca con el dedo, la tijera 0 una técnica similar. ‘+ Inserte el dispositivo en la linea media, opuesto a la superficie dorsal de la lengua. + Desplace y rote la hoja alrededor de la lengua, permaneciendo en Ia linea media mientras observa Ja pantalla de video para identificar los limites clave de la via aérea en la linea media (iivula y punta de la epiglotis). ‘Mueva la hoja hasta que se apoye en la valécula, Incline con cuidado la hoja y desplace cranealmente las cuerdas vocales hasta que aparezcan en la pantalla, No coloque el dispositivo demasiado cerca de la entrada de la glotis, pues impide el paso del tubo, ‘+ Sil dispositivo tiene un canal para sostener y operar el TET, presione suavemente el tubo a través de dicho canal y atraviese las cuerdas vocales tras asegurarse primero de que estas figuran en el centro de la pantalla de video. ‘+ Sil dispositivo requiere de un estlete, se debe optar por un estilete rigido preformado que no se deforme durante la intubacién. A los estiletes maleables se les debe dar una curva més pronunciada que imite la forma y la trayectoria que sigue la hoja. + Coloque el tubo que contiene el estilete en la comisura labial derecha con el cuerpo del tubo para- lelo al suelo (en la posicién horaria de las 3). Desplace el tubo mientras lo rota en el sentido anti- horario hasta conseguir que se alinee correctamente con la curvatura de la hoja (posicién horaria de las 12), Desplace el tubo a través de las cuerdas vocales. Si no es capaz de insertar el tubo por completo, retire ligeramente el estilete para permitir mayor movilidad. A continuacién, extraiga el estilete + Infle el manguito (en el caso de tubos con manguito). ++ © Comprobacién de la posicién del tubo “+ Verifique la correcta colocacién del tubo mediante los ruidos respiratorios, la elevacién del térax y evaluando la presencia de didxido de carbono al final de la espiracién por medio de colorimetria 0 cuantitativamente. © Cuidados posintubacion + Fije el TET, Solicite una radiografia portatil del torax. + De ser necesario, conecte el tubo a un ventilador mecinico. ‘+ Defina una estrategia para continuar con la sedacién.Cogni Capitulo 2 Laringoscopia asistida por video n COMPLICACIONES © Intubacién fallida con encefalopatia por hipoxia. G Necesidad de cricotirotomia quirirgica, Intubacién esofigica © Hemorragia e inflamacién de la via aérea, © Lesion en las cuerdas vocales. Lesién en los dientes, los labios o la lengua. © Descompensacidn hemodinamica tras la administracién de farmacos para la SRI. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Debe dirigir su atencién primero a la boca para colocar la hoja, luego observe la pantalla para desplazar adecuadamente la hoja, a continuacién vuelva a mirar la boca para colocar el tubo cerca de la punta de la hoja y observe de nuevo la pantalla para desplazar el tubo a través de las cuerdas. + Cuando utilice la laringoscopia asistida por video, no coloque la hoja muy cerca de las cuerdas vvocales porque se limita la capacidad de desplazar ficilmente el TET. En la practica, esto signifi- ca que no debe tratar de obtener «la mejor vista de las cuerdas» en la pantalla; en su lugar, man- tenga una visién menor a la éptima en la parte inferior de la pantalla para facilitar el paso del tubo. + Sitiene dificultad para desplazar el tubo a través de las cuerdas vocales, retire el estilete y haga, avanzar el tubo. + Sies posible, utilice el estilete y el equipo adicional de la misma marca. Estos esiletes estin dise- fhados para ajustarse exactamente a la curvatura de la hoja, + Los videolaringoscopios habituales proporcionarn una vista excelente de la glotis en la mayoria, de los casos. Pueden utilizarse mediante una técnica directa o indirecta y permiten una coloca- cién comparativamente ms sencilla del tubo. Las hojas con forma hiperangulada proporcionan tuna vista excelente de las cuerdas en casi todos los casos, incluyendo aquellos en los que la vista con la forma estindar es inadecuada, pero solo pueden utilizarse con el método indirecto/video ylacolocacién del tubo puede resultar mas dificil. Sinecesita ajustar el TET, considere hacerlo con la ayuda de video. Practique el sistema de laringoscopia asistida por video antes de utilizarlo a nivel clinico, espe- cialmente si el dispositivo tiene una hoja con forma hiperangulada. + Scleccione el dispositivo correcto para cada paciente. La laringoscopia asistida por video habi- tual permite la visualizacion directa cuando las secreciones ola sangre obstruyen la pantalla. Los dispositivos hiperangulados requieren menos fuerza para ser elevados y pueden resultar més litiles en pacientes que requieren inmovilizacion de fa columna cervical. ++ Lectura sugerida Walls RM, Murphy ME. Manual of Emergency Airway Management, 4th Ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.Secuencia de intubacion retardada DEFINICION CLASICA Es una estrategia para optimizar la preintubacién que consiste en esperar un periodo de tiempo entre la administracién de un firmaco inductor disociativo y un bloqueante neuromuscular. INTRODUCCION La secuencia de intubacién retardada (SIRT) difiere de la secuencia rapida de intubacién (SRI) en que separa la induccién y la parslisis para permitir procedimientos previos a la intubacién, como la preoxi- genacién en los pacientes no colaboradores (p. ej, delirantes) (FIG. 31). Puede considerarse como una sedacién antes del procedimiento, tal como la preoxigenacién. En aquellas situaciones que requieren un tiempo mas prolongado de preoxigenacién, la SIRT puede ser una alternativa a la intubacién precipitada, evitando el efecto paralizante completo o la ventilacién a través de bolsa-vélvula-mascarilla en el pa- ciente sedado y paralizado. Respectivamente, estas dos opciones tradicionales aumentan el riesgo de fracasar al primer intento o de insular el estomago con la subsiguiente regurgitaciin pasiva en pacientes graves sin ayuno. Ambas opciones garantizan un periodo breve antes de alcanzar niveles criticos de poxer INDICACIONES HABITUALES © Preoxigenacién previa a la intubacién en un paciente hipoxémico y/o hipercapnico delirante 0 poco cooperador. 2 Pacientes delirantes 0 poco cooperadores con oxigenacién adecuada, pero en los que se requiere de una desnitrogenacién mayor de los pulmones y de la sangre para prolongar un periodo seguro de apnea. OTRAS INDICACIONES © Necesidad de un procedimiento adicional o de optimizar alin mas los pardmetros fisiologicos antes de la intubacidn en un paciente delirante o poco cooperador. + Colocacién de una sonda nasogistrica en un paciente con hemorragia gastrointestinal alta y con el estémago lleno de sangre. Paciente delirante on hipoxia (preferentemente ‘con CPAP) FIGURA 3-1 Algoritmo de la secuencia de intubacion retardada. CPAP. presion positive continua en la via aérea 12Capitulo 3 Secuencia de intubaciénretardada_—_13. + Necesidad de incrementar la presién arterial del paciente por hipotensién. “+ Necesidad de mejorar el estado respirat jente ante la presencia de acidosis, ‘metabélica, CONTRAINDICACIONES © Necesidad critica de proteccién de la via aérea: + Paciente incapaz de respirar esponténeamente. “+ Paciente incapaz de proteger su propia via aérea. © Relativas: situaciones donde la ketamina no seria la mejor opcién y donde no se cuenta con farmacos alternativos, p.¢)., dexmedetomidina o droperidol: ‘# Pacientes ancianos con enfermedad arterial coronaria, ‘+ Pacientes con presién arterial elevada o taquicardia. MATERIAL © Equipo de preoxigenacién: 4 Cinula nasal (CN). + Mascarilla sin reservorio (MSR). + Considere los métodos de ventilacién por presién p fisiolégico: + Ventilador y mascarilla de ventilacién no invasiva (VND. + Bolsa-valvula-mascarilla (BVM) con valvula de presion positiva al final de la espiracién (PEEP). © Férmacos inductores para mantener el esfuerzo respiratorio y los reflejos de la via aérea: “+ Administrar ketamina (1-2 mg/kg) durante aproximadamente 30 s. © Equipo habitual y medicamentos para el tratamiento de la via aérea. iva si el paciente muestra un cortocircuito TECNICA HABITUAL 3 Administre firmacos inductores que no debiliten la ventilacién espontinea o los reflejos de la via aérea, ‘+ Administre una dosis disociativa de ketamina (1-2 mg/kg) durante aproximadamente 30's “+ Férmacos alternativos: + Dexmedetomidina 1 pg/kg durante 10 min. + Droperidol 5-10 mg. ‘= Tras la intubacion, solicite un electrocardiograma (ECG) para descartar cualquier prolonga- cién del segmento QT. = Enel caso de estos dos iltimos firmacos, debe administrarse un farmaco inductor indepen- diente justo antes de administrar el bloqueo neuromuscular. G2 Inicie la preoxigenacién y la desnitrogenacién de manera habitual manteniendo la saturacién de oxi- geno > 95% de 2-3 min o al menos durante ocho respiraciones a capacidad vital (CV) (nota: los pacien- tes sometidos a la SIRT no pueden respirar a CY). + MSR. ‘+ Alternativas en pacientes que tienen cortocircuitos fisiolégicos (la saturacién no mejora con el au- ‘mento de la Fio). + BVM con vaivula de PEEP. + VNI-PEEP/presién positiva continua en la via aérea (CPAP), + Niveles de PEEP entre 5 emH,0 y 15 em HO, + Seguimiento con oxigenacién en apnea. © Preparacién simultanea para el manejo definitivo de la via aérea de la manera habitual. EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO © Paciente hipéxico delirante que no tolera la mascarilla MSR para la preoxigenacién, & Ketamina 1-2 mg/kg en un bolo intravenoso lento, © Preoxigenacién y desnitrogenacién con MSR/CN 0 VPPNI (Ventilacidn por Presién Positiva No Inva- siva) de 2-3 min, 2 Administrar BNM (bloqueo neuromuscular), 1G 45-60 s de apnea con oxigenacién en apnea. © Intubacién,14 _Seccién 1 Procedimientos respiratorios COMPLICACIONES Las complicaciones de la SIRT no difieren de las complicaciones inherentes a los intentos de intubar pa: cientes hipéxicos/hipercdpnicos, delirantes y/o inestables, a excepcidn del establecimiento de un periodo superior de apnea segura: © Aspiracién. © Distensién gastrica B_Vimito asociado al uso de ketamina: ocurre tras la recuperacién de la anestesia y es preocupante si hace que el paciente se recupere del estado disociativo antes de la intubacién endotraqueal, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD nn de ketamina en un bolo ripido a menudo provocaré una apnea de 15-30 s; esto puede evitarse administrando lentamente la ketamina (alrededor de 30 s). Laaplicacién de una CN con flujo elevado, junto con la oxigenacién a través de una mascarilla facial 0 con la VNI, mejorara la oxigenacién y facilitard la oxigenacién durante la apnea después de administrar el farmaco paralizante. + Evite la presién positiva muy elevada (> 15 em H,0) cuando utilice la mascarilla sin reservorio. © Cognitivo + Elmédico que lleve a cabo la intubacién debe estar al lado del paciente durante todo el procedi- miento de SIRT, preparado para suspenderla en cualquier momento y comenzar con la SRI (al administrar el farmaco paralizante). + Aunque el objetivo de la SIRT es mejorar las condiciones para la intubacién, en algunos casos, se puede evaluar adecuadamente la lesin subyacente durante el periodo de disociacién y asi evitar Ja intubacidn. Sin embargo, le recomendamos contar con un equipo completo de intubacién preparado en cada caso de SIRT. + Actualmente, la ketamina sigue siendo el firmaco més eficaz para faclitar la SIRT; sea cuidado- so sittiliza cualquier otro farmaco. Lecturas sugeridas Delayed sequence intubation. hitp://wwwlifeinthefastlane.com. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, etal. Clinical practice guideline for emergency department ketamine dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerg Med. 201 1;57(5):449-461 LeCong M, ed. PHARM Podcast 23 ~ Mr EmCrit and the DSI chronicles. htp://www:prehospitalmed.com ‘Weingart, SD. EMCrit Podcast 40 ~ Delayed Sequence Intubation (DSI). http:/iwww.emerit-org. ‘Weingart, SD. Preoxygenation, reoxygenation, and delayed sequence intubation in the emergency department. J Emerg Med. 2011;40(6):661-667. Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med, 2012:59(3):165-157.‘A NO DESAT: preoxigenacion enérgica INTRODUCCION Los pacientes que requieren de intubacién endotraqueal en el servicio de urgencias (SU) tienen mayor riesgo de hipoxemia que los pacientes que son intubados de manera opcional en el quiréfano. Otros factores que contribuyen a este riesgo son las enfermedades pulmonares, a anemia, la disminucién de la fuerza de los miisculos respiratorios, la incapacidad para proteger la via aérea y las enfermedades graves «que aumentan la demanda metabslica. © La preoxigenacién enérgica es necesaria en todas las intubaciones del SU, junto con otras estrategias para impedir la desaturacién. © Elobjetivo de la preoxigenacién es permitir un periodo de apnea durante el mayor tiempo posible antes, de que se presente hipoxemia, © La saturacion de oxigeno inicia un descenso stibito a partir del 93% de saturacién. En tan solo unos: pocos segundos, la saturacién puede disminuir por debajo del 70%, momento en el que aumenta grave- mente la incidencia de arritmias, dafio cerebral hipéxico y muerte. © Aunque la mayoria de los pacientes jévenes y sanos contintian bien oxigenados durante 5 min 0 més tras la preoxigenacién, aquellos que se encuentran gravemente enfermos con una fisiologta pulmonar disminuida y alta demanda metablica pueden cursar con hipoxia en segundos, sin importar la satura- cin de oxigeno anterior a la induccién. La estrategia de preoxigenacién empleada debe ser disefiada de acuerdo al paciente, dependiendo del riesgo de hipoxemia. © Laestrategia NO DESAT significa Oxigeno Nasal Durante los Intentos de Asegurar la Intubacién (por sus siglas en inglés). Las estrategias para oxigenar a los pacientes con bajo y alto riesgo de desaturacién se comentarin mis, adelante, INDICACIONES & Todos los pacientes que deban ser intubados en el SU. CONTRAINDICACIONES © Ninguna. MATERIAL © Gainula nasal (CN). 1 Bolsa-valvula-mascarilla (BVM). © Vilvula de presién positiva al final de la espiracién (PEEP). © Mascarilla sin reservorio (MSR). © Dispositivo de presién positiva continua en la via aérea (CPAP) o ventilador. © Mascarilla de presién positiva continua (BIPAP)/CPAP. © Pasos basicos generales Preoxigenacién utilizando una MSR Preoxigenacion con la cabecera de la cama elevada Preoxigenacién durante al menos 3 min o durante 8 respiraciones a capacidad vital Continuar con fa CN a 15 |/min para oxigenacién en apnea En los pacientes con cortocircuito fisiolégico, preoxigenar con presién positiva En los pacientes con riesgo de acidosis critica, continuar con las ventilaciones durante el pe- riodo de apnea hasta que se produzca la pardlisis completa te eeee 1516 Seccién 1 Procedimientos respiratorios TECNICA Coloque la mascarilla sin reservorio con un flujo de oxigeno al maximo. + Ajuste el regulador de oxigeno al maximo flujo, “+ Gire la perilla en sentido antihorario hasta su tope. + Deberia poder escuchar claramente el flujo de oxigeno, ‘+ Con ello, administrara de 30-60 I/min de oxigeno y la io estard préxima al 90%. + Con las mascarillas comunes sin reservorio con oxigeno a 15 I/min se alcanza tan solo una Fio, de alrededor del 70%. Coloque una CN en todos los pacientes para preoxigenacién y para oxigenacién en apnea, + + + + Coloque la CN bajo la mascarilla MSR, la BiPAP o la BVM a 4-6 I/min antes de la induccién, Después de la induccién, active el flujo a 15 l/min para la oxigenacién en apnea. ‘Antes de la induccidn, la CN alcanzara una Fio, cercana al 100%. Durante el periodo de apnea, el oxigeno fluiré hacia los alvéolos, aumentando significativamente el tiempo antes de que el paciente llegue a la hipoxia, Durante la apnea, el oxigeno proveniente de la CN fluye de la nasofaringe a los alvéolos debido a la ligera presién subatmosférica de los alvéolos. El gradiente de presién se produce porque la salida de oxigeno de los alvéolos es més répida que la entrada de CO>, ‘+ La oxigenacién en apnea puede ser recordada con la mnemotecnia NO DESAT. Preoxigenacién con la cabecera de la cama elevada: + Coloque la cabecera de la cama en un angulo minimo de 20° durante la preoxigenacién, ‘+ En pacientes inmovilizados, coloque la cama en posicién inversa a Trendelenburg a 20° como ‘+ La posicién supina predispone a atelectasias, ventilacién incompleta y menor oxigenacién, en com- paracién con la posicién erguida. + Los pacientes con la cabecera elevada logran una mejor preoxigenacién y tardan més tiempo en. cursar con hipoxemia, La posicion can la exbeceraclevada tene ademés el beneficio de mejorar la exposicion lavingea durante la laringoscopia. Preoxigenacién durante al menos 3 min: ‘+ Los pacientes deben permanecer con la mascarilla MSR/CN 0 BiPAP/CN durante 3 min completos. + Lapreoxigenacién durante 3 min garantiza una desnitrogenacién completa de la capacidad residual pulmonar y una hemoglobina con la mixima saturacion de oxigeno. ‘+ En el caso de pacientes colaboradores, con 8 respiraciones a capacidad vital se pueden conseguir niveles similares de saturacidn de oxigeno y desnitrogenacién. + + PASOS PARA LA PREOXIGENACION EN PACIENTES CON RIESGO DE DESATURACION En los pacientes que no alcanzan una saturacién de oxigeno del 100% después de 3 min de MSR/CN 0 ante la sospecha de un cortocircuito fisiologico, leve a cabo la preoxigenacién con ventilacién no inva- siva o mediante BVM con una valvula de PEEP. + Coléquele una BiPAP 0 CPAP al paciente con Fio, al 100% y PEEP al menos de 5 durante 3 min, ° “+ Permita que el paciente respire espontaneamente a través de una BVM con una vilvula de PEEP como minimo de 5 durante 3 min. + Es probable que los pacientes que no alcanzan una saturacién de oxigeno al 100% con niveles elevados de Fio, tengan un cortocircuito fisiolégico, que se caracteriza porque los alvéolos estan irrigados pero no reciben oxigeno por colapso alveolar, edema pulmonar o neumonia, La presion positiva abrird estos alvéolos, permitiendo su oxigenacién, Continiie con las ventilaciones tras la induccién y administre farmacos paralizantes en los pacientes con alto riesgo de acidosis critica. ‘+ Contimie con las ventilaciones mediante un ventilador con una mascarilla de BiPAP o una BVM con vilvula de PEEP hasta que se produzca la pardlisis completa. ‘+ Es probable que los pacientes que no logran alcanzar una saturacién de oxigeno >95% a pesar de ‘una preoxigenacién con presién positiva bajen su saturacién, hasta alcanzar una hipoxemia critica Gurante los 2 min de apnea requeridos para la relajacién muscular completa, después de adminis- trar el bloqueador neuromuscular. + Cuando utilice la BVM, ventile suave y Ientamente durante 2 s con vokimenes corriente bajos (6cm'/kg) ya una velocidad de 10-12 ventilaciones por minuto.Capitulo 4 NO DESAT: preoxigenacion enérgica 17 + Laventilacién suave debe disminuir el riesgo de insuflacién gastrica y vomito, Es poco probable que las presiones inspiratorias < 25 mm Hg superen las del esfinter esofagico inferior. TIEMPO DE DEMORA EN LA OXIMETRIA DE PULSO © Tenga presente que la saturacién de oxigeno en la pantalla no refleja con precisién la saturacién de ‘oxigeno real del paciente. © Elvalor de la oximetria de pulso en la pantalla tiene una demora de 30 sa 2 min en comparacién con la saturacién de oxigeno del paciente © Los pacientes con enfermedades criticas tendrén un tiempo de demora superior. La hipotermia, el gasto cardiaco bajo y los vasoconstrictores pueden aumentar dicho tiempo de demora. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD & Procedimiento + La oxigenacion en apnea requiere que el paciente tenga un conducto nasofaringeo viable, que puede lograrse elevando la cabeza: la oreja ala misma altura que la horquilla esternal, la cabeza paralela al techo, la mandibula abierta y colocando una cénula nasofaringea. La CN para la oxigenacién en apnea requerira de una tercera fuente de oxigeno. Antes de la preoxigenacién, repase el concepto de oxigenacién en apnea con su equipo y el tera- peuta respiratorio, pues el concepto puede ser nuevo para alguien y la reaccién inicial puede ser extraer la CN después de la induccién. + Eltiempo de demora puede reducirse colocando un oximetro de pulso en la orejao la frente, ya que la sangre en estas localizaciones esti més cercana alla circulacién central. Evite utilizar la presiOn del cartlago cricoides, pues no se ha comprobado que reduzca el wimito y la aspiracién, y puede limitar la preoxigenacién y la ventilacién manual cuando comprime la triquea. Si decide utilizar, deténgase si existe cualquier dificultad para ver la glotis 0 introducir eltubo. Cognitivos + Es probable que los pacientes que se encuentran hipoxémicos antes de la preoxigenacion o que no alcanzan una Sa0, > 95 % con la MSR/GN tengan un cortocircuito fisioldgico y requieran presién positiva a través de una CPAP/BiPAP 0 BVM con vélvula de PEEP para lograr una preoxigena- cidn adecuada, + En pacientes con alto riesgo de desaturacién, considere el rocuronio en lugar de la succinilcoli- nna. Se ha demostrado que la pardlisis con el rocuronio produce tiempos de apnea més prolonga- dos y seguros antes de la hipoxemia en comparacién con la succinilcolina. Se cree que esto se debe al consumo de oxigeno por la fasciculacién cuando se utiliza succinilcolina. + El punto de inflexion de la curva de disociacién de la Hb y el O, es del 93%, punto en el que inicia la porcidn elevada de la curva, Después de este punto, el paciente desaturara rpidamente + + Lecturas sugeridas Davis DP, Aguilar S, Sonnleitner C, et al, Latency and loss of pulse oximetry signal with the use of digital probes during prehospital rapid-sequence intubation. Prehosp Emerg Care. 2011:15(1):18-22. Davis DP, Hwang JQ. Dunford JV. Rate of decline in oxygen saturation at various pulse oximetry values with prehospital rapid sequence intubation. Prehosp Emerg Care. 2008;12(1): Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med, 2012;59(3):165-175.Aspirador de meconio como dispositivo de aspiracion de la via aérea [etn INDICACIONES © Aspirar o intubar a un paciente con gran cantidad de sangre, vmito o secreciones en Ia via aérea. CONTRAINDICACIONES © Contraindicaciones de la laringoscopia directa. MATERIAL © Todo el material necesario para intubacién (v. cap. 1). © Tubo endotraqueal (TET) (sin estilete, aunque puede utilizar el e con el extremo perforado).. © Aspirador neonatal de meconio, 1B Succién, TECNICA © Aspiracién sin estilete + Conecte el aspirador de meconio en el extremo del TET. Véase FIGURA 5-1, + Conecte la succién al aspirador de meconio, + Prepare lo necesario para la intubacién (preoxigenacién, evaluacién de la via aérea, ajuste la posi- ci6n, prepare los medicamentos, etc.) + Ocluya el orificio de succién del aspirador de meconio con el dedo para permitir que el TET actiie como un dispositivo de succién de gran calibre. © Alternativa: aspiracién con estilete + Conecte el adaptador giratorio comiin, con el extremo de silicona perforado, al extremo del TET, ‘Vease FIGURA 5:2 + Conecte el aspirador de meconio al adaptador giratorio y conecte a su vez la succién al aspirador de meconio. + Puede insertar el estilete del TET a través del adaptador giratorio, En la FIGURAS-3 puede observarse el montaje completo. COMPLICACIONES © Incapacidad de observar las cuerdas. Incapacidad de intubar sin el estilete (considere usar el adaptador giratorio para permitir el uso del estilete del TET). FIGURA 5-1 Aspirador de meconio conectado @ tun tubo endotraqueal y a la aspiracién de pa- red. (Cortesia de Scott D. Weingart y Sabrina D. Bhagwan; con autorizacién de Metasin LLC.) 18Capitulo 5 Aspirador de meconio como dispositive de aspiracién dela via aérea 19. FIGURA 5-2 Adaptador giratorio unido @ un aspiredor de meconio. E! estilete puede insortarse a través del extremo de silicona perforedo. (Cortesia de Scott D. Weingart y Sabrina D. Bhagwan; con autorizacion de Metasin LLC) FIGURA 5-3 Montajo completo con ol adaptador giratorio para permitir el uso del estilete, (Cortesia de Scott D. Wein- gart y Sabrina D. Bhagwan; con autor zacién de Metasin LLC) Obstruccién del TET. © Contaminacién del ‘TET. © Incapacidad para aspirar. © Incapacidad para intubar. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Utilice el equipo de proteccién personal, incluyendo la proteccién facial y la mascarilla. + Debe mantenerse a los pacientes conscientes con vomito en una posicién erguida, pero los pa- cientes inconscientes con vomito copioso o regurgitacién deben ser colocados inmediatamente en la posicién Trendelenburg forzada para que las secreciones salgan por la boca en lugar de avanzar hacia la tréquea. + En los pacientes inconscientes con gran cantidad de vomito en la orofaringe, la manera mis efectiva de limpiar la via aérea es utilizar primero la mano derecha enguantada del operador: con ellaringoscopio colocado y a lengua controlada, profundice en la boca y extraiga manualmente tanto material como sea posible antes de iniciar la succién. © Cognitivos + Una alternativa al aspirador de meconio consiste en utilizar dos cdnulas de Yankauer, una en 1a mano derecha del operador y otra controlada por un ayudante. Especialmente si se utiliza la laringoscopia asistida por video, el ayudante puede realizar la succién mientras se contintia in- tentando vera glotis y cotocar el TET, + Los pacientes con secreciones abundantes tienen alto riesgo de desaturar répidamente y, por lo ‘tanto, no se podrs llevar a cabo la laringoscopia. Esté preparado para instalar una via aérea qui- ruixgica: disponga el material para realizar una cricotirotomia cerca del paciente y un posible acceso al cuello. Lectura sugerida Weingart SD, Bhagwan SD, A novel set-up to allow suctioning during direct endotracheal and fiberoptic intubation. J Clin Anesth. 2011;23(6):518-519.Cricotiroidotomia habitual y con aguja INDICACIONES Proporcionar una via aérea urgente tinicamente en caso de que no pueda establecerse o esté contraindi- ado el uso de otra via aérea mas segura y menos invasiva. © En nifios menores de 12 afios, la cricotiroidotomia con aguja es la via aérea quiriirgica de eleccién, CONTRAINDICACIONES © Absolutas + Se puede instalar una via aérea oral o nasal. + Lesién grave o fractura del cartilago cricoide o laringe (la traqueostomia es el procedimiento de eleccién). + Fractura o seccién traqueal + Obstruccién bajo la membrana cricotiroidea. + Pacientes menores de 12 afios (la cricotiroidotomia con aguja es el procedimiento de eleccién en este grupo de edad) © Relativas + Nédulos, edema o celulitis cervicales. + Hematoma cervical. + Coagulopatia. LIMITES ANATOMICOS © La membrana cricotiroidea (una membrana eléstica localizada en la porcién anteromedial del cuello) tiene una longitud de 9 mm y una extension de 30 mm. Esté limitada en la porcién superior por el car- tilago tiroides (la nue) y,en la inferior, por el cartilago cricoides. En los nitios, la laringe se localiza en un nivel mas cefdlico que en los adultos y es relativamente més pequeiia (FIGS.6-1 y62), CRICOTIROIDOTOMIA CON TECNICA HABITUAL © Material Solucién antiséptica, gasas y pinzas de campo. Lidocaina con epinefrina. Hoja de bisturf n.° 11 con mango. Retractor traqueal. Dilatador de Trousseau. ‘Tubo de traqueostomia. Sutras o fijadores cervicales. nica + Preparacién + Hiperextienda el cuello para identificar més ficilmente los limites anatmicos, a menos que se conozca o se sospeche una lesién de la columna cervical en el paciente, + Preoxigene al paciente ventilandolo con una bolsa-valvula-mascarilla. + Corrobore la integridad del manguito en el tubo de traqueostomia inyectando 10 ml de aire. + Siel tiempo lo permite, aplique una solucién antiséptica apropiada y cubra el Area con gasas es- tériles. + Sicl tiempo lo permite y el paciente esti consciente o responde al dolor, infiltre la piel del cuello anterior con solucién de lidocaina y epinefrina al 1%, + + + + + + + 20Capitulo 6 Cricotiroidotomia habitualy con aguia_—_21 FIGURAG-1 Anatomia de la laringe. La membrana cricotiroidea (fecha) esté limitada en la regién superior por el cartilago tiroideo y, en le in- fotior, por el cricoideo. (De: Walls RM, Murphy MF Manual of Emer. gency Airway Management. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wilkins; 2012:162, con autorizacion.) gx FIGURA62 A) Anatomia superficial de la vie aérea. B) El pulger y el dedo corazén inmovilizan las astas superiores de la laringe; el dedo indice palpa le membrana cricotiroides. (De: Walls RM, Murphy MF. Manual of Emergency Airway Management. ath ed, Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wilkins; 2012:163, con autorizacion.) Pasos generales basicos. Cortar la pi Identificar de Cortar la membr Insertar el retractor traqueal Insertar el dilatador de Trousseau Insertar el tubo de traqueostomia Inflar el manguito y confirmar la posi Fijar el tubo de traqueostomia tebe eee22 Seccién1 Procedimientos respiratorios © Identificar los limites anatémicos (v. ap. «Limites anatémicos») © Estabilizarla “# Sujete ambos lados del cartilago tiroideo con el pulgar y el dedo corazén utilizando la mano no dominante. ‘+ Palpe la depresién sobre la membrana cricotiroidea con el dedo in + Controle la laringe durante todo el procedimiento estabilizandola de esta forma e identificando ‘nuevamente la membrana cricotiroidea en cualquier momento del procedimiento. © Cortar la piel + Utilizando una hoja de bistur{ de n.° 11 con la mano dominante, haga una incisién vertical sobre la linea media que abarque la piel y el tejido subcutdneo aproximadamente de 2-3 em de largo. 4 Debe tener cuidado de extender la incisin hasta las estructuras profundas del cuello, pero sin atra- vesarlas, © Identificar de nuevo la membrana cricotiroi + Utilizando el dedo indice de la mano no dominante, vuelva a identificar la membrana cricotiroidea mientras mantiene inmovilizada la laringe con el pulgar y el dedo corazén, ‘+ Sino puede palpar la membrana cricotiroidea, extienda hacia arriba y hacia abajo la incisién inicial yttrate de palpar nuevamente. © Cortar la membrana cricotiroi + Utilizando el dedo indice estabilizador como gufa, haga una incision en la membrana cricotiroidea de como minimo 1 cm de longitud en direccidn horizontal ‘4 Observe que la incisién en la piel es vertical y la incisidn a través de la membrana es horizontal. + Coloque el dedo indice en el estoma mientras intercambia el bisturi por el retractor traqueal. FIGURA 6-3 A) El retractor traquel se orienta transversalmente durante la insercién. B y C) Después de inser tatlo, se ejerce traccion cefalica sobre el margen inferior del cartilago tiroideo. (De: Walls RM, Murphy ME Ma- nual of Emergency Airway Management, 4th ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:166, con autorizacién.)Capitulo 6 Cricotiroidotomia habitual y con aguia__-28 © Insertar el retractor traqueal (FIG. 6-3) ‘+ Utilizando la mano dominante, inserte el retractor traqueal en la abertura de la membrana cricoti- roidea. “+ Gire el mango en sentido cefilico mientras sujeta con él el borde inferior del cartilago ti + Pida a un ayudante que ejerza una ligera traccién sobre el retractor traqueal hacia arriba y hacia delante para exponer la via aérea justo por debajo de la incisién en la piel G Insortar el dilatador de Trousseau + Inserte minimamente las puntas del dilatador de Trousseau en la abertura dela membrana con las, hojas orientadas hacia arriba y hacia abajo, permitiendo que el dilatador abra y ample la herida en el plano vertical. + Utilizando la mano no dominante, gire el mango del dilatador de Trousseau 90° en sentido caudal hasta que el mango quede paralelo al cuello. Insertar el tubo de traqueostomi + Con la mano dominante, inserte el tubo de traqueostomia entre las hojas del dilatador de Trousseau hasta que los bordes descansen sobre la piel del cuello. 4 Mantenga el pulgar sobre el obturador durante todo el procedimiento. ‘+ Extraiga con cuidado el dilatador de Trousseau. Inflar ef manguito y confirmar la posicién del tubo + Extraiga el obturador e inserte la cénula interna, + Infle el balén, ‘+ Ventile al paciente. + Confirme la colocacién correcta mediante la deteccién de didxido de carbono al final de la espira- in, el movimiento bilateral del pecho y los ruidos respiratorios bilaterales, G Fijarel tubo de traqueostomia + Fije el tbo de traqueostomia mediante un fijador o una cinta umbilical alrededor del cuello 0 con suturas, + Solicite una radiografia portitil de térax tras el procedimiento, © Complicaciones Hemorragia incontrolable. Colocacién inadecuada del tubo. betes Complicaciones tardias + Cambios en la voz. + Infeccién + Dificultad para deglutir. + Estenosis subglética, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento La incisién vertical debe ser amplia, mayor de lo que se puede pensar a priori 4 Después de efectuar la incisién vertical, el campo tendré mucha sangre y puede resultar imposi- ble identificar los limites anat6micos. Esté preparado para realizar los pasos siguientes basindo- se en la palpacién en lugar de la visualizacién. + La membrana cricotiroidea esta mas abajo de lo que se puede pensar: En un adulto, se encuentra aproximadamente a tres dedos por encima de la horquilla esternal. + Puede utilizar un tubo endotraqueal calibre 6,0 si no cuenta con un tubo de traqueostomia. + La lubricacién del tubo de traqueostomfa/endotraqueal facilitaré su paso a través de los tejidos, blandos en la tréquea. ++ Existon muchas vaiantes da técica tradicional de cricotridotomia agui descit; una tcni- ca mis simple y de reciente popularidad es la técnica de bisturi-guia, en la cual, tras la incisién horizontal, se introduce un dedo en la triquea y luego se coloca la guia al lado del dedo. Poste- riormente, se puede introducir el tubo de traqueostomia sobre la guia hacia la traquea.24 —_Seccién1 Procedimientos respiratorios CRICOTIROIDOTOMIA CON AGUJA Material ‘+ Solucién antiséptica, gasas y pinzas de campo. + Lidocaina con epinetrina. 4 Angiocath de gran calibre (12 gauge a 14 gauge). & Jeringa de 3 ml o5 ml y solucién salina, + Fuente de oxigeno. © Tecnica + Preparacién + Hiperextienda el cuello para identificar mas facilmente los limites anatémicos, a menos que se conozca o se sospeche una lesidn de la columna cervical en el paciente. + Preoxigene al paciente ventikindolo con una bolsa-vilvula-mascarilla, + Acople un angiocath de gran calibre (de 12 gauge o 14 gauge) a una jeringa de 3 ml o 5 ml car- gada con 1-2 ml de solucién salina. + Siel tiempo lo permite, aplique una solucién antiséptica apropiada y cuba el area con gasas es- tériles. + Siel tiempo lo permite y el paciente esta consciente o responde al dolor, infltre la piel del cuello anterior con solucién de lidocaina con epinefrina al 1%. Identificar los limites anatomicos Palpar la membrana cricc Insertar el angiocath fuente de oxigeno Fijar el angiocath Wdentificar los limites anatomicos (v. ap. «Limites anatomicos») Palpar la membrana cricotiroidea + Identifique y palpe la membrana cricotiroidea utilizando la mano no dominante de manera similar ala técnica descrita para la cricotiroidotomia quirirgica. G Insertar el angiocath + Utilizando la mano dominante, inserte el angiocath de calibre 12 gauge o 14 gauge a través de la piel, el tejido subcutaneo y la membrana cricotiroidea, dirigiéndolo caudalmente en un angulo de 30-45° tv. FIG. 6-4. | Aspire con la jeringa mientras introduce el angiocath. Las burbujas de aire en la jeringa confirman que la aguja estd en el interior de la tréquea, + Haga avanzar el catéter sobre la aguja hasta que el conector del catéter esté a ras de piel. + Extraiga la aguja, Membrana cricatiroidea FIGURA6-4 Ventlacién percuténea con catéter transtraqueal.Inserte Ia aguja en la membrane cricotiroidea con un Angulo de 30° a 46°, en direccién caudal. (De: Simon RR, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wilkins; 2002:100, con autorizacién,)Capitulo 6 Cricotiroidotomia habitual y con aguia 25 © Conectar la fuente de oxigeno + Conecte la fuente de oxigeno y comience a ventilar al paciente. + Confirme la colocacién correcta mediante la deteccidn de didxido de carbono al final de la espira- cin, el movimiento bilateral del pecho y los ruidos respiratorios bilaterales, aunque no suelen darse en la cricotiroidotomfa con aguja, que con suerte oxigena, pero no venti, rel tubo “Fie el tubo de traqueostomfa con un fijador 0 una cinta umbilical alrededor del cuello 0 con sutu- ras, En la cricotiroidotomia con aguja no hay tubo de traqueostomia, + Solicite una radiografia portitil de trax tras el procedimiento, © Complicaciones Hemorragia incontrolable. Colocacién inadecuada del tubo. Enfisema subcuténeo. Neumotérax/neumomediastino. Obstruccién 0 torsidn del tubo. Perforacién de la traquea posterior. La mayoria de estas complicaciones tampoco suelen presen- tarse en la cricotiroidotomia con aguja. eeeeee CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento + La cricotiroidotomia con aguja no debe ser confundida con la cricotiroidotomia percutinea, donde se utiliza la técnica de Seldinger para colocar un tubo de traqueostomia o un tubo endo- traqueal pequeio en la tréquea. + Ena cricotiroidotomia con aguja hay poco movimiento de aire; el objetivo es oxigenar cuando todo lo demas ha fallado. La cricotiroidotomia con aguja se utiliza generalmente cuando se con- sidera que el paciente es demasiado joven para la cricotiroidotomia convencional abierta o per- cuténea, Se puede insuflar aire en el angiocath utilizando un sistema de ventilacién en jet transtraqueal 0 con bolsa-vélvula-mascarilla convencional. Se conocen gran cantidad de sistemas para permitir que la bolsa se conecte al angiocath; 1o més sencillo es utilizar el adaptador en un tubo endo- traqueal de 3 mm, Cognitivo + Elerror cognitivo més importante en la cricotiroidotomia es iniciarla demasiado tarde. Se debe realizar la incisién en el cuello tan pronto como fracasen la intubacién y la ventilacién. Puede justificarse una cricotiroidotomia fallida pero Ilevada a cabo en el momento correcto; sin embar- go, es inadmisible realizarla demasiado tarde aunque resulte exitosa. Debe contar con el material necesario para efectuar una cricotiroidotomifa en cada intubacién, preferiblemente de manera portatil, En los casos de alto riesgo, debe marcar en el cuello el lugar de las incisiones vertical y horizontal utilizando un marcador permanente. En estos casos, tam- bign se debe contar con el equipo duplicado y con otro médico situado junto a la cama del pa- ciente con un bisturia mano. + La cricotiroidotomia es quizé el procedimiento que provoca mis respeto en la medicina de ur- gencias. Practique su ejecucin en los laboratorios de simulacién, en animales y en cadiveres. Ensaye el procedimiento mentalmente para estar preparado cognitiva, emocional y espiritual- ‘mente cuando tenga que realizarlo. Lecturas sugeridas Hebert RB, Base S, Mace SE. Criothyrotomy and percutanous translaryngeal ventilation. In: Roberts RI, Custalow CB, Thomsen TW, eds. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:120-133, Reichman, EF, Freeman CJ. Airway procedures. In; Wolfson AB, ed. Harwood Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014:12-27. Vissers RJ, Bair AE, Surgical airway management. In: Walls RM, Murphy MF, eds. Manual of Emergency Airway Management. 4th ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:193-219.Via aérea con mascarilla laringea ee Tien INDICACIONES & Rescate de la via aérea cuando no es posible intubar o resulta dificil la ventilacién con una bolsa-valvu- Ja-mascarilla (BVM). G Facilitar la intubacién endotraqueal. CONTRAINDICACIONES Absolutas (cuando se utiliza como un dispositive de rescate de via aérea): capacidad de establecer tuna via aérea definitiva con la intubacién endotraqueal. © Relativas + Alto riesgo de aspiracién. + Vomito. + Hemoptisis masiva o sangrado activo del tracto gastrointestinal super ‘Trismo. Lesiones laringeas o traqueales. Radiacién reciente de la cabeza y el cuello. InfecciGn grave de la via aérea superior como la epiglotitis. Cuerpo extraiio en la via aérea superior. ‘Trastornos que requieren ventilacién de alta presién (adaptabilidad pulmonar inadecuada 0 au- ‘mento de la resistencia en la via aérea), LiMITES ANATOMICOS Inserte la mascarilla en la orofaringe ¢ introdiizcala hasta llegar a la abertura glotica. tee eee G Pasos generales basicos + Eligir el tamafo adecuado de la mascarilla laringea (ML) lubricar la mascarill Insertarla alo largo de! paladar + + + + + TECNICA: VIA AEREA CON MASCARILLA LARINGEA HABITUAL © Preparacion + Compruebe que todo el equipo de monitorizacién funcione y se encuentre en su lugar, incluyendo Ja sonda de saturacién de oxigeno y la telemetria cardiaca. + Seleccione el tamaio apropiado de mascarilla de acuerdo con el peso estimado del paciente (TA- BLA74) + Revise el manguito para detectar fugas de aire. + Inyecte la cantidad adecuada de aire en la mascarilla seleccionada, + Desinfle mientras presiona el manguito contra una superficie plana para crear un borde suave que facilite la insercién. + Coloque un lubricante hidrosoluble en la superficie distal del manguito. © Preoxigenacién + Administre oxigeno al 100% mediante una mascarilla sin reservorio o ventilacién con BVM. + De ser necesario, utilice sedantes. 26Capitulo 7 Via aérea con mascarillalaringea 27 RAN euien cr he ee Pa nae Volumen de aire Tamafio maximo Talla de ML. Peso (ka) cen el inflado (ml) det TET (mm) 1 ‘Neonatosilactantes <5 4 35 18 Lactantes 6-10 7 40 2 108 10-20 10 45 25 14 5 a 20 60con manguito 4 Adultos 0-70 30 6,0.con manguito 5 Adultos 70-100 40 70 con manguito 6 Adultos >100 50 70 con manguito ML, mascarilaaringe, TET, tubo endotraquesl © Posicion + Utilice la mano no dominante para ajustar la posicién de la cabeza, + La posicién de wolfateo» es la éptima para mascarillas laringeas sin intubacién. + Se puede mantener la posicién neutra de la cabeza si es necesario inmovilizar la columna cervical. © Colocacion + Sostenga la ML con la mano dominante como si fuera un lapiz, con el dedo indice colocado en el tubo de a via aérea, en la unién de la mascarilla y el tubo (FIG ‘Abra la via aérea con la mano no dominante. Inserte la mascarilla en la orofaringe con la abertura hacia la lengua (FIG. 7-2A). Ejerciendo presién contra el paladar duro, avance hasta pasar el borde posterior de la lengua. Notard resistencia cuando la mascarilla descanse sobre la abertura de la glotis (AG. 7-28). ‘Termine la insercién empujando la ML. hacia la regiGn supraglotica con la ayuda de los dedos (AG.7.26) Infle el obturador. EI aumento de tamafo hara que la mascarilla se mueva ligeramente fuera de la boca, Corrobore que la ventilacién es efectiva mediante un detector de didxido de carbono al final de la espiracién (ETCO,) y la auscultacién pulmonar. © Proteccion + Fije la ML con esparadrapo 0 con un dispositive para fijar el tubo. tee eee + Rwwillians FIGURA 7-1 Posicion correcta de los dedos durante la insercién de la mascarilla laringea. (De: Murphy FM. Extra glottic devices. En: Walls RM, Murphy ME eds. Manual of Emergency Airway Management. 4th ed, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:113-138,)"> / ) < wavvilins A = = = y ] ) revlon B - rvwillons 4 c ~ FIGURA 72 A 0 ©) Técnica de insercién del dispositive de la mascara laringea. (De: Murphy FM. Extraglotic devices. En: Walls RM, Murphy MF. eds, Manual of Emergency Airway Management. 4th ed, Philadelphia, PA Lippincott Wiliams & Wilkins; 2012:113-138) 28Capitulo 7 Via aérea con mascarillalaringea 29 TECNICA: VIA AEREA CON MASCARILLA LARINGEA DE INTUBACION © Compruebe la integridad del obturador de la mascarilla laringea de intubacién (ML-I) y del manguito del tubo endotraqueal (TET) al inflar y desinflar ambos dispositivos Aplique lubricante en la ML-Iyel TET. G Sostenga la ML- por el mango de metal e insértela siguiendo la forma del paladar hasta que el disposi tivo no pueda ser desplazado més alla (FIG. 7-38. €). Infleel obturador de la mascarilla © Conecte la BVM y confirme la ventilacién con el detector de ETCO> y la auscultacion, Inserte el TET a través del lumen de la ML-I con la linea negra vertical orientada hacia el operador (la linea sefala la orientacidn correcta del bisel) © En la matca de los 15 cm, el TET esté a punto de salirse de la mascarilla. Inserte el ‘TET en la triquea, o a elevando el mango metilico para favorecer el éxito de la intubacién (maniobra de Verghese, FIG. 7-4). Infle el manguito del TET y corrobore la colocacién del tubo, Extraiga la MLL + Desinfle el obturador de la ML-L + Desconecte la bolsa-vilvula del TET. “+ Sujete firmemente el TET en su lugar con una mano mientras retira con suavidad la ML-I, Inserte tuna barra estabilizadora en el lumen para evitar el desplazamiento del tubo. + Cuando pueda sostener el TET desde el interior de la boca, extraiga la barra estabilizadora antes de extraer completamente la ML+L. “+ Conecte de nuevo el TET para continuar con la ventilacién. COMPLICACIONES © Aspiracion ‘# La mascarilla laringea no protege frente a la aspiracién (principal limitacién), + Lainflacién gistrica por fuga de aire puede causar reflujo del contenido gastrico. © Ventilacién inadecuada + Dispositivo mal colocado, ‘+ Talla inapropiada de mascarilla (normalmente demasiado pequefia. & Espasmo laringeo Faringitis Lesién del nervio y compresién vascul + Aunque se da raramente, el nervio lingual y los vasos sanguineos de la lengua pueden ser compri- midos por la colocacién incorrecta del mango de la ML. © Edema pulmonar 4 Se han dado casos de pacientes que desarrollan edema pulmonar por presién negativa después de ‘morder la ML ¢ inhalar contra la resistencia del tubo ocluido. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento + Alabrir la via aérea, la traccién de la mandibula puede ayudar a insertar la ML. En un paciente sedado, una variante muy eficaz de la traccién mandibular consiste en alcanzar la cavidad bucal para sujetar la mandibula y tirar de ella para abrirla y colocarla en una posicién anterior. Evite la presién cricoidea durante la colocacién, ‘I borde anterior de la mascarilla se tuerce conforme se introduce en la orofaringe, inserte la mascarilla parcialmente inflada. + Sinoes posible introducir la ML mas allé de la lengua, invierta el dispositivo para que la abertu- +a mire hacia el paladar y girelo ala posicién deseada cuando la ML haya llegado ala orofaringe ++ % Sise presenta el vémito, no extraiga la ML hasta que haya succionado alrededor de la mascarilla, y dentro de la tréquea. 10 cuenta con una ML-1, ocasionalmente puede utilizar una ML esténdar para facilitar fa in- tubacién endotraqueal a ciegas: inserte una guia elistica de silicona a través del lumen, extraiga Ja mascarilla desinflada e introduzca el TET sobre la guia en la traquea. Contintia en la pdgina 31.Rwwillians A Rwwillians B Rwwillians c FIGURA 7-3 A a C) Técnica de insercion del dispositivo de ls mascarilla laringea de intubacion. (De: Murphy FM. Extragiottic devices. En: Walls RM, Murphy MF eds. Manual of Emergency Airway Management, ath ed. Phila delphie, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2012:113-138,) 30Capitulo 7 Via aérea con mascarillalaringea 311 Rwwilliams FIGURA 7-4 Maniobra de Verghese durante la insercién de la mascarila leringea de intubacién. (De: Murphy FM. Extragiotic devices. En: Walls RM, Murphy MF eds. Manual of Emergency Airway Management. 4th ed. Phila delphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2012°113-138,) Cognitivo + Sipor peso el paciente esté entre dos tallas de mascarilla, seleccione la més grande porque tendra + Tras la colocacion,evite la ventlacion agresva con Ia BVM. porgue puede causar insuflacion gistrica y aspiracion. Sisse utiliza la ML como un dispositivo de rescate de la via aérea, el operador debe prepararse simultneamente para colocar una via aérea quirirgica en caso de que fracase la mascarilla la- ringea. ‘+ Después de la colocacién, el médico debe considerar los pasos para garantizar una via aérea definitiva, pues los dispositivos de ML no protegen contra la aspiracién. 4 Garantie wna eedacién decid yutlice un protector de mows pram tul + Siel paciente desatura durante la colocacién de la mascarilla laringea de intubacién, restablezca Ja oxigenacién normal antes de proceder a la intubacién traqueal. i le preocupa el desplazamiento del TET durante la extraccién de la ML-L, esta puede mante- nerse, la oclusién del G Agradecimientos Nuestro agradecimiento a las autoras anteriores Evan Bloom y Lara Kulchycki, Lecturas sugeridas Brain Al, Verghese C, Addy EY, etal. The intubating laryngeal mask. Il: preliminary clinical report ofa new means of intubating the trachea Br J Anaesth. 1997;79(6):704-709. Hagberg CA. Layngeal mask airway. In: Benuomof and Hagberg’ Airway Management. 3rd ed, Philadelphia, PA: Saunders; 2013:443-465, ‘Murphy FM. Extraglottic devices, In: Walls RM, Murphy MF, eds. Manual of Emergency Airway Management. ‘th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:113-138. Pollack CY. The laryngeal mask airway: a comprehensive review for the Emergency Physician. J Emerg Med. 2001;20(1):53-66.Toracocentesis INDICACIONES & Diagnéstico: obtener liquido pleural para analizarlo, © Terapéutico: alivio de la dificultad respiratoria causada por el liquido pleural, CONTRAINDICACIONES © Absolutas + Hemotérax 0 neumotérax trauméticos (la toracostomfa con tubo es més apropiada). Relativas Recuento plaquetario <500000. ‘Tiempo de protrombina (TP) tiempo de tromboplastina parcial (I'TP) >2 X normal. Infeccidn cuténea (p. e.. herpes z6ster). Ventilacién mecénica (un neumotérax pequeito puede convertirse en un neumotdrax a tensién), Paciente no colaborador o agitado. Derrame contralateral asociado a neumonectomia previa. RIESGOS Goneralmente es un procedimiento electiva, Se requiere consentimiento informado. te eeee © Lesién pulmonar (puede ser necesaria una toracostomia con tubo si se presenta un neumotérax). © Infecci6n (se utilizara una técnica estéril). Lesién del higado o del bazo. & Dolor (se administrara anestesia local). © Hemorragia local, LIMITES ANATOMICOS © El abordaje posterior es el mas comtin (FIG. 64). + Identifique la linea media escapular y marque el lugar en uno a dos espacios costales debajo de la parte superior del derrame. + El paquete neurovascular intercostal discurre a lo largo de la porcidn inferior de la costilla. Se debe insertar la aguja en la porcién superior de la costilla inferior (FIG. 82), © Elnivel del hemidiafragma cambia con la respiracion. No se debe realizar la toracocentesis por debajo del octavo espacio intercostal, dado del riesgo de daiiar el bazo o el higado. © Pasos generales hasicos Proparacién identificacian del sitio Esterilizacion Analgesia Insercién de la aguja Aspiracior TECNICA © Prepara + Administre oxigeno al paciente. + Coloque al paciente en posicién erguida (la mas comin), decibito lateral o supina, + Ordene el material en un patio estéril. 32 teetaCapitulo 8 Toracocentesis 33 Masculo intercostal externo Musculo intercostal intemo: FIGURA 8-1 Limites anatémicos del abordaje posterior. Masculo intercostal FIGURA 8.2 Relacién de las estructuras en €l interior del espacio intercostal (A). Los vasos y nervios intercostales se muestran cen (B). Se muestran los vasos colaterales. A arteria; V, vena; N, nervio.34 —_Seccién1 Procedimientos respiratorios © Identificacién del sitio de 1a toracocentesis ‘+ Puede guiarse por la matidez a la percusién, la disminucién de los ruidos respiratorios y la dismi- nucién del frémito al tacto para identificar el borde superior del derrame. + Elultrasonido es més preciso que la exploracién fisica para identificar el derrame. 4+ Marque el lugar donde insertaré la aguja a uno a dos espacios costales por debajo del margen supe- rior del derrame. Estorilizacion ‘+ Esterilice un érea amplia alrededor del lugar de la perforacién, + Cubra el érea con paitos estériles. “+ Mantenga una técnica estéril durante el resto del procedimiento. © Analgesi ‘+ Utilice lidocaina con epinefrina (la lidocaina al 1% viene en solucién de 10 mg/ml). Habitualmente se requieren de 5-10 ml. + Inyecte el tejido subcutneo con una aguja de pequenio calibre (25 gauge) y forme un habén en el ‘margen superior de la costilla en la linea medioescapular o linea axilar posterior. “+ Desplace la aguja hacia la porcién superior de la costlla posterior y anestesie el periostio, alter- nando entre la aspiracién y a inyeccién 4 Haga avanzar suavemente la aguja sobre la porcién superior de la costilla mientras infiltra con li- docaina. + Desplace poco a poco la aguja mientras aspira hasta obtener liquido pleural. Retire laaguja de 1 mm a 2mm e inyecte de 2-4 ml de lidocaina para anestesiar la pleura parietal. Aunque la pleura visceral 1no esta inervada con fibras del dolor, la pleura parietal es muy sensible. 4 ‘Marque la profundidad de la pared tordcica sujetando la aguja a nivel dela piel, ya sea entre el dedo pulgar y el dedo indice o con una pinza de Kelly y retire la aguja. Insercién de la aguja | Haga una incision paralela a la costlla en el sitio marcado para facilitar la insercidn de la aguja de toracocentesis. 4 Conecte una jeringa de 60 ml a la aguja cubierta por el catéter. Inserte la aguja de toracocentesis a través de la piel sobre la costlla elegida, con el bisel en direccidn caudal, + Desplace la aguja sobre la porcién superior de la costilla posterior, aspirando hasta localizar el Ii quido pleural (FIG. 8-3). “ Amedida que el catéter penetre en el espacio pleural, incline la aguja en sentido caudal y empuje el catéter fuera de la aguja hacia el espacio pleural 4 Ocluya la luz del catéter. Drenaje del liquido pleural + Una la lave de tres vias al conector del catéter. Ajuste la valvula de la llave para ocluir el puerto del catéter, + Conecte una jeringa de 60 mla uno de los puertos de la llave de tres vias. + Girela vélvuia de la lave para conectar la jeringa con el catéter y extraer el liquid del espacio pleu- ral, Gire la Ilave para conectar la jeringa con el catéter intravenoso y vacfe a jeringa en una bolsa 0 frasco colector. Contintie con el procedimiento hasta que haya terminado de drenar el liguido de- seado. © Pasos posteriores al procedimiento + Cuando no pueda extraer més liquido, pida al paciente que puje/exhale al mismo tiempo que extrae el catéter. + Cubra el lugar de la incisién con un apésito estéril 0 una tirita + Envie al laboratorio un tubo para muestras de tapa roja (para tincién de Gram y cultivo) y otro con tapa morada (para recuento celular). + Lasindicaciones para una radiografia de trax son + Aspiracién de aire. + Inestabilidad hemodinémica, + Disnea durante el procedimiento. + Multiples punciones de aguja. + Antecedente de radioterapia de torax. + Antecedente de toracocentesis + Se recomienda la monitorizacién hemodinimica y respiratoria durante 1-2 h.Capitulo Toracocentesis 35 FIGURA 8-3 Insorcién de la aguia COMPLICACIONES © Neumotérax. GB Hemoneumotérax. Laceracién pulmonar. G Lesiones intraabdominales. Desgarro diafragmitico. © Hipotensién por la extraccidn de cantidades masivas de Kiquido. 1 Sangrado de la pared toracica por laceracién de la artetia intercostal. @ Edema pulmonar por reexpansién. Desarrollo de empiema.36 —_Seccién 1 Procedimientos respiratorios ANALISIS DEL LiauIDO El objetivo de analizar el liquido es identificar la etiologia del derramme (TABLA 8-1). © Criterios de Light + La presencia de mis de uno de los hallazgos confiere una sensibilidad del 98 % para identificar exudados, + Proporcién de proteinas en el liquido pleural/suero > 0.5. + Proporcién de lactato deshidrogenasa (LDH) en el liquido pleural/suer + LDH en el lquido pleural > 200 0 2/3 del limite superior de la LDH sé normal, + La norma para excluir el derrame secundario a un exudado consiste en no cumplir con ninguno de los criterios de Light, een chee eas ‘Trasudado Exudado Tnauficiencta eardiaca congastiva Cirrasis con ascitis Sindrome nefrético Hipoalbuminemia Mixedema Didlisis peritoneal Infeceion Neumonia bacteriana ‘Absceso pulmonar Tuberculosis Neoplasia Neoplasia primaria de pulmén Glomerulonefritis Mesotelioma Obstruccién de la vena cava superior Metastasis Embolia pulmonar Linfoma Enfermedades del tejido conectivo Miscelaneo Infarto pulmonar Uremia Quilotérax CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento ‘+ Sino sienta al paciente completamente erguido, puede aumentar el riesgo de lesién hepitica 0 esplénica. La incapacidad de mantener una técnica estéril puede provocar empiema tras el procedimiento. Elultrasonido es muy itil para detectar el lugar adecuado para insertar la aguja, reduciendo asi Jas complicaciones (FG.84). + En la toracocentesis terapéutica no se debe extraer > 1000-1 500 ml para reducir la probabilidad de edema pulmonar por reexpansién. © Cognitivos + Pueden presentarse complicaciones derivadas de la toracocentesis, especialmente en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes. Habitualmente los médicos de urgencias no reali- zan la toracocentesis diagnéstica. La toracocentesis terapéutica debe realizarse en pacientes afec- tados por un derrame pleural importante, yla velocidad del procedimiento viene determinada por el grado de afeccién. No dude en solicitar ayuda si dispone de tiempo suficiente. + ‘Sise trata de un trauma, se debe dar por hecho que el liquido pleural es sangre; en la mayorfa de los casos esté indicada la toracostomia. @ Agradecimientos Nuestro agradecimiento al autor anterior David Feller-Kopman,Capitulo 8 Toracocentesis 37 Tee rer as ceo FIGURA 8-4 Imagen por ultrasonido de un derreme pleural. Lecturas sugeridas Collins TR, Sahn SA. Thoracentesis Clinical value, complications technical problems, and patient experience. Chest. 1987;91817 Colt HG, Brewer N, Barbur B, Evaluation of patient-related and procedure-related factors contributing to pneumothorax following thoracentesis. Chest. 1999:116(1):134-138. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided thoracentesis. Chest. 2006;129:1709-1714. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002:346(25):1971-1977. Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. 20005117(4):1038-1042.We Pag Wet LRN UD ed PC Oe eG auc Marcapasos cardiaco eit ae Esc INDICACIONES © Inestabilidad hemodinémica (presincope, angina, alteracién de la conciencia, edema pulmonar) se- ‘cundario a: + Bradiarritmias + Bradicardia sinusal + Disfuncién del nédulo sinusal. + Bloqueos de la conduccién del nédulo auriculoventricular (AV) (de segundo Mobitz Il o de tercer grado). + Infarto agudo al miocardio con bloqueo bifascicular, bloqueo de rama alternante, bloqueo de rama izquierda (BRI), ritmo de escape <40 Ipm. Disfuncién del marcapasos permanente. Alteraciones en los electrolitos/metabslicas (p.¢). hiperpotasemia), siempre que no estén dispo nibles o hayan fallado los tratamientos médicos previos y que tengan como consecuencia una bradiarritmia sintomstica, Posterior ala cirugia cardiaca (p. e}., reemplazo valvular). ‘Trauma toracico (p. e). contusién cardiaca). + Otros (p. ej, carditis de Lyme, endocarditis). “+ Taquiarritmias (sobreestimulacidn, por lo general exclusivamente transvenosa): + Taquicardia supraventricular (TSV) que no revierte con cardioversién farmacolégica. + Taquicardia ventricular. 2 Marcapasos transvenoso. Iguales a las anteriores, pero también se incluyen: ‘# Fallo en la colocacién o intolerancia al marcapasos transcutneo. + Temporalmente mientras se coloca un marcapasos permanente, Alto riesgo de desarrollar un bloqueo cardiaco completo. ‘+ Sobreestimulacién. CONTRAINDICACIONES © Absolutas “+ Arritmias estables y asintomiticas (p. ef, bloqueo AV de primer grado, bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1). ‘+ Valvula trictspide protésica (exclusivamente transvenosa). © Relativas + Hipotermia grave (puede tratarse de bradicardia fisiol6 + Paro por bradicardia-asistolia >20 min, 4 Arritmias inducidas por farmacos (aunque puede usarse como iiltimo recurso si fallan los antidotos). PROCEDIMIENTO: COLOCACION DE UN MARCAPASOS TRANSCUTANEO. © Limites anatémicos Los parches del marcapasos deben colocarse preferiblemente en la cara anterior sobre la regién precordial ¥en la cara posterior sobre la regién interescapular paraespinosa, ‘También es aceptable colocar los par- ches en la region lateral anterior. G Material + Monitor cardfaco con funcién de marcapasos (si el monitor de electrocardiograma [ECG] no forma parte de la unidad del marcapasos, serd necesario contar con un monitor y adaptador por separado). 38 ++ + +Capitulo9 Marcapasos cardiaco 39 ‘+ Parches adhesivos del marcapasos. “+ Electrodos del ECG. ‘Maquinilla de afeitar. Gel de conduecién. a Preparacion + Es de vital importancia tranquilizar al paciente consciente y explicarle el procedimiento, inclu- ryendo las molestias esperables durante el transcurso de este, + Sidispone de suficiente tiempo, retire el exceso de vello. + Antes de proceder, debe iniciar la monitorizacién cardiaca continua y la oximetria de pulso, instalar un acceso intravenoso y contar con el equipo de reanimacién portitil, incluyendo el equipo para el manejo de la via aérea, la desfibrilacién y el tratamiento frente a las arritmias, ‘+ Colocacién del marcapasos/los electrodes + Los parches se colocan como se muestra en la FIGURA $+. + Enel trax anterior, los parches del marcapasos (electrodo de carga negativa) se colocan sobre el punto de maximo impulso, + Siel acceso a la pared tordcica posterior es dificil o esté limitado, puede colocar los parches en la posicién del épex o la base cardiaca (como en la colocacién de la cardioversidn eléctrica).. + Debe colocar los electrodos del ECG en las derivaciones de las extremidades para iniciar la mo- nitorizacién. + Estimulacion + Identifique el modo de marcapasos en el equipo y enciéndalo (modo «on»). + Ajuste el ritmo cardfaco a 70 Ipm. + Coloque y mantenga una mano en posicién para tomar el pulso (radial, femoral o carotideo), 0 bien, observe la respuesta de la presién arterial con una técnica invasiva 0 no invasiva. + En pacientes con bradiarritmias e inconscientes, ajuste la corriente a 150-200 mA y bajela en dectementos de 10 mA hasta alcanzar la captura mecénica, + En pacientes estables y conscientes, fije la corriente a 10 mA y auméntela en incrementos de 10 mA hasta alcanzar la captura mecénica, + Observe el monitor cardiaco para detectar las espigas del marcapasos y la captura eléctrica (la scaptura eléctrica» se refiere a las espigas estrechas del marcapasos seguidas por complejos ven- triculares generalmente anchos). + Identifique constantemente la «captura mecénica» (un pulso arterial palpable inducido por las descargas del marcapasos o la presidn arterial de perfusi6n mediante la monitorizacién no inva- siva o invasiva de la presién sanguinea), + Titule la dosis de la sedacién/analgesia/ansiolitico para lograr la tolerancia de la estimulacién. Si ro es posible lograr la captura mecanica, se debe preparar inmediatamente para colocar un mar- capasos transvenoso. © Complicaciones + Fibrilacién ventricular no reconocida. + Molestias locales. FIGURA 3-1. Colocacién apropiada de los electro dos del marcapasos transcuténeo. (De: Morton PG, Fontaine DK. Critical Care Nursing. 10th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Heelth; 2012.)40 __Seccién2 Procedimientos cardiacos CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento “& Las causas mas comunes de fracaso en la captura del marcapasos transcutdneo son la colocacién inadecuada de los electrodos o que el paciente sea corpulento. + En muchos pacientes, no serd posible lograr el amperaje correcto sin una sedacién/analgesia agresiva. © Cognitivos + Cuando se compara con el marcapasos transvenoso, el marcapasos transcutineo es doloroso e ineficaz, Debe considerarse ¢l marcapasos transcuténeo como una medida temporal previa ala colocacién del marcapasos transvenoso 0 a la correcci6n del trastorno subyacente. + La captura eléctrica no es la captura mecénica y esta diltima es la que cuenta. Una vez que se pro- duzca la captura eléctrica, debe verificar de inmediato la captura mecénica utilizando los pulsos, Ja monitorizacién invasiva de la presi6n arterial, el ultrasonido o (ms convenientemente) la oxi- metria de pulso. + Sea cuidadoso de no confundit la fibrilacién ventricular o la taquicardia con un ritmo del mar- capasos. PROCEDIMIENTO: COLOCACION DE UN MARCAPASOS TRANSVENOSO G Limites anatémicos + Los abordajes a través de la vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda tienen la ventaja de proximidad anatémica y facilitan la direccién al acceder a la vena cava superior. © Material + Generador de marcapasos (F16,9.2) que contiene lo siguiente: + Interruptor de encendido/apagado. + Interruptor de ajuste (numérico): 70 Ipm. + Interruptor de demanda frente a no sincronizado (modos de deteccién-sensibilidad) = Enel modo de demanda, el marcapasos detectara las despolarizaciones cardiacas intrinsecas y enviara impulsos sélo cuando la frecuencia intrinseca sea menor que la frecuencia establecida. ‘Terminales del conector Botén para comprobar Mou oad labateria| Indicador de ladeteccion Indicador do la estimulacién Control de ta corriente Control de la frecuencia de salida Control de la sensibiidad Interruptor de encendidofapagado | Configuracion de la sensibilidad maxima que marca 1 mV \ = > ‘en unidades nuevas Cartucho de la bateria FIGURA $-2 Marcapasos cardiaco. (De: Kelly KP Altieri MF Cardiac pacing. En: Henretig FM, King C. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, PA: Willams & Wilkins, 1997:303, con autorizacién)Capitulo9 Marcapasos cardiaco 41 = Enel modo no sineronizado, el marcapasos enviar una descarga ala frecuencia ajustada sin considerar la actividad intrinseca. (Algunas unidades generadoras tendran un ajuste adicio- nal de sensibilidad numérica, generalmente de 20 mV a 0,5 mY. Los ajustes numéricos mas elevados hacen que la deteccién de los impulsos intrinsecos sea menos sensible, mientras que los ajustes numéricos mas bajos hacen que la deteccién sea mis sensible.) + Interruptor de salida (numérico): determina la corriente de salida (mA) de cada descarga. + Luz indicadora de deteccién: parpadea con cada impulso intrinseco detectado, + Catéter lxibe de mareapasos (geerslmente de 3-5 French, ~100 cm de longitu) que contin lo siguiente: + Terminals postvasy negativas en el extreme proximal. + Bal6n distal (compruebe el inflado con 1,5 ml de aire). + Electrodo en la punta distal (administra el estimulo de la corriente), ‘+ Equipo para canulizacién venosa central (seleccione la vaina introduetora de una talla mayor que la del catéter del marcapasos). 4 Monitorizacién con ECG. + Un equipo de ultrasonido, si esta disponible. Tecnica ‘+ Preparacién del paciente + Debe tranquilizar al paciente y, a ser posible, explicarle detalladamente el procedimiento. + Utilice mascarilla bata y guantes estériles. + Debe mantener una técnica estéril durante todo el procedimiento, + Debe colocar el monitor cardiaco y la oximetria de pulso, + Se prefiere la posicidn Trendelenburg para la dilatacién venosa central. + Insercién del catéter del marcapasos + Obtenga el acceso venoso central utilizando la vaina introductora, + Elija uno de los tres métodos mas comunes: = Con ayuda del monitor de ECG. = Colocacién del catéter a ciegas o sin ayuda (en el caso de flujo bajo). = Guiado por ultrasonido, ‘+ Con ayuda del monitor de electrocardiograma + Coloque la terminal negativa en el extremo proximal del catéter del marcapasos en la derivacién V, en el monitor de ECG, siempre y cuando pueda adaptarse (puede ser necesaria una pinza co- codrilo para realizar la conexién).. + Infle el balon con 1.5 mide aite dentro de un contenedor con solucién salina estrl para eva- luar la integridad del balén (la presencia de burbujas en la solucién salina indica una fuga en el balén), + Inserte el catéter en la vena a través de la vaina introductora teniendo en cuenta la profun- didad. + Después de insertarlo a 10 cm de profundidad, infle el baldn con 1,5 ml de aire. + Mientras desplaza el catéter, revise si aparecen ondas P y complejos QRS para determinar la lo- calizacién de la punta del catéter. + Lamorfologia de la onda P y del complejo QRS se correlaciona con la posicién del catéter (F16.9-3) de la siguiente manera: Vena subclavia/yugular interna: la onda P y el complejo QRS son pequeiios y negativos. Vena cava superior: onda P més grande, QRS sin cambios. Porcién superior de la auricula derecha: onda P muy grande, QRS sin cambios. Porcién inferior de la auricula derecha: onda P grande y positiva, QRS mayor y negativo. Ventriculo derecho: onda P pequeiia y positiva, QRS grande y negativo, Al apoyarse sobre la pared del ventriculo derecho: patrén de lesion (elevacién del ST). Arteria pulmonar: onda P negativa, el complejo QRS se reduce, Vena cava inferior: onda P positiva, QRS negativo, ambos mas pequefios. + Siel catéter estd en la circulacién pulmonar o en la vena cava inferior, extrdigalo de 3-5 cm hasta encontrar la morfologia tipica del ventriculo derecho, gire el catéter 90° en cualquier direccién y vuelva a introducirlo, + Comience la estimulacién como se describe en el apartado «Estimulacién». ‘+ Colocacién del catéter sin ayuda 0 a ciegas en estados de bajo flujo + Conecte el catéter del marcapasos al generador con ambos electrodos y enciéndalo (modo «on»). + Ajtistelo al modo no sincronizado, a 100 Ipm, con corriente de salida maxima.42 __Seccién2 Procedimientos cardiacos ‘Trazados de las derivaciones Vena yuguiar interna —_ventrioulares Vena z vyuguiar interna Porcion superior de la auricula deracha ry} ‘Auricula derecha Catéter de estimulacion Patrgn ORS normal ventriculo Contacto con’ derecho la pared del Marcapasos ventriculo derecho FIGURA$-3 Colocacion de un marcapasos transvenoso a través de la vena yugular interna derecha. (De: Kelly KP. Altieri MF Cardiac pacing. En: Henretig FM, King C. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, Pa; Williams & Wilkins; 1997:304, con autorizacién,) i est utilizando un marcapasos con baldn en la punta, corrobore la integridad del balén como se ha indicado anteriormente. + Inserte el catéter en la vena a través de la vaina introductora teniendo en cuenta la profundidad. + Después de insertarlo a 10 cm de profundidad, infleel balén con 1,5 ml de aire y aseguirelo. + Desplace el cable del marcapasos a ciegas, hasta obtener la captura eléctrica y mecénica, que son. detectables por el trazado del ECG en el monitor cardiaco y la respuesta hemodinamica (la cap- tura se debe esperar aproximadamente a 30 cm desde la ubicacién de la vena yugular interna derecha), + Sino logra la captura ventricular dentro de los 10 cm, retire el catéter 10 cm, girelo 90° y reinsér- telo, Repita el procedimiento hasta lograr la captura, + Colocacién del catéter bajo guia ultrasonogratica Se procede de forma igual a la «Colocacién del catéter a ciegas», mas lo sig + Visualice el corazén utilizando la ventana ultrasonogritica subxifoidea. + Desplace el catéter hasta ver cdmo entra en la auricula derecha y en el ventriculo derecho (HG.9-). + Una vezen el ventriculo derecho, no haga avanzar més el catéter y desingle el balén. + Avance lentamente hasta lograr la captura ventricular. + Estimulacion + Sivtiliza la técnica del monitor de EGG, desconecte el electrodo negative (de la derivacién V,) y conéctelo nuevamente al puerto negativo en el generador. + Mantenga encendido el generador. + Encienda el marcapasos (en modo no sincronizado, a 70 Ipm, con una corriente de salida de 5mA),Capitulo9 Marcapasos cardiaco 43 FIGURA 8-4 Vista subcostal del corazén con el Cable del marcapasos en el ventriculo derecho. 8 {A) Fotogratia. B) Dibujo esquematico. La foto- ‘falia 28 una cortesia del Dr. Amir Darvish.) + Aumente la intensidad de la corriente de salida hasta lograr la captura eléctrica (espigas del mar- capasos, QRS amplios). + Compruebe la captura mecinica (pulsos paralelos o respuesta de la presién arterial con cada captura eléctrica). 4+ Unaver que se logrelacaptura mecinia, disminuy a intensidad hasta perder a captara mec nica (punto umbral), y comience de nuevo con el doble de amperaje en este punto. + Revisando el umbral + Elumbral es la corriente minima necesaria para lograr la captura. + Fije el marcapasos en la sensibilidad maxima y con una corriente de salida de 5 mA, + Reduzca la intensidad hasta perder la captura. Esta corriente es el umbral (habitualmente entre 0.3-0,7 ma). + Aumente la corriente 2,5 veces el umbral para mantener una captura adecuada. + Compruebe la sensibilidad + La sensibilidad es la capacidad del marcapasos para detectar la actividad eléctrica intrinseca del corazén, En el modo de demanda, el marcapasos no estimulara si la frecuencia ventricular del paciente es més rdpida que la frecuencia del marcapasos. AI disminuir la sensibilidad mejo- rari la deteccién del marcapasos. + Garantice una buena captuta, después ajuste la frecuencia 210 pm por encima de la frecuencia intrinseca (ajustar la sensibilidad al maximo). + Disminuya la deteccién a3 mV. + Disminuya la frecuencia de la estimulaci6n hasta que sea suprimida por la frecuencia intrinseca del paciente. Si el marcapasos no detecta el ritmo intrinseco, disminuya la deteccién desde 3 mV hasta suprimir el marcapasos. + Fije el marcapasos + Después de lograr la captura mecinica, retire la vaina introductora, fije el catétera la pared tord- cica con hilo de nailon 3-0 y coloque un apésito estéril44 —__Seccién2 Procedimientos cardiacos + Confirmacion + Durante la estimulacién con el marcapasos, debe observarse un patrén de BRI en el 12 derivaciones. + Solicite una radiografia de térax para confirmar la colocacién en el ventriculo derecho y descar tar un neumotérax. + También puede ser itil utilizar un ultrasonido portatil para determinar la captura ventricular. © Complicaciones Idénticas a las relacionadas con la canulizacién venosa central. Perforacién del ventriculo derecho con estimulacidn diafragmstica, hemopericardio y taponamiento. Desplazamiento o fractura del electrodo con pérdida de la captura o arritmias. Arritmias ventriculares (infrecuentes). Estimulacién del ventriculo izquierdo por un defecto del tabique interauricular (TIA) 0 un defecto del tabique interventricular (IV). G de eee ee CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Sidisponible de ella, utilice la vaina introductora que acompatia al cable del marcapasos. 4 Recuerde comprobar el balén antes de colocar el catéter. + Los abordajes mas directos son a través de la vena yugular interna derecha o la vena subclavia izquierda. Sospeche de una fractura del electrodo si, tras varios intentos de colocar el marcapasos transve~ noso, no logra la captura eléctrica o mecéinica. + Considere la perforacién auricular si nota un aumento en el umbral de estimulacién o un cam- bio en el patrén de bloqueo de rama izquierda a bloqueo de rama derecha (BRD). ‘% Solicite siempre una radiografia de t6rax después de colocar un marcapasos para confirmar la colocacién del cable del marcapasos. Cognitivos + A menudo, lo que lleva mas tiempo del procedimiento es la colocacién de la vaina introductora. En pacientes estables pero en riesgo, coloque el catéter, pues si el paciente se descompensa, po- dra insertar el marcapasos répidamente. + La captura eléctrica es diferente de la captura mecénica,y esta tltima es la més importante. Una ‘vez que se produzca la captura eléctrica, verifique inmediatamente la captura mecénica utiizan- do los pulsos, la monitorizacién invasiva de la presién arterial, el ultrasonido o la oximetria de so (Ia mas conveniente). ++ Sea cuidadoso de no confundir a fibrilaion ventricular fa taquicaria cone ritmo del marca- pasos. © Agradecimientos Nuestro agradecimiento a los autores anteriores Oscar Rago y Richard Lanois. Lecturas sugeridas Birkhahn R, Gaeta TJ, Tloczkowski J, etal. Emergency medicine-trained physicians are proficient in the insertion of transvenous pacemakers. Ann Emerg Med. 2004;43:469-474, Holger JS, Lamon RP, Minnigan H), et al. Use of ultrasound to determine ventricular capture in ‘transcutaneous pacing. Ai J Emerg Med. 2003;21:227, Roberts J, Hedges J. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed, Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004,Pericardiocentesis de urgencia Jason D’ Paces INDICACIONES Taponamiento pericérdico con descompensacién hemodinmica, © Actividad eléctrica sin pulso con sospecha clinica de taponamiento 0 evidencia ultrasonogrifica de derrame pericirdico CONTRAINDICACIONES © Ninguna en el paciente inestable. © La coagulopatia es una contraindicacién relativa, RIESGOS/CONSENTIMIENTO © En una situacién de emergencia no es necesario un consentimiento, pues va implicto, © En cuanto a los riesgos, véase el apartado «Complicaciones» mas adelante. LIMITES ANATOMICOS © Abordajes anatémicos + Subxifoideo. + La aguja se inserta entre la apofisis xifoidea y el margen costal izquierdo, con un dngulo ascen- dente de 30° a 45° con respecto ala piel. + Las recomendaciones con respecto a la direccién de la aguja varian ampliamente y contemplan elhombro derecho, la horquilla esternal y el hombro izquierdo. + Abordaje paraesternal (mas frecuente con ultrasonido portatil), + La aguja se inserta de manera perpendicular a la piel en el quinto espacio intercostal izquierdo, inmediatamente lateral al esternén. + Abordaje guiado por ultrasonido, + Coloque la sonda de 3,5-5,0 MHz. en la posicién subcostal para ver directamente tanto el dea donde se localiza principalmente el derrame como la ubicacién de las estructuras vitals. + Inserte la aguja en la pared torscica izquierda mediante un abordaje paraesternal alli donde se observe mayor cantidad de liquid. G Pasos generales basicos + Posicién semierguida de calibre 18 G ientras se desplaza la aguja + Aspiracion TECNICA © Preparacién del paciente + Siel paciente estéalerta y sin intubar, coléquele una mascara facial con oxigeno al 100%. En paci- entes intubados, considere disminuir transitoriamente el volumen corriente entre un 10% y un 15%. + Asegtirese de contar con monitorizacién cardiaca y oximetria de pulso continuas. + Deser posible, cologue al paciente en una posicién semierguida (de 15° 30°) para permitirla acu- ‘mulacién del liquido pericardico, + Sil paciente esta despierto, debe utilizar anestesia local,46 —__Seccién2 Procedimientos cardiacos 4+ Haga asepsia y antisepsia del area con solucién de clorhexidina o yodopovidona, utilice guantes estériles y precauciones universales. Pasos del procedimiento + Conecte una jeringa espinal de calibre 18 G a una jeringa de 10-30 ml, + Conecte un extremo de la pinza cocodrilo a la base de la aguja y el otro extremo a la derivacién precordial (V) de la maquina de electrocardiograma (ECG) para identificar la elevacién del seg- ‘mento ST, que indica la penetracién del miocardio (FIGS. 104 a 103) + Bien mediante el abordaje subxifoideo o el paraesternal (v. ap. «Limites anatémicos» para ms in- formacién), inserte la aguja espinal y desplicela al tiempo que aspira con cuidado con la jeringa, preferentemente bajo guia ultrasonografica En adultos, generalmente se alcanza el pericardio a unos 6-8 em por debajo de la piel. Evite desplazar la aguja cuando aspire el liquid. ++ ECG normal “Ectopia ventricular Laaguia genera la ectopia al entrar en contacto con la, ppared ventricular FIGURA 10-1 La conexién entre la derivacién del ECG y la aguje de pericardiocentesis le permitra identificar sila _aguia entra en contacto con la pared ventricular (De: Reeves SD. Pericardiocentesis, En: Henratig FM, King C, eds, Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, PA: Willams &Wikins; 1997:780, con autorizacién.)Capitulo 10 Pericardiacentesisde urgencia 47 Quinto espacio intercostal Abordaje paraestemal perpendicular FIGURA 10-2 Pericarciocentesis en un adolescente utlizando el abordaje paraesternal. (De: Reeves SD. Pericardio- centesis. En: Henretig FM, King C, eds. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997-780, con autorizacién,) FIGURA 10-3 Poricardiocentesis de urgencia. (Do: Wiler J. Pericardiocentesis. En: Greenberg MI, Hendrickson RG, Silverberg M, et al. Greenberg's Textatias of Emergency Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wil- kins; 2008:29, con autorizacion.} ‘+ Extraiga tanto liquido como sea posible, “4 Retire la aguja al terminar. # Siel paciente es reanimado con éxito, descarte la presencia de neumotérax con una radiograia de t6rax portati (preferentemente en posicién erguida) y un ultrasonido mediante el signo de «despla- zamiento pulmonary. © Confirmacién 4 Laaspiracién de sangre puede indicar una puncién cardiaca o liquido pericardico hemorrigico, 4 Los cofgulos de sangre no confirman la aspiracién intracardiaca (la hemorragia activa puede hacer que el iquido pericardico hemorrigico se coagule), ‘+ La sangre sin coaigulos confirma un origen pericardico (sin fibrina). + Elliquido no sanguinolento confirma un origen pericirdico.48 —__Seccién2 Procedimientos cardiacos COMPLICACIONES © Puncién seca (sin aspiracién de liquido, es més comin sin ultrasonido). & Neumotérax. Lesién miocérdica o a los vasos coronatios, GB Hemopericardio. © Embolia gaseosa, B Arritmias. © Paro cardiaco y/o muerte (raro). © Lesién hepatica, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Un error frecuente es insertar la aguja por debajo de la ap6fisis xifoides en lugar de insertarla entre esta y el borde costal izquierdo, + Cuando sea posible, es preferible la pericardiocentesis guiada por ultrasonico en lugar del abor- daje guiado por limites anatémicos. + El neumotérax es una complicacién comin; descartelo después de un procedimiento con o sin éxito, © Cognitivos + La mayoria de las complicaciones se dan en pacientes que no tienen derrame pericérdico; utilice el ultrasonido para confirmar la presencia de taponamiento. + Habitualmente, la pericardiocentesis que se realiza en el servicio de urgencias es una medida temporal y la mayoria de pacientes requeriré de un procedimiento mas definitive como una ‘ventana pericirdica, Siempre es adecuado consultar al servicio de cirugfa cardiotorscica.. Lecturas sugeridas Alan Heffner. Emergency pericardiocentesis. Uptodate.com http://www.uptodate.com/contents/ cemergency-pericardiocentesis#H11617332. Mallemat FA, Tewelde SZ, Pericardiocentesis. In: Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, etal. eds. Roberts & Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2013, Markovchick VJ, Pericardiocentesis. Rosen P, Chan T, Vilke G, et al. Atlas of Emergency Procedures. th ed. Maryland Heights, MO: Mosby; 2001,Ecocardiografia portatil EDEL INDICACIONES © Identificar la presencia 0 ausencia de actividad cardiaca en el paro cardfaco. Identificar la presencia 0 ausencia de derrame pericirdico y diferenciarlo del derrame pleural Tdentificar la presencia o ausencia de taponamiento cardiaco. © Byaluar las anomalias en la movilidad regional de la pared en el diagnéstico de infarto de miocardio. © Evaluar el tamaio y la actividad del ventriculo derecho si se sospecha embolia pulmonar. CONTRAINDICACIONES © Ninguna: no requiere contraste ni radiacién SELECCION DEL TRANSDUCTOR Y PROYECCIONES © Utilice un transductor estindar de 2,0-5.0 MHz microconvexo o multifuncién. 1B Se requiere al menos dos de las cuatro proyecciones del corazén para el diagnéstico y la confirmacién. Oriente el marcador del transductor hacia la parte superior izquierda de la pantalla. © Los métodos para mejorar la adquisicién de la imagen incluyen los siguientes: + Mantenga todo el transductor del ultrasonido en contacto con la pared toracica y enféquelo, girelo ¢ inclinelo conforme considere necesario, + Utilice una cantidad apropiada de gel durante la ecocardiografia portatil. + Intente obtener proyecciones alternativas de la ecocardiografia cardiaca, + Coloque al paciente en dectibito lateral izquierdo para acercar el corazén a la pared toracica anterior. LIMITES ANATOMICOS: CUATRO PROYECCIONES HABITUALES © Proyeccién subxifoidea (Sx) (F6.11-1) + Coloque el transductor en la posicién Sx del abdomen, orientado hacia el hombro izquierdo del paciente, con la marca del transductor hacia la derecha del paciente, + Sino se observa adecuadamente el corazén, mueva el transdluctor hacia la derecha del paciente para utilizar el higado como una ventana actistica. Pida al paciente que inspire profundamente, lo que facilitard que la parte inferior del corazén se aproxime al transductor. + Puede ser necesaria una presién moderada para lograr una visibilidad éptima; sin embargo, la visi- bilidad esta limitada por la constitucién corporal del paciente y el dolor. + Lautilidad principal de esta proyeccién es evaluar la actividad cardiaca o el derrame pericardico en caso de trauma (como parte de la exploracién FAST [del inglés, Focused Abdominal Sonography for ‘Traumal). © Proyeccién del eje largo paraesternal (ELP) (FG. 11-2), + Coloque el transductor justo a la izquierda del esternén en el tercer o cuarto espacio intercostal y dirijalo hacia el corazén del paciente, con la marca del transductor apuntando al hombro izquierdo del paciente. + Esta proyeccién debe ser la principal (las otras se pueden obtener variando ligeramente la coloca~ cin del transductor a partir de esta proyeccién). + Una proyeccién del ELP adecuada es aquella en la que se observa el apex del ventriculo izquierdo (VD, la valvula mitral y la valvula adrtica. + En la porcién profunda del pericardio posterior se encuentra la aorta descendente, + Enesta proyeccién se puede evaluar la movilidad regional de la pared, la funcién valvular, el movi- miento septal y el tamaio de la aorta proximal, ademas de diferenciar entre el derrame pericardico ypleural. © Proyeccion del eje corto paraesternal (ECP) (FG. 11-3) + Desde una proyeccién del ELP, gire el transductor 90° en sentido horario (hacia la cadera derecha del paciente), 4950 Procedimientos cardiacos rey EES ae Nene Proyeccién del eje largo paraesternal + Debe ver una proyeccién casi circular del ventriculo izquierdo, + Al deslizar la sonda lateralmente hacia el apex podra ver las diferentes regiones del VI, desde la valvula mitral hasta el Apex. + Para identificar con mayor precisién una anomalia regional de la movilidad de la pared, marque un nario en el centro de la circunferencia del VI y observe cémo se mueven todas las pa stole. punto ima, redes de forma sétrica hacia ese punto durante la sCapitulo 11 Ecocardiagratia portatil 51 a FIGURA 11-3 Proyaccian del eje corto paraesternal © Proyeccién apical de cuatro cémaras (AAC) (FG. 1-4) ‘A partir de una proyeccién del ECP, mueva lentamente el transductor hacia el dpex del ventriculo izquierdo mientras presiona contra la pared tordcica hasta ver las cuatro cémaras. De manera alternativa, coloque el transductor en el presunto punto de maximo impulso (PML), con la marca del transductor dirigida hacia la cadera derecha del paciente. Utilice una cantidad adecuada de gel para obtener esta proyeccién. En esta proyeccién se puede comparar el tamafio auricular y ventricular, ademas de evaluar el mo- vimiento de las vilvulas y del tabique interventricular. Oey Hemicardio derecho Ra dio Izquierdo FIGURA 11-4 Proyecci6n apical de cuatro cam: cho; VI, ventriculo izquierdo, ‘AD, auricula derecha; Al, aurteula izquierda; VD, ventriculo dere:52 ___ Seccién2 Procedimientos cardiacos SIGNOS ULTRASONOGRAFICOS A IDENTIFICAR EN LA ECOCARDIOGRAFIA PORTATIL DE URGENCIA. © Derrame pericardico (FG. 11-5) ‘Acimulo anecoico (oscuro) de liquid entre el pericardio parietal y visceral terior a la aorta descendente en la proyeccién ELP, Una regién anecoica anterior al corazén puede corresponder a un actimulo anterior de grasa y puede ser causa de un estudio falso positivo, Evaliie con cuidado la presencia de liquido circunferencial © Taponamiento cardiaco (FIG. 11-6) Actimulo de liquido pericardico de gran tamaiio acompaiado de lo siguiente: + Colapso del ventriculo derecho (que comprime la pared ventricular) + También debe realizar un ultrasonido de la vena cava inferior (VCI), que mostrar una VCI pletérica. Pee FIGURA 11-5 Provo: FIGURA 11-6 Proyeccién subxifoidea con taponamiento y colapso del ventriculo derecho. VD, ventriculo derecho, VA, ventriculo izquierdo.Ecocardiogratia portatil 5B M Pt aa (desplazamiento) Proyeccién apical de cuatro cémaras con crecimiento del ventriculo derecho y desplazamiento sep al. VD, ventriculo derecho; VI, ventriculo izquierdo. Embolia pulmonar (1G. 11-7) + Desplazamiento del ventriculo derecho (VD) hacia el ventriculo izquierdo (visto en las proyeccio nes AAC y ELP), + Dilataci6n del ventriculo derecho: el didmetro mas grande de la relacién VD:V1 es superior a 1:1 (como se observa en la proyeccién A4C). + Hipocinesia del ventriculo derecho (l signo de McConell es la hipocinesia de las paredes libres del VD, pero se mantiene el movimiento del épex en los casos de embolismo pulmonar). Isquemia miocérdica + Visible en tiempo real en las proyecciones ELP y ECP. + Movilidad anémala de la pared y vaciamiento o relajacion anémalos del ventriculo. + Hipocinesia (engrosamiento de la pared y movilidad reducidos). + Acinesia (engrosamiento de la pared y movilidad ausentes) + Discinesia (movilidad paradéjica de la pared; movimiento de la pared hacia el exterior durante la sistole). + Aumento de tamaiio del ventriculo izquierdo, + Fraccién de eyeccién reducida en el ventriculo izquierdo, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD + Durante el paro cardiaco, detenga brevemente las ventilaciones para realizar la ecocardiografia, pues puede confundir la movilidad causada por la presidn positiva de la ventilacién con la mo- vilidad cardiaca “+ Puede ser dificil realizar el ultrasonido en pacientes con enfisema subcutneo, neumopericardio yuna gran constitucién corporal + Elliquido puede verse anecoico. Sin embargo, al inicio, un codgulo puede ser ecogénico con una franja anecoica en su borde. La revisién de otras ventanas puede ayudarle a encontrar liquido en otras areas del pericardio. + Enlamayoria de los casos donde la visualizacion es inadecuada, podr mejorar la ventana giran- do al paciente hacia una posicién en deciibito lateral izquierdo, Contintia,54 Seccién2 Procedimientos cardiacos Cognitivos + Una secuencia de video es mejor que las imagenes estiticas para solicitar una interconsulta, para fines educativos y para garantizar Ia calidad. % Es frecuente confundir un actimulo de grasa pericérdica o un derrame pleural con un derrame pericardico, + En pacientes con derrame pericirdico extenso, el colapso diastélico del VD requiere un drenaje pericdrdico urgente. En estos casos, la apariencia ultrasénica del VD se ha comparado con «tin hombre saltando sobre un trampolin». La ecocardiografia puede tener un mayor o menor valor prondstico en los casos de embolismo pulmonar, pero no es lo suficientemente precisa para descartar o confirmar la enfermedad ante Jaevidencia contraria, + Las anomalias en la movilidad regional de la pared sélo son indicadores precisos de isquemia miocardica aguda sise sabe que no estaban presentes con anterioridad. Lecturas sugeridas ‘American College of Emergency Physicians. Policy statement. Emergency Ultrasound Guidelines. Dallas, TX: ‘American College of Emergency Physicians; 2008. Dresden S, Mitchell P, Rahimi, etal. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Anin Emerg Medicine, 2014;63(1): 16-24. Mandavia DP, Hoffner RJ, Mahaney K, et al. Bedside echocardiography by emergency physicians. Ann Emerg ‘Med, 2001;38(4):377-382. Noble V, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound. 2nd ed. New York, NY: Cambridge University Press; 2011.Ecografia adrtica portatil INDICACIONES Sospecha clinica de aneurisma de la aorta abdominal (AAA). + Dolor inexplicable en el drea abdominal, en la espalda 0 en los costados, particularmente en pacien- tes mayores. ‘+ Hipotensién inexplicable. + Sinope en el contexto de dolor abdominal. + Masa abdominal palpable y/o pulsitil CONTRAINDICACIONES: © Ninguna: no requiere contraste ni radiacién. LiMITES ANATOMICOS © La aorta proximal se localiza en el area subsifoidea. © La aorta se bifurea en los vasosiliacos a nivel dela cicatric umbilical © En la pantalla del ultrasonido (FIG. 124), localice primero el cuerpo vertebral. La porcién proximal de Ja aorta transversa esta situada por encima (anterior) del cuerpo vertebral, a la derecha de la vena cava inferior (VCI) y por debajo (posterior) de la arteria mesentérica superior. TECNICA © Aplique gel de ultrasonido sobre el abdomen del paciente, desde la apdfisis xifoides hasta la porcién dis- tal dela cicatriz umbilical. © Utilice un transductor esténdar de 35 MHz a 5,0 MHz con la marca hacia la derecha del paciente, e identifique la aorta proximal en el érea epigistrica (FIG. 122). © Una vez identificada la aorta, revise la longitud total del vaso hasta la bifurcacién ilfaca en la cicatriz, umbilical, FIGURA 12-1 Anatomia de la porcién proximal de la aorta transversa. AMS, arteria mesenté- fica superior: VCI, vena cava inferior. (Cortesia de David Riley, M.D) 5556 Seccién2 Procedimientos cardiacos FIGURA 12-2 Técnica del uitrasonido, © Mida el difimetro del vaso de pared externa a pared externa para no subestimar stt tamaito. La medicién del vaso en las siguientes proyecciones permite la deteccién adecuada del AAA (FIG. 12:3): + + + + + Corte transversal de la aorta proximal. Corte transversal de la aorta transversa. Corte transversal dela aorta distal. Proyeccién transversal de las arterias iliacas en la bifurcacién. Aorta longitudinal. Sidetecta un aneurisma (TABLA 12-1), debe documentar cuando sea posible a relacién existente con las arterias renales y la bifurcacin aértica (p. ¢., proximal, distal). © Sino identifica facilmente la aorta, pruebe las siguientes técnicas: + + + + + + + Presione suavemente el abdomen con el transductor para desplazar el gas intestinal ‘Aumente la profundidad de penetracién de la pantalla del ultrasonido, La revisién tras unos minutos puede mejorar la visualizacién, pues la peristalsis intestinal desplaza el intestino. Coloque al paciente en posicién de deciibito lateral derecho o izquierdo. Intente un abordaje paralelo a la linea media dirigiendo el transductor hacia la columna vertebral para evitar el gas intestinal. Obtenga la imagen coronal a través del higado. Obtenga la imagen por debajo de la cicatriz umbilical y oriente el transductor en direccién cefilica. COMPLICACIONES Retraso en el tratamiento quirUrgico definitivo para realizar el estudio, Generalmente, la evaluacién, mediante tomografia computada (TC) supone mayor tiempo de retraso.Capitulo 12 Ecografia aértica portatl 57 FIGURA 12.3 A) Aorta longitudinal. B) Ima gon transversa de la bifurcacién de las arto- 3s ifacas primitivas. (Imagenes cortesia de avid Riley, M.D) Poem ie eae ene nem Didmetro aértico 23 cm Didimetro de la arteri liaca primitiva 21,5 em CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD. Procedimiento + Una constitucién corporal grande y el aire, generalmente por el gas intestinal superpuesto, pue- den impedir una visualizacién adecuada. Intente aumentar la presién en el transductor 0 cam- biar la posicién del paciente. + El Doppler color ayuda a identificar las estructuras vasculares y a diferenciar entre las arterias y Jas venas (p. ej. la VCI), La aorta es pulsatil, con una pared gruesa, y no puede comprimirse, a diferencia de la vena cava inferior, que no es pulsatil, tiene una pared delgada y puede compri- mirse + Mida la aorta de pared externa a pared externa; sila mide de pared interna a pared interna, es- tard subestimando el didmetro adrtico; tenga en cuenta que un trombo extramural hipoecoico puede ocupar una porcién significativa del lumen (FIG. 12-4). + Laimposibilidad de visualizar la extensién total de la aorta abdominal y la bifurcacién iliaca es mitacién del ultrasonido. © Cognitivos + Entodos los pacientes mayores con hipotensién de etiologia desconocida debe realizar un ultra- sonido inmediato para excluir el AAA (junto con otras causas de hipotensién), La mortalidad del AAA aumenta de forma importante por el retraso en el diagnéstico y en la reparacion. Contintia,58 _Seccidn2 Procedimientos cardiacos Considere un aneurisma micético de la aorta en consumidores de drogas intravenosas. Un factor de riesgo muy importante para la rotura del aneurisma es un diémetro >5 cm; el 22% de los aneurismas con un dismetro > 5 cm se romper en los 2 aftos siguientes. Generalmente, la reparacién quirargica esta indicada en AAA >5,5 cm. + Es posible que no encuentre liquido libre en el abdomen porque los AAA se suelen romper hacia elretroperitoneo. E! ultrasonido no es una modalidad apropiada para obtener imagenes de esta area, + Elcélico renal es el diagnéstico equivocado con el que mas frecuentemente se confundeal AAA. Sea cuidadoso al atribuir la hematuria, el dolor en costado o la hidronefrosis a nefrolitiasis en pacientes ancianos. Un AAA de gran tamaio puede comprimir el uréter lo suficiente como para Causar hidronefrosis. El AAA también puede presentarse como debilidad y/o parestesias de las extremidades inferiores, ++ FIGURA 12-4 Trombo do grandes dimensiones en el lumen aortico © Agradecimientos Nuestro agradecimiento a las autoras anteriores Jessica Paisley y Lekha Ajit Shah. Lecturas sugeridas Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW Jr et al. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vase Surg. 2003:37(5):1106. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallet JW Jr. Prognosis of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 1989;321:1009-1014 Phalen MP, Emerman CL. Focused aortic ultrasound to evaluate the prevalence of abdominal aortic aneurysm in ED patients with high-risk symptoms. Am J Emerg Med, 2006;24(2):227-229, Rubano E, Mehta N, Caputo W, et al. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Acad Emerg Med. 2011:18(3):227-235, Tayal VS, Tayal CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Acad Emerg Med. 2003;10:867-871.Induccion de hipotermia terapéutica ter C. Englanc INDICACIONES G Pacientes comatosos reanimados de un paro cardiaco con restablecimiento de la circulacién espontinea (ROSC), © Criterios de inclusion + Posterior al paro cardiaco, + ROSC <30 min desde la llegada al servicio de emergencias. + Tiempo <6 h desde el ROSC. + Comatoso (no es capaz de seguir drdenes). CONTRAINDICACIONES & Pacientes sin pulso. Pacientes que responden a las érdenes verbales. © Btiologfa traumitica como causa del paro. © Hemorragia activa o intracraneal Paciente con una orden de no reanimacién (ONR), con condiciones basales poco favorables © con en- fermedad terminal 2 ROSC >30 min desde la llegada al servicio de urgencias. G Tiempo de inicio >6h desde el ROSC. © Embarazo. © Edad > 80 afios (relativa). © Asistolia como ritmo inicial (relativa). 1 Sepsis grave o choque séptico como causa del paro (relativa). © Crioglobulinemia (relativa) MATERIAL G Sonda de temperatura + Esofigica, + Vesical. |G Métodos de enfriamiento + Enfriamiento de superficie con paquetes de hielo, + Enfriamiento de superficie con mantas 0 con un dispositivo de intercambio de calor y hielo. + Enfriamiento de superticie de casco. + Métodos de enfriamiento interno que utilizan tecnologia mediante catéteres, + Métodos de enfriamiento interno que utilizan la infusién de liquidos frios. © Métodos de calentamiento + Manta térmica, + Unidad de control de temperatura Bair Hugger” + Liquidos intravenosos a temperatura ambiente. G Pasos generales basicos Preparat Retirada/recalentamiento60 _Seccidn2 Procedimientos cardiacos TECNICA Preparacién del paciente + Instale una via aérea definitiva. + Descubra completamente al paciente. + Aplique mantas de enfriamiento o compresas de gel (si estan disponibles) directamente sobre la piel del paciente. + Coloque la sonda para medir la temperatura central (preferentemente esofaigica).. + Conecte las mantas/compresas a la maquina de hipotermia, y fijela a 36°C. 4+ Mejore la analgesia y la sedacién (a continuacién se muestran sugerencias): + Analgesia (optimice la analgesia antes de iniciar el procedimient: + Sedacién: propofol (de preferencia); alternativo: midazolam. + Titule hasta alcanzar una puntuacidn de -3/-4 de acuerdo con la Escala de Agitacién-Sedacion de Richmond (RASS) (TABLA 13-1). + Monitorice los signos vitales y la saturacién de oxigeno y conecte al paciente a un monitor cardiaco, prestando especial atencién a la deteccién de arritmias e hipotensién. 1G Induccion + Mantenga la temperatura entre 35°C y 36°C. + Sila temperatura inicial es > 36°C, infunda una solucién cristaloide refrigerada a 100 ml/min hasta tun bolo maximo inicial de 30 cm'/kg. + Sila temperatura inicial se mantiene por encima de 36°C tras administrar este volumen, espere 15 min antes de infundir un bolo adicional de 250 cm’ cada 10 min hasta alcanzar la temperatura deseada. + Sila temperatura inicial es <36°C, caliente al paciente mediante la maquina hasta los 35°C. + Use liquidos intravenosos frios o coloque paquetes de hielo en axilas o ingles para alcanzar y man- tener la temperatura deseada si no cuenta con mantas/compresas de enfriamiento, + Debe alcanzar la temperatura deseada tan rapido como sea posible. + Inicie el protocolo contra los temblores (TABLA 13.2) Mantenimiento + Continie monitorizando y manteniendo la temperatura corporal a 36°C durante un lapso de 24h. + Sila temperatura del paciente supera los 36°C, administre bolos de 250 cm’ de solucién cristal fria cada 10 min hasta alcanzar una temperatura <36°C. + Retire las compresas frias o utilice liquidos intravenosos a temperatura ambiente si la temperatura corporal cae por debajo de 34°C (si no utiliza una maquina de enfriamiento). + Continiie con los firmacos para la sedacién, analgesia y profilaxis contra los temblores segtin sea necesario. entanilo. PENER Mo ace nes as cD Puntuacién __Término Deseripetén 4 Combative ‘Abiertamente combativo, violento, riesgo inmediato para el personal 8 Muy agitado Tira 0 se quita el tubols) 0 catéter(es); agresivo. 2 Agitado Movimiento frecuente y sin sentido, lucha contra el ventilador. “ Inguieto Ansioso pero sin movimientos agresivos 0 vigorosos. ° Alerta y caimado EI Somnoliento No completamente lerta, pero se mantiene despierto (apertura ocular/contacto visual) si se le habla (2 10s). 2 Sedacién ligera Se despierta brevemente y hace contacto visual a la voz (<10). 3 Sedacién modereda Movimiento 0 apertura ocular @ la voz (sin hacer contacto visual). 4 Sedacién profunda No responde @ la voz, pero se mueve 0 ebre Ios ojos con la estimulacién fisica + Sin respuesta No responde @ la vor ni a le estimulacién fisicaCapitulo 13 Induccién de hipotermia terapéutica 61 ener ea esd Escala de cabecera para evaluar los temblores (BSAS) (N. Badjatia. Neurocrit Care, 2007) ‘0 Ninguno, Sin temblor. No deben aparecer teribiores en el ECG ni ala palpacién. 1 Leve. Limitados al cuello/térax. Pueden detectarse solamente con la palpacién 0 el ECG. 2~Moderado. Partcipacién intermitente de las extremidades superiores con o sin el torax. 3 Grave. Temblor generalizado 0 temblor prolongado en extremidades superiores. Todos los pacientes deben recibir: Paracetamol 850 mg cada 6 h por SNG, a menos que el paciente sea alérgico, y buspirona 30 mg por SNG cada 8 h (a menos que el paciente tome un inhibidor de la MAO), ‘SiBSAS > 1, agregue una infusién de fentanil. © SIBSAS continia siendo >1, agregue una infusién de propofol. SiBSAS continda siendo > 1, agregue un dispositivo de calentamiento Bair Hugger™ en ambos brazos del paciente para calentarlo, ‘SiBSAS continda siendo > 1, administre 2 g de MgSO, por via intravenosa (venociisis intravenosa), y después administre 0,5-1 ghh para mantener el Mg sérico a 3 mgid. © SIBSAS continia siendo >1, administre 1 wo/kg de dexmedetomidine durante 10 min, seguido de una infusién. ‘SiBSAS continda siendo >1, administre 0,5 mglkg de ketamina en bolo intravenoso. Puede inicier Ia infusion horaria con la misma dosis. 'SiBSAS continda siendo >1 tras titular los férmacos anteriores, agregue 0,15 mgikg de besilato 4e cisatracurio por via intravenosa cada hora segin necesidad Se debe recurrira la paralisis tras la induccién s6lo bajo circunstancias extraordinarias. ECG, electrocardiogratia; MAO, monoamina oxidasa; SNG, sonda nasopéstica 5 Terapia d soston + Es preferible mantener una presién arterial media (PAM) superior a 80 mm Hg, + Puede utilizar norepinefrina con o sin dobutamina. + Aplique las estrategias habituales de neuroproteccién como, por ejemplo, colocar la cabecera de la cama a 30°, + Vigile la presencia de arritmias (més comtinmente bradicardia) asociadas con hipotermia, + Siaparece y persiste una arritmia potencialmente letal, o se presenta inestabilidad hemodindmica 0 hemorragia, suspenda el enfriamiento activo y caliente de nuevo al paciente. Sin embargo, esto no deberia ocurrir con las recomendaciones a temperatura ambiente. Debe evitar suministrar alimento al paciente durante las fases de inicio, mantenimiento o recalen- tamiento, ‘Tenga presente la profilaxis frente a las ilceras por estrés. Considere la profilaxis frente a la trombosis venosa profunda (TVP) ‘Mantenga la glucosa < 180 mg/dl (es preferible la infusién de insulina). Mantenga el magnesio a concentraciones normales elevadas. Reponga el potasio con KCI intravenoso sies <3,4 mEq/l ‘Mantenga el sodio como minimo a 140 mEq/l en todo momento, aunque es preferible mantenerlo 150 mEq/l. + Mantenga el calcio ionizado a concentraciones normales elevadas en todo momento. Retirada/recalentamiento + Después de 24 h de hipotermia, retire la manta de enfriamiento y comience con recalentamiento pasivo del paciente con mantas térmicas y liquidos intravenosos a temperatura ambiente, para re- cuperar la temperatura corporal normal + Recaliente a un ritmo no superior a 0,3°C por hora. + Monitorice al paciente para detectar hipotensién secundaria a la vasodilatacién relacionada con el recalentamiento. + Evite la hipertermia de rebote. COMPLICACIONES G Existen precedentes de temblores, arritmias cardfacas, sepsis, coagulopatias y alteraciones electroliticas, ¥ metabslicas con las metas de hipotermia anteriores (33°C), pero deberian ser poco frecuentes si se utiliza el protocolo actual (36°C). + te eeee62 Seccién2 Procedimientos cardiacos CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento Ajuste la maquina de enfriamiento al modo automético, asi evitard tener que modificar los ajus- tes en caso de superarse la temperatura deseada. + Puede ser necesario un canal para colocar una sonda esofigica que mida la temperatura: utilice tun tubo endotraqueal en la faringe posterior para facilitar la colocacién de la sonda. Debe des- plazar la sonda hasta la mitad del esternén, midiendo esta distancia antes de colocar la sonda. © Cognitivos ‘+ Los resultados favorables del control especifico de la temperatura después del paro cardiaco dependen de la prictica de cuidados intensivos de alta calidad, como la ventilacién protectora del pulmén, la limpieza pulmonar asidua y el control de liquidos. ‘+ La intervencién coronaria percutnea (ICP) tras un paro es beneficiosa en muchos pacientes; en estos casos, busque signos de isquemia coronaria tras el paro (electrocardiografia [ECG], eco- cardlogafia bomarcadors)y conse al carddlogo. Se debe mantener la hipotermia durante Ter. + Sino parece que la lesién carcliaca sea la causa del paro, considere la hemorragia subaracnoidea uu otras lesiones intracraneales como causas posibles. ‘ Siel lactato sérico sigue aumentando tras alcanzar la temperatura deseada, considere la presen- cia de convulsiones como una causa (la prueba adecuada seré el electroencefalograma [EEG] inmediato). NOTAS DEL AUTOR Las variables del tiempo de inicio de enfriamiento, la técnica de enfriamiento, la velocidad, profundidad y duracién del enfriamiento y del recalentamiento aconsejadas en este capitulo son las recomendaciones del autor basadas en el anslisis detallado de la bibliografia actual. En este momento, estas variables no han sido bien estudiadas y son el centro de varios ensayos clinicos actuales. G El inicio, mantenimiento y recalentamiento en la hipotermia terapéutica, seguidos por el pronéstico neurolégico subsecuente, requicren la vigilancia y monitorizacién estrecha y presnponen la disponi- bilidad de los recursos hospitalarios, tanto en la unidad de urgencias como en la unidad de cuidados intensivos. © Agradecimientos Nuestro agradecimiento al autor anterior Alberto Hazan. Lecturas sugeridas Bernard SA, Gray TW, Buist MD, etal. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl | Med. 2002;346:557-563. Badjatia N. Assessment of the metabolic impact of shivering: The Bedside Shivering Assessment Scale (BSAS). Neurocrit Care. 200736:228 Holzer M, Mortens P, Roine R, et al for The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-556. Nielsen N, Wettersley J, Cronberg T, etal; for the TTM Trail Investigators. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013:369:2197-2206,RAT Rae ea aR a Ed Editor de la seccion: Kaushal H. Shah Toracostomia i ETL ea INDICACIONES ara evacuar las colecciones anémalas de aire o liquido del espacio pleural en los siguientes trastornos: © Neumot6rax. © Hemotsrax, B Quilotérax. 3 Empiema. © Derrame pleural recurrente, © Prevencién del hidrotorax tras cirugia cardiotoricica, CONTRAINDICACIONES © Ninguna en pacientes lesionados inestables. © Relativas + Anomalias anatomicas: adherencias pleurales, bulas enfisematosas 0 cicatrices. + Coagulopatia. LiMITES ANATOMICOS & El cuarto 0 quinto espacio intercostal en la linea axilar media anterior, aunque se pueden utilizar mel- tiples lugares (FIG. 14-1) El nervio y los vasos intercostales estén situados a lo largo del margen inferior de cada costlla; por lo tanto, el tubo debe pasar justo por encima de la superficie superior de la costilla inferior. MATERIAL © Solucién antiséptica, apésitos y pinzas de campo. © 20 mide lidocaina al 1%. _Agujas de 25 gauge y 22 gauge y una jeringa de 10 ml, © Hoja de bisturi n.° 10 con mango, pinzas de Kelly (dos) y pinzas hemostiticas. Seleccidn del tubo de toracostomia: + ‘Trauma: n.* 36-40 French, + No traumético: n.° 24-32 French. + Niftos: n° 20-24 French, + Bebés: n.° 18 French, Pleur-evac* (envase colector, sello de agua, control de la succién). © Tubo conector. & Gasas, esparadrapo, apdsitos 10cm X 10 em, gasa Xeroform (cubierta de petrolato). © Sutura de calibre 2, 1.0 0 (ni 2-0 ni 1-0), portagujas y tijeras de sutura, © Pasos generales basicos * Analgesia * Incision Diseccién roma + + + + +64 __Seccién3 Procedimientos en traumatismos Segundo espacio intercostal, linea medioclavicular ‘espacio intercostal, linea axilar media anterior FIGURA 14-1 Posibles sitios para la colocacién del tubo torécico. (De: Connors KM, Tedrup TE. Tube thorecostomy and needle decompression of the chest. En: Henretig FM, King C, ods. Textbook of Pediatnic Emergency Proca- ures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins, 1997:399.) TECNICA © Preparacién Oxigeno y monitorizacién continua con oximetria de pulso Sil paciente esta estable, administre analgésicos parenterales o sedacién para el procedimiento, Eleve la cabecera de la cama de 30-60. Coloque el brazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente. Esterilice el area donde se insertar el tubo con solucién de yodopovidona o clorhexidina. Cura el dea con paitos estériles. Ensamble el sistema de succién-drenaje siguiendo las instrucciones del fabricante; juste la succién, hasta que se genere un flujo constante de burbujas en la columna de agua. © Analgesi ‘+ Administre anestesia local utilizando hasta 5 mg/kg de lidocaina al 1% con epineftina (1:100000). 4 Inyecte el drea subcutdnea con una aguja de pequeno calibre (25 gauge). + Con una aguja de gran calibre, infiltre generosamente el miisculo, el periostio y la pleura parietal en lrea por donde finalmente pasaré el tubo. Incisién + Utilizando una hoja de bisturf den 10, haga una incisién transversal de al menos 3-4 em atrave- sando la piel y el tejido subcuténeo. + Unmeétodo consiste en realizar una incisin en el espacio intercostal, por debajo del sitio de entrada ala pared toracica, para que el tubo pueda «tunelizarse» sobre la costlla inferior. © Diseceién roma ‘+ Utilice una pinza grande de Kelly o una tijera (a menudo requiere de una fuerza considerable). + Forme una via sobre la costlla empujando hacia delante con la punta cerrada, y abriéndola después, ala ver que estira hacia atris con las puntas abiertas. te eeeaeCapitulo 14 Toracostomia 65 + Atraviese el misculo pleural + Cuando penetre la pleura notaré un chasquido y debe producirse una réfaga de aire o liquid. © Verificacion + Una vez. que haya penetrado la pleura, inserte un dedo enguantado en la para verificar que ha entrado en la pleura y que no hay érganos sélidos. ‘+ Puede mantener el dedo en esta posicidn para utilizarlo como guia al insertar el tubo. Insercion + Se recomienda sostener el tubo con una pinza curva larga, con la punta del tubo protruyendo de las, mandibulas de la pinza. + Deslice el tubo por encima, por debaj o poral lado del dedo hacia el espacio pleural ‘+ Desplace el tubo en sentido superior, medial y posterior hasta que el paciente sienta dolor o encuen- tre resistencia; luego retirelo de 2 cm a 3 cm. “4. Verifique que todos los agujeros del tubo toraicico se encuentren dentro del espacio pleural. y la pleura parietal con la punta de la pinza cerrada hasta alcanzar la cavidad de la pared toricica ién del tubo (son admisibles numerosos métodos) ‘# Cierre el resto de la incisién utilizando una sutura larga 0 0 1 de seda o nailon, y conserve los extre. ‘mos largos, + Rodee el tubo toracico con los extremos de la sutura y atelos repetidamente, después antidelos fir- memente. Las suturas deben atarse con la suficiente fuerza como para producir una ligera muesca en el tubo toracico y evitar su deslizamiento. + Coloque una sutura de colchonero horizontal (0 en bolsa de tabaco) alrededor de 1 em a través de laincisién a cada lado del tubo, basicamente rodeandolo. Esta sutura ayuda a asegurar el tubo y mas tarde facilita el cierre de la incisién cuando se extrae el tubo. + Ponga un apésito oclusivo con una gasa impregnada con petrolato en el lugar donde el tubo penetra la piel; luego, cubralo con dos o mas gasas. + Puede utilizar una tira ancha de esparadrapo para mantener el tubo fijado de una forma mAs segura. © Confirmacion + Los indicadores de una correcta colacacién son los siguientes: + Condensacién dentro del tubo. + Movimiento audible de aire con las respiraciones. + Flujo libre de sangre o liquido. + Capacidad de girar libremente el tubo después de insertarlo. + Fije el tubo a la succién o al sello de agua previamente ensamblados. + Observar burbujas en la camara del sello de agua cuando el paciente tose es una buena manera de corroborar la permeabilidad del sistema. + Solicite una radiografia de torax. COMPLICACIONES © Hemotérax. © Edema pulmonar. © Fistula broncopleural. © Empiema. © Enfisema subcutineo, G Infeccién. © Neumot6rax contralateral B Colocacién subdiafragmatica del tubo. © Hemorragia localizada, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento + Cuanto més urgente sea la colocacién del tubo torécico, menor debe ser la anestesia local y ma- yor la sedacién/analgesia sistémica, a efectos de velocidad. En la colocacién de un tubo toracico para estabilizacién hemodinamica urgente, es razonable omitir por completo la anestesia local y colocar el tubo toracico tras, por ejemplo, una dosis disociativa de ketamina, + A mayor urgencia por colocar el tubo torscico, mayor deberd ser la incisidn inicial en la piel, a efectos de velocidad. Contintia,66 Seccién3 Procedimientos en traumatismos ‘+ No utilice el trocar que suele acompafar a los tubos torcicos, pues su uso se asocia con lesiones a drganos solidos. ‘+ Se recomienda insertar el tubo siguiendo el dedo que permanece en el torax para minimizar la probabilidad de dirigir inadecuadamente el tubo. Cuando se desplaza a ciegas el tubo toricico a través de la via, suele darse la colocacién subcuténea como complicacién comin, % Pince ambos extremos del tubo durante la inserci6n para evitar la contaminacién con el liquid. + Desplace el tubo tordcico, suave pero firmemente, por completo hacia el espacio pleural. % Parano causar un neumotérax contralateral, evite dirigir el tubo hacia el mediastino. Cognitivos + Latoracostomia en pacientes inestables y en pacientes estables que no padecen una enfermedad. pulmonar complicada (p. e)., neumotdrax espontaneo primario) est dentro del dominio de la ‘medicina de urgencias. Se aconseja tener precaucién y solicitar una interconsulta si va a colocar tuibos toricicos en pacientes estables con enfermedades pulmonares complicadas. + El neumotérax espontineo primario puede y con frecuencia debe ser tratado con estrategias ‘menos invasivas, como la colocacién de un catéter en cola de cerdo, la aspiracién con aguja o, en algunos casos, tinicamente con la observacién. % Los pacientes estables (especialmente los pacientes mayores o aquellos con una enfermedad. pulmonar subyacente) en los que se sospecha neumotérax pueden beneficiarse de la tomogra- fia computarizada, ya que las bulas pueden imitar la apariencia del neumotérax en una radio- grafia simple. % En caso de neumotérax, dirijael tubo superior y anteriormente. En un hemotérax, dirija el tubo posteriormente. 10 hay expansién pulmonar tras la colocacidn del tubo, considere lo siguiente: 1) es posible que el tubo no se encuentre en la cavidad pleural; 2) el orificio mas proximal est fuera de la cavidad toracica, y 3) hay una gran fuga de aire del drbol traqueobronquial. + Undrenaje inmediato superior a 1 000 mi de sangre de la cavidad pleural o un gasto continuo de al menos 200 ml/h son indicadores de toracotomia, Lecturas sugeridas Kirsch TD, Mulligan JP. Tube thoracostomy. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency ‘Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:187-209. Simon RR, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:172-179,Toracotomia en el servicio de urgencias INDICACIONES Trauma torécico penetrante ‘+ Paro traumtico con signos de vida constatados* en el sti. ‘+ Hipotensisn persistente (presién arterial sistélica [PAS] <60 mm Hg) a pesar de los esfuerzos de reanimacién, © Trauma cerrado “# Paro traumitico que ocurre en el servicio de urgencias, + Hipotension persistente (PAS <60 mm Hg) a pesar de los esfuerzos de reanimacién. © Trauma pulmonar + Drenaje del tubo toricico > 1 500 ml + Hipotensién persistente o paro cardiaco con laceracién pulmonar conocida, © Embolia gaseo: + Signos persistentes de choque hipovolémico. + Hemoptisis y paro cardiaco tras la intubacién y la ventilacion, © Paro cardiaco no traumatico por hipotermia ‘ En condiciones donde la circulacién extracorpérea no esté disponible de manera inmediata. Alivio del taponamiento cardiaco, ‘+ Soporte dela funcién cardiaca mediante compresiones abiertas, pinzamiento de la aorta ylo desfi- brilacién cardiaca interna, Control dela hemorragia. ‘+ Diagnéstico y tratamiento de la embolia gascosa, “+ Irrigacién mediastinal y recalentamiento (en el caso de paro cardiaco por hipotermia). CONTRAINDICACIONES © Ausencia de signos de vida y reanimacién cardiopulmonar prehospitalaria (RCP) realizada: ‘4 >15 min tras trauma penetrante. 4+ >10 min tras trauma cerrado, G Trauma cerrado que afecta a miiltiples sistemas, G Traumatismo craneoencefilico grave. Asistolia como ritmo inicial sin la presencia de taponamiento. © Incapacidad de brindar atencién definitiva tras el procedimiento, RIESGOS/CONSENTIMIENTO 5 Se trata de un procedimiento de urgencia que no requiere de consentimiento escrito. LIMITES ANATOMICOS (6.15.1) © Ab rea anterolateral izquierdo en posicién supina, por encima de la quinta costilla, en el cuarto es- io intercostal: P ‘% En los hombres haga la incisién por debajo del pezin. + En las mujeres realice la incisién por debajo del pliegue inframamario. Los signos de vida deben incluir relejos pupilares, movilidad de las extremidades, actividad eléctrica cardiaca, ventilacién espontanea y presion sanguinea palpable o pulso. 6768 _Seccién3 Procedimientos en traumatismos FIGURA 15-1 Limites anatémicos de la toracotoria, Pasos generales basicos Preparacién del paciente Incision Diseccién y separacién de las costillas Pericardiotomi Compresiones cardiacas heridas hemorragicas tebe eee TECNICA © Preparacién del pacient ‘+ Elpaciente debe estar intubado con una sonda nasogistrica colocada (esto no debe retrasar el pro- cedimiento). 4 Coloque patios bajo la parte izquierda del torax y ponga el brazo izquierdo por encima la cabeza. + Haga asepsia y antisepsia del drea de incisién con abundante solucién de yodopovidona. © Incision + Con una hoja de bisturi n 20, haga una in riot ‘+ Enla primera incisién corte firmemente a través del tejido subcutineo hasta el misculo intercostal. © Diseccién y separacién de las costillas + Corte con tijeras los misculos intercostales, por encima de la quinta costilla, para preservar el pa- quete neurovascular. ‘+ Para evitar lacerar el pulmén, detenga temporalmente la ventilacién justo antes de exponer la leura, + Inert el separador costal con el tringuet orentado hacia la ala y la manilla hacia abajo. “+ Utilice una sierra de Gigli, un cuchillo de Lebsche o unas cizallas para cortar el esternén y exponer ellado derecho, © Pericardiotomia ‘+ Sostenga el pericardio con unas pinzas y utilice unas tijeras para cortar desde el dpice del corazin. hasta la raiz adrtica (FIG. 15.2) ‘+ Debe realizar la incisién anterior y lateralmente, evitando el nervio frénico izquierdo. + Retire la sangre y los coagulos del pericardio, “+ Extraiga el corazén del pericardio si es necesaria una intervencién cardiaca, i6n desde el borde esternal hasta la linea axilar poste-Capitulo 15 Toracotomia en el servicio de urgencias 69 Aorta Nervio frénico FIGURA 15-2 Pericerdio. © Compresiones cardiacas + ++ Coloque la mano izquierda sobre el ventriculo derecho mientras sostiene con la mano derecha la superficie del ventriculo izquierdo (FG.15-3). Evite presionar con la yema de los dedos y aplique la fuerza de compresién perpendicular al ta- bique. Evite ejercer presién directamente sobre las arterias coronarias y permit la relajacidn en la didstole, Para desfibrilar, aplique las palas internas en la regidn anterior y posterior. Administre descargas de entre 10 Jy 50}. FIGURA 15-3 Compresiones cardiacas internas.70 __ Seccién3 Procedimientos en traumatismos © Control de las heridas hemorragicas “+ Heridas de las paredes del ventriculo: + Inicialmente aplique presién directa con los dedos. + Utilice grapas para reparar las heridas ventriculares grandes, + En las suturas de colchonero horizontales se debe utilizar polipropileno 2-0 0 monofilamento 3-0. + + El uso de compresas de tefln puede ayudar a evitar el desgarro del miocardio (FIG. 15-4. Considere ocluir brevemente el flujo cardiaco para controlar la hemorragia. ‘+ Enlas heridas auriculares, utilice unas pinzas oclusivas o una sonda de Foley de 20 French (FIG. 155) para controlar temporalmente la hemorragia, + Heridas de los grandes vasos: + Puede controlar la hemorragia utilizando unas pinzas o con presién digital (FIG. 15-6) + Puede cerrar las heridas aérticas con prolene 3-0. + Sies necesario, puede pinzar ambas arterias subclavias. + Puede utilizar las compresas de laparotomia para ocluir la hemorragia. © Pinzamiento aértico + Hipotension persistente con PAS <70 mm Hg tras pericardiotomia, + La aorta puede palparse anterior a las vértebras. ‘+ La palpacién de una sonda nasogastrica en el esdfago ayuda a aislar la aorta: + La aorta se ubica posterior y lateralmente con respecto al es6fago. 4 Secoloca una pinza vascular en la aorta utilizando el dedo indice izquierdo para asegurarla (FIG.15-7) + Se pueden utilizar dispositivos de compresién aértica para ocluir la aorta a ciegas. + Ajuste la pinza hasta logar una PAS braquial < 120 mm Hg, G Tratamiento de la embolia gaseosa + Coloque al paciente en la posicién Trendelenburg para evitar mbolos cerebrales, ‘+ Considere la intubacién del tronco principal del pulmén contralateral + Lave el hemitérax con solucién salina estéril para aislar las fistulas broncovenosas, + Sino tiene éxito, repita en el lado contralateral. ‘+ Pince el hilio y repare la fistula, después aspire los émbolos restantes en el ventriculo izquierdo y la aorta. “+ Considere el uso de vasopresores o pinzamiento de la aorta para mantener la PAS. Inrigacién del mediastino + Caliente solucién salina estéril hasta aproximadamente 40° ‘+ Inrigue sobre el corazén y el térax. ‘+ Intente conseguir la citculacin extracorpérea para un recalentamiento posterior, FIGURA 15-4 Defecto del tabique ventricular por una lesién penetvante. Las lesiones penetrantes se suelen poder reparar con suturas de colchonero simples reforzadas con compresas. (De: Simon RA, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2002:168, con autorizacién.)Capitulo 15 Toracotomia en el servicio de urgencias 71 FIGURA 15-5 Coloque el extremo de una sonda de Foley dentro de la herida. Infle el balén y tire de la sonda para controlar la hemorragia. Después, realice una reparacion més definitiva. (De: Simon RR, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wikins; 2002:167, con autorizacién.) FIGURA 15-6 Oclusi6n del hilio pulmonar con unas pinzas de Satinsky. (De: Simon RR, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques, 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &Wikins; 2002:170, con autorizacién.)72 Seccién3 Procedimientos en traumatismos Sonda nasogastrica Esofago Aorta FIGURA 18-7 Pinzamiento a6rtico TRATAMIENTO POSTERIOR © Debe trasladar inmediatamente a los pat ntes al quirdfano para su atenci6n definitiva. © Administre sedacidn, derivados sanguineos,liquidos y vasopresores segtin sea necesario. Antibidticos de amplio especto. COMPLICACIONES © Lesiones del personal sanitario con objetos punzocortantes o fracturas costales. Lesién del paquete neurovascular durante la diseccién. © Seccién del nervio frénico durante la pericardiotomia, Lesidn del miocardio o de las arterias coronaria: ecundaria a las compresiones toricicas. © Lesiones adrticas o esofigicas por pinzamiento: ‘+ Lesién de la vena pulmonar inferior al diseccionarla aorta, © Hipoperfusién distal secundaria al pinzamiento a6rtico: ‘+ Libere la aorta durante 30-60 s cada 10 min. © Infecci6n de la herida y/o sepsis: ‘+ La preparacién antiséptica no debe retrasar el procedimiento. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + + + + + + + ‘Tenga cuidado y evite la lesién del personal sanitario con costillas rotas u objetos punzocortantes. No haga una incisién muy pequea: es aceptable incidir mAs alli de la linea axilar posterior. La incisién debe iniciarse lateralmente a 2 cm del borde esternal para evitar las arterias mama- rias internas. Corte siguiendo la parte superior de la quinta costilla para evitar el paquete neurovascular inter- costal. La manilla del separador costal debe apuntar hacia abajo; de otro modo no permitiré extender Ja incisién hacia la regién derecha del torax. Abra el pericardio. No puede excluir la lesién miocardica sin la observacién directa. ‘Tenga en cuenta el nervio frénico, que discurre verticalmente sobre la superficie anterior del pericardio. © Cognitivos + + Las indicaciones de la toracotomia en el servicio de urgencias son controvertidas y continiian siendo objeto de debate. Al considerar este procedimiento es importante conocer la politica de su instituctén al respecto, Si esté contemplado, debe hacerse sin demora. El traumatismo craneoencefilico grave se asocia al mal prondstico en la toracotomia de urgencia ‘y generalmente se considera una contraindicacién para realizarla,Capitulo 15 Toracotomia en el servicio de urgencias 73 ‘+ Latasa de supervivencia es de un 2% para el trauma cerrado y del 16% para el trauma penetran- te, pero depende de miiltiples variables, y la decisién de llevar a cabo el procedimiento debe to- marse de acuerdo a cada caso. ‘+ Sino extiende la toracotomia al lado derecho, considere realizar una toracostomia para identifi- car lesiones potenciales en el lado derecho. + El tratamiento con oxigeno hiperbérico puede mejorar la evolucién hasta 36 h después de una embolia gaseosa vascular, aunque es preferible iniciarlo durante las primeras 6 h. + Con la irrigacién del mediastino se pueden alcanzar tasas de recalentamiento de hasta 8°C por hora. + Proceda con cautela: existe una elevada tasa de lesiones en el personal sanitario durante la tora- cotomia en el servicio de urgencias. Mantenga las precauciones universales y utilice el equipo de proteccién personal. © Agradecimientos Nuestro agradecimiento a los autores anteriores Oscar Rago y Barbara Kilian. Lecturas sugeridas Burlew CC, Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute (Care Surg. 2012;73(6):1359. Marx JA (ed), Rosen’ emergency medicine concepts and clinical practice. 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2013, Reichman ER, ed. Emergency Medicine Procedures. 2nd ed, New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Roberts JR, Custalow CB, Thomsen TW, et al. Roberts & Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed, Philadelphia, PA: WB Saunders; 2013.Lavado peritoneal diagnéstico Quaa: INDICACIONES Es una manera precisa de evaluar una lesién intraabdominal en el paciente con trauma. Entrauma cerrado + Hipotensién inexplicable. + Sospecha de lesin sin indicacién obvia de laparotomia y en los casos donde no serian practicas las exploraciones abdominales seriadas (p. ¢. paciente inconsciente o anestesiado). + Exploracién FAST (del inglés, Focused Abdominal Sonography for Trauma) no concluyente y sospe- cha de lesidn intraabdominal. 4 En caso de paciente no apto para la tomograt abdominal + Sospecha de lesién mesentérica o en viscera hueca que no se observa en la TC. @ En trauma penetrante + Herida por arma blanca en la pared abdominal anterior con evidencia de penetracién de la fascia cn paciente estable sin indicacién obvia de laparotomia. + Para evaluar la lesi6n diafragmatica 0 en drganos huecos en el paciente estable. ‘computarizada (TC) con sospecha de lesidn intra- CONTRAINDICACIONES © Absolutas + Indicacién de una laparotomia de emergencia. G Relativas Cirugia abdominal previa. Segundo otercertrhmeste de embarao(consdere una tnic abieria con abordse supraaab- ical). Obesidad mérbida. Ascitis masiva Coagulopatia. + + tee Pasos generales basicos + Preparacion del paciente + Analgesi © Acceso a la cavidad peritoneal cian = Incision en la fascia y después en el peritoneo = Colocacién de un catéter de didlisis + Técnit = Insercion de la jeringa en el abdomen = Inserci guia metélica = Incision 1a pi catétor de dialisis & Lavado y drenaje + Analisis del liquido 4Capitulo 16 Lavado peritoneal diagnéstico 75 LIMITES ANATOMICOS Se debe realizar la incision en la linea media, a un tercio de la distancia entre la cicatriz umbilical ya sinfi- sis del pubis. En la paciente embarazada o en el paciente con fractura pélvica, la Ja linea media, justo por encima de la cicatriz. umbilical (IG. 16-1). MATERIAL & 20 ml de lidocaina al 1% con epinefrina, con una aguja de 25 gauge y una jeringa de 10 ml & Gasas o paiios estériles, bata y guantes estériles, mascarilla y equipo de proteccién ocular. Solucién de yodopovidona o clorhexidina. © Hoja de bisturi n.° 11. Jeringa y aguja (para la técnica cerrada). © Guia metilica flexible (para la técnica cerrada). & Dos pinzas y dos separadores (para la técnica abierta). © Catéter peritoneal © 11 de solucién salina tibia para infundir (para el lavado). © Sondas para el drenaje del liquido del lavado peritoneal. Sutura (para la técnica abierta). TECNICA Preparacién del paciente + Coloque una sonda de Foley (a menos que esté contraindicado). + Coloque una sonda nasogistrica (a menos que esté contraindicado) con aspiracién para descom- primir el estdmago. + Prepare todo el instrumental, la bata y los guantes estériles. ‘+ Realice asepsia y antisepsia de la piel en el area del abdomen con solucién de yodopovidona o clorhe- xidina, desde el borde costal hasta el pubis y de lado a lado. + Cubra el érea con gasas 0 pafios estériles. ‘Sonda Estomago Cicatriz Sitio de Sinfisis ‘Sonda_ nasogastica descomprimide umbilical insereién del pubis de Foley cen la linea alba umbilical ina alba —= Be rani dal pertenen Cente petonen FIGURA 16-1 Limites anatomicos para el lavado peritoneal diagndstico. (De: VanDevander PL, Wagner DK. Diag- ‘nostic peritoneal lavage. En: Henretig FM, King C, eds. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. Pritadel- phi, PA: Williams & Wilkins; 1997:258, con autorizacién.)76 __Seccién3 Procedimientos en traumatismos © Analgesia ‘+ Anestesie generosamente la piel y el tefido subcutaneo en el puncién con lidocaina al 1 % con epinefrina (1:100000). © Acceso idad peritoneal (mediante la técnica abierta o cerrada) + Técnica abierta + Utilizando una hoja de bisturi n.° 11, practique una incisién vertical de 2 cm a4.cm en la linea ‘media, justo por debajo de la cicatriz umbilical (FIG. 162. Diseccione el tejido hasta la fascia utilizando un separador para mantener abierta la piel. Sujete la fascia con unas pinzas, elévela y haga una incisidn en ella ‘Tome el peritoneo con dos pinzas y haga una incisién en él Inserte un catéter de dilisis peritoneal en el abdomen y desplicelo suavemente hacia la pelvis (FIG. 16.3) + Tras terminar el procedimiento (una vez retirado el catéter), debe cerrar la incisién en la fascia con sutura de nailon o de polidioxanona n.° 0.0 n.* 1. Puede utilizar grapas para cerrar la piel. ‘+ Técnica cerrada (FIG. 16-4) + Eleve la piel colocando dos pinzas a cada lado del sitio donde insertaré la aguja. + Inserte una aguja de 18 gauge conectada a una jeringa a través de la piel, los tejidos blandos y la fascia, Encontrara cierta resistencia que se liberaré cuando la aguja entre en la cavidad perito neal. Introduzca la jeringa 1 cm mas en el abdomen. donde realizaré la incisién o la tete Linea alba y peritoneo FIGURA 16-2 Practique una incision entre las dos pinzas hemostaticas que elevan el peritoneo y la fascia como se muestra en la figura. (De: Simon RR, Brenner BE. Emergency Procedures and Techniques. Philadelphia, PA: Lip- pincott Wiliams & Wilkins, 2002:17, Con autorizacién.) FIGURA 16-3 Inserte un catéter a través de una incision de 2.cm y dirjaio hacia la pelvis. (De: Simon RR, Brenner BE. Emergency Pracedures and Techniques. Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wikins; 2002.17, con autorizacién.)Insercion de OW la guia metalica Insercién del catéter D_ Intento de Infusién de solucién © Ringer lactato FIGURA 16-4 A) Guia metilica insertada a través de una aguja. B) Puncién pequeha con un bisturi. €) Desplaza- miento del catéter de levado en la cavidad peritoneal siguiendo la guia metalica. D) Se realiza un primer intento de aspirar sangre de la cavidad peritoneal; se infunden 10-15 mVkg de solucién salina normal o Ringer lectato a través del catéter de lavado; se coloca la bolsa a un nivel mas bajo que el abdomen y el liquido se recupera por gravedad. (De: VanDevander PL, Wagner DK. Diagnostic peritoneal lavage. En: Henrotig FM, King C, eds. Toxt- book of Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, PA: Williams & Wiking; 1997:362, con autorizecion }78 __Seccién3 Procedimientos en traumatismos Leen ena heer nu eee er oe een) Hallazgos Interpretacion Accion >100000 GR Positive para trauma cerrado Laparotomia 20000-10000 GR Indeterminado para trauma Considere otras prue corrado Imagen; correlacion clinica > 10000 GR Positivo para trauma penetrante Laperotomia <10000 GR Posibilidad <2% de pasar por ‘Aan puede ser necesario alto una lesién descartar una iafragmética en ol trauma penetrante >500 GB Positive Laparotomia GB, globuios biancos; GR, gidbulos rojo. + Inserte una guia metalica flexible a través de la aguja. Deténgase si encuentra resistencia 0 cuando haya unos 5 cm de guia fuera del abdomen, + Retire la aguja manteniendo la guia en el + Utilizando una hoja de bisturi n.° 11, lleve a cabo una puncidn en el sitio donde se encuentra la ia. + Deslice el cater de ddlisis sobre la guia metalica hacia el abdomen, Diija el catter hacia Ja elvis. + Rete a gua conservando el catéteren el sito © Aspiracion + Conecte el catéter de dialisis ala jeringa y aspire: + Sise aspira 10 ml de sangre, el lavado peritoneal diagnéstico (LPD) es positivo y el paciente debe ser sometido inmediatamente a laparotomia, + Si se aspira contenido biliar, intestinal o particulas de comida, el LPD es positivo y el paciente debe ser sometido inmediatamente a laparotomia, © Lavado y drenaje + Si se aspira <10 ml de sangre, infunda hasta 1 1 (15 ml/kg en nitios) de solucién salina tibia en el abdomen a través del catéter + Trate de mover el abdomen/paciente con delicadeza (es decir, cambio de posicién) para que el li- quido se desplace. Mantenga el liquido durante 5-10 min, + Coloque la bolsa de infusién vacia o el contenedor en el suelo, por debajo del paciente, para facilitar el drenaje del liquide. Debe purgar el contenedor para permitir el drenaje, Drene al menos la mitad del liquido infundido, Analisis del liquido + Envie una muestra de 20 ml de liquido al laboratorio para el recuento celular (glébulos rojos y blancos).. COMPLICACIONES 3 Complicaciones locales de la herida como infeccién, dehiscencia y hematoma. G Lesién intraperitoneal en Srganos sblidos, intestino, vejiga y vasos sanguineos (mAs comtin con la t&e- nica percutinea). 8 Dolor, CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Pueden presentarse falsos positivos si hay fractura pélvica. + Elprocedimiento es doloroso; utilice suficiente anestesia y analgesia en el paciente estable. % Si encuentra resistencia al colocar el catéter o al infundir el liquido, deténgase y verifique la po- sci del attr Sel ater se encuentra en region preperitoneal, puede intenarnievamen- teel LPD.Capitulo 16 Lavado peritoneal diagnéstico 79. ‘+ Sino puede extraer una cantidad apropiada de liquido, el catéter puede estar obstruido y debe ma- nipularse con atencién. Cambie con cuidado la posicién del paciente o desplace el abdomen para liberar el liquido aislado. ogni + Lauutilidad del LPD realizado por el médico de urgencias ha disminuido debido a la mayor dis ponibilidad de aparatos de ultrasonido en el sitio de atencién. En general, ante la sospecha de lesiones graves en pacientes con trauma estables, es mejor evaluar a dichos pacientes mediante ‘TC. En el caso de pacientes inestables se prefiere el ultrasonido FAST. La utilidad principal del LPD enla practica moderna de atencidn a urgencias se centra en el paciente inestable con sos- pecha tanto de hemorragia pélvica o retroperitoneal masiva como de hemorragia abdominal 0 peritoneal, siempre que no se disponga del ultrasonido FAST o este no sea concluyente. En estos casos, el resultado del LPD determina si se realiza una angiografia o se traslada al paciente al quiréfano. EILPD no evahia el retroperitoneo, Debe utilizar 1a TC en pacientes stables. Inserte una sonda nasogéstrica y una sonda urinaria antes de realizar el LPD para descomprimir el estémago y la vejiga. Sila aspiraci6n inicial es positiva, no contimtie con el lavado; este resultado es una indicacién de Japarotomia, + Un LPD positivo no presupone una laparotoma en el paciente estable, Estos pacientes pueden. ser candidatos al tratamiento conservador. + La infusi6n de liquidos puede modificar los hallazgos de una TC y ultrasonido posteriores (TA- BLA16-1). ++ G Agradecimientos Nuestro agradecimiento a los autores anteriores Laura Withers y Raymond Wedderburn, Lecturas sugeridas Runyon MS, Marx JA. Peritoneal procedures. In: Roberts, JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency ‘Medicine. Sth ed, Philadelphia, PA: WB Saunders; 2010:852-861. Sandeep Johar, Umashankar Lakshmanadoss. Chapter 66. Diagnostic peritoneal lavage. In: Reichman EF, ed. Emergency Medicine Procedures. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013.Cantotomia lateral ee INDICACIONES El sindrome compartimental orbitario (SCO) es una emergencia ocular que se caracteriza por el aumento de la presién intraocular (PIO). Si no se trata, tiene como consecuencia la isquemia del nervio éptico, lo que causa una pérdida irreversible de visi6n en solo 90-120 min, Se requiere de una intervencién inme- diata para salvar la vista, que consiste en la cantotomia lateral y la cantolisis. EI SCO se presenta con mayor frecuencia como resultado de la hemorragia retrobulbar secundaria al trauma, pero también puede ser iatrogénico, debido a infecciones o a inflamacién. © Indicaciones primarias + Hemorragia retrobulbar acompaiada de: + Pérdida aguda de la agudeza visual + PIO >40 mmHg. + Proptosis grave. + Edema periorbitario grave. + Paciente inconsciente 0 no cooperador con una PIO >40 mmHg, © Indicaciones secundarias + Sospecha de proceso retrobulbar acompatiado de: Defecto pupilar aferente asociado. Oftalmoplejia. Resistencia a la retropulsion, Miacula rojo cereza, Palidez de la papila éptica. Dolor ocular agudo. tettee CONTRAINDICACIONES © Posible rotura del globo ocular, LiMITES ANATOMICOS © Fl tendén del canto lateral es un tendén-ligamento combinado que brinda la fjacién estructural de los arpados (placas tarsales) y el masculo orbicular del ojo en la cara interna de la pared lateral dea érbita ‘63ea (hueso cigomitico), justo por detras del borde orbitario. © El tendén tiene una porcién inferior y superior. G Elsitio donde se fija el tendén se denomina tubérculo de Whitnall. Gi El paquete de Eisler, un pequefio actimulo de grasa orbitaria, se encuentra por delante del tendén del canto lateral, Pasos genorales basicos + Posicién supina + Anestesia del canto lateral Pinza recta Corte en la piel y después la porcién inferior del canto lateral + Ve inde la PIO + Siesnecesario, corte en ta porcién superior del canto lateral ® Pomada antibiética topica 80Capitulo 17 Cantotomia lateral 81 TECNICA (ric.17-1) © La posicién es muy importante. El paciente debe estar en posicién supina y ser capaz de cooperar durante todo el procedimiento, El movimiento inesperado de la cabeza puede causar una lesién iatro- ‘génica del globo ocular. © Debe preparar y cubrir el canto lateral con un método estérl. i Irrigue el ojo con solucién salina isot6nica para eliminar los detritos adyacentes. © Anestesie el canto lateral con aproximadamente 1 ml de lidocaina al | % 0 2% con epinefrina para brin- dar anestesia y hemostasia, © Desplace horizontalmente una pinza recta a través del canto lateral hasta encontrar el borde orbitario. © Mantenga la pinza en este sitio durante 1-2 min para comprimir los tejidos y alcanzar la hemostasi © Libere la pinza y deje una marca para seftalar el sitio donde realizaré la incisi6n. © Utilice un par de pinzas para elevar la piel que rodea alla érbita lateral. © Use unas tijeras para efectuar una incisin horizontal en el tejido, empezando en el borde lateral del jo y extendiéndose lateralmente 1-2.cm. Con ello abriré la pie, el masculo orbicular, el tabique orbita- rio ya conjuntiva palpebral, y expondré el paquete graso de Eisler. © Retraiga el parpado hacia abajo y algjelo de la Grbita lateral, separando la conjuntiva y la piel. © Palpe la porcién inferior del tenddn del canto lateral con el dedo o la punta de las tijeras. El tendén debe estar en tensi6n. © Diseque y corte la porcién inferior del tendén del canto lateral dirigienci las tijerasen sentido postero- inferior hacia el borde orbitario lateral (apuntando hacia fuera del globo ocular). Esta incision es critica y debe tener entre 1-2 em de profundidad y longitud. FIGURA 17-1 Cantotomia lateral y cantoliss. Se ha cortado la porcién inferior del tendén del canto lateral para liberar 2! glabo ocular. (De: Knoop KJ, Dennis WR. Eye vauma. En: Wolfson AB, ed. Harwood-Nuss” Clinical Practice of Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Wiliams & Wilkins; 2005:952, con autorizacion82 __Seccidn3 Procedimientos en traumatismos © Tras cortar la porcién inferior, el pérpado inferior perderd la fijacién estructural en la pared orbitaria lateral y se volvera laxo, aliviando el aumento de la PIO en el oj. © Vuelva a medir la PIO, que deberd ser inferior a 40 mm Hg Si la PIO continia elevada, diseque superiormente y corte la porcién superior del tendén del canto lateral © Aplique pomada antibietica t6pica en el drea. COMPLICACIONES © Lesién iatrogénica del globo ocular. GB Hemorragia excesiva, © Infeccién local o formacién de abscesos. & Orientacién inadecuada de las tijeras en la porcién superior con lesién de la aponeurosis del elevador, ‘que causa ptosis. © Lesién de la glindula lagrimal y la arteria lagrimal, que se ubican en la regién superior; debe tener cui- dado de evitar estas estructuras. @ Pérdida de la suspensidn adecuada del pérpado superior y ectropién (puede ser reparado por un oftal- moélogo posteriormente). CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimionto + La medicién de la PIO con cualquier instrumento que comprima el ojo (p. ej, tonémetro) esta contraindicada en pacientes con posible rotura del globo ocular. Antes de realizar una canto- toma, evalie la rotura del globo ocular de manera especifica (deformidad del globo o enofial- ‘mos, cuerpo extrafio intraocular, prolapso de la tivea, pupila irregular, cimara anterior poco profunda o prueba de Seidel positiva: secrecién clara de humor acuoso evidenciada con la tin- cidn de fluoresceina). + Los movimientos extraoculares, la agudeza visual, el defecto pupilar aferente, Ia hipertensién ocular y el dolor ocular mejorarin al poco tiempo de realizar un procedimiento exitoso, Si la vvisidn no mejora, sera necesaria la descompresion quirirgica de la rbita o el drenaje del hema- toma. + Aunque es mejor un procedimiento estéril, no es conveniente posponer la cantotomia de urgen- cia para lograr la esterilidad éptima. Cognitivos Se debe consultar al oftalmélogo tan pronto como sea posible, pero no se debe retrasar el proce dimiento hasta su llegada si no puede estar presente de inmediato. + Sisse sospecha de una hemorragia retrobulbar u otro proceso ocular, puede ser itil solicitar una ‘TC urgente de las érbitas para aclarar el diagndstico. Debe sopesar la certeza diagndstica adicio- nal que ofrece la imagenolog(a especializada frente a la demora en el inicio del tratamiento. + La hemorragia retrobulbar puede presentarse aun en ausencia de trauma, especialmente en pa- cientes con coagulopatia. + La cantotomia esté indicada en pacientes inconscientes con edema periorbitario y una PIO su- perior a 40 mmHg o con un globo ocular firme. © Agradecimientos Nuestro agradecimiento al autor anterior Dean Jared Stra, Lecturas sugeridas McInnes G, Howes DW. Lateral canthotomy and cantholysis: simple, vision saving procedure. Can J Emerg Med. 2002;4(1):49-52. Reichman FE. eds. Emergency Medicine Procedures. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Rosen P, Barkin R, Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. St Louis, MO: Mosby; 2002:910. Titinalli JE, Kelen GD, Strapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. American College of Emergency Physicians, New Yorks NY: McGraw-Hill; 2004:1458. Vassallo S, Hartstein M, Howard D, et al. Traumatic retrobulbar hemorrhage: emergent decompression by lateral canthotomy and cantholysis. J Emerg Med, 2002;22(3):251-256,Ultrasonido FAST: evaluacion ecografica en traumatismos mn Gels d Ril INDICACIONES © Sio no: ghay liquido libre en la eavidad abdominal o en el pericardio? Evaluacién del trauma cerrado toracoabdominal con un mecanismo de lesin significativo © Byaluacién del trauma penetrante en el tronco sino esta indicado el tratamiento quirtirgico inmediato. CONTRAINDICACIONES © La exploracién FAST (del inglés, Focused Abdominal Sonography for Trauma) nunca debe retrasar el traslado del paciente al quiréfano si esté claramente indicado el tratamiento quirtirgico. RIESGOS/CONSENTIMIENTO Eliinico riesgo tedrico es la alergia al gel de ultrasonido. VENTAJAS. © Noes invasivo y no requiere sedacién. © Puede realizarse en la cabecera del paciente de manera simulténea a las maniobras de reanimacién, © Puede realizarse en el sitio de atencidn en pacientes demasiado inestables para someterse a una tomo- grafia computarizada. 2 Puede repetitse en forma seriada de acuerdo con la evolucién de los sintomas 0 a la estabilidad hemo- dinamica. LIMITES ANATOMICOS & Subcostal + Coloque el transductor en la regién subxifoidea, orientado hacia el corazén, para detectar liquide cen el saco pericardico. © Hepatorrenal + Coloque el transductor en la linea axilar media derecha, entre la octava y la onceava costilla, para detectar liquido en el espacio hepatorrenal (bolsa de Morrison). © Esplenorrenal + Coloque el transductor en la linea axilar posterior izquierda, entre la octava y la onceava costilla, para detectar liquido en el receso esplenorrenal. © Suprapibico + Coloque el transductor a 2.em por encima de la sinfisis pibica para detectar liquido en el espacio retrovesical o retrouterino. TECNICA Obtenga las cuatro proyecciones estindar del ultrasonido FAST: subcostal, bolsa hepatorrenal (de Morri- son), esplenorrenal y suprapiibica (FIG. 18, Proyeccién subcostal/subxifoidea (F1G. 18-2) + Coloque el transductor en el drea subxifoidea, en sentido transversal, ydirfjalo hacia el hombro iz- quierdo del paciente para ver una proyeccién de cuatro cimaras del corazén, + Deslice el transductor anterior y posteriormente para visualizar todo el pericardio. + La sangre no coagulada se ver como una banda negra anecoica dentro de un saco pericardico hi- perecoico (FIG. 183), 8384 —_Seccién3 Procedimientos en traumatismos FIGURA 18-1 Las cuatro proyecciones de la exploracién FAST. Mantenga el transductor paralelo al abdomen. La grasa pericardica anterior Eleve las rodillas para relajar y los coagulos de sangre pueden la pared abdominal mostrarse de color gris FIGURA 18-2 Proyeccién subcostal © Proyeccién de la bolsa hepatorrenal (de Morrison) (FIG. 18-4) + Coloque el transductor en la linea axilar media derecha, entre la octava y la onceava costilla, con el indicador apuntando hacia la axila derecha del paciente, 4 Mantenga el transcluctor en el plano longitudinal u oblicuo para facilitar la visualizacion a través de los espacios costales. + La sangre no coagulada o el liquido se verdn como una banda negra anecoica en el espacio entre el higado y el rifién derecho (FIG. 18-5). © Proyeccién esplenorrenal (F6.18-6) + Cologue el transductor en la linea axilar posterior izquierda, entre la octava y la onceava costilla, con el indicador apuntando hacia la axila izquierda del paciente, también en el plano oblicuo.Capitulo 18 Ultrasonido FAST: evaluacién ecogréfica en traumatismos 85. 3 Imagen de ultrasonido, tomada con el transductor en la posicién subxifoidea, que muestra liquido en jo pericérdico. (Reimpreso con autorizacién de Cosby KS, Kendall JL. Practical Guide to Emergency Ultra sound. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.) Deb ver el polo interior FIGURA 18-4 Proyeccién de la bolsa hepatorrenal (de Morrison) + Gire el transductor longitudinalmente para mejorar la visualizacién. + La sangre no coagulada o el liquido se verén como una banda negra anecoica en el espacio entre el bazo y el rihén izquierdo (FG. 1 & Proyeccién suprapibica (FG. 18-8) + Esta proyeccién mejora con la vejiga llena, + Coloque el transductor a 2 cm por encima de la sinfisis puibica, a lo largo de la linea media, con el indicador apuntando hacia la cabeza del paciente. + Dirija el transductor caudalmente hacia la pelvis. + Gire el transductor 90° en sentido antihorario para obtener las imagenes transversal. + Busque sangre anecoica adyacente a la vejiga y al peritoneo anterior (FIGS. 189 y 18-10)FIGURA 18-5 Liquido libre en Ia cavidad peritoneal. El iquido se observa como una banda negra enecoica en le bolsa de Morrison (flechas), que es el espacio potencial entre el higado y el rion. (Reimpreso con autorizacion de Harwood-Nuss A, Wolfson AB, et al. Zhe Clinical Practice of Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.) FIGURA 18. Localizacién del transductor en la proyeccién esplenorrensl FIGURA 18-7 Liquido peritoneal detectado on el espacio subdiatragmatico izquierdo. (Reimpreso con autorizacion de Cosby KS, Kendall JL. Practical Guide to Emergency Ultrasound, Philadelphia: Lippincott Willams & Wikins, 2005.)FIGURA 18-8 Proyeccion suprapubica FIGURA 18-9 Aspocto ultrasonogratico de una coloccién de liquide detras de la vejiga, on pacientes del sexo mas- culino, con ol transductor en una posicion transversal. (Reimpreso con autorizacién do Cosby KS, Kendall JL Practical Guide to Emergency Ultrasound, Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2005.) FIGURA 18-10 Imagen de ultrasonido que muestra liquide libre detras del utero con el transductor en una posicion ransversal. (Reimpreso con autorizacion de Cosby KS, Kendall JL. Practical Guide to Emergency Uitrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.) 87Seccién3 Procedimientos en traumatismos CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento © Cogni ‘+ La posicién Trendelenburg facilita que la exploracién del cuadrante superior derecho y el cua- drante superior izquierdo sea més precisa. + Es probable que la exploracién no sea tan clara en p: subcuténeo, embarazadas, con liquido peritoneal pre tinal. + Debe observar el polo inferior de ambos riffones para detectar la acumulacién temprana de li- quido/sangre. 10 obtiene una imagen adecuada del corazén con la proyeccidn subxifoidea, utilice una pro- yeccién alternativa. + La sangre fresca no coagulada sera anecoica, pero la formacién de fibrina durante el proceso de coagulacién puede producir una ecogenicidad variable. 0s ‘+ El papel fundamental de la exploracién FAST consiste en determinar si un paciente traumatiza- do con hemorragia critica debe ser trasladado primero al quiréfano o a la sala de angiografia, + Elultrasonido no descarta la hemorragia abdominal importante. En un paciente estable, puede descartar la hemorragia con tomografia computarizada o con exploraciones o biometrias hema- ticas seriadas, + La sensibilidad de la exploracién FAST depende de la experiencia del operador, la posicién del paciente, el equipo utilizado y el mimero de exploraciones seriadas efectuadas, + Nunca debe realizar la exploracién FAST para los siguientes propésitos: + Detectar lesiones confinadas en los érganos sélidos. + Detectar lesiones intestinales. + Detectar sangre en el retroperitoneo o en la pelvis, jentes de constitucién obesa, con aire te o con gran cantidad de gas intes- Lecturas sugeridas Blackbourne LH, Soffer D, McKenney M, et al. Secondary ultrasound examination increases the sensitivity of the FAST exam in blunt trauma. J Trawma. 2004;57:934-938, Ma OJ, Mateer JR. Emergency Ultrasound. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. ‘Ma OJ, Mateer JR, Ogata M, et al. Prospective analysis ofa rapid trauma ultrasound examination performed by emergeney physicians. J Trauma, 1995;38:879-885,Ultrasonido EFAST: evaluacion extendida por ecografia en traumatismos INDICACIONES © Evaluar la ausencia de deslizamiento pulmonar, sugestivo de neumotérax, en los siguientes trastornos: + Trauma toracoabdominal cerrado. + ‘Trauma toracoabdominal penetrante. + Hipotensién inexplicable. © Evaluar la presencia de liquido pleural, sugestivo de hemotérax, en los siguientes trastornos: + Trauma toracoabdominal cerrado. + ‘Trauma toracoabdominal penetrante. + Hipotensién inexplicable. CONTRAINDICACIONES Sila exploracién BEAST (del inglés, Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) retrasa eltraslado del paciente al quiréfano. Posible alergia al gel de ultrasonido. VENTAJAS: & Noes invasivo. 1B No requiere sedacién, Puede realizarse en la cabecera del paciente de manera simulténea a los esfuerzos de reanimacién. © No requiere el traslado a la sala de radiologia, Se pueden realizar exploraciones seriadas de acuerdo con la evolucién de los sintomas o el estado he- modindmico del paciente. LiMITES ANATOMICOS © Torax anterior + La linea medioclavicular apical en el plano sagitak; el marcador del transductor debe colocarse en posicién cefilica, Torax lateral + El t6rax lateral en la regidn axilar; el marcador del transductor debe colocarse en posicién oblicua ycefilica, Pleural (derecho: hepatorrenal e izquierdo: esplenorrenal) + Coloque el transductor en el plano coronal sobre la linea axilar, a nivel de la octava y la onceava costilla; con la linea axilar anterior ala derecha y la linea axilar posterior a la izquierda, tomando el diafragma como limite; el marcador del transductor debe apuntar hacia la axila, TECNICA _Ademés de las proyecciones basicas de la exploracién FAST, las proyecciones habituales de la explora- cin EFAST son: Torax anterior bilateral + ‘Torax lateral bilateral. + Espacios pleurales bilaterales.90 Seccién3 Procedimientos en traumatismos © Torax anterior Coloque el transductor en el segundo o tercer espacio intercostal sobre la linea medioclavicular. Debe colocar el indicador en posicién cefalica. Identifique el signo del murciélago: el perfil formado por la costilla superior, la linea pleural y la costilla inferior (FG. 19-1), Hallazgos pulmonares habituales: + Modo B: deslizamiento visible (brillante o centelleante) a nivel de la pleura + Modo B: colas de cometa, artefactos por reverberacién vertical que parten de la linea pleural (FG. 192) + Modo B: signo de la orilla de playa (FiG. 193). Neumotérax: + Modo B: pérdida del deslizamiento pleural, como si se diera péi ras visceral y parietal. + Modo B: ausencia de colas de cometa, + Modo M: signo de la estratosfera o signo del cédigo de barras (FG. 194) + Punto pulmonar: zona de transicién entre el pulmén colapsado y con expansién normal; si se identifica, es 100% especifico para neumotérax, ida de contacto entre las pleu- TC Tee Poet FIGURA 18-1 Signo del murciélago {sombra de la costila, pleura, somiora de le costa rr — FIGURA 19-2 Linea ploural blanca y brilante con artefactos en cola de cometa,Uttrasonido EFAST: evaluacién extendida por ecografia en traumatismos 91 ote El modo M muestra el signo de la estratosfera 0 cédigo de barras que indica un neumotorax. (Corte sia de la Dra, Marina Del Rios.) + + + La TABLA 19-1 compara los signos sugestivos del pulmén normal y del neumotérax, Coloque el transductor en la linea axilar media sobre el segundo o tercer espacio intercostal El indicador debe estar dirigido en forma oblicua y cefalica, Con el indicador apuntando hacia la axila del paciente, coloque el transductor en la linea axilar ‘media a nivel de la octava y onceava costilla. Deslice el transductor 1 0 2 espacios hacia arriba para ver el espacio por encima del diafragma, Hallazgos pulmonares habituales: + «imagen en espejo» cel higado o el bazo por encima del hemidiafragma (FG. 195). + Nose observa la sombra de la columna por encima del diafragma.92 __ Seccidn3 Procedimientos en traumatismos Prive cna saan Re UO Man rnin hoes Pulmén normal Neumotérax Deslizamiento pulmonar ‘Ausencia de deslizamiento pulmonar Artefacto en cola de cometa ‘Ausencia de cola de cometa Signo de Ia orilla de playa Signo de la estratosfera o cédigo de barras, Punto pulmonar ee any Guar Maree Trea FIGURA 19-5 Espacio pleural-hepatorrenal derecho, Se muestra la wimagen en espejon (evidencia en contra de la presencia de liquido pleural), Liquido pleural: + Pérdida de la imagen en espej + Signo de la columna toracics fragma anda anecoica sobre el diafragma (FG. 19-6). Asualizacién de las sombras de la columna toracica sobre el dia crc raed FIGURA 19-6 Espacio pleural hepatorrenal derecho con liquide pleural.Capitulo 19 Ultrasonido EFA wvaluacién extendida por ecografia en traumatismos 93. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Lecturas sugeridas Ma OJ, Mateer JR, Kirkpatrick AW. Trauma. In: Ma OJ, Mateer J, Reardon R, etal, eds. Emergency Ultrasound. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2014:61-92, Silva FR, Mills LD, Pulmonary. In: Ma OJ, Mateer J, Reardon Ret al, eds. Emergency Ultrasound. 3rd ed. New York, NY: MeGraw-Hill; 2014:169-190, VolpicelliG, Elbarbary M, Blaivas M, etal. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound, Intensive Care Med. 2012:Cesarea perimortem RL) INDICACIONES Paciente embarazada con un feto potencialmente viable >24 semanas de gestacién y muerte materna inminente o paciente sin respuesta a la reanimacién cardiopulmonar (RCP) durante 5 min. La probabilidad de supervivencia de la madre y el feto es mayor cuando el procedimiento se realiza durante los primeros 5 min del paro. CONTRAINDICACIONES G Feto <24 semanas de gestacién. © El limite inferior de la viabilidad fetal varia segiin el centro y los recursos disponibles. RIESGOS/CONSENTIMIENTO © Obtenga el consentimiento informado de la familia si lees posible. G Pasos generales basicos + RCP de la madre Reanimacién neonatal + + + Nacimiento + © Continge la RCP en la madre TECNICA G Preparacién de la paciente + La persona disponible con mds experiencia es quien debe realizar el procedimiento. + Avise a todo el personal esencial (p. ¢j, neonatologia/ pediatria, obstetricia). + Contintie con la RCP en la madre durante todo el procedimiento, + Estime la edad gestacional (si no puede determinarla con los antecedentes): + La altura del fondo uterino llega ala cicatriz, umbilical a las 20 semanas de gestacién y aumenta 1 cm por cada semana adicional + Unaaltura de cuatro dedos de ancho por encima de la cicatriz umbilical corresponde aproxima- damente a una edad gestacional de 24 semanas. © Incision (F1G. 20-1) + Hoja de bisturi n 10. + Haga una incisién vertical sobre la Kinea media, justo por encima de la sinfisis puibica, extendién- dla hasta la cicatriz umbilical siguiendo la linea nigra/linea alba. + Realice una incisién en la pared abdominal hasta llegar a la cavidad peritoneal. + Utilice los separadores para retraer la pared abdominal y exponer el titero. © Desplace la vejiga hacia abajo + Sila vejiga llena no le permite ver el itero, descomprimala con una puncién y vaciela por presién + Sila madre sobrevive, se puede reparar la vejiga posteriormente. © Haga una pequefia incisién vertical (2-5 cm) en el segmento uterino inferior hasta que salga el liquido amnistico. + ‘Tenga cuidado de no lastimar inadvertidamente al feto. 94Capitulo 20 Ceséreaperimortem 95 Fascia del recto anterior Masculo recto del FIGURA 20-1 Limites enatémicos. G Inserte el dedo indice en la incision y separe el utero del eto. 5 Usilice unas tijeras de botén (con punta roma) para extender Ia incisidn, ya sea de forma transversal © vertical: + Evite desgarrar los vasos uterinos localizados en los margenes laterales del titero al hacer la incision transversal. + La incision debe ser lo suficientemente grande como para poder extraer la cabeza y el cuerpo del feto. © Nacimiento del bebé (F1G.20-2) + Introduzca una mano en el titero y extraiga con cuidado la cabeza del bebé, Verifique si el cordén esté alrededor del cuello. ‘ Silo primero que encuentra son los pies del bebé, contin con un parto de nalgas. & Succione la boca y las narinas con la perilla de suecién, © Termine la extraccidn de los hombros y el trax del bebé. Pince y corte el cordén umbilical © Continée con la reanimacién neonatal. ‘Compruebe el pulso de la madre y continée con la RCP: + La disminucién de la compresién del «tero sobre la aorta y la cava mejora los parimetros hemodi- namicos maternos. 4 Se han dado casos de supervivencia materna, COMPLICACIONES G Lesidn vesical. Lesién intestinal. © Laceraciones y datto fetal © Déficit neurolégico y/o muerte del neonato. & Hemorragia e infecci6n materna, © Morbilidad y mortalidad materna96 Seccién3 Procedimientos en traumatismos FIGURA 20-2 Parto por cesérea. CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD Procedimiento + Encargue a un ayudante que desplace el itero all: % Verifique que la incision sea lo suficientemente grande como para extraer el feto. % ‘Tenga cuidado de no provocar laceraciones ni datio inadvertido al eto. + Continiela RCP durante todo el procedimiento y evalie de nuevo los signos vitales de la madre tras el nacimiento, Se ha informado de casos en que la madre ha sobrevivido tras aliviar la com- presién en la aorta y la cava. izquierda hasta que el bisturi toque la piel. Cognitivos: Lecturas sus + Aunque, por lo general, se recomienda iniciar el procedimiento dentro de los primeros 4 min del paro, el procedimiento va dirigido principalmente a la madre y no al feto, La cesdrea perimortem debe realizarse en cualquier mujer embarazada en paro con un feto cercano a la viabilidad o via~ ble, a menos que se determine que la recuperacién de la madre y el feto es imposible. + Desser posible, pidale al neonatélogo/pediatra y al obstetra que estén cerca de la paciente si esta realizando o cree que seré necesaria una cesdrea perimortem. ‘+ Sihay tiempo para la preparacién, retina los materiales necesarios para reanimar al bebé (calen- tador, equipo de via aérea del tamaiio apropiado) y a la madre (equipo quirtirgico o bisturi,tije- ras quirlirgicas, pinzas, compresas, pinzas hemostaticas para el cordén).. ‘ Sino est claro si se trata de un bebé de primer trimestre o de un «bebé grande», puede determi- nar este punto con una evaluacién ultrasonogratica breve. No se preocupe por siel bebé tiene 23, 240 un numero concreto de semanas de gestacién, + No olvide las sesiones de asesoramiento psicolégico con su equipo cuando pase la urgencia; la cesairea perimortem suele resultar angustiosa para el personal. idas. Raja AS, Zabbo CP. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin N Am, 2012;30(4):937-948. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2004:1137-1139, Wolfson AB. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.Uretrografia retrograda INTRODUCCION © La uretrografia retrégrada (UGR), por lo general y normalmente, se realiza en pacientes varones, dado que tienen una via uretral mis Tanga y compleja, © El sistema genitourinario se divide en el tracto urinario superior (riftones, uréteres), el tracto urinario inferior (vejiga, uretra) y los genitales externos (pene, escroto, testiculos). © El trauma en el tracto urinario constituye casi el 10% de las lesiones que se tratan en el servicio de urgencias. © La sospecha clinica precoz, los estudios radiologicos adecuados y precisos, y a intervencién quinirgica ‘temprana, de estar indicada, son la clave para un diagnéstico y tratamiento exitosos, INDICACIONES Sangre en el meato urinario. G Posicién anémala de la prostata en la exploracién rectal. G Equimosis perineal. Equimosis escrotal G Sangre proveniente del introito/ctipula vaginal CONTRAINDICACIONES © Noerxisten contraindicaciones absolutas. LIMITES ANATOMICOS © Laparte superior de la vejiga esta cubierta de peritoneo, y el cuello de la vejiga esta unido a las estructu- ras adyacentes a través de pliegues de la fascia pélvica y de los ligamentos verdaderos de la pelvis. © Enhombres,el cuello dela vejiga esté cerca de la préstata, que esté unida al pubis mediante los ligamen- tos puboprostiticos. 2 En mujeres, los ligamentos pubouretrales sostienen el cuello vesical y la uretra. © El cuerpo de la vejiga recibe el soporte inferior del diafragma urogenital y el soporte lateral de los mascu- los obturadores internos, de contraste radiopaco. Equipo de rayos X o fluoroscopio. G Sonda de Foley de 16 French o 18 French. G Jeringa con punta de catéter. Gi Jeringa de 5 ml para llenar el balén de la sonda de Foley. Pasos generales basicos i) de contraste al 10% jeringa o la sonda de Foley en ef meato % Inyectar el contraste lentamente + Rayos X (uretrografia) TECNICA © Diluya el medio de contraste original con solucién salina en una proporcién © Coloque al paciente en posicién supina. G Tome una radiografia simple de referencia (riftones, uréteres y vejiga [RUV]) antes de inyectar el medio de contrast. 10 (solucién al 10%). 9798 —_Seccién3 Procedimientos en traumatismos 3 En hombres, sostenga firmemente el pene con una gasa plegada de 10.cm X 10m con el dedo corazn y el dedo anular de la mano no dominante y estire el pene en direccidn caudal, a fin de enderezar el trayecto de la uretra ala vejiga e impedir que la uretra se pliegue. © Con una técnica ester, inserte suavemente una jeringa de irrigacién tipo ‘Toomey con punta de catéter ‘una jeringa con émbolo convencional de 60 cm’ en el meato urinario, hasta lograr un ajuste perfecto, © Inyecte aproximadamente de 50 cm’ a 60 cm’ del medio de contraste diluido con presién constante durante algo mas de 30-60 s. Tome la radiografia (uretrografia) mientras inyecta los tltimos 10 cm* del medio de contraste. B Técnica alternativa (F16. 21-1): + Inserte una sonda de Foley justo en el interior del meato urinario, “+ Infle el baldn con 2 em’ de agua estéril para lograr un ajuste perfecto dentro de la fosa navicular. ‘+ Inyecte el contraste a una velocidad constante de forma similar a lo descrito anteriormente. HALLAZGOS © Los hallazgos que muestran una lesién uretral son ‘+ Extravasacién del medio de contraste (FIG. 21-2): + Los desgarros anteriores indicardn una extravasacién localizada por debajo del diafragma uro- genital + Los desgarros posteriores indicarin una extravasacién situada por encima del diafragma uroge- nital ‘+ Imposibilidad del medio de contraste para llegar a la vejiga. Sila uretrogeafia retr6grada muestra una lesién: 4 No inserte el catéter uretral. “+ Solicite una interconsulta a urologia. Lesion de lauretra ‘membranosa Diafragma Puerto del balén ‘urogenital de Foley sete om itis sears ee ot ssn la sonda de Foley sear a a races aly Sende de Fey WY FIGURA 21-1 Técnica de la uretrografia retrégrada con sonda de Foley. (Reimpreso con autorizacion de King C, Henretig FM, King, BR, et al. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2008 }Capitulo 21 Uretrogratia retrograda—— 99. —~ ? , 4 FIGURA 21-2 Uretragrafie retrégrada que muestra un desgarro parcial de la uretra membranosa, (Reimpreso con autorizacién de Wolfson AB, Hendey GW, Ling LJ, etal. Harwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willams & Wilkins, 2009 } CONSEJOS DE SEGURIDAD/CALIDAD © Procedimiento + Para impedir la extravasacién del contraste fuera del meato, sujete el extremo distal del pene para no ejercer presién proximal sobre el balén insuflado de la sonda de Foley. © Cognitivos Elerror mas importante consiste en no realizar una UGR cuando esté indicado, y mas tarde agravar una lesion uretral al intentar colocar una sonda de Foley. + Laausencia de contraste en la vejiga indica un desgarro completo; en un desgarro parcial habri algo de contraste en la vejiga. © Agradecimientos Nuestro agradecimiento al autor anterior Michael Rosselli Lecturas sugeridas Carroll PR, MeAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol. 1984;132(2):254~257 Corriere JN Jr, Sandler CM. Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J Urol. 1999:17(2):84-89. Hoecker C, Ruddy R. Emergent radiologic evaluation of renal and genitourinary trauma, In: Henretig F, King Gyeds. Pediatric Emergency Procedures. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:429-434. Schneider R. Urologic procedures. In: Roberts JR, Hedges JR, eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th ed, Philadelphia, PA: Saunders: 2004:1107-1112.SECCION 4: PROCEDIMIENTOS VASCULARES Editor de la seccion: Bret P. Nelson Vena femoral: acceso venoso central Ela Jennifer V. Huang INDICACIONES © Acceso venoso de urgencia para la reanimacién con liquidos, la infusién de farmacos y la dislisis renal. Infusiones que deban ser administradas a través de un acceso venoso central (vasopresores, cloruro de calcio, soluciones hiperosmolares, nutricién parenteral) & Pacientes gravemente enfermos que no puedan ser colocados en dectibito supino o en posicién Trende- lenburg por dificultad respiratoria, © Acceso pata colocar un marcapasos transvenoso, Acceso venoso electivo cuando los accesos intravenosos periféricos sean inadecuados. CONTRAINDICACIONES © No hay contraindicaciones absolutas. © Relativas + Pacientes con coagulopatia (es preferible el abordaje femoral frente al abordaje subclavio e yugular interno porque puede comprimirse con mayor facilidad). Pacientes combativos 0 no colaboradores. Infecci6n suprayacente, quemadura o daio en la piel en el sitio de puncidn ‘Trauma en la ingle o en la extremidad inferior ipsilateral. Sospecha de lesion vascular proximal, particularmente de la vena cava inferior (VCD. ‘Trasplante renal ipsilateral (riesgo de trombosis venosa). RIESGOS/CONSENTIMIENTO & Dolor (se administrara anestesia local) © Hemorragia local y hematoma. 5 Infeccidn (se utilizaré una técnica estéril) tee ee © Pasos generales basicos + Localizacién del vaso © Analgesia Insercion + Técnica de Seldinger + Dilatacion + Colocacién del catéter + + Confirmacion Lavado y fijacién LIMITES ANATOMICOS El sitio de insercién es 2-3 em por debajo de la mitad del ligamento inguinal y en sentido medial, a un dedo de distancia del pulso de la arteria femoral (AF) (FIG. 221). Anatémicamente, las estructuras subya- centes al ligamento inguinal, de lateral a medial, pueden recordarse mediante la mnemotecnia NAVEL: Nervio femoral Arteria femoral comin ‘Vena femoral comin Espacio vacio Linfiticos 100Capitulo 22 Vena femoral: acceso venoso central 101 FIGURA 22-1 La linea delgada representa le arte- ria femoral comun pulsatil. La linea gruesa me- ial a a arteria a un dedo de distancia representa la vena femoral comtn. MATERIAL © Equipo para colocar un catéter venoso central: aiios, preparado de clorhexidina o yodopovidona (2), gasas. Catéter (de miltiples vias, de angiografia o de hemodislisi). Guia metilica con funda de plistico. Lidocaina, jeringa de anestesia y una aguja de calibre pequeito. Aguja introductora de 3 pulgadas y jeringa. Dilatador. Bisturi Suturas. Guantes, bata y gorto estétiles, mascarilla. Pafios estériles. Solucién salina estéril para el lavado. Protectores de puerto estériles. Equipo de ultrasonido (opcional). Funda estéril para el transductor del ultrasonido y gel estéril (opcional). TECNICA © Preparacién del pacient 4 Monitorizacién cardiaca para detectar arritmias ocasionadas por el desplazamiento de la guia en el ventriculo derecho. Oxigeno suplementario y monitorizacién continua con oximetria de pulso. Gire la pierna hacia el exterior y doble ligeramente la rodilla para exponer la ingle. Sivutiliza la guia del ultrasonido, evalve la vena femoral (VF) derecha e izquierda antes de la prepa- racién, para confirmar la localizacién ideal de la vena y su compresibilidad. Haga asepsia y antisepsia de toda la ingle con solucién de clorhexidina 0 yodopovidona. Utilice un gorto quirdrgico, gafas de proteccién, mascarilla, bata y guantes estériles. ‘Cubra extensamente la zona con pafios estériles. Si utiliza la guia ultrasonografica, pidale al asistente que coloque el transductor (con gel) dentro de la funda estéril Nota: a menos que sea necesario el acceso inmediato de urgencia, los médicos que realicen el procedi miento deben usar gorro, gafas de proteccién y mascarilla, ademas de bata y guantes estérils. Localizacién del vaso ‘+ Paralocalizar la VF derecha, utilice la mano derecha para sostener la aguja introductora y la jeringa, Con la mano izquierda, palpe la AF para evitar una puncidn arterial mientras guia la insercién de Ja aguja, Para localizar la VF izquierda, invierta las manos. Peete eee eee ee aoe eee