Eduard Apetrei loana Stoian Electrocardiografie - 110 exemple - Editura INFO. i:0a 2002Tabla de materii introducere .. Capitolul 1 Trasee electrocardiografice interpretate de computer - (20 exemple). Interpretarea corecta a traseelor 1-20 . Capitolul 2 Trasee electrocardiografice comentate (eo exemple) 21 22 23. 24. 25 26. 27 28. 29 30 31 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. a 42 43 44. 45, 46 47. 48. Trei leziuni coronariene . . Repolarizare precoce Cardiomiopatie dilatativa . QT prelungit - , Torsada varfurilor ; Displazie aritmogena a ventriculului drept. . Cardiomiopatie dilatativa . . Tromboembolism pulmonar . bev eee es Cardiostimulare, QT prelungit Bloc de ramura stnga intermitent Hipertrofie ventricular stanga - Cardiomiopatie hipertrofica apicala.. Bloc AV grad Ill congenital . . Infaret miocardic anterior si inferior. Sindrom cardiolipidic primar ..... . Bloc de ramura dreapta. Infarct cu localizare inferioara Bloc AV grad Il. 2 Pericardita acuta, evolutie. . Infarct miocardic anterior cu supradenivelare ST Tahicardie paroxistica ventriculara nesustinuta Defect septal ventricular . QT prelungit Infarct miocardic inferior si lateral Ritm atrial stang Infarct miocardic cu supradenivelare ST. Pericardita exsudativa Dilatare biatriala. Cardiomiopatie restrictiva Bloc AV grad |, bloc AV grad II Reoada Wenckebach. Hemosideroza Flutter atrial, bloc AV grad Ill . Bloc de ramura dreapta. Defect septal interatrial Boala binodala Fibrilatie atriala Extrasistole ventriculare - 132 65 66 68 72 74 738 . 80 82 88 . 94 98 100. 102 104 108 14 18 122 124 126 130 11436 138 140 142 - 146 . 150 . 152w Electrocardiogratie. 110 exemple 49. Angina Prinzmetal....... bee . 156 50. Bloc AV grad |, Ischemie anterolaterala .................. 162 51. Fibrilatie atriala. Hipertrofie ventriculara stanga . . 164 52, Cardiostimulare eficienta ....... errr .. 166 53. Bloc AV congenital. Boala binodala . .. 168 54. Necroza, leziune anterioara. : .. 170 55. Ritm jonctional : 2172 56. Microvoltaj......... 000-2000 174 57. Cardiostimulare permanenta. Infarct miocardic acut inferior 176 58. Hipertrofie ventriculara dreapta . . . . . . 180 59. Fibrilatie atrial. Wolff-Parkinson-White (WPW)...... 182 60. Bloc de ramura dreapta Defect septal interatrial ostium secundum. 186 61. Hipertrofie ventriculara dreapta. Dilatare atriala dreapta .... . 190 62. Wolff-Parkinson-White (WPW). Ritm atrial stang bees 192 63. Tahicardie paroxistica atriala cu bloc... .. : 196 64. Disociatie atrioventriculara 198 65. Tahicardie ventriculara paroxistica. Test cu Adenozina ..... . 200 66. Bloc AV grad I! tip Il beeen Love cee eee » 204 67. Bloc AV grad Ill........ beeen ees 206 68. Bloc AV grad I. Bloc de ramura dreapta .... veces 208 69. Flutter atrial - tip |... eee eee . 210 70. Bloc de ramurd stanga intermitent . 212 71. Electrocardiograma de efort 216 72. Bloc AV grad III bose » 222 73. Flutter atrial cu bloc AV grad inalt . . » 224 74. Hipertrofie ventriculara dreapta. Transpozitie mari vase . 228 75, Bloc de ramura stanga . .. Lee wo 230 76. Tahicardie paroxistica supraventriculara ..... een a4) 77. Necroza, ischemie anterioara. QT lung... . . an 236 78. Cord pulmonar cronic parenctinetosy en sie. 240 79. Tahicardie atriala cu bloc . : ” . 24d 80. Flutter atrial. Bloc de ramura stanga ........-... » 248 Capitolul 3 Verificati-va cunostintele (30 exemple-test) : 253 Interpretarea corecta a traseelor 81-110... . : +... 289 Capitolul 4 Definirea termenilor . bocce eee eee we . 297 Bibliografie . IndexIntroducere Cardiologia a cunoscut $i cunoaste in continuare o dezvoltare neobisnuita privind tehnicile de diagnostic $i tratament. Chiar si metodele mai vechi de diagnostic cum ar fi electrocardiograma s-au dezvoltat in aceasta directie $i avem in vedere inregistrarea continua (Holter), potentialele tardive, studiile de electrotiziologie, etc. Au aparut de mai mult timp programe computerizate de interpretare a traseelor electrocardiogratice, iar me- dicul de multe ori isi insuseste rezultatele oferite de ,magina* fara a verifica, fara a interpreta inregistrarea. Observam, asadar dependenja tot mai mare a medi- cilor de rezultatele, de concluziile unor programe de interpretare ce nu intot- deauna sunt corecte. Cum planul terapeutic in fata unui caz depinde de un bun diagnostic, iar electrocardiograma are un rol important, este ugor de infeles im- plicarea unei interpretari eronate. Ne-am propus initial sa atragem atentia asupra acestui aspect, oferind cateva exemple de interpretari gresite sau incomplete ale programului de citire automata a electrocardiogramei, pentru a motiva medicii ce folosesc aceste sis- teme sa-si imbunatafeasca cunostintele $i metodele de citire a unei electrocar- diograme. La acest prim set de 20 de trasee am notat mai intai interpretarea automa- 18 si la sférsitul capitolului interpretarea corecta insofita de scurte comentarii. Re- zultatele oferite prin interpretarea automata a electrocardiogratiei se impun a fi verificate de medic $i asumate sau nu prin semnarea $i parafarea rezultatului final. Am extins apoi exemplele prin prezentarea a 60 de trasee de electrocar- diograme interpretate si comentate mai pe larg de autori. in capitolu! urmator am selectat incé 30 de trasee electrocardiogratice pentru a fi interpretate de cititor, ca un test de evaluare a cunostin{elor, Toate traseele electrocardiogratice provin din cazuistica proprie. In final am notat pe scurt definitia termenilor electrocardiogratici.7 Electrocardiogratie. 110 exemple Pictorul Sorin Dumitrescu a infeles sa insoteasca lucrarea de fata prezen- tnd, in premiera absoluta, prima imagine volumetrica, versiune sculptural pe care a elaborat-o folosind drept model mana unui arhanghel dintr-o celebra icoana de secol XII. Mana a fost marita $i transpusa in gips de seulptoru! Mihai Ecobici. Fotografiile, pe care le publicam, au fost facute de pictorul Bogdan Viaguta. Am ales acest eveniment de morfologie plastica pentru elogiul pe care-l aduce detaliului, deftinifiel iui recapitulative, potrivit cu incercérile noastre din aceasta lucrare. Multumim colegilor care ne-au sprifinit in acest demers ce speram sa fie reusit, Multumim Editurii Infomedica pentru straduinta de a tipari aceasta carte. , vi & Prof dr. Eduard Apetrei 45 Dr. loana Stoian medic primar cardiolog, medic primar cardiolog, Seful Clinicii de Cardiologie, Sef de Lucrari UMF ,,Carol Davila® Bucuresti Clinica de Cardiologie ,,C.C. Iliescu Fellow al Societatii Europene de Cardiologie UMF Carol Davil Membru al Academiei de Medicina Bucuresti Julie 2002Dedicatii Familiilor noastre pentru stoicismul cu care ne suporta Lucia, Hinca si Stefan Apetrei Joana si lon Stoian Tuturor medicilor interesati de cunoasterea electrocardiogratieiCapitolul | Trasee electrocardiografice interpretate de computer (20 exemple) NB. Interpretarea corecta a traseelor insotite de unele comentarii se afla la sfarsitul capitolului (p. 42-63)Eca 1 Electrocardiografie. 110 exempleEduard Apetrei, toana Stoian ECG1 Diagnostic computer * Tahicardie sinusala cu frecventa ventri-_ # Supradenivelarea segmentului ST - apre- culara 160 b/min. ciata leziune inferioara sau infarct acut © AQRS +67" ¢ Infarct miocardic acut. © ECG anormal. % Alegeti diagnosticul D-voastra [ DA__NU Tahicardio sinusala cu frecventa ventriculara 160 bimin fog AQRS +61° : aoa Supradeniveiarea segmentului ST - : : apreciata leziune inferioara sau infarct acut a a Infarct miocardic acut a ‘a | ECG anormal : Qa aElectrocardiografie. 110 exemple Eca 2Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 2 Diagnostic computer © Flutter atrial cu raspuns ventricular rapid. Unda R inalta in conducerile laterale. Bloc atrioventricular 2:1 Probabil hipertrofie ventricularé stanga @ Frecventd cardiacé 114 bimin. cu modificari ST-T determinate in parte mi a. © Modificari ST-T inferioare si laterale. Se eciemia mlocardic % Alegeti diagnosticul D-voastra Probabil hipertrotie ventricular stanga cu modificari ST-T determinate in parte de ischemia miocardica a a DA NU Flutter atrial cu raspuns ventricular rapid - a a Bios atrioventricular 21 a aa | Freoventa cardiaca 114 b/min a a Modificari ST-T interioare si laterale a a} Unda R inalta in conducerile laterale a a | |Electrocardiogratie. 110 exemple ¢903Eduard Apetrei, loana Stoian ECG3 Diagnostic computer © Tahicardie sinusala © Posibil hipertrofie ventriculara stanga cu © Frecventa cardiaca 125 b/min. © AQRS +70". © Extrasistole supraventriculare frecvente. mia miocardica. Modificari ST-T induse in parte de ische- © Modificari ale ST in conducerile septale; aspectul este anormal si poate fi datorat ‘© Modificarea ST-T in conducerile inferi- oare si laterale. ¢ Unda R inalta in conducerile laterale. %3 Alegeti diagnosticul D-voastra Tahicardie sinusala ischemiei miocardice; modificarile pot fi determinate in parte de frecventa Frecventa cardiaca 125 b/min AQRS +70° Extrasistole supraventriculare frecvente Modificarea ST-T in conducerile inferioare si laterale Unda R inalta in conducerile laterale Posibil hipertrofie ventriculara stanga cu modificari ST-T induse in parte de ischemia miocardica Modificari ale ST in conducerile septale; aspectul este anormal si poate fi datorat ischemiei miocardice; modificarile pot fi determinate in parte de freeventa.Electrocardiogratie, 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian ECG 4 Diagnostic computer Bradicardie sinusala. Unda R sau R' larga in V1 sau V2. ¢ Frecventa cardiaca 53 b/min. © Bloc de ramura dreapta. © Extrasistole supraventriculare. 2 Alegeti diagnosticul D-voastra 9 > z € Bradicardie sinusala Frecventa cardiaca 53 b/min Extrasistole supraventriculare | Unda R sau R' larga in V1 sau V2 Bloc de ramur dreapta jolojcjclo ololo/o}jaElectrocardiografie. 110 exemple 10 aay rat} 31 | LeR goo;Eduard Apetrei, loana Stoian 1" ECG 5 Diagnostic computer * Ritm sinusal. * Supradenivelare difuza a segmentului ST. ‘« Frecvenja cardiaca 79 b/min. © Foarte sugestiva pentru pericardita, © AQRS +61". Alegeti liagnosticul D-voastra DA NU | Ritm sinusal a a | Frecventa cardiacd 79 bimin a oa AQRS +61° a a Supradenivelare difuza a segmentului ST 7 a a Foarte sugestiva pentru pericardita a aElectrocardiografie. 110 exemple 12 Angee WHY. 2A 70 TAME d 10 ‘SHIOLSASVELXE ‘@VINOTMANGA'TWoOML LIMA uwanb:THt ‘SOKIS gosarit'9°9 °8Nr goaEduard Apetrei, loana Stoian 13 ECG6 Diagnostic computer © Ritm sinusal Unda P anormal de inalta in V1 sau V2 « Freoventa cardiaca 97 b/min Posibil dilatarea atriului drept » Extrasistole ventriculare multifocale © AQRS +26". frecvente. 2 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal : a a Frecventa cardiaca 97 bmin a a AQRS +26" 7 a a Extrasistole ventriculare multitocale trecvente - a a Unda P anormal de inalta in V1 sau V2 Posibil dilatarea atriului drept a aElectrocardiogratie. 110 exemple 14Eduard Apetrei, loana Stoian 15 ECG7 Diagnostic computer Ritm sinusal. ® Modificari ale undei T in conducerile late- # Frecventa cardiaca 66 b/min. rale. *@ AQRS +88°. © Aceste modificari sunt anormale pentru Rete cee rentiee varsta-sex; se interpreteaza impreuna cu . datele clinice. « Supradenivelare ST anteroseptala. © Infarct anteroseptal recent. v3 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal Q Q Frecventa cardiac 66 b/min a a AQRS +88° Q Q Extrasistole ventriculare Qa a Supradenivelare ST anteroseptala a Qa Infarct anteroseptal recent a a Modificari ale undei T in conducerile laterale a Q Aceste modificdri sunt anormale pentru varsta-sex; se interpreteaza impreuna cu datele clinice a oElectrocardiografie, 110 exemple 16 mpeatti'o g 904Eduard Apetrei, loana Stoian 7 ECG 8 Diagnostic computer © Ritm atrial ectopic. ‘© Unda Q in conducerile inferioare; posibil © Extrasisiole supraventriculare. infarct miocardic inferior vechi © Modificari ale undei T in conducerile sep- tale; aspectul este anormal gi ar putea fi determinat de ischemia miocardica. © Frecventa cardiaca 65 b/min. © AQRS +59° * Aspect rsr' in V1 sau V2; probabil varianta normala, Concluzie: traseu anormal. % Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm atrial ectopic a oa Extrasistole supraventriculare a a | Frecventa cardiaca 68 bimin - a oa | AQRS +59° a oa Aspect rsr' in V1 sau V2; probabil varianta normal a a. Unda Q in conducerile inferioare; posibil infarct miocardic inferior vechi QQ Modificari ale undei T in conducerile septale; aspectul este anormal si ar putea fi determinat de ischemia miocardica a a Concluzie: traseu anormal aElectrocardiografie. 110 exemple 18 jas| 4m, AelgOM a ARM [wviingT EIN Pepa. lc ot [9s] MeapOn UBT Si 6 994Eduard Apetroi, loana Stoian ECG9 Diagnostic computer © Ritm sinusal. ¢ Frecventa cardiaca 86 b/min © AQRS +13", © Unde Q in conducerile inferioare; proba- bil infarct inferior, varsta? 23 Alegeti diagnosticul D-voastra 19 © Modificari ST-T in conducerile laterale. * Voltaj crescut in conducerile membrelor; hipertrofie ventricular stanga cu modi- ficari ST-T secundare. DA NU Ritm sinusal - a a Frecventa cardiac 86 b/min : a Qa AGRS 13° a Q | Unde Q in conducerile inferioare; probabil infarct inferior, varsta? a oC Modificari ST-T in conducerile laterale a a Voltaj crescut in conducerile membrelor; hipertrotie ventriculara stanga cu modificari ST-T secundare a aElectrocardiografie. 110 exemple 20 OL 293Eduard Apetri, loana Stoian ECG 10 Diagnostic computer * Bradicardie sinusala. * Frecventa cardiaca 44 bimin. © AQRS -46° Extrasistole ventriculare. # Bloc atrioventricular de gradul | © Amplitudine anormal a undei P; ano- malii nespecifice ale undei P. ~ Alegeti diagnosticul D-voastra at * Deviatie stanga anterioara marcata. © Durata QRS prelungita; defect de con- ducere intraventriculara. © Modificari ale ST-T in conducerile laterale. Volta) marit in conducerile membrelor: hipertrofie ventriculara stanga. DA NU Bradicardie sinusala " a a Frecventa cardiaca 44 b/min i a a AQRS -46° a Q Extrasistole ventriculare a a Bloc atrioventricular de gradul | a a Amplitudine anormala a undei P; anomalli nespecifice ale undei P a a Deviatie stanga anterioara marcata : a a Durata QRS prelungita; detect de conducere intraventriculara a a Modificairi ale ST-T in conducerile laterale a a Voltaj marit in conducerile membrelor; hipertrofie ventriculard stanga -22 Electrocardiogratie. 110 exemple ece 11Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 11 Diagnostic computer © Ritm sinusal © Unda R larga in Di, V5 sau V6. © AQRS -8° * Durata QRS prelungita, * Extrasistole atriale bigeminate. # Bloc de ramura stanga. * Bloc atrioventricular de gradul | zs Alegeti diagnosticul D-voastra Ritm sinusal AQRS -8° Extrasistole atriale bigeminate Bloc atrioventricular de gradut | Unda R larga in DI, V5 sau V6 Durata QRS prelungita | Bloc de ramura stanga ojojo ojcljole 2324 Electrocardiogratie. 110 exemple Eca 12Eduard Apetrei, loana Stoian 25 ECG 12 Diagnostic computer ¢ Ritm sinusal. © Voltaj inalt in precordiale; hipertrotie ven- tricular sténga cu modificari ST secun- dare, © Frecventa cardiaca 83 b/min. @ AQRS +7°. © Modificari ST-T inferioare $i laterale, 2 Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Ritm sinusal : a a Frecventa cardiaca 83 b/min a a AQRS +7° Q a | Modificari ST-T inferioare gi laterale a a Voltaj inalt in precordiale; hipertrofie ventriculara stang& cu modificari ST secundare Q aElectrocardiografie. 110 exemple 26Eduard Apetrei, loana Stoian 7 ECG 13 Diagnostic computer * Pacing ventricular regulat. ¢ Frecventa ventriculara 75 b/min zentei ritmului de pacemaker. © AQRS -99° va Alegeti diagnosticul D-voastra ® Traseul nu poate fi analizat datorita pre- DA NU Pacing ventricular regulat a a Frecventa cardiaca 83 b/min a a ; Q AQRS +7° Q a Traseul nu poate fi analizat datorita prezentei ritmului de pacemaker aElectrocardiogratie. 110 exemple 28Eduard Apetrei, loana Stoian 29 ECG 14 Diagnostic computer * Bradicardie sinusala neregulata. © Frecventa cardiaca 2 b/min. © AQRS -31° © Deviatie axiala stanga. ¢ Unda Q in conducerile laterale. % Alegeti diagnosticul D-voastra Unda T negativa. Infarct lateral de varsta incerta, # Voltaj marit in conducerile periferice. © Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga. 9 > z € Bradicardie sinusalé neregulata Frecventa cardiaca 62 b/min AQRS -31° Deviatie axiala stanga Unda Q in conducerile laterale Unda T negativa Infarct lateral de varsta incerta Voltaj marit in conducerile periferice. Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga Oyjolola|joljojojoja OjojolajololojajaElectrocardiogratie. 110 exemple Ece 15Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 15 Diagnostic computer © Fibrilatie atriala. « Frecventa cardiaca 77 b/min. * AQRS -54° * Deviatie axiala stanga marcata * Durata complexului QRS prelungita. % Alegeti diagnosticul D-voastra 31 © Unda R larga in V1, V5 sau V6. © Tulburari de conducere intraventriculare de tip bloc de ramura stanga © Unda Q in conducerile inferioare; ST su- pradenivelat de asemenea prezent; po- sibil infarct miocardic inferior, varsta? Fibrilatie atrial Freoventa cardiaca 77 bimin AQRS -54° Deviatie axiala stanga marcata cClocolojo Durata complexului QRS prelungita Unda R larga in V1, V5 sau V6 Tulburdri de conducere intraventriculare de tip bloc de ramura tanga o|jclo Unda Q in conducerile inferioare; ST supradenivelat de asemenea prezent; posibil infarct miocardic inferior, varsta? a a32 Ecce 16 Electrocardiogratie. 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian 33 ECG 16 Diagnostic computer © Bradicardie sinusala. ¢ Modificarea undei T in conducerile infe- rivare; aspectul este anormal si poate fi ¢ Frecventa cardiaca 55 b/min. determinat de ischemia miocardica. © AQRS -24°. ~ Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Bradicardie sinusala a | Frecventa cardiaca §5 bimin aC a | AQRS -24° | Modificarea undei T in conducerile inferioare; | | aspectul este anormal si poate fi determinat de ischemia miocardica QElectrocardiogratie. 110 exemple 34 Zp 994Edvard Apetrei, loana Stoian 35 ECG 17 Diagnostic computer © Bradicardie sinusala. ¢ Unda Q in conducerile inferioare. * Frecventa cardiaca 44 bimin. © Inversarea undei T este de asemenea © AQRS +3° prezenta. Ri largi in V1 sau V2. # Infarct inferior, varsta? © Bloc de ramura dreapta, % Alegeti diagnosticul D-voastra DA NU Bradicardie sinusala aoa Frecventa cardiaca 44 b/min a Q AQRS 43° : a a R si’ largi in V1 sau V2 gd a Bloc de ramura dreapta a a Unda @ in conducerile inferioare oa Inversarea undei T este de asemenea prezenta a a | infarct interior, varsta? a QElectrocardiogratie. 110 exemple 36 lnBaITH) O19 g} 993Eduard Apetrei, loana Stoian 37 ECG 18 Diagnostic computer © Ritm sinusal © Frecventa cardiaca 65 b/min © AQRS -58° Unda P larga; se considera anomalii ale atriului stang. ws Alegeti diagnosticul D-voastra * Deviatie axiala stanga marcata. ‘¢ Modificari ale undei T in conducerile late- rale. ¢ Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga. Ritm sinusal | Frecventa cardiac 65 b/min | AQRS -58° Unda P larga; se considera anomalii ale atriului stang z € Deviatie axiala stanga marcaté Modificari ale undei T in conducerile laterale Unda R inalta in conducerile laterale; hipertrofie ventriculara stanga nloljojoljojoja ojoljoljcjojcjoElectrocardiografie, 110 exemple 38 6} 993Eduard Apetiei, loana Stoian ECG 19 Diagnostic computer © Ritm sinusal normal, frecventa 83 P, P-R, frecventa si ritm normale ax *Bioc de ramura stanga msec, forte terminale stangi QRS 120 ~ Alegeti diagnosticul D-voastra Ritm sinusal normal, frecventa 83 ....ax P, P-R, frecventa si ritm normale Bloc de ramura stanga QS Dil, Dill, aVF - posibil determinate de blocui de ramura stanga si/sau infarct miocardic inferior. QRS 120 msec, forte terminale stangi. blocul de ramura stanga si/sau infarct miocardic inferior. NU 39 QS Dil, Dill, aVF - posibil determinate de40 Electrocardiografie. 110 exempleEduard Apetrei, loana Stoian 4 ECG 20 computer * Disociatie atrioventriculara, frecven{a ¢ Dilatarea atriala stanga...P' - 10 mV si ventricularé medie 96...intervalul P-R 40 ms in V1 variaza cu > 40%, Axul undei P 77°. @ intarziere a conducerii intraventriculare _* AQRS -30°. (bloc de ramura stanga atipic?)... QRS —@ Axul undei T 112° larg, forte terminate stangi % Alegeti diagnosticul D-voastra DA__NU Disociatie atrioventriculara, freoventa ventricular medie 96. Intervatul P-R variaza cu > 40% _ a oa intarziere a conducerii intraventriculare (bloc de ramura stang& atipic?)...RS larg, forte terminate stangi Q Qo Dilatarea atriala stanga...P' - 10 mV si 40 ms in Vi a a ‘Axul undei P77” a oO AQRS -30° o Q Axul undei T 112° a Q42 Electrocardiografie. 110 exemple Rezultatele traseelor 1-20 ECG1 Diagnosticul corect: ¥ Flutter atrial tip | cu conducere atrioventriculara 2:1 ¥ Frecventa cardiaca 150 b/min #¥ AQRS + Observatii: Ritmul cardiac este flutter atrial de tip | cu conducere atrioventriculara 2:1, con- stant; freeventa ventricular 150 b/min; frecventa atriala 300 b/min. in derivatiile Dll, DIll gi aVF, activitatea atrialé este reprezentata de undele (morfologie de ,,dinti de fierastrau" si polaritate negativa in derivatiile inferioare; ritmul atrial este regulat si are frecventa 300 b/min; absenfa intervalului izoelectric) (fig. 1). jin acest caz, conducerea atrioventricular are rata 2:1 si este constanta - frecventa cardiaca este de 150 b/min. in derivatiile precordiale, activitatea atriala este dificil de apreciat. Ritmul cardiac poate fi confundat cu tahicardia sinusalé sau cu tahicardia supraventriculara cu frecventa cardiacd 150 b/min. Pentru diagnosticul diferential, compresia sinocarotidi- ana, prin cregterea gradului de bloc atrioventricular poate evidentia undele de flutter. Flutter-ul atrial este de tip | - frecventa undelor ,F" este de 300 b/min. Complexul QRS este ingust (40 msec) si are morfologie normala; AQRS +60". Se observa ca in derivatiile inferioare (Di, Dill, aVF) undele ,F" se inscriu la baza ramurii ascendente a undei R - pot crea aspectul fals de und Q (necroza inferioara) in derivatia Dili, la baza segmentului descendent al undei R se inscrie o ancosa mic& -unda ,F"- care poate crea aspectul fals de supradenivelare a punctului J si a seg- mentului ST (leziune inferioara). $i in acest caz, cresterea gradului de bloc atrioven- tricular (compresie sinocarotidiana) poate face diagnosticul diferentialEduard Apetrei, loana Stoian 43 ECG 2 Diagnosticul corect: ¥ Tahicardie sinusala v Frecventa cardiaca 114 b/min ¥ AQRS +90° ¥ Bloc atrioventricular de gradul | ¥ Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari mixte ale ST-T in derivatiile laterale Observatii: Bolnava in varsta de 63 ani cu hipertensiune arteriala sever si regurgitare mitrala prin ruptura de cordaje Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, ugor deviat spre dreapta, +90°; morfologie P normala; interval P-R constant). Interval izo- electric evident in derivatia V1 Ritmul sinusal este tahicardic, 114 b/min (normal 60-100 b/min) Blocul atrioventricular de gradul | este prezent pentru ca intervalul P-R constant, are durata 200 msec (normal 120-200 msec la frecventa cardiac& 60-100 b/min) (fig. 2.) Criteriile electrocardiografice ale flutter-ului atrial nu se regasesc pe acest traseu (criterii de flutter atrial: unde ,F* cu frecventa 250-340 b/min; ritm atrial regulat, absenta intervalului izoelectric; conducere atrioventriculara 2:1) in timpui inspirului profund (traseul inregistrat in partea dreapta a paginii) ritmul cardiac se rareste (durata intervalului R-R 100 msec; intervalul R-R apartinand tahi- cardiei sinusale are durata 560 msec) si intervalul izoelectric este liber (nu se inregis- treaza unde ,F") (fig. 2.b) Criteriile hipertrotiei ventriculare stngi sunt in acest caz; indice Sokolow [26, 31] (SV2 + RV5) marit - 47 mm; indice Cornell (26, 31] (RaVL + SV3) marit - 38 mm; modi- ficarile secundare ale segmentului ST $i ale undei T sunt inregistrate in derivatiile V5, V6 (subdenivelarea segmentului ST 1 mm; unda T negativa si asimetrica). Remarcam amplitudinea redusa a undei R in derivatiile DI (0,5 mm) si aVL (0,5 mm) Infarctul miocardic lateral inalt poate fi pus in discutie fig. 2.a 2 we { fig. 2:0 | isofrinpont44 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG3 Diagnosticul corect: ¥ Fibrilatie atrial ¥ Frecventa cardiac 120 b/min v¥ AQRS +70° 7 Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari ST mixte in conducerile laterale (V5, V6). ¥ Bloc de ramura dreapta incomplet Observatii: Bolnay in varsté de 78 ani, internat pentru dispnee clasa functionala Ill NVHA. Hipertensiune arteriala severa. Ritmul inimii este fibrilatia atriala: absenja undei P sinusale, interval izoelectric absent $i inlocuit cu unde cu morfologie variaté (undele ,f"), succedand intr-un titm neregulat $i cu frecventa mare 450-500 b/min (fig. 3). in prezenta fibrilaiei atriale, diagnosticul electrocardiografic al extrasistolelor supra- ventriculare nu poate fi sustinut. Pe acest traseu, hipertrofia ventricular stanga este prezenti, deoarece indicele Sokolow este marit (SV2 + RV5, 39 mm), unda R inalta in VS (28 mm), modifica ale ro. Polarizarii ventriculare (segment ST subdenivelat 2 mm) in conducerile laterale (VS, V6). Subdenivelarea segmentului ST In derivatiile membrelor - 1,5 mm (Dil, Dill, VF) $i Precordiale - 2 mm (V2 - V4) poate fi secundara tahicardiei dar ischemia miocardica nu poate fi exclusa. Pentru diagnosticul diferential datele clinice si electrocardiogra- mele in evolutie sunt necesare. a Ww | JARS STAAAIARSRCEAS pay ; fig. 3Eduard Apetrei, loana Stoian 45 ECG4 Diagnosticul corect: ¥ Bradicardie sinusala ¥ Frecventa cardiaca §3 b/min ¥ AQRS nedeterminabil ¥ Bloc de ramura dreapt& complet Observati Bolnay in varsta de 54 ani, cu diabet zanarat si hipertensiune arteriala. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +60°. interval P-R constant si durata normala, 160 msec). Frecventa ritmului sinusal este usor redusa, 53 b/min, criteriu sugestiv pentru diag- nosticul bradicardiei sinusale (ritm sinusal cu frecventa < 60 b/min). Pe acest traseu, ritmul sinusal este usor aritmic, diferenta intre cel mai mare si cel mai mic interval P-P este 320 msec. Aritmia sinusala este evident in derivatiile aVR, aVL, aVF si V4, V5, V6. Este posibil ca cel mai scurt interval P-P - 880 msec (din derivatiile aVL, aVF, aVR) sa fi fost considerat de computer ca apartinand unei extra sistole atriale (fig. 4.a), Atenta explorare a electrocardiogramei de catre cel ce inregistreaza traseul evita aceasta confuzie. Axul complexului QRS este dificil de determinat (complex QRS aproximativ echidi- fazic in majoritatea conduceriior periferice). Complexul QRS in conducerile precordiale drepte (V1, V2) are durata crescuta (120 msec) gi mortologie rSR' (normal raportul R/S < 1 in V1) (fig. 4.b) Unda S este larga (60 msec) $i adanea (4 mm) in derivatiile laterale. Datele electrocardiografice sunt compatibile cu diagnosticul de bloc de ramura dreapta complet. NB. Diagnosticul de aritmie extrasistolica nu se poate sustine pe un traseu in care Sunt inregistrate numai dou complexe. fig. 4.a46 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 5 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal / Frecventa cardiaca 79 b/min 7 AQRS 461° ¥ Bloc incomplet de ramura dreapta Observatii. Bolnav in varsta de 18 ani, cu defect septal atrial ostium secundum si sunt stinga - dreapta Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P normal, interval P-R cu durata normal, 160 msec, constant) Raportul R/S in derivatia V1 este anormal, > 1 (normal raportul R/S < 1). Aspectul complexului QRS este rR’ si are durata normala, 80 msec. Se poate pune in discutie varianta normala (raportul R/S > 1 in V1 la 1% indivizi snatosi) [27]. Consideram cA modificarile descrise sunt ale blocului de ramura dreapta, tipic intalnit fa pacientii cu defect septal interatrial. in conducerile precordiale V2-V6, punctul J este inscris deasupra liniei izoelectrice (1-2 mm); segmentul ST este convex $i se continua cu unda T pozitiva si tnalta in toate Conducerile precordiale (fig. 5.a). Aspectul electrocardiogratic este tipic ,juvenil* La pacientii cu pericardita, supradenivelarea segmentului ST este concava ,in sus* si difuza (21, 32] +4 fig. 5.aEduard Apetrei, loana Stoian 4 ECG6 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 97 bimin Y AQRS 426° ¥ Extrasistole ventriculare frecvente Observafii: Pacient in varsté de 7 ani examinat pentru palpitatii. Examen clinic normal cu excepfia ritmului cardiac neregulat. in timpul efortului ritmul cardiac devine regulat. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +37”, interval P-R constant si cu durata normala, 150 msec. Pe acest traseu, amplitudinea undei P in derivatia V1 (1,5 mm) (fig. 6.a), V2 (1 mm) si in Dil (1,5 mm) este normala; in cazul nostru, este absent criteriul electrocardiogratic de dilatare atrial dreapta: inaltimea undei P > 2,5 mm in derivatia Dil si > 1,5 mm in derivatia V1 (componenta pozitiva). Pe unele derivatii (DI-DIII: ai 3-lea complex QRS; aVR- aVF, al 2-lea complex QRS), complexul QRS se insorie precoce fata de ritmul sinusal si are morfologie diferita Complexul QRS descris aparjine extrasistolelor ventriculare cu origine, posibil, la ni- velul sistemului His (complex QRS ingust si durata normal, 80 msec) (fig. 6.b) Extrasistolele ventriculare sunt monomorfe (aceeasi morfologie si acelasi interval de cuplare; durata intervalului R-R’ este 460 msec) si deoarece apar tardiv ele pot fi confundate cu ritmul sinusal; in derivatia Dl! inregistrata in partea inferioara a traseu- lui electrocardiogratic, al 3-lea, al 6-lea, al 13-lea si al 16-lea complex QRS apartin extrasistolelor ventriculare; nu exista nici o relatie intre undele P si complexul QRS al extrasistolelor ventriculare (nu impulsul sinusal este cel care activeaza ventriculii). Extrasistolele ventriculare sunt multifocale daca, pe electrocardiograma, bataile premature au un interval de cuplare variat si morfologie diferita a complexului QRS. fig. 6.a48 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 7 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal v Frecvena cardiaca 66 b/min ¢ AQRS +90° 7 Hipertrofie ventriculara stanga ¥ Tulburari minore de conducere pe ramura dreapta 7 Extrasistole ventriculare cu morfologie de bloc de ramura dreapta, Observatii: Electrocardiograma unui sportiv de performanta, intemat pentru evaluarea unui traseu electrocardiogratic anormal’; artere coronare normale angiografic. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P este +50", intervalul P-R constant si durata normal, 200 msec). Hipertrofia ventriculara stanga are urmatorul criteriu: indicele Sokolow (SV2 + RVS) marit, 51 mm (normal, < 35 mm) (26, 31] In absenta datelor anamnestice (sportiv de Performant&, asimptomatic) si fard a Cunoaste rezultatul examenului coronarografic, supradenivelarea convex a segmentu- lui ST in derivatiile V4-V6 (1 mm in V6) ar putea fi usor confundate cu leziunea subepi- cardica (fig. 7) In acest caz, modificarile particulare (supradenivelare ,convex’ asemanatoare ce- lel inregistrate in leziunea miocardica) ale segmentului ST pot fi secundare hipertrofiei ventriculare sténgi si efortului fizic intens. Anamneza si investigatiile (CPK-MB, ECG sfort, scintigrama miacardica, coronarografia) au exclus afectarea coronariana. Posibil, modificari de faza terminal produse de antrenamentul excesiv. V5) fig. 7Eduard Apetrei, loana Stoian 43 ECG 8 Diagnosticul corect: / Flutter atrial cu conducere atrioventriculara variabild (2:1, 3:1) ¥ AQRS +60” ¥ Bloc complet de ramura dreapta Observatii: Bolnava cu stenoza mitrala, internata pentru palpitatii si dispnee, clasa Il NYHA. Ritmul cardiac este flutter-ul atrial (absenta undei P'cu origine in nodul sinoatrial; activitate atrial reprezentata de undele ,F* morfologie asemanatoare, interval ,F*-,F* regulat si cu duraté:240 msec); frecventa ritmului atrial este 240 b/min; in acest caz, flutter-ul atrial este de tip | (fig. 8). Ritmul cardiac nu este regulat (conducere atrioven- triculara variabila: 2/1, 3/1, 4/1) i are frecvenja medie 65 b/min. In derivatiile drepte (V1, V2) complexul QRS are morfologie anormala - rsR'- si durata prelungita, 120 msec; se observa modificari ale segmentului ST (subdenivelare) si ale undei T (negativa) in derivatiile V1, V2. Modificarile descrise sunt ale blocului com- plet de ramura dreapta, Aspectul rsr' in derivatia precordial V1 ar putea fi normal daca durata complexului QRS este normala (< 120 msec). Pe acest traseu, unda Q in derivatiile Dil, Dill, aVF este normala (durata < 40 msec) (vezi complexele QRS din derivatia Dll inregistrata in partea inferioara a electrocar- diogramei). Uneori, undele de flutter se insoriu la baza segmentului ascendent al undel R (derivatia Dill) gi creeaza aspectul fals de unda Q patologica (necroza inferioara) Absenja undei Q patologice in derivatiile Dll si aVF confirma absenja necrozei infe- rioare pe aceasta electrocardiograma.50 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 9 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal Y Frecventa cardiaca 86 b/min ¥ AQRS +13° ¥ Hipertrofie ventriculara sténga cu modificari mixte ale segmentului ST (subdenivelare 2mm) si ale undei T (negativa, simetrica in V4, V5 $i negativa asimetrica in V6, DI, aVL) in derivatiile laterale. Observatii: Bolnav in varsta de 45 ani cu stenozé aortic stransa (gradient mediu transvalvular 70 mmHg; Doppler) si endocardita intectioasa pe valva aortica. Artere coronare per meabile (examen coronarografic) Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +50°, interval P-R constant si cu durat& normala, 200 msec). Axul complexului QRS este +13° Complexul QRS debuteaza in derivatiile DI!, Dill si aVF cu unda R cu inaltime foarte mica, 1 mm (fig. 9); fara o examinare cu atentie a electrocardiogramei, aspectul descris poate fi confundat cu unda Q patologica in teritoriul inferior (infarct miocardic inferior) Hipertrofia ventriculara stanga este prezenta deoarece indicele Sokolow [26, 31] este marit, 58 mm (normal < 35 mm); indicele Cornell (26, 31] este marit, 26 mm; in conducerile laterale (V6, DI, aVL) sunt inregistrate moditic&ri secundare ale repolari- zArii ventriculare (subdenivelarea segmentului ST; unda T negativa gi asimetrica). Scor Romhilt 7 [26] Unda T negativa si simetrica in conducerile V4, V5 ar putea fi sugestiva pentru ischemia miocardica; amintim ca la coronarogratie arterele coronare au fost permea- bile. Ischemia reiativa este secundara hipertrofiei ventriculului stang (sept interventri- cular 18 mm; perete liber 16 mm - ecocardiogratic). sb | fig. 9Eduard Apetrei, loana Stoian 51 ECG 10 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal ¥ Bloc atrioventricular gradul i! tip Il si conducere atrioventriculara 2:1 ¥ Bloc atrioventricular gradul | Y Frecventa cardiaca 44 bimin 7 AQRS -65° ¥ Bloc fascicular stang anterior ¥ Bloc incomplet de ramura dreapta. intermitent ¥ Hipertrofie ventriculara stanga ¢ Interval QT prelungit, 86 msec (QTc 538 msec) Y Bataie atriala ectopica Observati Bolnava in varst& de 69 ani, internata pentru sincope; examenul Holter a relevat prezenta unor tulburari severe de conducere atrioventriculara (bloc de gradut li si bloc complet intermitent). A fost implantat un stimulator cardiac Pe acest traseu, ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul P +68", interval P-R constant); durata intervalului P-R este prelungita, 280 msec - bloc atrioventricular de gradul | Ritmul ventricular este rar, 4 b/min; in toate derivatiile se observa unde P care nu sunt urmate de depolarizarea ventriculara: a 2-a unda P din toate derivatille (fig. 10.a); intervalul P-R este constant crescut, 260 msec, pentru toate undele P urmate de com: plexul QRS (impulsul supraventricular depolarizeaza ventriculii). Modificarile descrise sunt ale blocului atrioventricular de gradul II tip 1! gi blocului atrioventricular de gradul | (31, 39] in acest caz, nu se poate pune in discutie prezenta bradicardiei sinusale; se observa ca ritmul atrial este regulat gi are frecventa 98 b/min (interval P-P 680 msec). Blo- carea intermitenta (2:1) a impulsului sinusal scade frecventa ritmului cardiac (44 b/min) in cazul prezentat, blocul este bifascicular: bloc atrioventricular de gradu! II asociat cu bloc fascicular stang anterior (AQRS -65°) In derivatiile aVL si aVF se observa ca prima unda P are morfologie diferita (difazica in aVL, negativa in aVF); intervalul P-R este mai lung (360 msec) in comparatie cu restul intervalelor P-R (320 msec); se poate discuta o bataie atriala ectopica (fig. 10.b) (17, 29] Unda P in derivatia Dil are fnaltime 3 mm (normal < 2,5 mm); amplitudinea undei P este normala in derivatia V1; in absenta criteriilor de hipertrofie ventriculara dreapta dilatarea atriului drept nu poate fi sustinuta; se poate pune in discutie prezenta tul- burarilor de conducere intraatriala Morfologiile complexelor QRS din derivatia V1 sunt diferite (fig. 10.c); aspectul rsR al celui de-al doilea QRS este de bloc de ramura dreapta: durata acestui complex QRS este normala (110 msec)82 Electrocardiografie. 110 exemple fig. 10.b fig. 10.¢ fig. 10.a |:Eduard Apetrei, toana Stoian 53 ECG 11 Diagnosticul corect: ¥ Bloc atrioventricular de gradul Il, 2:1 7 Bloc complet de ramura stanga ¥ Cardiostimulare ineficienta. Disfunctie de pacemaker (VVI, demand) de tip deficit de stimulare si deficit de sensing Observatii: Bolnav.cu stimulator cardiac de tip VVI, demand, internat pentru lipotimi Pe aceasta electrocardiograma se observa, in toate derivatiile, artefactul stimula- torului cardiac (semnal electric cu frecventa mare si orientare pozitiva sau negativa: feprezinta impulsul generat de stimulatorul cardiac) ce se inscrie intr-un ritm regulat si cu frecventa fixa (durata intervaiului spike - spike, 1240 msec) (fig. 11.4). Se observa cé nici unul dintre aceste impulsuri ale stimiulatorului cardiac nu sunt urmate de complexe QRS (capturi ventriculare). intre doua spike-uri se observa unda P sinusala urmata uneori (interval P-R 160. msec) de complexul QRS aparfinand ritmului intrinsec; durata QRS este prelungita (120 msec) si are morfologie de bloc complet de ramura stanga. Pe derivatia Dil din partea inferioara a electrocardiogramei diagnosticul este de bloc de gradul il, 2:1, fara a putea exclude blocul atrioventricular de gradul III cu coin- cidenfa de relatie P-R constant (fig. 11.b). Argument pentru blocul atrioventricular de gradul 11! ar fi complexul QRS larg si faptul ca bolnavul a fost stimulat.54 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 12 Diagnosticul corect / Ritm sinusal v Frecventé cardiaca 83 b/min v AQRS -5° ¥ Hipertrofie ventriculara sténga cu modific&ri ale segmentului ST (subdenivelare 2 mm in V5) gi ale undei T (negativa) in derivajiile laterale (V5, V6, DI, aVL) ¥ Ischemie anterioara Observatii: Boinava in varsta de 55 ani cu hipertensiune arteriala forma medie; se prezinta la control pentru dureri retrosternale de efort; la coronarogratie, stenoze severe (> 75%) la nivelul segmentelor | si II ale arterei coronare descendente anterioare. Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +56°, interval P-R constant si durata normala, 140 msec) Axul complexului QRS este normal, -5° Pe acest traseu, unda T este negativa si ascufita in conducerile precordiale V3 $i V4, modificari compatibile cu diagnosticul de ischemie miocardica (fig. 12). Observam amplitudinea undei T negative mai mare in derivatia V4 fata de derivatiile V5, V6 Datele clinice si examenul coronarogratic sustin diagnosticul electrocardiogratic Unda T negativa si asimetrica in derivatiile laterale (V5, V6, DI, aVL) insotita de subdenivelarea segmentului ST (punctul J inscris la 1,5 mm sub intervalul izoelectric) sunt modific&ri secundare hipertrofiei ventriculare stangi [30, 32]. a SRSEduard Apetrei, Ioana Stoian 58 ECG 13 Diagnosticul corect ¥ Ritm ai stimulatorului cardiac - stimulare ventriculara (tip VVI) ¥ Freoventa de stimulare 75 b/min ¥ Activitate atriala prezenta - fibrilatie atriala Observatii: Bolnavul are un stimulator cardiac de tip WWI care a fost indicat pentru fibrilaie atri- ala cu bloc atrioventricular de grad inalt si sincope. Pe aceasta electrocardiograma, durata complexului QRS este semnificativ crescuta (160 msec); morfologia QRS este modificata (aspect de bloc de ramura stanga in derivatia DI si aVL). Depolarizarea ventriculara are loc pe cai nespecifice (sonda de stimulare in ventriculul drept) vectorul de depolarizare este orientat de la dreapta (ven- tricul drept) spre stanga (ventricu! tang). Ritmul cardiac este strict regulat - frecventa 75 b/min; fiecare depolarizare ventricu- lara este precedata de spike-ul stimulatorului cardiac. in derivatia V1, intervalul izoelectric este inlocuit cu undele ,{* - fibrilaie atriala, aritmie care nu a fost in cazul nostru regasita in diagnosticul computerului (fig. 13) [16, 34], fig. 1356 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 14 Diagnosticul corect: # Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 50 b/min 7 AQRS -30° ¥ Aritmie sinusala ¥ Hipertrofie ventriculara stanga cu modificari secundare ale segmentului ST (subdeni- velare 2mm in V5) si undei T (negativ, asimetric) in derivatiile laterale (V5, V6, DI, aVL). v Ischemie anterioara $i inferioara (unda T negativa si ascutita in derivatiile V3, V4, Dil, Dill, aVF) Observatii: Bolnav in varsta de 65 ani cu hipertensiune arteriald severa si dispnee clasa tht NYHA. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, +23°: in- terval P-A constant si cu durata normala, 160 msec) si bradicardic (trecventa 80 b/min) Po aceasta electrocardiograma, ritmul cardiac este usor neregulat (variatia interva, lulul P-R este de 40 msec) - aritmie sinusala (definita ca: varialie < 120 msec intre cel (mal scurtsi gel mal lung interval; progresiva si faziod: sau raportul cal mai lung R-R/ PscuLR-R > 10% u q Hipertrofia ventriculara stanga este prezenta deoarece: indicele Sokolow [26, 31] este marit, 59 mm, iar fn derivatille laterale se inregistreaza moditicari secundaro ale Tepotarizarii ventriculare (subdenivelare ST gi unda T negativa, asimetrica) (fig, 14.4) Unda Q in derivatiile V3-V5 are durata normalai (< 40 msec) si reprezinta < 25% din inaltimea undei FR asociata (fig. 14.b). in acest caz, unda Q reprezinta depolarizarea Septului interventricular hipertrofiat, Necroza laterala nu poate fi confirmata electrocardiogratic. La acest bolnav, exame- ful ecocardiografic a evidentiat hipertrofie concentric& ventricular stanga moderata {Sept interventricular 14 mm) iar la examenul coronarogratic indicat pentru angind de efort, stenoza nesemnificativa (< 50%) pe artera marginala, ram din artera circumtfloxa Unda U este evidenta in derivatiile precordiale V2, V3 (unda cu polaritate pozitiva, inscrisé imediat dupa sfargitul undei T) (fig. 14.0)Eduard Apetrei, toana Stoian 87 ECG 15 Diagnosticul corect: ¥ Fibrilatie atriala ¥ Frecventé cardiac 79 b/min ¥ Bloc complet de ramura sténga cu modificari mixte de faza terminala - (subdenive- are orizontala a segmentului ST gi unda T difazica in VS, V6 - ischemie miocardica; unda T negativa asimetrica in DI, aVL - secundar blocului de ramura) Observati Bolnava in varstd de 75 ani cu stenoz& aortic& moderata internata pentru dispnee clasa HWENYHA. Ritmul cardiac este fibrilatia atrial (absenta undei P cu origine in nodul sinoatrial; unde .»f" inscrise pe linia izoelectrica - evidente in derivatia V1) Aspectul complexului QRS in derivatiile laterale (Dl, aVL, V5, V6) este tipic blocului de ramur& stanga - durata complexului QRS marita (160 msec); unda R larga si crestata; absenta undei Q; modificari secundare ale repolarizarii ventriculare. in acest caz, modificarile fazei terminale (ST-T) in conducerite precordiale laterale (V5, V6) specitice biocului complet de ramura stangai (subdenivelare ST si unda T negativa si asi- metric) sunt atipice: se observa ca in V6, segmentul ST este subdenivelat (2 mm) si orizon- tal; unda T este difazica (negativa/pozitiva); aspectul descris este determinat in cele mai multe cazuri de asocierea cu ischemia miocardica (modificari mixte ale repolarizarii ventri- culare). Diagnosticul este sustinut si de supradenivelarea segmentului ST din derivatia aVR (fig. 15.a). Deoarece blocul de ramura stanga mascheaz& imaginea elecirica a necrozei miocardice [10, 36, 37), diagnosticul de infarct miocardic inferior posibil, sugerat de computer, nu poate fi sustinut. Depolarizarea ventricularé anormal (vector de depolarizare orientat de la dreapta spre sténga) specifica blocului de ramura stanga poate crea uneori (cazul descris) imaginea falsd de necroza inferioar& (unda R cu inaltime redusa in derivatiile Dil, Dill, aVF) (fig. 15.b, c) fig. 15.8 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 16 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal v Frecventa cardiaca 55 b/min 7 AQRS -24° Observatii: Pacienta in varsta de 41 ani; far simptome; examen clinic normal Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P, +26°, interval P-R constant si duraté normala, 160 msec) si are frecventa ugor scdzuta (85 b/min) comparativ cu cea normaia (60-100 bimin) - bradicardie sinusala (frecventa ritmului sinusal < 60 b/min). Unda T este negativa in derivatiile Dill, aVF; in contextul axului mediu al complexu- lui QRS (-24°), polaritatea undei T este in acest caz considerata normala. Se observa ca unda T este pozitiva in derivatia Dil (in ischemia miocardica inferioara, unda T este negativa in derivatiile Dll, Dlll, aVF) Unda U normal este inregistrata in toate derivatiile precordiale (pozitivitate inscrisé dupa panta descendenta a undei T) (fig. 16) La aceasta pacientd, traseul electrocardiografic este considerat a fi in limite nor- male. fig. 16Eduard Apetrai, loana Stoian 59 ECG 17 Diagnosticul corect ¥ Bradicardie sinusata v Freoventa cardiacd 44 b/min ¥ AQRS 0° ¥ Bloc complet de ramurd dreapta Observatii Bolnava in varsté de 63 ani, internata pentru sincope. La examenul Holter a fost inregistrat bloc sinoatrial de gradul III intermitent si bradicardie sinusala severa. Pe acest traseu, ritmul sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +33°, intervalul P-R constant si cu durata 160 msec ) este lent (frecventA 44 b/min) - bradi- cardie sinusala (ritm sinusal cu frecventa < 60 bimin). Complexul QRS are morfologie anormala in derivatia V1 (rsR') si durata mare (160 msec); sunt intrunite condifiile electrocardiografice ale blocului complet de ra- mura dreapta [8, 26, 32]. in derivatiile inferioare, complexul QRS debuteaza cu unda R (Rin Dil, 4mm; rin Dill, 1 mm; r in aVF, 0,5 mm) (fig. 17.2, b). Diagnosticul electrocardiogratic de infarct miocardic inferior (unda Q patologica in derivatiile Dll, DIl!, aVF) nu poate fi sustinut in acest caz Aspectele descrise in derivatiile Dill si aVF sunt determinate de axul mediu QRS in plan frontal (AQRS 0°). fig. 17.860 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 18 Diagnosticul corect: ¥ Ritm sinusal 7 Frecventa cardiaca 65 b/min / AQRS -58° # Dilatare atriala stanga ¥ Bloc fascicular stng anterior ¥ Bloc de ramura dreapta incomplet 7 Ischemie lateral ¥ Infarct miocardic posterior Observatii: Bolnava in varsta de 69 ani cu hipertensiune arteriala forma moderata gi dispnee clasa functional II NYHA Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P este +46”, inter- valul P-R este constant si are durata normal, 200 msec). Axul complexului QRS este deviat mult spre stanga, -88° (bloc fascicular stang anterior). Morfologia complexului QRS in derivatia V1 si unda S ad&nca in derivatiile VS si V6 pun in discutie prezenta blocului incomplet de ramura dreapta. in contextul durerilor retrostemale i enzimelor crescute (CPK-MB) infarctul miocardie posterior nu poate fi exclus (vezi derivatia V1). Unda T este negativa in derivatiile V3-V5 gi Dl, aVL - ischemie laterala Criteriile de dilatare atrialé stanga sunt: durata undei P marita, 120 msec (normal < 120 msec) in derivatiile V5 gi V6 si durata componentei negative a undei P in derivatia V1 > 40 msec (normal < 40 msec) [31, 39, 40] Hipertrofia ventriculara sténga este prezenta pe acest traseu deoarece indicele Cornell [26, 31] (RaVL + SV3) este 27 mm (absenfa hipertrofiel ventriculare stangi indice Cornell < 20 mm) si zona de tranzitie este in derivatia V2; in acest caz, modifi. carile de repolarizare secundare hipertrofiei ventriculare stangi nu se regasesc in deri- vatiile laterale,Eduard Apetrei, loana Stoian 61 ECG 19 Diagnosticul corect: 7 Ritm sinusal # Frecventa cardiaca 83 bimin 7 AQRS (-40°)? 7 Interval P-R scurt, 60 msec ¥ Unda delta pozitiva in derivatiile V1-V6 7 Unda delta negativa in derivatiile Dll, Dill, aVF 7 WPW cu calea accesorie posterioara stnga posibil (electrocardiograma de supratata) Observatii- Ritmul este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, intervalul P-R constant, scurt, 60 msec). Complexele QPR sunt largi (120 msec) si au morfologie anormala: debuteaza in derivatiile V1-V6 cu unda delta cu polaritate pozitiva (fig. 19); in derivatiile interioare (Dil, Dil, aVF) unda delta este negativa Modificarile descrise (unda P sinusala, intervalul P-R scurt, unda delta) sunt criterii ale WPW (in acest caz calea accesorie este localizata posibil posterior stang) [17, 31, 43]. Aspectul fals QS in derivatiile inferioare este dat de unda delta negativa; diagnos- ticul electrocardiografic de infarct miocardic inferior nu poate fi susfinut pe acest traseu. Depolarizarea anormala ventriculara (ca si in cazul ritmului de pacemaker sau a blocului de ramura stang3) mascheazé semnele electrice directe ale necrozei infe- rioare $i ale hipertrofiei ventriculare st&ngi. in derivatiile DI, aVL, V5, V6 sunt inregistrate modificarile secundare ale repolari- zarii ventriculare (subdenivelare a segmentului ST - 1 mm; unda T difazica). fig. 19 [-62 Electrocardiogratie, 110 exemple ECG 20 Diagnosticul corect ¥ Ritm sinusal ¥ Frecventa cardiaca 96 bimin ¥ Bloc complet de ramura stanga ¥ Unda Q in derivatiile Di, aVL, V5, V6 (1 mm) ¥ Unda Q in derivatiile V2-V4 (8 mm in V2) - necroza anterioara ¥ Supradenivelarea segmentului ST in derivatiile V2, V3 (4 mm in V2) - leziune anteroseptal ¥ Extrasistole atriale (prima unda P' in V1; a 10-a unda P’ in derivatia X) Observatii: Ritmul este sinusal (unda P negativa in aVR, intervalul P-R constant in toate derivatiile; durata 150 msec). Frecventa cardiaca 96 b/min. Ritmul este usor neregulat in derivatia V1 (fig. 20.2) gi in derivatia X (fig. 20.b) - sunt inregistrate extrasistole atriale: prima unda P' in derivatia V1 si a 10-a unda P' in derivatia X au morfologie diferita de cea a undei P sinusale (ascutita in V1; negativa in X); se inscriu precoce fata de ritmul de baza; durata intervalului P-R’ (120 msec) este diferita de cea a intervalului P-R (150 msec) ‘Complexele QRS sunt largi (160 msec) $i au morfologie de bloc de ramura stanga in derivatiile DI, V6, aVL. Remarcam ca in aceste derivatii, inscrierea complexului QRS debuteaz& cu unda Q (1 mm - DI, aVL, V5, V6) (tig. 20.c, d); in acest caz, unda Q este patologied si are semnificatia necrozei miocardice in teritoriul lateral Tipic, in blocul complet de ramura stanga unda Q (depolarizarea septului interven- tricular) este absent; vectorul de depolarizare al ventriculului stng orientat anormal de la dreapta spre stanga mascheaza imaginea directa a necrozei miocardice - unda Q. Uneori unda Q patologica (necroza miacardica) poate fi inregistrata la pacientii cu bloc de ramura stanga. Criteriile electrocardiografice ale infarctului miocardic in prezenta blocului de ramura stanga sunt descrise la ECG 75 (,De refinut") (10, 36, 37] Pe aceasta electrocardiograma prezenta necrozei miocardice este sustinuta de scaderea brusca a amplitudinii undei R in derivatia V2 (1 mm - V2; 5 mm - V1) si de undele Q in derivatiile V2-V4 (8 mm - V2) - necroza cu localizare antericar: in derivatiile V2 si V3, segmentul ST este supradenivelat (8 mm - V2) $i convex sugereaza leziunea (subepicardica) in teritoriul anterospetal (fig. 20.e). Diagnosticul diferential se face cu modificarile secundare de repolarizare inregistrate in blocul de ramura (in derivatiile precordiale drepte - supradenivelarea segmentului ST gi unda T pozitiva); aspectul convex al segmentului ST si asocierea cu unda Q sunt in favoarea leziunii anteroseptale. Criteriile de disociatie atrioventriculara (31, 32] nu sunt inregistrate pe aceasta elec- trocardiograma (ritm atrial independent de cel ventricular; frecventa atrial mai lenta decat cea ventriculara); sunt absente conditiile de aparitie ale disociatiei atrioventricu- lare: bradicardia sinusala sau frecventa normala a ritmului sinusal si ritm jonctional (sau ventricular) cu frecventé mai mare decat cea a 1itmului sinusal.Eduard Apetrei, loana Stoian 63 j ABR BILAL SPE? | | fig. 20.a EY ie t - fax ra anal: XA, | NE ae SAY. a fig. 20.0 [222 } 2 Hi fig. 20.0 WA SAE fig. 20.4 Heslchn et PU Soa |: 1 \ fESpee y q Poy BE 3: apis 422 A PG f PA ee] Tela Pepe E Hey] ee fig. 20.¢ Fat = TEsCapitolul II Trasee electrocardiografice comentate (60 exemple)Electrocardiogratie. 110 exemple 66 ir it io"> liski, VHAN III BSB|9 21 Linyoje by eaudsip 1S Bj IqeISU! BjeJ0}9ed eu!Gue no JeUJEIUI Jue Eg OP BISIBA UI ABU Lg 993 EEOEduard Apetrei, loana Stoian 67 ECG 21 Diagnostic electrocardiografic # Ritm sinusal ¢ Compiex QRS normal (durata 100 msec, # Frecventa cardiaca 78 b/min. morfologie normala) © AQRS +5°, ¢ Segmentul ST si unda T, normale. © Interval P-R 160 msec. Concluzie: Ritm sinusal normal Comentar! Ritmul cardiac este sinusal, normal (unda P negativa in derivatia aVR, axul undei P +25°, interval P-R constant si cu durat normala, 160 msec) ‘Complexul QRS are durat& normala, 80 msec gi morfologie normala. Axul mediu in plan frontal este normal, +5° Segmentul ST si unda T sunt normale in toate derivatiile in concluzie, la acest bolnay, ritmul sinusal este normal. Coronarogratia a evidentiat stenoze severe la nivelul celor 3 artere coronare (artera descendenta anterioara segment |, 80%; artera marginal segment II, 90%; artera coro- nar& dreapta la origine, 75%). NB. La pacientii cu stenoze severe localizate la nivelul celor trei artere coronare, elec- trocardiograma standard poate fi uneori normala; electrocardiograma in criza angi- noasa, examenul Holter si electrocardiograma de efort sunt indicate pentru evidentierea modificarilor de tip ischemie De retinut: - subdenivelarea segmentului ST (cel mai frecvent); * electrocardiograma de _repaus este - supradenivelaraa segmentil ST; normala la 50% din pacientil cu angin: - pseudonormalizare. declorala stabils. © aparitia. tulburarilor de conducere © pacientii cu teziuni severe ale artere- (pigcy! de ramura stngai; blocurile fasci- lor coronare pot avea in repaus electrocar- cilare) se asociaza cu scaderea fractiei diograme normale. — de ejectie a ventriculuiui stang si cu leziu- © intimpul anginei pectorale, electro- pile severe tricoronariene (boala multivas- cardiograma poate deveni anormala la 65> Cutara) (26) 852% din pacientiicu leziuni coronariene:Electrocardiografie, 110 exemple bee ‘yeuuou 21UI/9 ‘oWne soyeoNp -Uod ap Bjuadl) N4juad jeuswexe ‘aNeWO}duUISe jue Zz ap PISJEA UI ABU/Og INUN ewles601pse904190)7 @¢ 993Eduard Apetrei, loana Stoian70 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 22 Diagnostic electrocardiografic Traseul 22.1 (viteza de inregistrare 25 mm/s) @ Ritm sinusal. @ Interval P-R constant; durata 160 msec. ¢ Frecventa cardiaca 74 bimin. ®Punctul J supradenivelat in derivatiile © AQRS +50" Dil, aVF (2 mm in Dil) Concluzie: Ritm sinusal normal. Repolarizare precoce. Traseul 22.2 (viteza de inregistrare 50 mm/s) © Ritm sinusal normal * Este evidenta unda de repolarizare precoce in derivatiile inferioare Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal, unda P este inversata in derivatia aVR; intervalul P-R, este constant si are duraté normala, 160 msec. Complexu! QRS este ingust (80 msec) si are morfologie normala in toate derivatiile. ‘Axul complexului QRS este normal, +50° in derivatiile membrelor (Dll, Dill, aVF), la baza segmentului descendent al undei R, se inregistreaz4 o unda cu polaritate pozitiva - unda de repolarizare precoce (sau unda Osborn fa bolnavii cu hipotermie) (fig. 22.2.a, b). Semnifica repolarizarea precoce a ven- tficulului (normal la tineri, in absenta bolilor structurale cardiace) [26] carla de repolarizare precoce este, de obicei, inregistrata in derivatiile precordiale (GEVS) Poate fi intermitent observata la acelasi individ. Unda de repolarizare precoce se diminua sau dispare in timpul efortului fizic. Conditii patologice pot induce aparitia repolarizarii precoce; a fost initial descrisa in timpul hipotermiei [26]. Ischemia miocardica poate fi o até cauza a repolarizarii precoce ventriculare.Eduard Apetrei, loana Stoian 71 D 5 aVF fig. 22.2.a[7 | SREECTE| tig. 22.2.b De retinut: NB. —————— Repolarizarea precoce (varianta normala) © supradenivelarea (concava) segmen- tului ST la nivelul punctulul de jonetiune. crestatura pozitiva, distincta, la baza segmentului descendent al undei R inregis- trata in derivatiile cu supradenivelare a seg- mentului ST. © absenta modificarilor reciproce ale segmentului ST. ‘* modificarile descrise apar de obicei in derivatiile precordiale V4-V6; uneori pot fi inregistrate in derivatiile Dil, Dill, aVF; rar, in toate derivatiile. = ¢ durata complexului QRS este normala. Repolarizarea precoce este inregis- trata la tineri, in absenta bolii structurale cardiace, dispare odata cu inaintarea in varsta; poate diminua sau dispare in tim- pul efortului fizic [26]. Mecanism: influenta_parasimpatica dominanta (modificare secventiala a repo- lariz&rii Ventrigulare). Diagnostic diferential: * ischemia/leziunea miocardica © pericardita. Alte conditii de aparitie: hipotermia (unda de repolarizare - unda Osborn) # ischemia miocardica.Electrocardiografie. 110 exemple Buejnaijuen arzaurysodry ‘syes6o/6ue ajiqeauied aseuos0g “enysebuoo eoelpsed elu Nolges 18 YHAN Ill B/euorouny esejo aaudsip najuad yeusejuF (24ye1Bo1p1e020) eznyip ebue}s INSU! Bp D1UHj9 JULIPOIB/IS NI JUL BE OP BISIEA UI ABU|OG 72 €z 294Edvard Apetrei, loana Stoian 73 tes DAS ECG 23 BRAS Diagnostic electrocardiografic © Tahicardie sinusala. « Frecventa cardiaca 102 b/min * AQRS -70° # Dilatare atriala stanga # Bloc fascicular stang anterior. Nouns septal | hep k* © QS in derivatiile precordiale V1-V4 (necro- za anteroseptala?). ¢ Extrasistole atriale. * Modificari ale segmentului ST in deriva- {ile V1-V6 (primare?). . Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR (fig. 23.a), intervalul P-R. constant si cu durata normala, 160 msec) si are frecventa 108 b/min - tahicardie sinusala. Dilatarea atriului stang este prezenta deoarece: unda P este larga in derivatia Dil (120 msec; normal < 110 msec); in derivatia V1 (fig. 23.b), componenta negativa (atriul sting) este adénca (2 mm; normal < 1 mm ) si larga, 80 msec (gormal < 40 msec). Axul complexului QRS este deviat spre stanga, -70°; semnifica prezenta blocului fas- cicular anterior stang Durata complexului QRS este normala (80 msec). Unda R are indltime foarte redusa in derivatiile precordiale V1-V4 (1 mm); amplitudinea vectorului de depolarizare ventricu- lara este redusa in contextul bolii, cauza_ar putea fi fibroza miocardica (artere coronare permeabile) in absenta examenului coronarogratic, diagnosticul diferential electrocardiografic cu necroza anterioara este necesar. Unda T este ampla $i ascutita (fig. 23.c) in derivatiile Dil, Dill si aVF (hiperpotasemie?), ea fig. 23.a fig. 23.b fig. 23.¢ | NB. Blocarea conducerii impulsului are loc la nivelul fasciculului stang anterior. De retinut: Blocul fascicular anterior stang © axul QRS deviat spre stanga (intre -45° si 90°) Daca axul complexului QRS este intre -30° © aspect 1S in derivatiile Dit, Dl si -45°, aspectul electrocardiogramei este de- numit ,deviatie axial stnga" si este inregis- trat in hipertrofia ventricutara stanga, defec- tul septal ostium primum © aspect QA in derivatia aVL. # durata complexului QRS - normala {< 120 msec) [21, 26, 27].Electrocardiagratie, 110 exemple 74 bee eyo -Snsau s0}e4|dsas01pse9 do}s a9e4 aseusajur ednp aso enop BT ‘Bul og jojosdozayy 18 B 9'9 BuIpIUIY ND 40} -e/NQUIE Uj UB UN ap B}P Ie ‘JU OL ap FI11S|xXoJed BpeIye aifellIgl ap apeosida na EinIsoUND ‘woje ap e/esojsed eujGue i$ eyesepous Byeliayse aunisuajiediy najued eyeusajul jue 99 ap Pjssea ul eneujog pe °oo4Eduard Apetrei, loana Stoian 7576 Electrocardiografie. 110 exemple bes. TOW. QT haw ECG 24 1 Diagnostic electrocardiografic Traseul 24.1 (efectuat inainte de instalarea stopului cardiac) ¢ Bradicardie sinusala. * Modificari secundare ale segmentului ST © Frecventa cardiaca 45 b/min. si ale undei T. © AQRS -2: © Unda U prezenta. ¢ Interval QT iung, 640 msec; interval QTc 590 msec. Traseul 24.2 (efectuat in timpul stopului cardiac) * Tahicardie ventricular paroxistica, polimorfa cu frecventa ventricular 280 b/min - »Torsada varfurilor® Comentarii Primul traseu electrocardiografic (24.1) inregistreazé bradicardie sinusala cu frecventa 45 b/min Unda P sinusala are mortologie si durata normala. intervalul P-R este constant si are durata normala, 140 msec. Complexul QRS este ingust (100 msec) i are morfologie normal. Unda T este inversata si foarte larga in majoritatea conducerilor (evidenta in con- ducerile V1-V4). . Intervalul QT este lung, 640 msec (QTc 590 msec) (fig. 24.1.2). Unda U urmeaza undei T inversate si uneori pare suprapusa peste unda T sugerand un interval QT foarte lung Cel de-al doilea traseu (24.2), inregistreaza un ritm tahicardic cu frecventa 280 b/min gi complexe QRS largi (160 msec) cu morfologie variata; observam ca varfurile complexe- lor QRS se rasucesc progresiv in jurul liniei izoelectrice. Aritmia este tahicardie ventricu- lara paroxistica polimorfa - , Torsada varfurilor" Prelungirea intervalului QT asociata cu bradicardia sinusala favorizeaza aparitia complicatiei majore - ,Torsada varfurilor® - cu evolutie rapida spre fibrilatia ventricularEduard Apetrei, loana Stoian 77 fig. 24.1.4 De retinut: NB. wTorsada varfurilor® ee eeheemee ed Intervalul QTo prelungit: sindrom QT congenital; sindrom QT dobandit. Intervalul QTc normal: 420-460 msec (<50% din durata intervalului R-R) Tahicardie ventricular paroxistic’ ca- racterizata prin prezenta variatie’ semnifi- cative a morfologiei complexelor QRS: rasu- cirea varfurilor complexelor QRS in jurul li- niei izoelectrice (,Torsada varfurilor") Criterii frecventa ventriculara 150-250 b/min (freovent 200-240 b/min). =~ © variatie a intervalului R-R. @ terminare spontana - frecvent. * degenerare spre tahicardia ventricu- lara sustinuta $i fibrilatie ventriculara [17, 3i]. Droguri care maresc QT (vezi ECG 38 ,De retinut*).Electrocardiogratie. 110 exemple 78 ydasp injnjnzpquan eB Buabounyse eizejdsip jeonsouberp ne (go1psesojwopue aisdoig ‘jyy ‘e1jesBorpseo -098) aj feBysanu! 1$ aaruyjo afaqeq ‘MUNOd!] 18 1eydyed n4juad PreUsEIUI JUR ZZ ap BISIEA UI PABLO Gz 293Eduard Apetrei, loana Stoian 79 TV NS oy advan Pe suet Diephe wrt VB, © Tahicardie ventriculara paroxistica nesus- inuta (4 complexe) cu origine in ventricu- lul drept (aspect al complexului QRS de bloc de ramura stanga) gi_conducere alrialé retrograda RIAL hoped electrocardiogratic # Ritm sinusal. Frecventa cardiaca 100 b/min. * AQRS +70° ¢ Interval P-R scurt, 80 msec. Comentarii: Pe aceasta electrocardiograma, ritmul sinusal este prezent intermitent (derivatiile membrelor: complexele QRS 4, 9, 14; derivatiile precordiale, complexele QRS 2, 7, 12) Unda P sinusala este normala (inversata in conducerea aVR, morfologie normala in toate derivatiile); intervalul P-R este constant dar cu durata mica, 80 msec (normal 120- 220 msec). Complexele QRS apartinand ritmului sinusal sunt normale; unda T este negativa in conducerile precordiale V1 si V2 (fig. 25.a); inversarea undei T poate fi o variant nor- mala (aspect ,juvenil*) sau in contextul bolii cardiace (displazia aritmogena a ventri- Culului drept) poate avea semnificatie patologica Diagnosticul tahicardiei ventriculare paroxistice nesustinute gi cu conducere retro- grada (ventriculo-atriala) este sustinut de: succesiunea rapida a >3 complexe QRS largi (120 msec) gi cu morfologie asemanatoare blocului de ramurd (in acest caz, bloc de ramura stanga), urmata de unda P negativa (fig, 25.b, c) Aritinia ventriculara are frecventé 120 b/min si este nesustinuta (durata <30 sec; este susfinutd cand durata tahicardiei ventriculare este >30 sec) Deoarece durata episoadelor aritmice este mica, unele dintre criteriile ,cheie” ale ta- hicardiei ventriculare (complexele de ,fuziune, ,capturile" ventriculare) nu sunt surprin- se pe aceasta electrocardiograma Originea tahicardiei ventriculare este in ventriculul drept (morfologia complexului QRS este a blocului de ramura stanga). eS ff a . fig. 25.b fig. 25. * durata complexului QRS > 140 msec cu De retinut: 1 aspect de bloc de ramura stanga. Criterii electrocardiografice ce sugerea- z& tahicardia ventricular: ‘¢ disociatia atrioventricular. © concordanta QRS pozitiva. ¢ durata complexului QRS > 140 msec cu aspect de bloc de ramura dreapta. © deviatie axiala stinga extrema. # bloc de ramura stanga cu deviatie axiala dreapta. © morfologia complexului QRS diferité de cea a ritmului de baza la pacientii cu bloc de ramura preexistent (3, 7, 17]Electrocardiogratie. 110 exemple 80 cece ; EEEEEE Tags ST SIGNI “ayjqeaused aseu0s0Zg ‘eAl{sabuod eovipsied pluajoynsur ‘eanejepp eyedoiwolpsed 18 YHAN ALI ese/9 aaudsip no jue Sp ap BISIRA Ul ABUIOg 9g 994Eduard Apetrei, loana Stoian 81 tes DEAS ECG 26 >A Diagnostic electrocardiogratic « Tahicardie sinusala, Unda R cu amplitudine redusa in deriva- * Frecventa cardiaca 100 b/min. file precordiale V1-V5, + AQRS -60°: bloc fascicular anterior stang. Modificari de repolarizare in derivatiile * Dilatare atriala stanga. laterale (V5, V6, Dl) - unda T negativa. Comentari Ritmul cardiac este tahicardic (100 b/min} si are origine in nodul sinoatrial (unda P este inversata in derivatia aVR, intervalul P-R este constant si are durata normala, 160 msec). Criteriile de dilatare atriala stanga sunt: unda P larga in derivatiile Dil si V5 (fig. 26.a, b) (120 msec) si in derivatia V1 (fig. 26.c), componenta negativa a undei P adanca (2,5 mm) si larga (80 msec). Unda R in derivatiile precordiale V2-V5 are amplitudine redus& 2 mm; in derivatia V1 aspectul depolarizarii ventriculare este de tip QS. Morfologia descrisa poate sugera ne- croza miocardica anterioara. Amintim ca pacientul are cardiomiopatie dilatativa si artere coronare permeabile (ex. coronarografic); examenul ecocardiografic a evidentiat dilatare importanta a cavitatii ventriculare stangi (diametrul diastolic 72 mm, hipochinezie parie- tala difuza si dilatarea atriului stang -56 mm) in contextul polii cardiace, reducerea amplitudinii undei R in derivatiile precordiale anterioare poate fi secundara dilatarii cavitatii ventriculului stang (criteriile de voltaj spe- cifice hipertrofiei ventriculare stangi nu se regasesc pe aceasta inregistrare); fibroza miocardica frecvent prezenta in cardiomiopatia dilatativa poate fi, de asemenea, cauza reducerii voltajului undei R. Axul complexului QRS este deviat spre stanga -60°: bloc fascicular stang anterior. ASS bel AT fig. 26.a fl fig. 26.b fig. 26.¢ De retinut: NB. Dilatarea atriala stanga meee au sensibilitate 20% gsi speci- til aor ete > 120 msec in deriva "Se accept denumirea de anomalie atti- © unda 'P bifida, in derivatiile pu, 24stanga, modificarile electrocardiograticé V5, V6 (distanta intra cele decd seestaturt SeeerosTing ‘inregistrate in dilatarea atriu- , V6 (distanta intre cele doud crestaturi 4, stang dar gi la pacientii cu anomalii de > 40 msec). ae dei p conducere intraatriala sau la cei cu dis- * cresterea duratei si adancimii undel P_ tunctie ventriculara stanga si presiuni medii (componenta negativa) in derivatia V1 crescute in cavitatea atriului stang. © deviatie axiala stanga a undei P [26, 27, 31]Electrocardiogratie, 110 exemple 2 ble AA LAd, eet i 3 EE] Ea Lo f La ‘(ezeusyojdens) onijourigy teysiupupe e-g “pseuowynd aljesBolbue 18 puebejososuen eyesBoipies00e uid Jeus1suOD seUoWINd WS//oqUIZ0qUIOL, “eunjsuajodyy 1$ 29 ~/9840} 1481Np ep BMfosus ‘ISN1g BejeISU YHAN Al - Ih BSe/9 ‘Blanes aaudsip nijuad jeusequ! ‘aseossejus dojasquieul & Bpunjosd PLIGa{Joquioy 1$ BI]U0I9 BSBoUAN Plualaynsuy no ‘jue gg ap BISIBA Ul AeujOg £72 °94Eduard Apetroi, loana Stoian 83 Od nN aElectrocardiogratie. 110 exemple 84Eduard Apetrei, loana Stoian 85 ECG 27 Diagnostic electrocardiografic ee Traseul 27.1 (efectuat la camera de garda) © Tahicardie sinusala. * Modificari ale segmentului ST (subde- Frecventa cardiaca 128 b/min. nivelare 1-2 mm) in conducerile V5, V6 © AQRS 5°. (V2R, VSR) inregistrate la sfarsitul tra- * Aspect S1 Q3, seului electrocardiogratic. * Unda T negativa in conducerile precor- Supradenivelarea segmentului ST (1 mm). diale V1-v3. © Unda T negativa. © Aspect rSR’. Traseul 27.2 (inregistrat la aproximativ 4 ore de primul traseu si inaintea adminis- trarii locale a Streptokinazei) * Tahicardie sinusala. * Bloc de ramura dreapta complet © Freoventa cardiac 103 b/min * Unda T negativa in conducerile V1-V3 © AQRS -5°, Traseul 27.3 (inregistrat la aproximativ 6 ore dupa administrarea locala a Streptokinazei) # Ritm sinusal * Bloc de ramura dreapta incomplet. © Frecventa cardiacd 96 b/min © Unda T negativa in conducerile V1-v4 © AQRS 0°. Comentarii: Primul traseu inregistreaza tahicardia sinusala cu frecventa 128 b/min. Axul complexului QRS este normal, -5°. in derivatiile precordiale drepte V1, V2, inaltimea undei R este mica (0,5 mm) (tig. 27.1.a); raportul R/S este normal, < 1. in aceleasi derivatii, segmentul ST este discret supradenivelat (0,5 mm) si urmat de unda T negativa (V1-V3) (fig. 27.1.0). Unda S este prezenta in derivatiile laterale V5, V6. In derivatia Dill, segmentul ST este supradenivelat (0,5 mm), urmat de unda T nega- tiva. Modificari nespecifice ale segmentului ST (subdenivelare < 1 mm) sunt inregistrate in derivatiile DI gi aVL. in contextul clinic (embolism pulmonar acut), modificarile electrocardiogratice pun in Giscutie suferinta ventriculului drept (de obicei, dilatarea cavitatii ventriculare ca rspuns la cresterea brusca a presiunii sistolice in artera pulmonar) Conducerile extreme drepte (V2R, V3A), inregistreazé complexe QRS de tip rs’ (bloc de ramura dreapta incomplet), insolite de segmentul ST supradenivelat si unda T negativa Cu exceptia axului QRS, care este in acest caz normal, modificarile electrocardio- grafice descrise sunt frecvent intainite in embolismul pulmonar acut Traseul 27.2 este modificat faté de prima electrocardiograma. Ritmul cardiac este sinusal. In derivatia V1, durata complexului QRS este mare, 120 msec gi morfologie de bloc de ramura dreapta (tSR'). Segmentul ST este convex si urmat de unda T negativa - V1 (fig. 27.2.a), V2, V3. Unda S inregistrata in derivatiile laterale (V5, V6) este modificata fata de cea din electro- cardiograma precedenta (traseul 27.1): larga (60 msec) si adanca (4 mm in V5, 3mm in V6)86 Electrocardiogratie. 110 exemple Aspectul descris este cel al blocului de ramura dreapta complet. De remarcat cd la acest pacient axul complexului QRS este nemodificat in evoiutie (de cele mai multe ori in embolia pulmonar, axul QRS deviaza spre dreapta). Blocul complet de ramura dreapta nu mai apare pe traseul 27.3, inregistrat dupa administrarea Streptokinazei Ritmul cardiac este sinusal. in derivatia V1, aspectul complexului QRS este rS si are duraté normala, 80 msec (fig. 27.3.4) Durata si amplitudinea undei $ in derivatiile V5, V6 sunt normale. Unda T negativa se mentine in derivatiile precordiale V1-V4 (fig. 27.3.b) Examinand cele trei trasee, remarcém aspectul tranzitor al modificarilor sugestive pentru suferinja ventriculului drept la pacientii cu embolie puimonara acuta. = a| i Aly Ait fig. 27.2.a i fi fig. 27.3. fig. 27.1.bEduard Apatrei, loana Stoian 87 a con 77] f 1 Li : a fig. 27.3.b De retinut: Cordul pulmonar acut (embolia pulmonara) * tahicardie sinusala. unda Tnegativa in derivatiile Vi-V3. *-deviere axiala dreapis, aspect S1 Q3 sau ST Q3 T3. @ unda Qin derivajiile Dill, aVF (pseu- doinfarct) * bloc de ramura dreapta tranzitor. oan 31, 32, 35]. NB. Modificarile electrocardiogratice des- crise sunt frecvent tranzitorii Unda R ampla in V1 poate fi inregis- trata in: « hipertrofia ventricular dreapta. blocul de ramura ‘dreapta infarctul miocardic posterior. © pectus excavatum. © varianta normala (2%). © WPW cu unda delta pozitiva in V1 © dextrocardie. hemibloc posteroinferior. © ritm ventricular cu origine in ven- triculul stang (32, 39].Electrocardiografie. 110 exemple 88 bee VHAN Ill B/euosouny esejo ‘payseBuos eoeipseo ejualoynsuy ‘ejesepou BuO) Bjeleye aunisuayad!y ‘149eA je}desosejue I1ps29 -O1u JOIEJU “UIU/G ZE ses DeIpseD UNIIJ 1S BJUBAIEL) BdOIUIS NuJUAd BJEUIBIUS ‘JUR BL BP PISJEA UJ PABUIOR 9720389 Eduard Apetrei, loana Stoian hah ly yy ; a ql fo rng Te aap \. /\ I "S40 Me /\ J ag A aor NUElectrocardiografie, 110 exemple 2 6 nNEduard Apetrei, loana Stoian QT bare TORN ECG 28 ot Ni actussepthe pores daha’, i > BAY IT Diagnostic electrocardiografic Traseul 28.1 Ritm al stimulatorului cardiac cu frecven- ta de stimulare 60 b/min @ Disfunctia stimulatorului cardiac (proba- bil prin deplasarea varfului sondei de sti- mulare). Traseul 28.2 (derivatii monitor) ¢ Tahicardie ventriculara paroxistica poli- morfa cu frecventa 170 bimin - ,Torsada varfurilor” Traseul 28.3 * Ritm de stimulator cardiac (tip VWI); sti- mulare ventriculara eficienta (sonda de stimulare la nivelul apexului ventriculului drept (aspectul complexului QRS de bloc ¢ Interval QT lung (840 msec) interval QTc (840 msec) * Unda T negativa (V4, 24 mm) si larga. © Balai proprii, intermitent. ¢ Necroza anteroseptala. * Freoventa de stimulare ventriculara 78 b/min. ¢ Unda T negativa, adanea (V4, 14 mm) in derivatiile precordiale V3-V6, Dil, Dill, aVF. de ramura stanga in derivatia Dl). @ Interval QT 520 msec; interval QTc 580 msec. Comentarii: Pe primul traseu electrocardiogratic, ritmul ventricular este regulat si are frecventa 60 b/min, Complexele QRS in derivatiile membrelor sunt largi (120 msec) si fiecare unda de depolarizare ventricular& este precedata de un semnal electric - "artefactul" (impulsul) emis de generatorul stimulatorului cardiac. in derivatiile precordiale, al doilea si al treilea complex QRS sunt largi (120 msec) si precedate de impulsul generat de stimulatorul cardiac. Ritmul cardiac descris este al stimulatorului cardiac cu sonda de stimulare fixata la nivelul apexului ventriculului drept (stimularea a fost initial temporara) Unda T este negativa, adanca (26 mm in V4) si foarte larga (fig. 28.1.a). Intervalul QT este lung (840 msec). in acest caz, repolarizarea ventriculara anormala este determinata de ritmul rar car- diac (blocul atrioventricular de gradul Ill care nu este inregistrat pe aceste electrocar- diograme); ischemia miocardica $i depolarizarea ventricular anormala (de la dreapta spre stnga, dinspre ventriculul drept spre ventriculul stang) pot contribui la prelungirea repolarizarii. in derivatiile membrelor (ultimul semnat electric apartinand stimulatorului cardiac) si in derivatiile precordiale (al treilea semnal electric) nu toate impulsurile stimulatorului Cardiac sunt urmate de depolarizarea ventriculara (complex ORS); deplasarea varfulul sondei poate fi cauza.92 Electrocardiografie. 110 exemple in derivatiile precordiale, primul si al patrulea complex QRS sunt inguste (durata 80 msec); depolarizarea ventriculara are loc pe cale normala (sistemul His-Purkinje); in derivatiile V1-V3 complexele QRS debuteaza cu unda Q patologica - necroza antero- septala Unda T este inversata gi adanca; intervalul QT este prelungit (840 msec). \ndele P ce preced complexele QRS nu depolarizeaza ventricylu! (intervalul P-R. este variabil). Complexele QRS descrise apartin ritmului de scapare ce insoteste blocul atrioven- tricular de gradu! Ill si are origine probabil la nivelul fasciculului His (vezi 28.1 ultimul QRS in V1). Pe traseul 28.2 (derivatii de monitor) este inregistrat tahicardia ventriculara paro- xistica polimorfa cu frecventa 170 bimin - "Torsada varfurilor" (traseul 28.2A - complexe- le 1 - 18; traseul 28.2B - complexele QRS nr. 1-20) Vartul undei R se rasuceste progresiv in jurul liniei izoelectrice (fig. 28.2A.a) Traseul 3 inregistreaza ritmul stimulatorului cardiac (permanent) cu sonda de stimu- lare in apexul ventriculului dreot (in DI, aspect al QRS de bloc de ramura stanga). Unda T se mentine inversata in majoritatea derivatiilor (fig. 28.3.a, b). Durata intervaluiui QT se mentine marita (520 msec), dar este semnificativ diminu: fata de traseele precedente. ee + a fig. 28.1.4 } LEduard Apetrei, ioana Stoian 93 fig. 28.2A.a Et sed fig. 28.3.4 De refinut: Unda T giganta (poz va) poate apare in: hipertrofia ventriculara stanga. # intervalul QT lung. © infarctul miocardic acut (in primele minute ale fazei acute ). ‘sau negati- fig. 28.3.b cardiomiopatie hipertrofica. e bloc atrioventricular total cu sincope (pre- gi postsincope). > « accidente vasculare cerebrale. AVC ! © varianta normala. - . hipery jotasemie. * hipocaicemie (31, 39]Electrocardiogratie, 110 exemple 94 “ECE iar fo ua ‘ereojsejue ajuep juaosep JaloU.e Je | injnjuauiBes jnjentu B] (1 ILL XMI4 ‘658 <) B1onas ezoUa}S Je/JuapInE oeIbOIBD ICO IMUSUEXT "VHAN II BSe/9 ‘eeudsip 18 (Eg {1)) BI/QEISU! BUIDUE N2}UEd BYEUIe}U) ‘lub gg Ep BISIEA Ll Pbuloy 6z2 994Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 29 Diagnostic electrocardiogratic Ritm sinusal. # Bloc de ramura stanga complet, intermi- tent. * AQRS -5° (in timpul conducerii atrioven- triculare pe calea normaia). BRs vestenae toch © Frecventa cardiaca 75 b/min (nemodifi- cata in timpul conducerii atrioventricula- re normale si in timpul blocului de ra- mura) Unda T negativa in conducerile V1-v3 {ischemie anteroseptala). Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal, inregistrat pe toata lungimea traseului electrocardio- grafic. Intervalul P-R este constant si are duraté normala, 160 msec. Complexul QRS are doua tipuri de morfologii - Complexe QRS inguste (80 msec) si cu morfologie normala (depolarizarea ventricu- lar& are loc pe calea atrioventriculara normala - sistemul His Purkinje (complexele 2-7 in derivatiile membrelor; complexele 1-3 in derivatiile precordiale) (fig. 29.a). Unda Q normala (depolarizarea septului interventricular) este inregistrata in derivati- ile laterale (V5,V6, DI, aVL) Unda T este negativa in conducerile V1-V3, sugerdnd ischemia anteroseptala (fig. 29.6). - Complexe QRS largi (160 msec; depolarizarea ventriculului stang pe cai anormale) si morfologie anormala (unda R larga si crestata) (fig. 29.c); se noteaza disparitia undei Qnormale in derivatille laterale (V5, V6, Dl, aVL); unde S adanci g1 largi sunt inregistrate in derivatiile precordiale drepte (V7-V3). 7 Aspectul electrocardiografic este tipic blocului de ramura sting complet. Este inre- gistrat in primul complex QRS al derivatiilor membretor i in ultimele doua complexe QRS ale derivatiior precordiale. Blocul de ramura stng este intermitent (fig. 29.d) deoarece nu se regaseste pe toatd lungimea electrocardiogramei. Aparitia blocurilor de ramura poate fi dependenta de rata frecventei cardiace (depen- dente de ritmurile rapide; dependente de ritmurile lente). Remarcam faptul c4 frecventa cardiaca in timpul conducerii normale a impulsului este aceeasi cu cea din timpul conducerii cu bloc de ramura stangai (75 b/min)Electrocardiogratie. 110 exemple } | 4 it = fo. 208 ses Ee [Watts WT 1 TE] i)etmecceaanaa re PT ATU i Tt 7 a Ee CEL [| fig. 29.b fig. 29.¢Eduard Apetrei, loana Stoiaa 97 fig. 29.d - ro ne ta L fa aR L De retinut: * infarctul miocardic anterior. Diagnosticul diferential al blocului. —_° iNfarctul miocardic inferior. complet de ramura stanga: *leziunea anterioara. ¢ WPW cu unda delta pozitiva in deri- © hipertrofia ventriculara stanga : ¢ ritmurile cardiace cu origine in ven- Vallile laterale (V5.V6, DI aVL). triculul drept. © WPW cu unda delta negativa in deri- © ritmul de pacemaker (stimulare ven- Vatlile Inferioare (Dlll, aVE) [31, 32] tricular)Electrocardiogratie, 110 exemple 98 (i - 11 efajuawBes ‘aseojsajue ajuapuarsap Jasajse jNjaAju ef BAHBINJUWIESAU 9ZOUI}S) B/eWIOU ByjesHoseuol0g (wu 1zZ ‘Guels sejna14ueA s0OLJ9]Ue ajajasad) jue gE Op BISJEA B] ap BINISOUND Bede BUlsos PIJONJOAIY a[JedoswojEsed NI JUB BG ap EISJEA UI ABUjOg oe 994Eduard Apetrei, loana Stoian 99 BAV ET ECG 30 ome aguas Diagnostic electrocardiografic @ Ritm sinusai. © Hipertrofie ventricular stanga * Frecventa cardiaca 57 b/min. © Unda T negativa, adanea (V4, 23 mm; # AQRS -10°. V5, 24 mm) ascutita in derivatiile V2-V6, © Bloc atrioventricular gradul t (interval P- DI, aVL. R 280 msec). Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal deoarece unda P este negativa in derivatia aVR si inter- valul P-R este constant. Durata intervalului P-R este ugor prelungita, 280 msec (normal 120- 220 msec); in acest caz, blocul atrioventricular de gradul | este prezent. Criteriile hipertrotiei ventriculare stangi sunt: indicele Sokolow [26, 31], 75 mm (SV2 + AVS; normal, < 36 mm), indicele Cornell [26, 31], 54. mm (normal, RaVL + SV3 < 26 mm); axul complexului QRS deviat spre stanga, -10° Electrocardiograma este ,dominaté" de nda T negativa (fig. 30.a) si foarte adanca in derivatiile precordiale (V4, 23 mm; V5 24 mm). Aspectul electrocardiografic este frecvent intalnit la pacientii cu cardiomiopatie hipertrofica forma apicala, dar nu este specific aces- tei boli. Poate fi inregistrat in hipertrofia ventriculara de alte cauze, in Infarctul miécardic fara supradenivelare a segmentului ST sau in ischemia miocardica. De retinut: unda R cu cea a mare amplitudine, Cardiomiopatia hipertrofica - frecvent in derivatia forma apicala ___® interval QT normal sau usor crescut Hipertrofie ventricular localizata la ni- !2 toate derivatiile, velul apexului ventriculului stang. # dilatare atrial stanga; BAS Electrocardiografic: . arm Cad ee aera @ unda T negativa, giganta (> 10 mm) ° tahicardie ventriculara sustinuta/ne- in derivatiile precordial susfinutd - rar (1, 13, 31, 33]. cea mai mare negativitate este frecvent . NB inregistrata in derivati (2-25 mm); Modificarile electrocardiografice nu sunt © hipertrofie ventriculara sténga (scor predictive pentru severitatea hipertrofiei Romhild-Estes > 5); Seam UT $i disfunctia ventriculara stanga.Electrocardiogratie. 110 exemple 100 : tet “9IZH IN{Nj4oya jndusy us NUNOdI] N4jUad ByeusIUs a1Sz ‘es8ISeU e] JeI;SOU ~Belp tf] 1npes6 ap sejnaijuanolye 20/q {$ Diwa}sis sopewiayiia sndnj nz ‘Wwe. SZ OP B}SJBA UI BABUIOg Le 993Eduard Apetrei, loana Stoian 101 BAN Bh ok electrocardiogratic © Frecventa cardiaca 50 b/min © Bloc atrioventricular de gradul Il cu © Ritm atrial (sinusal) cu frecventa 84 b/min. complexe QRS inguste (100 msec). Comentarii: Ritmul cardiac este regulat si are frecventa rard, 50 b/min, Complexele QRS sunt ‘inguste, (100 msec) si au morfologie normala in toate derivatiile. Repolarizarea ventriculara (segmentul ST si unda T) este normala in toate derivatille Unda P apare in toate conducerile. Se observa ca intervalul PR nu este constant; unele unde P se inscriu imediat inaintea debutului undei R (al doilea P in derivatiile membrelor) sau imediat dupa unda R (al patrulea P in derivatiile membrelor) sau pot crea aspectul fals al undei delta (al saptelea P in Dil) (fig. 31.a) Activitatea atriala este regulata (interval P-P 680 msec) si independenta de cea ven- triculara. NB. Modificarile descrise pe aceasta electrocardiograma sunt tipice blocului_atrio- ventricular de gradul Ill congenital (28, 31, 32] (blocajul impulsuritor supraventriculare este la nivelul jonctiunii atrioventriculare); ritmul de scapare este de obicei idionodal (are origine in celulele joncfiunii atrioventriculare) si este influentat de sistemut autonom. fig. Si.a De retinut: © infarctul miocardic anterior acut (mai Cauze ale bloculul atrioventricular "7. ot'wirttts: (aboes | de gradul il © endocardita vaivei aortice (abces la nivelul septului interventricular). * modificarile degenerative la nivelul sistemului de conducere (His-Purkinje): boala Lev; boala Lenegre. farctul miocardi¢ inferior acut. © miocardita acuta. © fipercalcemia’ « toxicitatea digitalicg. blocul atrioventricular congenital, Boala Lyme [31]. Renkin burn do: K ee ony te os) Sette |Electrocardiografie. 110 exemple 102 ‘ayiqeaued aseuosoo asajie jeljuapiaa e eyesBosreu0s0D ‘ajejadas ase/NISeA ajuapsIIe I$ JOJsaJUJ I$ 4049] UL D/pseqojw yaseju] NI ead -WO2 JeW}Jd JIpIdsjoipsed jnwoJpuls JeasouBbelp ne guij9 nuauexa s$ aj/jEBNSaAu] ‘YHAN III eSe/9 eeudsip i$ eyiqejsul eulbue nijued ejyeusejuy ‘jue SE ap B1SIEA Ul aAeujog jeuN ewesBolpsez04joa/z ce 993Eduard Apetrei, oana Stoian 103 Nak) anh + os. ECG 32 Bex. Diagnostic electrocardiogratic cies] ¢ Tahicardie sinusala cu frecventa cardia- _ Necroza leziune ischemie inferioara. ca 108 b/min. © Microvoltaj QRS in derivatiile membrelor Necroza leziune ischemie anterioara. i in derivatiile V5, V6. Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, intervalul Pl ‘R constant si cu durata 120 msec) gi este tahicardic, 108 b/min. in conducerile membrelor, complexele QRS sunt mici in toate derivatiile (unda R + unda $ < 5 mm); aspectul este determinat de necroza inferioara (Dll, Dill, aVF) $i cea anterioara (DI, aVL). in derivatiile interioare, segmentul ST este supradenivelat (1 mm) si urmat de unda T inversata: leziune si ischemie inferioara (fig. 32.a) in derivatiile precordiale, unda R are amplitudine mica in conducerile V1-V2 (2 mm, 1 mm) si este absentd in derivatiile V3-V6; in aceste derivatii (V3-V6) complexele QRS debuteaza cu unda Q. Modificarile descrise sunt determinate de necroza anterioara Segmentul ST este supradenivelat (1 mm) in toate derivatiile precordiale si este urmat de unda T inversata (leziune si ischemie anterioara) (fig. 32.0, c). il fig. 32. De retinut: © miocardita acuté/eronica. ® cardiomiopatii dilatative idiopatice/ sib Microvoltajul complexelor QRS secundare. - amplitudinea complexelor QRS <5 mm ‘© cardiomiopatii infiltrative. in toate derivatiile membrelor, BPOC. —— ~amplitudinea complexelor QRs< 10mm . « pericardita constrictiva. in toate derivatiile precordiale. = ‘© pneumotorax stang, Poate fi inregistrat in: hipotiroidism. pericardita cu lichid in cantitate mare. # transplant cardiac cu rejet acut/cronic, © revarsatul pleura © varianta normala. infarctul miocardic intins. © artefacte (ST, 32, 39]Electrocardiogratie. 110 exemple 104 bee “snedes ap ejesojaad euj6ue nyuad ezeausajusas ag (1un} €) #UaIAs JOLJEfUI DIpseIOlu! JOsJE{UI IS BIVIOPOW L/ELJOLJE BUNISUALIAMIY NI JUB L/ EP BISJEA UI ABU|Og €e 993Eduard Apetrei, loana Stoian 105 GI oO oO106 Electrocardiografie. 110 exemple Tes - BRE ECG 33 Nok Gah, Diagnostic electrocardiografic BAY Top TD istuhat Traseul 33.1 Tahicardie sinusala. Modificari mixte ale segmentului ST in @ Frecventa cardiaca 115 b/min. conducerile precordiale (subdenivelarea # AQRS -90° (?) segmentului ST), Bloc de ramura dreapta complet. Compresie sinocarotidiana dreapta: bloc Necroza inferioara; leziune inferioara. atrioventricular de gradu Il, tip il, inter- mitent. © Extrasistole ventriculare polifocale. Traseul 33.2 © Compresie sinocarotidiana dreapta: bloc Extrasistole ventriculare. AV gradul Il tip Il intermitent. Comentarii: Ritmul cardiac este tahicardic, 115 b/min gi are originea in nodul sinoatrial (morfolo- gie normala a undei P vizibila in conducerile V1, V2, Dil, Dill, aVF; intervalul P-R con- stant, 160 msec) (traseul 33.1) (fig. 33.1.2). in timpul compresiei sinocarotidiene (traseul 33. 2), frecventa ritmului cardiac se rareste (conducerile precordiale) (tig. 32.2.b) si pe linia izoelectrica se inscriu unde P nor- male, in succesiune; durata intervalului P-P este 520 msec (frecventa 115 b/min) Unele unde P nu sunt urmate de complexu! QRS; blocul atrioventricular de gradul Il, tip ll este indus de compresia sinocarotidiana. Intervalul P-R (undele P conduse) al ritmului sinusal, este constant i are durata 200 msec. Remarcam extrasistole ventriculare polifocale. in absenta compresiei sinocarotidiene, blocul atrioventricular dispare si conducerea atrioventriculara devine 1:1. Blocul de ramura dreapta complet este prezent deoarece complexul QRS este larg (140 msec) gi are morfologia blocului de ramura dreapt (in conducerile precordiale drepte raportul R/S > 1) In conducerile inferioare (Dll, Dill, aVF), se inregistreazd unda R cu amplitudine redusa (1 mm); axul complexului QRS pare deviat spre stanga (-90°); necroza inferioara poate fi prezenta, supradenivelarea segmentului ST in aceleagi conduceri sustindnd diagnosticul Subdenivelarea segmentului ST in conducerile precordiale poate fi mixta, secundara blocului de ramurd gi ischemiei miocardice.Eduard Apetrei, loana Stoian 107 fig. 33.1. » | fF g | fig. 33.2.4 De retinut: @ axul QRS este frecvent normal [31, 39) Blocul complet de ramura dreapta \e * durata complexului QRS 2 120 msec. ip bloculde ramurdicreapta, primele 40- > unda R secundara (R') in derivatia V1 _go mseo ale comp CRS iu ae Sioe. este de obicei mai inalté decat unda R ini- fate de tulburare: nducere: acest mo- tiala. ment poate fi folosit pentru determinarea # defiexiunea intrinsecoida in derivati- axuiui QRS si pentru dentNicarea undetO ile V1, V2 > 50 msec. Patologice din Tnfarctul miocardic anterlor * modificari secundare ale tazei de re- sau inferior Polarizare in derivatiile V1, V2 (depresiu- Modificarile electrice ale blocului de ra- ea segmentului ST $i negativarea undei T). mura dreapta nu interfer: ticul ‘© unda S larga $i crestata in derivatiile electrocardiografic al hipertroflei ventricu- aVL, DI, V5, V6. lare stangi nak moo ah 'Electrocardiogratie. 110 exemple 108 ‘ojpow aleyqueo ul pryoi] no eypseojied yelJuapiaa ne a1yesBo1p1e909e jnuewexe 1$ agiulj9 eje1eq “‘eaIpseoiied Bunjeoalg 'B1q2} 18 YHAN I] 8S2/9 82UdSIp ‘89/9810} |491Np Nsjuad JeUIBIUI ‘Jue Bp BP BISIBA Ul ABUIOG pe 994Eduard Apetrei, loana Stoian 109110 Electrocardiografie, 110 exemple 2 + roEduard Apetrei, loana Stolan 1 Acs, Prherditey act’ ECG 34 Diagnostic electrocardiografic Traseul 34.1 * Tahicardie sinusala © Supradenivelare a segmentului ST in ma- * Frecventa cardiaca 1H b/min joritatea derivatiilor membrelor (DI, Dil, * AQRS 435° aVL, aVF) si derivatiile precordiale (V2-V6) ¢ Unda Q in derivatiile inferioare (2 mm, 40 msec) Concluzie: Tahicardie sinusala Aspect electrocardiografic de pericardita acuta (faza |) Traseul 34.2 (inregistrat la 7 zile de fa primul traseu) © Tahicardie sinusala ‘* Unda T negativa in derivatiile membrelor © Freoventa cardiac 113 b/min (DI, Dll, aVL, aVF) si derivatiile precordiale © AQRS +30° (vi-ve). Concluzie: Tahicardie sinusala Aspect electrocardiografic al pericarditei acute in faza Ill Traseul 34.3 (inregistrat la 2 saptamani de la primul traseu) @ Ritm sinusal. ¢ Unda T negativa in derivatiile membrelor © Frecventa cardiaca 92 b/min. (DI, Dil, aVL, aVF) si in derivatiile precor- © AQRS +10", diale (V2-V6). Concluzie: Ritm sinusal Unda T negativa difuz Comentai Pe aceste trei trasee inregistrate in evolutie, modificarile electrocardiogratice ale segmentului ST gi undei T in majoritatea derivatiilor periferice si derivatiilor precordiale, sunt tipice pericarditei acute. Ritmul sinusal este tahicardic, 111 b/min (traseul 34.1); segmentul ST supradenivelat si concav in majoritatea derivatiilor periterice si derivatiilor precordiale (fig. 34.1.a, b); in evolutie (traseul 34.2) segmentul ST este inregistrat la nivelul liniei izoelectrice (fig. 34.2.) si unda T se inverseaza in toate derivatiile. Unda T se mentine negativa la 2 saptamani de la debut (traseul 34,3) (fig. 34.3.2, b). in absenta datelor clinice si examenului ecocardiogratic, segmentul ST supradeni- velat in derivatiile inferioare, asociat undei Q poate pune in discutie necroza si leziunea localizata pe peretele inferior. Prezenta supradenivelarii ST in derivatiile precordiale si evolutia pot exclude ische- mia miocardica segmentara. Unda Q pe acest traseu are durat de 30 msec si este mai mic de 25% fata de amplitudinea undei R insotitoare cu exceptia derivatiei DillElectrocardiogratie. 110 exemple at Ty ln pH HH SEES EEE fig. 34.1.2 fig. 34.1.b fig. 42aEduard Apetrei, loana Stoian 113 tel = f= Eat Se fig. 34.3.4 fig. 34.3.b De refinut: Stadiul 1 ® revenirea punctului J (jonofiunea J) la Modificarile segmentului ST si ale un- "ivelul liniei izoelectrice. del T sugestive pentru pericardita acuta © debutul scaderil amplitudinii undei T. Sunt descrise 4 stadii de evolutie (31, unt descrise ii de evolutie [ dhe 32]: | e inversarea undei T. Stadiul | * segment ST concay, supradenivelat ~ Stadiul Iv i ‘in aproape toate conducerile. *. a slectrocardiogramel la as- A aproape Toate conducerile pectul normal.Electrocardiogratio. 110 exemple 114 se ‘9 ‘O1Ipsed0jw Jasejul InuN eB ajsa erJeulzua I$ BajuIJI BIINjOAZ (2'S€ nase.) eyeusaysosjas asasnp Bull Uy asleUsejUL By ewes6oipses042a/9 I$ (1 Se Inesedy) I4aINp eseje UI ‘aquyeUul 840 pz No e7e.4s1Basuy eues6o/pse20N90/8 wipjuazelg ‘e/e40198d Pusbue ap Joj8z149 jnjngap ednp aso pz e] JeUJO}U! ‘1Ue ZS ap B1SJEA Ul ABUjOg GE 994Eduard Apetrei, loana Stoian 115 Tee Rnaee116 Electrocardiografie. 110 exemple ECG 35 Diagnostic electrocardiografic Traseul 35.1 © Ritm sinusal Unda T inalta in derivatiile V2-V4 (14 mm. * Frecventa cardiaca 74 b/min in Va). © Segmentul ST inglobeaza unda T in con- ducerile V2, V3, TUNERS NB. in timpul inregistrarii electrocardiogramei bolnavul nu avea durere toracica. Traseul 35.2 © Ritm sinusal * Leziune subepicardica anterioara (supra- Frecventa cardiaca 100 b/min. denivelarea segmentului ST in conduce- © AQRS +20". rile precordiale V1-VS ) © Extrasistole atriale NB. Modificarile electrocardiogratice + durere = infarct miocardic cu supradenivelare ST. Comentarii: Pe etectrocardiograma inregistraté in atara durerii (traseul 35.1), segmentul ST inglobeaza unda T - complex ST-T pozitiv, ascutit si inalt in derivatiile precordiale ante- rioare (12 mm V2, 14 mm V3) (fig. 35.1.a, b). Pe traseul electrocardiografic inregistrat la 24 ore de la debutul anginei pectorale (traseul 35.2), supradenivelarea segmentului ST (orientata cu convexitatea in sus) este tipica leziunii subepicardice, inregistrata in faza acuta a infarctului miocardic; unda T este cuprinsa in segmentul ST (fig. 35.1.c) Pe acest traseu, modificarile reciproce (in ,oglinda") sunt nesemnificative in con- ducerile inferioare. Diagnosticul diferential cu modificarile electrocardiogratice produse de spasmul coronarian se face prin disparitia supradenivelarii segmentului ST dupa incetarea durerii. Extrasistolele atriale sunt inregistrate in conducerile precordiale: al 4-lea si al 7-lea complex QRS au morfologie normala dar se inscriu precoce fata de freoventa ritmului sinusal (intervalul R-R’ < intervalul R-R); fiecare complex QRS este precedat de unda P’; intervalul P'-R' este acelasi cu al ritmului sinusal (120 msec). fig. 25.1.4Eduard Apetrei, loana Stoian 17 a | { LA UN WAY ENON fig. 35.1.b fig. 35.2.a ~ De retinut: '* segmentul ST gi unda T negativa. Evolutia modificarilor de repolarizare in infarctul miocardic acut © unda T ascutita, inalta (unda T hiper- acuta); apare foarte precoce (grimele mi- nute, prima or) in faza acuta a infarctului miocardic; in cele mai multe cazuri, mo- mentul electric nu este inregistrat pe elec- trocardiograma, © supradenivelarea segmentului ST @_1 mm) cu convexitatea orientata ,in sus* * rezolutia supradenivelarii segmentu- lui ST $i inversarea undei'T. mm: ¢ in forma cronica a infarctului miocar- dic, unda T poate fi negativa, izoelectrica Sau pozitiva [31, 32], NB Daca tehnicile de revascularizare mio- cardica sunt indicate in faza acuta a infarctu- lui miocardic (angioplastie coronariana pri- mara, terapie trombolitica); scderea su- Pradenivelarii segmentului ST cu mai mult de 50% este rezultatul reperfuziei miocar- dice [6, 12, 25]Electrocardiogratie. 110 exemple ‘ebuvjs esejno, WBUEA efualoynsus ‘oyesBo!Bue 1s 24e/60/psez02a je}UAI UEIS INjN|NILAUEA Je WIS}IABUE I$ JYD—aA e]dasoJaJUe DpseJojw Josejur “VHAN III-I] Bjeuojjouny eseja WwNIOP ejesIde asez}je20; n> 9 Jue pg ap BISJEA UI ABUIOg 118 9¢ 903Eduard Apetrei, loana Stoian 119 BA TVPNS snecemouh” NL audnosaginh ECG 36 Diagnostic electrocardiogratic © Fibrilatie atriala. © Tahicardia ventriculara paroxistica, mono- © AQRS 0°. morfa, nesustinuta cu origine in ventricu- Frecventa cardiaca 140 b/min. lul stang. © Necroza anterosepiala. © Leziune anteroseptala Ischemie laterala $i inferioara. Comentai Fibrilatia atrial este diagnosticata pentru ca undele P cu origine in nodul sinusal ‘sunt absente; activitatea atriala este reprezentata de undele ,f* cu morfologie variata gi frecvent > 300 b/min; ritmul atrial este neregulat (unde ,f" evidente in conducerile Dill, aVL, V1). in conducerile membrelor, primele 4 complexe QRS sunt largi (durata > 140 msec) gi morfologie bizara (axul QRS deviat mult spre sténga); aspectul se repeta dupa cel de-al 5-lea complex QRS (cu durata normaia) (fig. 36.2). jin conducerile precordiale, primele 2 complexe QRS si apoi in succesiune, complexe- le 4-9, sunt iargi (durata > 140 msec) si au morfologie constanta, asemanatoare blocului de ramura dreapta (raportul R/S > in V1). Frecventa ritmului ventricular este 150 b/min, Aritmia este o tahicardie ventriculara paroxisticd nesustinuta (durata < 30 sec), monomorfa (intervaiul de cuplare constant, 440 msec; morfologie QRS constanta in afar de primul complex QRS), cu origine la nivelul ventriculului stang (aspect de bloc de ramura dreapta) (fig. 36.b). intervalul de cuplaj este acelasi pentru toate episoadele de tahicardie ventriculara. Diagnosticul diferential se face cu fibrilatia atrial cu conducere aberanta, Complexul QRS apartinand ritmului supraventricular este ingust (80 msec); in con- ducerile V1-V3 nu se inregistreaza progresia undei R (amplitudinea R in conducerile V2 si V3 este 1-2 mm). in acest caz, necroza anteroseptala este cea care determina reduce- rea amplitudinii undei R. Leziunea anteroseptalé (supradenivelarea segmentului ST in conducerile V1-V4) sustine diagnosticul electrocardiografic al necrozei anteroseptale (fig. 36.c) Varsta infarctului miocardic nu poate fi stabilita pe acest traseu electrocardiogratic; infarctul in faza subacuta, anevrismul ventricular sau spasmul arterei coronare pot pro- duce aceleasi modificari ale segmentului ST. Pentru diagnostic datele clinice gi investi- gatiile sunt necesare.120 Electrocardiogratie. 110 exemple fig. 36. fig. 36.¢Eduard Apetrei, loana Stoian 121 De retinut: Diagnosticu! diferential al tahicardi- ilor cu complex QRS larg in favoarea diagnosticului de tahicar- die ventriculara sunt [17, 31, 32]. © disociatia atrioventriculara completa; * complexe QRs de capturé ventriculara, * complexe QRS de fuziune; ‘© durata complexului QRS > 140-160 msec; # devialie axiala stanga marcata; ® caracterul concordant al complexelor QRS in derivatiile precordiale. In favoarea diagnosticului de tahicardie supraventriculara cu complexe QRS largi [17] sunt @ relatia P-QRS de tip 1:1 (tahicardie sinusal&/tahicardie supraventriculara); ¢ relatia QRS-P de tip 1:1 (tahicardia supraventriculara cu conducere retrogra- da; tahicardia ventricularé cu conducere retrograda nu poate fi exclusa); © cauze ale QRS larg: -WPW, - tulburairi de conducere intraventricu- lara (blocurile de ramura stanga/dreapta). Algoritm pentru diagnosticul diferential al tahicardiei cu complexe QRS largi [3] Anamneza cmancoarc "apy bm - Disociatie Da ca - Capturi > TPV - QRS > 160 msec ~ Concordanta in derivatiile precordiale bw Neconcluzive ‘Test la adenozina Adenozina ————> TP | Exclude TPV TPA Hl Mawowun put ne Undone RS wal, i TSM, SWtayetice Gy angack BRS way ha, eat dy Fee Qa ak ye.Electrocardiografie. 110 exemple 422 'VHAN III ‘BANSOBuU09 Boeipsed Bjusioynsu! ‘snedes uy seudsip nijued eujzeid as (BHU sp s/ddog yenjend 21)0)5/5 nipew juerpe16) elpaw Bseuowjnd esejnajen ezoua}s I$ sejNZLAUansaIUI [eIdas joajap NJ Jue gz ap BISIBA UI ABUjOg LE 90aEduard Apetrai, ioana Stoian 123 tes DAB ECG 37 HVS? AT Diagnostic electrocardiogratic * Tahicardie sinusala # AQRS + 110° # Frecventa cardiac 125 b/min © Dilatare atriala dreapta. Comentarii: Ritmul cardiac este tahicardic (frecventa cardiaca > 100 b/min) si are origine in nodul si- Roatrial (unda P este negativa in aVR; interval P-R constant si cu durata normal, 140 msec). Unda P inalta in conducerea Dil (5 mm; normal < 2,5 mm) gi morfologia undei (sime- tric, ascutita) sunt criterii ale dilatarii atriului drept (fig. 37.a si fig. 37.b) Observam ca indicele Sokolow (26, 31] este marit, 42 mm (SV2 + RV5); indicele Cornell (26, 31] este de asemenea marit, 42 mm (la barbati, in absenta hipertrofiei ven- triculare stangi, indicele Cornell: RaVL + SV3 < 24 mm) Cresterea voltajului undei R si undei S: hipertrofia ventriculard stanga; la acest bol- Nav nu se Tnregistreaza modificari secundare ale repolarizarii ventriculului stang (ST-T). Amintim ca la.tineri, griteriile de voltaj in absenta modificarilor secundare de faz termi- nala (ST-T) nu Susfin diagnosticul electrocardiografie de hipertrofie ventriculara stanga, 7 i Ha REY ot iL : Poa ; EEE] Tees fig. 37.8 fig. 37.b De retinut: © axul undei P > 75°. morfologia undei P: ascutita, simetrica. * complexe de tip QR, Qr sau gRS in * unda P > 2.5 mm in derivatiile Dll, derivatia V1/V2 (in absenta ischemiei, in- DU avr. farctului miocardic posterior, blocului de @unda P ip derivatia V1 > 1.5 mm ramura), ® componenta initiala a undei P in complexe QAS in derivatia V1 <6 mm derivatia V1 cu durataé marita, > 60 msec. (20, 31, 39] ¢ durata normala a undei P (< 110 msec). Criterii ale dilatarii atriului drept:Electrocardiogratie, 110 exemple 124 gost bd ‘guouajedolg) aojuysenue ayueweoipew no 4ojeinquse uf yejey “ulwy/q ogz P2eIp. ‘(euoseponiy ed Bjuerey no RON S}xoJed BjeLAe al}e/!4q\y ap apeosida 1S BjIqeIS B[e1o}2ad BUIBUB NO JUR SZ ap EISIEA Ul ABUIOg gE 993Eduard Apetrei, loana Stoian 125 bes HVS ECG 38 QT Gang Diagnostic electrocardiografic © Bradicardie sinusala cu frecventa cardia-_ Unda T negativa gi larga in conducerile c 40 bimin precordiaie V2-V6 (18 mm in V4) © AQRS 5°, # Interval QT lung (640 msec); © Hipertrofie ventriculara stanga. interval QTe - 530 msec. Comentarii: Ritmul cardiac este rar, 40 b/min. Progresia undei R in conducerile precordiale este absenta (inaltimea undei R in V1- V3 este 1 mm) (fig. 38.a) si este in acest caz secundara hipertrofiei ventriculare sténgi Indicele Sokolow [26, 31] sugestiv pentru hipertrofia ventricular stnga este 42 mm (SV2 + RV5); indicele Cornell [26, 31] este 34 mm (la barbati, hipertrofia ventriculara stanga este prezenta daca RaVL + SV3 > 24 mm). Necroza anteroseptala nu poate fi exclusa pe aceasta electrocardiograma. Coronarogratie 3 ovidenNa > Stahoxs Severe (> 85%) la nivelul primului segment al arterei descendente anterioare Unda T este negativa, larga si adanca in conducerile V2-V6 (V3 - 15 mm, V4 - 18 mm) (fig, 38.b). Intervalul QT este prelungit (650 msec; QTc 530 msec) in acest caz, modificarile perioadei de repolarizare ventriculare pot avea cauze mul- tiple: administrarea prelungita a Amiodaronei (14 luni), bradicardia sinusala, ischemia miocardica fig. 38.4 fig. 38.6 De retinut: bradiaritmii severe; Cauze ale intervalului QT lung (inter ‘seongR rar val QTo > 420-460 msec’ # hemoragii intracraniene; * miocardite; # drogur': antfariimice (amiodarone, chi- nidina, Sotelo donee procainami- _® Prolapsul valvei mitrale; PY da); antidepresive triciclice, litium, fenotia-_¢ hipotiroidie [31, 32). zine; NB. Dispersia intervalului QT [26] este hipomagneziomie; 3 vb astazi apreciata ca element de risc pentru Roe @hipocaicemie; aritmiile ventricutare.Electrocardiogratie, 110 exemple 126 (%06 ‘1118 | juewBas ejdearp ereu0s09 BIOIE '% SF ‘| Bjeusbsew erase “Hae eP BIBLE) 810098 BUB/JEUOIOD BZOUAIS BZEI|UEPINA EIgeIBOIEUOIO ‘1400 Jeseye] 18 s0[4a4uy oIpse9 “0M jouejuy “Paysabuoo eoe|pieo ejuajainsui 18 snedes ap eu/Bue n, '%06 '| juawBas eseojsajue ejuep 9 JUB £9 Op PISIPA UI BneUlOg 6€ 993Eduard Apetrei, loana Stoian 127 ah a Kat enctrexeptnle! ECG 39 Diagnostic electrocardiografic © Ritm sinusal © Leziune, ischemie anteroseptala. # Frecventa cardiacd 78 bimin. Microvoltaj in derivatiile membrelor si con- Necroza, leziune, ischemie inferioara si ducerile V4-V6. laterala. Comentarii: Ritmut cardiac este sinusal (unda P este negativa in conducerea aVR; intervalul P-R constant gi cu durata normala, 0,16 sec) si are frecvenla normala, 78 b/min in derivatiile membreior, Dll, Dill, aVF, sunt inregistrate complexe QS, insotite de supradenivelarea segmentului ST si unda T negativa. Sunt intrunite criteriile electrocar- diografice ale necrozei, leziunii si ischemiei inferioare (fig. 39.a, b) Prezenta infarctului miocardic inferior impiedica determinarea axului QRS (care, in aceste conditii este fals deviat spre stanga, -30°). in derivatiile precordiale (V3-V6) este absenta progresia normala a undei R; in con- ducerea V3, inaltimea undei R este 3 mm; in conducerea V4, unda R este mica (1 mm) si este absenta in conducerile V5, V6 (fig. 39.c); in aceste ultime derivatii, complexul QRS debuteaza cu unda Q patologicd (adancimea undei Q este aproximativ egala cu inalti- mea undei R succesive). Modificarile semnifica prezenta necrozei miocardice laterale, aceasta insotind frecvent infarctul miocardic inferior. Supradenivelarea segmentului ST in conducerile V1-V3 (evidenta in V2 si V3) este tipica leziunii anteroseptale (fig. 39.4). Ventriculografia evidentiaza anevrism apical. Unda T este negativa in majoritatea conducerilor precordiale (V2-V6) { Sun ears fig. 39. fig. 39.5128 Electrocardiografie. 110 exemple fig. 39.¢ fig. 39.4Eduard Apetrei, loana Stoian 129 De retinut: Infarctul miocardic inferior recent sau probabil acut (31] © unda Q anormala si supradenivelarea segmentului ST in cel putin 2 din conduce- rile Dil, DIll, aVF. © asocierea subdenivelarii segmentului ST este evidenta in conducerile DI, aVL, V1-V3; in aceste cazuri, ischemia ,la dis- tanta" in teritoriul anteroseptal nu poate fi exclusa electrocardiogratic. Infarctul miocardic inferior de varsta nedeterminata (incerta), posibil vechi [31] ‘ unda Q anormala in cel putin 2 din conducerile Dil, Dill, aVF. absenta supradenivelaril segmentu- lui ST in conducerile Dil, Dili, aVF. Infarctul miocardic anterolateral re- cent sau probabil acut [31] @ unda Q anormal asociata cu supra- denivelarea segmentului ST in conducerile V4-V6. Infarctul miocardic anterolateral de varstd nedeterminata (incerta) posibil vechi (31) © unda Q anormala, far supradenive- lare a segmentului ST in conducerile V4-V6.Electrocardiogratie. 110 exemple 130 Sere ey E VHAN If Bjeuoljouny eseya ‘injnjsoja jnd “win UF IeHdyed n.qued jeujurexe ‘apo euros ejeHeue eunjsuaiadly no jue 1S 9p BISIeA us Aeujog Op 293Eduard Apetrei, loana Stoian 131 Row AS ECG 40 Diagnos' electrocardiografic Ritm atrial stang cu frecventa cardiaca 100 b/min © AQRS +60". # Unda R cu amplitudine mica in derivatiile V1, V2 (1 mm V1; 1 mm Va). Comentarii: Ritmul cardiac are frecventa 100 b/min, Unda P este pozitiva in derivatia aVR gi este negativé in derivatiiie membrelor Dll, DIIi, aVF (fig. 40.a) si derivatiile precordiale V4-V6 (fig. 40.b); este difazica (- +) in deriva- tile V1-v3. in acest caz, vectorul de depolarizare atriala este orientat anormal, de jos in sus dinspre peretele inferior al atriului stang spre baza atriilor (normal, vectorul de depolarizare atria- & este orientat de sus in jos). Intervalul P-R este constant si are durat& normal, 120 msec. In acest caz, ritmul cardiac este al atriului stng. Unda P negatiya in derivatia Dl este spe- cifica ritmutui_atriului sténg (fig. 40.c) gi face diagnostioul diferential cu ritmul sinusului coronar. ~Complexele QRS sunt inguste pe tot traseul electrocardiogratic (60 msec). Morfologia este normala, cu exceptia undei R in derivatiile precordiale V1, V2 care are o amplitudine mica (1 mm). Cresterea undei A in celelalte derivatii precordiale este normala. Semnifi- catia inailtimii mici a R in V1 si V2 nu poate fi stabilita doar pe criterii electrocardiogra- fice; defecte de pozitionare a electrozilor, emfizemul pulmonar, infarctul miocardic ante- roseptal vechi ar putea fi cauza Segmentul ST si unda T sunt normale in toate derivattlle. fig. 40.c intervalul P-R normal (120-200 msec). # freoventa ritmului: 60-100 b/mi De retinut: Ritmul atriului stang * unda P precede fiecare complex QRS; ¢ unda P negativa in derivatia DI (spe- cific ritmului atriului stang); unda P negativa in derivatiile Dil, Dill, aVF si derivatiile precordiale V4-V © unda P pozitiva in derivatia aVR; © axul undei P deviat spre stanga (intre -60 si -150); regulat [31, 32, 39] Diagnostic diferential ritmul de scdpare jonctional; tahicardia jonctionala neparoxistica; ® ritmul sinusului coronar; # dextrocardia; © deviere axiala sténga a undei P sinu- sale.Electrocardiogratie. 110 exemple 7 Sapa bby noe Jojsajue 21psed0}W jnjouejUl weoNSOU -Beip ne gyy-Md2 &8s9}$819 18 arinjona us a914e.4601ps290190/8 9]/4291J]pous ‘J)uI{9 jnuaweXE ‘ezouweuy THBINP JNINGaP P| ap 210 Z B JeULa}UT ‘ELIGeISU! Bje10}IEd BusBue Nd ‘UE gp OP PISIBA UI ABUIOg Lv 994Eduard Apetrei, loana Stoian N = 133134 Electrocardiogratie. 110 exemple Nb act Raprace Ly Bow ECG 41 Diagnostic electrocardiografic Traseul 41.1 (efectuat la camera de garda) * Ritm sinusal. Supradenivelarea segmentului ST in deriva © Frecventa cardiaca 78 b/min tille V1- V6 (V2, indltime 12 mm; V3, 12 mm, * AQRS +5”. v4, 9 mm). ‘© Necroza si leziune anterioara (unda mo- nofazica). Coneluzie: infarct miocardic acut cu supradenivelare ST. Traseul 41.2 (inregistrat la 8 ore de la administrarea Streptokinazei) © Ritm sinusal. denivelarii segmentului ST cu 67% (V2, # Frecventa cardiac 59 b/min inaltime 4 mm; V3, 3 mm) ® Leziune anteroseptala (supradenivelare ST Ischemie anterioara in derivatiile V1-V4) cu reducerea supra- © Reaparitia undei R in derivatiile V1-V3. Comentarii: Electrocardiograma a fost inregistrata la 7 ore de fa debutul durerii toracice. Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, interval P-R constant si cu durata normala, 140 msec) Modificarile electrocardiogratice sunt necroza/leziune anterioara (in conducerile pre- cordiale V1-V3, complexele QRS debuteaza cu unda Q patologica); supradenivelarea segmentului ST este evidenta in conducerile precordiale V2-V5 (12 mm in V8) (fig. 41.1.a) si inglobeaza unda T (monofazica, tipic& leziunii miocardice) Amplitudinea undei R este redusa in conducerile V5 (6 mm) si V6 (7mm); asociata supradenivelarii segmentului ST are semnificatia necrozei miocardice in teritoriul ante- rior, in acest caz in faza acuta. Derivatiile inferioare (Dill, aVF) inregistreaza modificarile reciproce - subdenivelarea segmentului ST (1-2 mm). Tratamentul fibrinolitic (Streptokinaza) a fost administrat la internare. Remarcam reducerea semnificativa a supradenivelarii segmentului ST (67%) la 8 ore dupa administrarea Streptokinazei (traseul 41.2), semn de reperfuzie eficienta, Particularitatea este aparitia undei R in derivatille V1, V2, V3 (fig. 41.2.0). Coronarografia efectuata la 3 sAptamani de la debutul infarctului miocardic a evi- dentiat stenoza de 80% la nivelu! segmentuiui | al arterei descendente anterioare.Eduard Apetrei, loana Stoian 135 tf E Z fig. 41-1. fig. 41.2.a De refinut: Diferenta sumelor suoradenivelarii seg- Criterii de evaluare a repertuziei co- Wentulu ST (Bossaert) ronetigne conteane ‘* suma supradenivelarii segmentului ST inainte de initierea tratamentului fibrinolitic; % Criterii clinice suma supradenivelarii segmentului ST la 3 ore de la debutul tratamentului fi- © disparitia durerii. : brinolitic; iterii ie ie ree ee # diferenta sumelor © 50%) [6, 12, 25] CPK-MB - scddere. , ¥ Criterii electrocardiografice NB. Supradenivelarea seamentulul ST se masoara la 80 msec de punctul J.Electrocardiografie. 110 exemple 136 io tn +e Ee Et PIYDI] NI BUpseaiiad ap jndysouberp jezjJa1d ne (ayes6o1pse202a ‘aaes0} xy) ayitf “Had Binieaals) oJu1/9 InueuIeXy “e219e10} [JaINp 1§ Bsgay N4jUed JeULEIUI Jue zz ep “aypaur ayeyNUeD UL NISAAUY 1$ (BDIpseD PISIeA UI AeUjOg cp 294Eduard Apetrei, loana Stoian 137 Prcentel ECG 42 Diagnostic electrocardiografic Ritm sinusal. Modificari difuze ale segmentului ST (su- © Frecventa cardiaca 72b/min. pradenivelare) si ale undei T (negativa). @ AORS +60°, Comentarii: Electrocardiograma a fost inregistrata la 3 zile de la debutul simptomelor. Ritmul cardiac este sinusal (unda P este negativa in derivatia aVR, intervalul P-R este constant $i are durata normala, 160 msec). Segmentul ST este ugor supradenivelat si are convexitatea orientat superior; modifi- Crile de repolarizare sunt inregistrate in majoritatea derivatillor (V1-V5 - fig. 42.c, d; DI-DIll, aVF - fig. 42.a, b) Unda T este negativa in conducerile precordiale V1-V4, derivatille Dil, Dill, aVF si se inscrie pe linia izoelectrica in derivatiile V5, V6. Aspectul difuz al modificarilor descrise este tipic pericarditei in faza acuta [31]. Diag- nosticul diferential se face cu leziunea si ischemia miocardica; in acest caz, mai ales la subiectii peste 40 ani, modificarile electrocardiografice localizate, corespund teritoriului miocardic irigat de artera , vinovata* l [ely E I bbs: f fig. 42. fig. 42.b fig. 42. fig. 42.d De retinut: ‘© se inregistreaza in toate derivatiile cu ag exceptia derivatiei aVR (unde tipic se inre- ‘Segmentul ST in pericardita [31, 32] este: istreazd subdenivelarea segmentului ST). ¢ tipic supradenivelat difuz. NB. Apatitia microvoltaiulyi in evolutia ‘ supradenivelarea este orientata cu con-- unei pericardite sugereaza revarsatul peri- cavitatea ,in sus" cardic in cantitate mare [31].Electrocardiogratie. 110 exemple 138 ‘VHAN II] 8S®]9 eAlseBuod e2e/pse9 Pjualoynsu! ep nojqe} No (eolpsed0}wopue a1sdoiq 18 oyesBolpse9020 ‘91uUI/9 ByeoNSOUBe!p) PANTIE! aiedo;wolpsed Nd Jue Sf ap BISJEA UI! ABUjOg cv 993Eduard Apetrei, loana Stoian ECG 43 Diagnostic electrocardiografic © Ritm sinusal. * Freoventa cardiaca 59 b/min © AQRS + 100°. © Dilatare biatriala (domi atriul drept). 139 as ras ome WNS ~ BRE Suen # Bloc incomplet de ramura dreapta, posi- bil * Hipertrofie ventriculara dreapta © Extrasistole atriale. Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal (unda P este negativa in conducerea aVR; interval P-R constant gi are durata normala, 200 msec). Dilatarea biatriala este dominata de cea a atriului drept. . Criteriile de dilatare atrial dreapta sunt: inaltimea undei P, 4 mm in derivatia Dil (fig. 43.a) (prima, a doua, a treia, a cincea unda P in derivatiile membrelor); morfologia este foarte sugestiva pentru dilatarea atriului drept si este evidenta in derivatiile precor- diale V2-V6. Dilatarea atriala tanga este prezenta deoarece durata undei P este mare, 120 msec (normal < 120 msec) si adancimea componentei negative in conducerea V1 este 5mm (normal < 1 mm) (fig. 43.0) Ectopii atriale sunt prezente in derivatiile membrelor - a patra si a sasea unda P (extrasistola atriala) cu aspect diferit de cel al depolarizarii atriale cu origine in nodul sinoatrial (fig. 43.c) Criteriile hipertrofiei ventriculare drepte sunt: devierea axiala dreapté (AQRS +100"), aspectul complexului QRS in derivatia V1 (rsr'), unda § adanca in conducerile precor- diale stangi (V5 25 mm, V6 20 mm), zona de tranzitie deplasata spre stanga (derivatia V6); asocierea cu dilatarea atriului drept sustine diagnosticul electrocardiografic al hipertrofiei ventriculului drept Unda U este inregistrata in derivatiile V4-V6; in conducerea V6 ar putea fi confundata cu unda P care nu este condusa spre cei doi ventriculi (bloc atrioventricular de gradul II intermitent) sau cu extrasistolele atriale blocate, pct dE [eye fig. 43,4 fig. 43. fig. 43.¢ De retinut: « modificari nespecifice ale segmentu- lui ST gi undei T; Electrocardiograma in cardiomiopa- tiile restrictive si infiltrative ¢ voltaj redus al undei P/complexului QRS; ¢ tulburari_ de conducere intraventricu- Modificari nespecifice: lare (blocul de ramura dreapta incomplet, © gilatarea atrial dreapta (unda P cu blocul fascicular stang anterior); voltaj mare); blocul atrioventricular de gradul 1/11 ¢ dilatare atriala stanga; © aritmii atriale: fibrilatia atriala (frecvent) © hipertrofie ventriculara stanga; 113, 41]. —_SSent anopsyit 9°: Electrocardiografie. 110 exemple ‘piofew ajwasesel ezosep|soway ‘BAIINSAs alJedo;Wospsed Nd Jue GL ap PISIEA UJ ABUIOg pp 293 140Eduard Apetrei, loana Stoian 141 ECG 44 Diagnostic electrocardiogratic © Tahicardie sinusala cu freevenja cardiac 108 b/min. * AORS + 100° # Bloc atrioventricular de gradul |; bloc atrio- ventricular de gradul Il, Mobitz | (perioa- de Wenekebach). Bloc de ramura dreapta complet. « Extrasistole ventriculare cu aspect de bloc de ramura stanga « Unda Q patologica in derivatiile V5, V6. Modificari ale segmentului ST si undei T ‘in conducerile V1-V6, Dill, aVF. Comentarii: Ritmul cardiac este tahicardic (frecventa 110 b/min) si usor neregulat (variatia intre cel mai lung gi cel mai scurt interval R-R este de 40 msec). Fiecare complex QRS este precedat de unde P (evidenta in conducerea V1). Durata, amplitudinea si morfologia undei P sunt dificil de apreciat pe aceasta electrocardiograma deoarece unda P se suprapune peste unda T apartinand complexului QRS precedent. in derivatiile membrelor nu se poate evidentia unda P. in conducerea V1, primul interval P-R este lung (280 msec) si creste progresiv in urma- toarele cicluri cardiace (intervale P-R: 320, 360, 380 msec) (fig. 44.2). Intervalele R-R se scurteaza progresiv, variatia intre ce! mai mare interval R-R (600 msec) gi cel mai mic interval R-R (480 msec) fiind de 120 msec. Modificarile electrocardiografice descrise sunt ale blocului atrioventricular de gradul ll, tip Mobitz | si ia care se asociazé blocul atrio- ventricular de gradul | (cel mai scurt interval P-R are durata prelungité, 280 msec). Observam absenta undei P blocate - extrasistola ventriculara mascheaza biocarea undei P care nu mai este vizibila. Notam undele Q in derivatiile V5, V6 - aspect mai rar in car- diomiopatiile restrictive. Criteriile blocului de ramura dreapta complet sunt; aspect rsR in derivatia V1 si dura- ta mare a complexului QRS, 120 msec Hipertrofia ventricular stanga nu poate fi diagnosticata cert pe aceasta electrocar- diograma, dar poate fi sugeraté de unda Q patologica in derivatiile V5, V6 (durata 40 msec; adancimo 3 mm in V5; 6 mm in V6), modificarile segmentului ST in conducerile V5, V6 ) $i zona de tranzitie (unda R = unda S) este deviata spre dreapta (derivatia V2). Criteriile de voltaj (indice Sokolow, indice Cornell [26, 31]) nu sunt inregistrate pe acest traseu i : A A 7 toate IE « intervalul P-P este regulat (poate varia daca aritmia sinusala este prezenta), * intervalele R-R se scurteaza odaté cu cresterea Intervalular P-R, = cel mal Tung interval R-R este cel ce contine unda-P blocata, * complexul QRS are morfologie normala sau bizara (daca blocurile de ramura se aso- ciaza) (31, 39]. TY De retinut: Blocul AV gradul II tip | (Wenckebach) * cresterea progresiva a intervalului P-R pana cand o unda P este blocata, « intervalu! P-R ce urmeaz& dupa pauza (care contine unda P blocata) este cel mai seurt, * intervalul P-R ce precede imediat unda P blocata este cel mai lung,Electrocardiografie. 110 exemote 142 CECA Peeper Tit Ea “oe1pseo injnuyls Jajuanzay eesepeos nijued jopejog |S auosepofuiy no jeyes] ISO4 y ‘INWJOdI] NdjuEd epseB ap esouses | Bjuizesd as eBur{s eines ap Jafdiuo2 20/q IS jBIYE 4a1IN}J NI Jue EZ ap BISIBA UI ABUIOg Gp 994Eduard Apetrei, loana Stoian 143 FLA BART Rak eat, Gant BAN iit Boe Cddeidnd aden electrocardiografic Flutter atrial cu freoventa cardiaca rara, © Erecventa ritmului atrial 150 b/min, 36 b/min. « Aspect de dilatare atriala dreapta Sau de # Bloc atrioventricular de gradul Il tulburare de conducere intraatriala ¢ Centrul idioventricular cu aspect de bloc de ramura stanga Comenta Flutter-ul atrial cu conducere 2:1 cunascut de 6 luni, a fost tratat pentru scaderea rit- mului cardiac cu Amiodarone uneori asociat cu Sotalol. Ritmul cardiac este rar (36 b/min) si regulat (interval R-R 160 msec; diferenta intre intervaiele R-R este de 20 msec). Complexul QRS este larg (durata 120 msec) si are mortologie de bloc de ramura stanga (fig. 45.a, b). Diagnosticul diferential al ritmului se face intre biocul atrioventricular de grad inalt asociat flutter-ului atrial si blocul atrioventricular de gradul Ill cu ritm de scapare ventricular si origine la nivelul ventriculului drept (complex QRS cu morfologie de bloc de ramura tanga). Pentru diagnosticul diferential, ne orientam dupa distanta intre undele ,F“ si com- plexul QRS urmator; aceasta relatie nu se mentine constanta pe traseul de fata (diferenta intre durata intervalului ,F"- QRS din Di si V6 este de 20 msec). Diagnosticul este de bloc atrioventricular de gradul Ill cu flutt rara (fig. 45.c). Ritmul atrial este regulat si are frecventa 150 b/min; mortologia undelor este cea a flutter-ului atrial (fig. 45.0) Diagnosticul diferential se face intre tahicardia atriala paroxistica cu bloc atrioventricu- lar gi flutter-ui atrial cu freeventa cardiaca joasa (frecventa indusa de Amiodarone $i Sotalol). Pe acest traseu, aspectul undelor P este mai neobignuit; undele P sunt inalte (fig. 45.¢). sugerand hipertrofia atriala dreapta (pe care bolnavul nu o avea la examenul ecocardio- grafic) i mai probabil, tulburari de conducere la nivel atrial. Cele mai inalte unde P sunt in derivatiile Dil (fig. 45.4) $i V1 (fig. 45.4), ceea ce su- gereaza directia tulburdrilor de conducere, paralela cu aceste derivatii F atrial cu freoventa fig. 45.a fig. 45.6 heElectrocardiografie. 110 exemple a. : fig. 45.0 fig. 45.4 fig. 45.¢Eduard Apetrei, loana Stoian 145, De retinut: Diagnosticul electrocardiografic al flutter-ului atrial © unde atriale regulate cu freoventa 240- 340 b/min (unde ,F*) ¢ undele ,F" sunt negative in derivatii- le Dil, Dill, aVF (cel mai frecvent). undele F sunt mici si pozitive in deri- vatia V1. © complexul QRS este normal sau con- dus cu aberatie. © rata conducerii atrioventriculare este de obicei fixa, 2:1 # rata conducerii atrioventriculare 1:1 sau 3:1 este rara [17, 31, 32] Tipul | - flutter atrial cu frecventa rit- mului atrial 240-340 b/min. Tipul Il - flutter atrial cu frecventa rit- mului atrial 340-433 b/min. NB. Rata conducerii atrioventriculare 1:1 sugereaza prezenja cailor accesorii (WPW) Erecventa_,F* < 240 b/min poate fi in- dusa de droguri: Chinidina, Disopiramida, Amiodarone, SotalolElectrocardiografie. 110 exemple 146 Lov “VHAN I] Bse/2 aaudsip J$ wnpunzas wnyso je)yesaIUl Je}das Jajap NI ‘Jue ZZ ap BISIEA UJ ABU|Og QP 298147 Eduard Apetrei, loana StoianElectrocardiogratie. 110 exemple 146 ov ‘VHAN I] 8Se/9 aeudsip I$ WnpuNzes WINSO JelJesa}UJ Je}das JIajap NI ‘jue ZZ ap BISIA UI ABUjOg 9p 9934147 Eduard Apetrei, loana Stoian re)148 Electrocardiogratie. 110 exemple ECG 46 Diagnostic eiectrocardiogratic Traseul 46.1 # Ritm sinusal « Frecventa cardiaca 77 b/min Traseul 46.2 © Ritm sinusal. Frecventa cardiaca 67 b/min. BRD BSA O86 AQRS nedeterminabil. © Bloc complet de ramurd dreapta. © AQRS +35° © Bioc incomplet de ramura dreapta. Comentarii: Modificarile electrocardiografice sunt tipice defectului septal interatrial de tip ostium secundum: bloc de ramura dreapta si ax al complexului QRS deviat spre dreapta sau ne- determinabil in cazul prezentat, blocul de ramura este inregistrat pe ambele electrocardiograme. Remarcam ca la freeventa cardiaca 77 b/min, biocul de ramura este complet (durata QRS in derivatiile V1, V2-120 msec; morfologie de tip rs’) - traseul 46.1 (fig. 46.a) Pe elctrocardiograma 46.2, la frecventa cardiaca mai redusa, 65 b/min, tulburarea de conducere pe ramura dreapta se mentine, dar durata QRS este normala (110 msec) - bloc incomplet de ramura dreapta (fig. 46.b). in acest caz, poate fi pusa in discutie dependenta blocului de ramura de frecventa cardiaca, Tn general, blocurile dependente de frecventa cardiaca sunt observate fie in timpul tahicardiilor (blocuri de ramura dependente de tahicardie; ritm cardiac tahicardic > 100 b/min) fie in timpul ritmurilor bradicardice (blocurile de ramura dependente de bradi- cardie; ritm cardiac bradicardic < 60 b/min). fig. 46.0Eduard Apetrei, loana Stoian 149 De retinut: Electrocardiograma la pacientii cu de- tect septal interatrial Defectul septal interatrial tip ostium secundum [31, 39] © deviere axiala dreapta. © hipertrofie ventriculara dreapta - as- pect rs sau rSR' in derivatia V1 (ditatare a cavitatii ventriculare drepte?; tulburare de conducere pe ramura dreapta?) unda R crogetata in derivatiile infe- rioare. BSA. OS Ban a BND [BRD pAb ¢ dilatare atriala dreapta. © hipertrofie ventriculara dreapta de tip “rezistenta" - asocierea cu hipertensiunea pulmonara severd. Sinus venos (vezi ECG 60). Defectul septal interatrial de tip ostium primum (vezi ECG 60) NB. Amplitudinea_undei_R' are relatie cu marimea defectului septal interatrial Ny ons Roe {BAN la BR | nat ba } pertep nsP BA | .Electrocardiografie. 110 exemple 150 “UNG ZE ded DeIpsed Wj} J$ aJUeAIe’ adooUIsS N4juad BJBUsaIUI JUB Og ap BISIEA UJ BABUIOg LZb°ooAEduard Apetrei, loana Stoian 151 not Jonnie, aaa bab ECG 47 Behe ee! Diagnostic electrocardiografic # Ritm de scdpare jonctional. * Boala binodala (nod sinoatrial; jonctiune # Frecventa rara, 32 bimin atrioventricular). © Activitate atrial absent Comentai Ritmul cardiac este foarte rar, 32 b/min si regulat. Complexele QRS sunt inguste (80 msec) si au morfologie normala; nu se inregis- treaza activitate atriala. Ritmul cardiac esie in acest caz, unul de ,sc&pare* si are originea la nivelul jonctiu- nii atrioventriculare (ritm idionodal) (fig. 47.2). Aspectul electrocardiografic descris sugereaza boala binodala cu afectare a nodului sinoatrial (absenta undei P sinusale) si a jonctiunii atrioventriculare (frecventa foarte ritmului de seapare: normal, 40-69 b/min) In derivatiile Dl, Dil (fig. 47-b) si V6, se inregistreaza o crestatura la baza segmentu- lui descendent al undei R. Prezenta unei unde P suprapuse peste complexul QRS poate fi discutata. Deoarece morfologia complexelor QRS este nemodificata, ancosa pare a face parte din complexul QRS. Pacienta a avut indicatie de implantare a stimulatorului cardiac. NB. Frecventa ritmului de scapare cu origine in jonctiunea atrioventriculara este 40- 60 b/min. Complexul QRS este normal pentru ca depolarizarea ventricular are loc prin sistemul His-Purkinje. Influenta sistemului autonom este cunoscuta (cresterea trecventel ritmului jonctionat la efort si in timpul testului cu Atropina, 1 mg iv). fig. 47.b | \ De refinut: © blocul sinoatrial, ~ a Boal binodald (nod sinoatrial; joneti- _* fbtllatia atriala/flutter-ul atrial ou ras- puns ventricular rar, | puns ventricular rar, © pauzele postextrasistolice lungi, | « ritmul de sc&pare jonctional (29, 31] une atrioventricular) cuprinde: * bradicardia sinusala severa, Les oprirea sinusala, |Electrocardiogratie. 110 exemple 152 ‘BlIGEIS Bjesojaad eusBuy ‘P9jU0s9 Bjel4e alfe/l4gy 1S ]YEA JO/JO1UE IIpseIOJW JIEJUL NI JUB Bg ep EISIEA UJ BACUIOg 8p 994Eduard Apetroi, ioana Stoian 153 » ECG 48 LSE Nieerwee a electrocardiogratic ¢ Fibrilatie atriala. * Infarct miocardic anterior (posibil). © Frecventa cardiaca 120 b/min © Extrasistole ventriculare bigeminate, mo- @ AQRS +120°. nomorfe cu origine in ventriculul stang. Comentarii Pe aceasta electrocardiograma, criteriile fibrilatiei atriale sunt: absenta undei P sinu- sale, prezenta undelor de fibrilatie ,t* (unde oscilatorii cu morfologie foarte variata, inter- val .f"-,f" foarte neregulat gi cu frecventa a ritmului atrial > 350 b/min) si ritm ventricu- lar neregulat. Complexul QRS ce apartine ritmului ,de baza" (fibrilatia atriala) este ingust (durata 80 msec). in derivafiile precordiale undele R cu amplitudine mica (absenta progresiei) pun in discutie necroza miocardica anterioara (fig. 48.) Fiecare complex QRS ingust este urmat de un complex QRS targ, inscris imediat dupa unda T - extrasistole ventriculare (fig. 48.b); deoarece morfologia acestor complexe QRS este aceeasi pentru flecare extrasistola ventriculara (asemanatoare blocului de ramurd dreapta) si intervalul de cuplare (B-R') este fix (380 msec), extrasistolele sunt uni- focale gi monomorte (fig. 48.0); originea lor este cu mare probabilitate la nivelul ventricu- lului stang Diagnosticul diferential_cu_impulsurile supraventriculare conduse cu aberatie (la nivelul fascicululur drept) se impune. mms Pe traseul acesta, diagnosticul diferential este greu de stabilit. inclinaém_pentru_extrasistole_ventriculare deoarece cuplajul este fix si fenomenul Ashman (31, 39] este absent, iar aberalia bigeminata este o rarisima exceplie . NB. Axul complexului QRS in plan frontal este doviat spre dreapta (+110°). in acest caz, nu sunt intrunite conditiile ce determina devierea axiala dreapta (hipertrofie ven- triculara dreapta, bloc de ramura dreapta); axul este unul fals, determinat de reducerea amplitudinii undei R in conducerile DI si aVL secundar infarctului miocardic anterior. ASrnty Ween TOSS Sas phag, ane Te sometime f Oapetictedeal ice! TM owt cenit WR ee Uk eadhtuk ( aetteke! tree Yo ACLS, Renae ae enian154 Electrocardiogratie, 110 exemple fig. 48.a | fig. 48.b FYE eeapi elo] fA | | | ES Vo LA AE ARAL Td fig. 48.¢ |: SEP’ EET: eae : HE:Eduard Apetrei, loana Stoian De retinut: Criterii electrocardiografice ale extra- sistolelor ventriculare monomorte si cu- plaj fix: * complex QRS larg, crestat inscris pre- coce fata de intervalul R-R normal (al rit- mului de baz); nu este precedat de unda P. ¢ durata complexului QRS apartinand extrasistolei este aproape invariabil > 120 msec * polaritatea initiala a complexului QRS apartindnd extrasistolei este frecvent dife- rita de cea a complexului QRS apartinand ritmului sinusal modificari secundare ale segmentu- lui ST si a undei T (in directie opusa defle- xiunii majore a complexului QRS aparti- nand extrasistolei ventriculare) intervalul de cuplare este constant; poate varia cu 80 msec. ¢ morfologia_extrasistolei_ventriculare este aceeasi pentru fiecare derivatie. * pot apare depolarizari retro atriuluy © pauza postextrasistolica este de obi- cei compensatorie (intervalul P-P ce con- line extrasistola ventriculara este dublu intervalului P-P normal); la bolnavii in fibri latie atrialé acest fenomen nu se aplica (17, 31, 32]Electrocardiografie. 110 exemple 156 b6y ‘snedad uj Bjesoj9ed eul6ue nijued Jeusajuy jue ZG ap PISIEA UI AeUjOg 6p 293Eduard Apetrei, loana Stoian 157 49.2Electrocardiogratie. 110 exemple 158Eduard Apetrei, loana Stoian 159 Angin spantig boat, roan ESN poltuore . Diagnostic electrocardiografic Traseul 49.1 (Inregistrat in timpul anginei pectorale) Ritm sinusal * Subdenivelarea segmentului ST in deri- Frecven{a cardiaca 80 b/min vatiile Dill, aVF - modificari reciproce © AQRS -5° * Extrasistole ventriculare cu aspect de © Supradenivelarea segmentului ST in deri- bloc de ramura dreapta, polimorfe vatiile precordiale V1-V6 (10 mm in deriva tia V2) si in derivafia aVL - leziune ante- rioara Traseul 49.2 (electrocardiograma inregistrata imediat dupa disparitia durerii) © Ritm sinusal * Complexe QRS normale (durata 80 msec; © Frecventa cardiaca 75 b/min morfologie normala) NB. Se mentin modificarile ST - aspect rotunjit - in toate derivatiile anterioare. Traseul 49.3 (electrocardiograma este inregistrata la 24 ore de primul traseu si in absenta durerilor anginoase) © Ritm sinusal ‘* Unda T negativa in derivafiile DI, aVL, V4 © Frecventa cardiaca 70 b/min V6 - ischemie laterala © AQRS +55° Concluzie: Leziune anterioara tip angina spastica (Prinzmetal). NB. Coronarografia a evidentiat stenoza severa a arterei descendente anterioare, seg- mentul |. Concluzie: Angina vasospastica (Prinzmetal) pe leziune tix coronariana. Comentarii: Electrocardiograma 49.1 a fost inregistrata in timpul crizei de angina pectorala in repaus; ritmut cardiac este sinusal gi are freeventa 80 b/min. Axul complexului QRS este intre 0° gi -5°. in derivatiile precordiale V1-V6 se observa supradenivelarea important, concava a segmentului ST (10 mm in V2) - igziune subepicardica anterioard (tig. 49.1.a, b). Unda R in derivatiile V1-V5 are inalfime mica (2,5-3 mm). Extrasistole ventriculare cu morfologie de bloc de ramura stangé. in derivatiile membrelor, segmentul ST este supradenivelat in derivatiile DI si aVL (3 mm in aVL); unda T este negativa in aVL. Modificari reciproce ale segmentului ST sunt inregistrate in derivatiile inferioare (sub- denivelarea segmentului ST in Dill si aVF).160 Electrocardiografie. 110 exemple Derivatiile precordiale inregistrate imediat dupa disparitia durerii inregistreaza revenirea segmentului ST la linia izoelectrica (fig. 49.2.a, b). Unda T are amplitudine re- dusa in derivatiile V5 si V6 - posibil ischemie iaterala (traseul 49.2). Pe eletrocardiograma &. inregistrala Ta 24 Gre de primul traseu si in absenta anginei pectorale, ritmul cardiac este sinusal gi are frecventa 70 b/ min Intervalul P-R este normal (durata 140 msec; constant). Axul complexului QRS este +55", modificat fafa de cel inregistrat pe electrocardio- grama din timpul durerii retrosternale (AQRS 0°-5"; deviatie axiala stanga in timpul anginei pectorale). in derivatiile precordiale se remarca cresterea amplitudinii undei R in derivatiile V1- V5 (7 mm in V3) - aspect normal ai undei R (fig. 49.3.a, b) Unda T este negativa in V4-V5 si cu amplitudine redusa in V6; negativa in derivatiile DI si aVL; modificarile sugereaza ischemia laterala Concluzie: aspect de lezii i igard.in timpul anginei pectorale cu tevenirea Ja linia izgelectrica a segmentului ST dupa incetarea durerii - angina de tip Prinzmetal; posibil stenoze severe la nivelul arterei coronare descendent anterioare (de- vialie axiala sténga in timpul durerii anginoase - leziune de trunchi comun?) asociate cu spasm coronarian fig. 49.1.4 fig. 49.1.b fig. 49.2.b fig. 49.2.Eduard Apetrei, loana Stoian 161 R H fF rs i FEA S sey Wa st + TT 1 a Bu a ; 1 4 le 1 H SI | | | f 1 | + ss | Be f fe iva 1 va i | 1 Hid rv | 1 ob fig. 49.3.a fig. 49.3.b De retinut: Mecanism Angina vasospastica (Prinzmetal) - obstructie dinamica coronariana © spasm focal pe vas mare epicardic cu leziuni obstructive fixe, Modificari electrocardiografice sunt ti-___® SPasm focal pe vas cu leziuni fixe pice (26, 31, 32]: nonobstructive, ar spasm focal pe vas fara ateromatoza. Supradenivelarea Segmentulul ST tran. jzitorie + durere in repaus. © BET tract Ny st a Frtwaaantah [ “Electrocardiogratie, 110 exemple ‘VHAN IIT tea efualoynsuy ($ esaas Bjeuaye aun|suayediy ‘snedes ul efes}2ed Pu/BUE ND JUB Ef Op PISIBA Us PACUIOG Og 993 Breuo}{ouny ese/2 ‘eAlseBuog eoelpEduard Apetrei, loana Stoian 163 BANE HVS BRS 1 eatery ECG 50 ~ Diagnostic electrocardiografic Traseu in afara durerii © Ritm sinusal ® Bloc de ramura stanga complet. © Frecventa cardiaca 95 b/min © Modificari mixte ale segmentului ST si @ AQRS - 40°. undei T. Bloc atrioventricular gradul |. e Ischemie anterolaterala ¢ Hipertrofie ventriculara stanga. Comentarii: Ritmul cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR, morfologie normala a undei P, intervalul P-R constant) Blocul atrioventricular de gradul | este prezent: intervalul P-R lung, 280 msec (normal 120-220 msec) (fig. 50.a), Criterii ale hipertrofiei ventriculare stangi: indicele Sokolow (26, 31] 45 mm (SV2 + RVS5), indicele Cornell (26, 31] 31 mm (la femei, hipertrofia ventricular stanga este prezen- ta daca SV3 + RaVL > 20 mm) gi modificarile ST-T in conducerile laterale (V5, V6, DI, aVL) in derivatia DI, complexul QRS debuteaza cu o mica ancosa pozitiva, inscrisa la ba- 2a ramurii ascendente a undei R; unda P este mai putin evidenta in aceasta derivatie si poate fi confundata in acest caz cu unda delta (fig. 50.b); unda P este bine inregistrata in derivatiile Dll, Dill, aVR, aVF (intervalul P-R normal, 280 msec) Absenta undei_Q in conducerile V5, V6, DI_si aVL,, axul complexului QRS in plan frontal, deviat spre stanga (-40°) si undéle S adanci si crestate in conducerile precor- diale drepte (V1-V3): bloc de ramura stanga complet. Unda T negativa in conducerile precordiale (V3, V4, Dl, aVL) sugereaza ischemia miocardica anterolaterala. fig. 50.a fig. 50.b De retinut: ¢ ramurile intraventriculare. 5 . # reteaua Purkinje, Blocul atrioventricular de gradul ¥ jonctiunea Purkinje - miocard ventricular intarzierea conducerii impuisului de 13,39) la atrii spre ventriculi si secundar, prelun- ints ;; girea intervalulul P-R. NB. Intervalul P-R reprezinta timpul in- # intervalul P-R constant si > 210 msec. ue cepa eoaea oe si debutul Locul intarzierii poate fi jepolarizarii ventriculare; timpul necesar miocardul atrial conducerii impulsului de la nivelul nodului nodul atrioventricular, sinoatrial spre atriu nu este cuprins in in- banda His, tervalul P-R.T T ‘{noBStT1: 9/9 F1gNt Electrocardiogratie. 110 exemple . ‘(awlzua ‘914e1601pse90N92/8 ‘21U)19) Old -ejue aypseoojus joseju! ‘ezouUeUe UY] ‘YHAN II] B/euol{auny ese/2 ‘aaudsip $ snedas ep eulbue nyuad Bj -u[zaid as ‘eojuos9 Bele alfejiigys 18 B4eAas Bjerayse aunisua}iedly NI Jue BZ ap BISJEA Ul BABU[Og Lg 994 164Eduard Apetrei, loana Stoian 165 TY bed BA x ta ped, ANS : ECG 51 Diagnostic electrocardiografic + Fibrilatie atriala cu ritm rapid, 120 b/min. _ Modificari secundare ale segmentului ST ¢ Unda R amputata in derivatille V1-V5. $i undei T in V6 (subdenivelare ST 3 mm, + Hipertrofie ventriculara stanga. T negativ) Comentarii: Electrocardiograma inregistrata la 3 luni de la infarctul miocardic. Ritmul cardiac este fibrilatia atriala deoarece undele P sinusale sunt absente $i activitatea atrial este reprezentatd de mici unde oscilatorii suprapuse peste intervalul izoelectric undele (vizibile in derivatia V1); ritmul cardiac este foarte neregulat si are frecventa 120 b/min. Criteriile hipertrofiei ventriculare: stangi: indice Corneil [26, 31] 37 mm (la barbati, hiper- trofia ventriculara stanga este prezenta daca SV3 + RVL > 24 mm) si unde R si S ample (SV2 26 mm; RV6 27 mm). in acest caz, indicele Sokolow [26, 31] (SV2 + RV5) este normal, 29 mm (la adulti, hipertrofia ventriculara stanga este absenta daca indicele Sokolow < 35 mm). Amplitudinea undei R in conducerile precordiale V1-V5 este mica, 2 mm; absenta prc re- gigi undei_R este secundara hipertr ventriculare lui miocardic anterior echt (ig 51-2, By Avul cot ploralul OFS im plan ronal sets aie sooo eS deoarece in conducerile precordiale drepte (V1-V3) nu sunt semne electrocardiografice suges- tive pentru deviatia axiala dreapta (hipertrofie itriculara dreapta, blocul de ramura dreapta, infarctul miocardic posterior); unda R ,amput in derivatiile precordiale, amplitudinea re- dusa (0,5 mm) a undei R in DI si aVL (0,5 mm) sugereaza intarctul miocardic anterior vechi (| tig. 5t.b fig. St.a [oT De retinut: ¢ infarctul miocardic anterior, !M\ poe , hipertrofia ventriculara stanga, HNS Progresia slaba a undel R sau lipsa pr © bolile pulmonare obstructive cronice, BRSC. gresiei undel Rin derivatille precordiale sein- | § biocul complet de ramura stanga, BRS registreaza in urmatoarele imprejurari [31,32]: yarianta normala (2% cazuri).Electrocardiogratie. 110 exemple 166 EES naam et “2eipseo injnsoy JejNuiys Basejue/dul) ByeIIPUl }SOJ Y “Das GZ < ojesnuss azned no (ujwygq ZE) B4anas Byesnuls aipsesipesg JeUuapIAa & 4ay0H eases Gesuy 1e1 2e/pseo utd 18 jpusody) Nsjuad ejyeusaju) ‘BIesepow vyelJEye BuNIsUEJedIY NI Jue 69 ap B}sseA UI eAeUjOg eG 994Eduard Apetrei, loana Stoian 167 Bika de pen co bps ( vi ECG 52 captunds ANS { Diagnostic electrocardiografic © Ritm al stimulatorului cardiac (tip VVI) cu. @ Capturi ventriculare recventa 60 b/min. * Hipertrofie ventriculara stanga (evidenta ¢ Stimulare ventriculara eficienta (sonda de —_pe bataile sinusale cu conducere atrio- stimulare in apexul ventriculului drept: ventricular normala) aspect de bloc de ramura stanga) Comentaril: Electrocardiograma inregistreaza 2 tipuri de complexe QRS: - ritmul stimulatorului cardiac (primul, al doilea, al patrufea, al cincelea QRS in de- rivatiile membrelor; complexele QRS 2-4 in derivatiile precordiale): complexe QRS largi (160 msec) si cu morfologie anormala, asemanatoare blocului de ramura stanga complet (V5, V6, DI, aVL). Segmentul ST este subdenivelat si unda T este inversata in conduceri- le laterale (modificari secundare ale repolarizarii ventriculare) Fiecare complex QRS este precedat de artefactul stimulatorului (fig. 52.a) Frecventa ritmului cardiac este fixa, programata la 60 bimin + capturile ventriculare: complexe QRS inscrise precoce fafa de ritmul cardiac (al stimulatorului cardiac) - al treilea complex QRS in derivatiile membrelor (fig. 52.c); primul si ultimul QRS in derivatiile precordiale. Complexele QRS sunt inguste (60 msec) deoarece depolarizarea ventricular are loc prin sistemul His-Purkinje. Fiecare complex QRS este precedat de unda P (cu origine in nodul sincatrial, in cazul acestui bolnav) intervalui P-R este constant si are durat& normala, 200 msec. Captura ventriculara (CV) apare mai precoce decat ritmul de stimulare (programat la 60 b/min); va induce inhibarea eliberarii stimulului urmator (semn_ de fu re Nor mala a aparatului) Tey el Ll He ot Hl | ef ftig. 52.b De refinut: # tahicardille jonctionale, Captura ventriculara -impuls supraven- _® blocul atrioventricular de gradul Ill in- tricular (sinusaVatrial) care poate depolari- tarmitent. za ventriculii daca nu sunt in perioada ree ECG fractara [15, 31, 32). © bataie prematura, de aparitie: © relatie P-R constanta (daca nu exista ritmul de pacemaker, fibrilatie atviala/flutter atrial), © tahicardia ventricularai, * complex QRS normal sau condus cu * disociatia atrioventricular, aberatie (fenomen Ashman).Electrocardiografie. 110 exemple A i “UIW/G Zp ‘Hes Dejpsed uiYy ‘aaudsip }$ tjajawe niyuad yeu -40JU! /eJesapOw BseUOWNd auNIsuEjedly 1S Lej/NI4JUaAsBIUI /e1d~as JJaJap NI Jue ZL ap BISJEA Ul ABU|Og €g 994Eduard Apetrei, loana Stoian 169 bay RIV — BAN = beck atwodil! Sars rath poustvaunh wa ERE ECG 53 Diagnostic electrocardiografic * Ritm idioventricular cu freoventa 42 b/min. © Boal de nod sinoatrial si atrioventricular * Aspectul complexului QRS de bloc de ra-_(activitate airiaia absenta, activitate jonc- mura dreapta. fionala absenta). * Bloc atrioventricular gradul III, congenital, Unde U prezente. posibil. ~ Comentarii: Ritmul idioventricular este prezent deoarece: ritmul cardiac este regulat, cu frecventa tara, 42 b/min si complexul QRS este larg, cu mortologie de bloc de ramura dreapta; focarul ectopic generator al ritmului de ,scapare* este la nivelul ventriculului stang (as- pect rsh’ in conducerea precordiala V1) (fig. 53.a) Nu sunt inregistrate unde P sinusale; activitatea atrial sau/si cea a jonctiunii atrio ventriculare este absenta. Pe electrocardiograma de suprafata, primul diagnostic este blocul atrioventricular de gradul Ill, asociat unei boli binodale. Nu poate fi exclus insa ritmul de scapare idionodal condus cu aberatie la nivelul fasciculului drept, Unda U (unda pozitiva inregistrata la baza ramurii descendente a undei T, evidenta in majoritatea derivatiilor) este indusa de ritmul bradicardic. NB. Blocul atrioventricular de gradul III congenital este situat la nivelul jonctiunii atrio- ventriculare. in unele cazuri cenirul idioventricular poate fi situat mai jos, cum este in ca- Zul nostru. Dintre aceste cazuri sunt selectati bolnavii pentru cardiostimulare. T T ooaue fig. 53. De retinut: larg, daca tulburarile de conducere intra- ventriculare sunt prezente sau daca cen- trul este situat mai.jos (vezi ECG 53). © frecventa ritmului ventricular este > 55 bimin (55-65:b/min); indicatia de im- plantare a stimulatorului cardiac este la bol- navii simptomatici, de obicei cu frecventa cardiaca < 50 b/min (27, 28, 31] Blocul atrioventricular complet con- genital * blocarea impulsului supraventricular are loc de obicei la nivelul nodului atrioven- tricular. # asociat (de cele mai multe ori) cu rit- mul jonctionai de scapare, stabil * complexul QRS (apartindnd ritmului de sc&pare jonetional) este ingust sau rar,Electrocardiografie. 110 exemple -(oyesBolBue 18 91Je1601pse2000 je}uaumnsop) Bugis njnjnapnueA Je wisjinaue ng Jeo);duio9 1y9eA Jo}JajUe oIpseooiU JIsejUI 18 BIIGeIS PUJBue ND Jue HG Bp BISIBA Ul ABUIOG yg 294 170Eduard Apetrei, loana Stoian 71 TM weeded dagtentink ? ECG 54 Diagnostic electrocardiografic © Tahicardie sinusala. © Frecventa cardiaca 125 b/min © AQRS + 60°. Begs. * Necroza anterioara. ¢ Leziune anterioara. © Hipertrofie ventriculara stanga. Comentarii Ritmul cardiac este tahicardic (125 b/min) gi are origine in nodul sinusal (unda P ne- gativa in conducerea aVR, morfologie normala a undei P, intervat P-R constant si durata 120 msec). Unda R absenta in conducerile precordiale V1-V5 si complexele QRS care debuteaza cu unda Q patologica (localizare anormala, duraté > 40 msec) sunt diagnostice pentru necroza miocardica cu localizare anterioara (fig. 54.a, b). Unda $ adanca in conducerile precordiale drepte (V1-20 mm; V2-35 mm; V3-26 mm) sugereaza prezenta hipertrofiei ventricutare stangi. Segmentui ST este supradenivelat in derivatiile V2-V5 (3 mm in V4) (fig. 54.a, b). Aspectul ST in V2 , V3 sugereaza moditicari secundare ale hipertrofiei ven- triculare stangi (segmentul ascendent concav al ST); morfologia ST in V4, V5 (concav) sunt tipice leziunii miocardice; in acest caz, infarctul miocardic anterior este vechi, iar la angiogratie a fost documentat anevrismul apical Criteriile de voltaj (indicele Sokolow, indicele Cornell [26, 31]) sunt mai putin suges- tive pentru diagnosticul hipertrofiei ventriculare cand necroza miocardica este prezenta. fig. 54.a fig. 54.b 7 : Goyer ty contuzii miocardice * blocul de ramura stanga complet wPw * prolapsul de valva mitrala (unda Q pato- logica in derivatiile Dili, aVF) ‘* transpozitia de vase mari, De retinut: Unda Q patologica (localizare anormal, durata > 30 msec) poate apare in: * Infarctul miocardic ® cardiomiopatia hipertrofica (frecvent unda Q in derivatiile DI, aVL, V4-V6) # zone inerte electric in miocardul ventri- cular (amiloid cardiac, sclerodermie, tumori miocardice primare/metastatice, cardiomio- patia dilatativa) NB. in WPW, unda negativa la debutul complexelor QRS este unda delta si nu unda Q patologica [31].Electrocardiogratie. 110 exemple 172 “a2e/psea ferjouny JS any -onas aye }/ewoue Je}uepiAa ne nu a14es60)pse9029 jnueWexe 1$ 29840} op eyesBolpey ‘jeusou a1u/9 ueurexa no 1$ aeWoj}duise ‘jue Zf ap PISIEA Ul Pluewsojied ap vjysods jnun ewes6o1pse90499/5 gg 994Eduard Apetrei, loana Stoian 173 Rati pouchrowk ECG 55 Diagnostic electrocardiografic — Erratic ‘ Ritm jonctional cu freeventa cardiaca Interval P-R scurt (80 msec). 50 b/min. @ AQRS +35°, Comentarii: Ritmul cardiac are frecventa rara, 60 b/min i origine la nivelul jonctiunii atrioven- triculare: unda P' care precede fiecare complex QRS este negativa in conducerile Dil, Dill Si aVF (fig. 85.a, b) si este pozitiva in conducerea aVR (fig. 55.0) (vectorul de depolarizare atriala este orientat anormal, de jos in sus, de la jonctiunea atrioventriculara spre baza atriului). Intervalul PR este constant dar foarte scurt, (80 msec) cea ce sugereazd originea jonctionala a impulsului supraventricular, Complexele QRS au durata (80 msec) si morfologie normala (depolarizare ventricu- lara normala, realizata pe calea sistemului His-Purkinje) Unda U este inregistrata in derivatiile precordiale. NB. In acest caz, impulsul format la nivelul nodului atrioventricular a depolarizat initial atriile (retrograd) si apoi cei doi ventriculi (succesiune P'-GRS). In unele cazuri, depolarizarea atriala si ventriculara poate fi simultana (unda P' este Suprapusa peste complexele QRS) sau depolarizarea atrial poate urma celei ventricu. lare (complexe QRS urmate de unda P’) La acest tanar, undele U sunt evidente in conducerile precordiale (unda cu polaritate Pozitiva inregistraté dupa sfarsitul undei T) si au aspect normal Ritmul jonctional poate fi frecvent intalnit la sportivii de performanta (ritm de scépare Cu frecventa 40-60 b/min a carui aparitie este favorizaté de scdderea semnificativa a freeventei ritmului sinusal, in timpul repausului) in absenta bolilor structurale cardiace 1 are semnificatia predominentei vagale. ip timpul efortului fizic, tonusul simpatic creste rata de depolarizare a nodului sinoatrial, restabilind ritmul sinusal normal T T] fig. 55.a ae fa fig. 55.c De retinut: 7 digoxin, aoe = blocanti ai canalelor Ca?*, Cauze ale ritmului jonctional . sistunctia de nod sinoatrial, # droguri: © aspect normal - atle{i (vezi ECG 55) ~ beta-blocante, U7, 31] - amiodarone,Electrocardiografie, 110 exemple 174 co 4 +f ad cs \ va i 4 + + anaes 1 aaa PERLE BERL a PC Og 7 Sok I eae L rheie POSSTH|O]9 [IGRI i of ‘pyeaye aunisuajodsy 1$ 99/9810} j4ainp nauad epseb ap esawea ef ejulzasd as Bojuos BjeINe aljes1igiy NI 1ue Gg ap BISIeA Ul ABUIOg gg 994Eduard Apetrei, loana Stoian 175 Tape pode tain ECG 56 jagnostic electrocardiografic © Fibrilatie atrial cu frecventa cardiacé « AQRS + 55° mare, 140 bimin. * Modificari nespecifice, difuze ale seg- © Microvoltaj difuz al complexelor QRS. mentului ST si undei T. NB. Ecocardiogratia evidentiaza lichid pericardic in cantitate mare si semne de tam- ponada Comentarii: Ritmul cardiac este fibrilatia atriala (absenta undei P, unde oscilatorii cu durata, mor- fologie si indltime variabila - undele ,f"-, intervalul R-R neregulat) cu frecventa mare, 140- 480 b/min. Complexele QRS au amplitudine mica in toate derivatiite (< 5 mm in derivatiile mem- brelor; < 10 mm in derivatiile precordiale) Microvoitajul complexelor QRS este difuz gi in acest caz este determinat de lichidul pericardic in cantitate mare. Modificdrile segmentului ST (subdenivelarea 1 mm) si ale undei T (unda T negativa) sunt inscrise in majoritatea derivatiilor si sunt secundare pericarditei cu lichid (asocie- rea cu ischemia miocardica este posibila) NB. Microvoltajul complexului QRS in_derivatiile membrelor este prezent daca ampli- tudinea complexelor QRS (unda R + unda §) este < 5 mm in toate derivatiile. Microvoltajul complexelor QRS in derivatiile precordial este prezent daca ampii- tudinea complexelor QRS (unda R + unda S) este < 10 mm in toate derivatiile. Microvoltajului complexului QRS nu este specific pericarditel cu lichid. Poate fi observata in bolile pulmonare cronice obs , gmfizemul pulmonar, cardiomiopatii complicate cu fibroza miocardica difuza. Alternanta electrica a complexului QRS tipicd tamponadei cardiace, nu a fost inregis- trata la acest pacient. De retinut: Revarsatul pericardic cu tamponada Microvoltajul complexelor QRS cardiacd este sugerat electrocardiogratic © amplitudinea complexelor QRS (R+S) 9° in toate derivatiile membrelor < 5 mm. amplitudinea complexelor QRS (R+S) in toate derivatiile precordiale < 10 mm ¢ alternanfa electrica. # scaderea voltajului complexului QRS. # tahicardie [31, 32).Electrocardiografie. 110 exemple 176 alo Z ap BIBINp No BjeUsESONOL a1aINp NsjUad JeUsBTUI SO} B /NjUB!IEd ‘tes UijL4 NI grenje alesis 18 (loieque Bueys sejna}9se] 201q 'jejdws0o Jdeyp wes ap 20/4) Je/nI!9SE4Ig 90/4 N4jued Jue E 2 BUN UI JejUR|dU! {AA ON} ap IeIpseI JOJej/NUI}S NI fue 6g ap e1S4eA Uy ABUfOg |nuN BulesBOlpseI0429)7 ZS 994Eduard Apetrei, loana Stoian 7 Nik we pea, me ECG 57 Diagnostic electrocardiografic Ritm de pacemaker de tip VVI cu frecventé_® Captura ritmului propriu cu aspect de bloc 71 bimin gi stimulare ventricular la nivelul —_ de ramurd dreapta si necrozéi, leziune ante- apexului ventriculului drept (conducerea —_rioara DI: aspect de bloc de ramura stanga) + Fibrilatie atriala * Supradenivelare segment ST in derivatiile Extrasistola ventriculara cu morfologie de precordiale anterioare (V2-V5) - leziune bloc de ramura dreapta anterioara NB. Infarctul miocardic este inregistrat in ultimele 2 complexe QRS (impuls supraven- tricular condus pe cale normala) Comentarii: Ritmul cardiac este indus de stimulatorul cardiac (tip VVI) cu stimuiare la nivelul apexului ventriculului drept (,artefactul* stimulatorului precede fiecare complex de depo- larizare ventricular; derivatiile DI i aVL cu morfologie QRS de bloc de ramura stanga) Frecventa ritmului de stimulare este 71 b/min; ritmui este regulat. in derivatiile DI si aVL se observa ca repolarizarea ventriculara se inscrie in acelasi sens cu depolarizarea ventriculara (deasupra liniei izoelectrice). Segmentul ST este supradenivelat si convex (punctul J la 3 mm deasupra liniei izoolectrice in DI si la 4 mm deasupra liniei izoelectrice in aVL) (fig. 57.a). In ritmul de pacemaker (depolarizare ven- triculara anormala, asemanatoare celei din blocul de ramura stanga complet), repo- larizarea ventricular este intarziata si debuteaza anormal; pe electrocardiograma, sen- sul repolarizarii va fi opus sensului depolarizarii. (nscrierea depolarizarii si repolarizarii ventriculare in acelasi sens este determinata in cele mai multe cazuri de ischemia/lezi- unea miocardica (in acest caz, in derivatiile DI si aVL unda R este urmata de segmentul ST supradenivelat si unda T pozitiva, inglobata in segmentul ST) in derivatiile precordiale V1-V5, segmentul ST este supradenivelat (9 mm in V4) gi convex sugerand leziunea miocardica anterioara (in ritmu! de pacemaker, in derivatiile V1-V3, segmentul ST este supradenivelat si usor concav, urmat de unda T pozitiva - mo- dificarile secundare de repolarizare) (fig. 57.0) Mentinerea supradenivelarii si a undei T pozitive in derivatiile V4-V6 sustin prezenta leziunii miocardice pe peretele anterior (la pacientii cu stimulator cardiac, in absenta ischemiei/leziunii miocardice, in derivatiile V5 i V6 segmentul ST este subdenivelat, urmat de unda T negativa) (fig. 57.c). in derivatiile precordiale, penultimul complex QRS este larg (120 msec), are aspect de bloc de ramura dreapta (V1) debuteaza cu unda Q si nu este precedat de ,artefactul’ stimulatorului cardiac178 Electrocardiografia, 110 exemple in derivatiile V2-V5 unda Q patologica este evidenta (8 mm in V4) si insotita de supradenivelarea segmentului ST (13 mm in V4). Poate fi pusa in discutie captura ven- tricular (a unui impuls supraventricular) care pune in evidenja necroza si leziunea mio- cardica; biocul de ramura dreapta complet inregistrat in derivatia V1 este cunoscut in antecedente. Extrasistola ventriculara ce pune in evidenta infarctul miocardic anterior nu poate fi exclusa (fig. 57.d), Ultimul complex ventricular al acestui traseu este o extrasistola ventriculara cu mor- fologie de bloc de ramura dreapta (posibil origine in ventriculul stang). fig. 57.aEduard Apetrei, loana Stoian 179 Ff] tig. s7.¢ tig. 7.0 [AVE E kK E fig. 57.6 FS = SoEES j De retinut: © supradenivelarea discordanta a seg- : / fi ui ST_in derivatile Vi, Vo 8mm Modificarile electrocardiografice in Tentu aile Vt infarctul miocardic acut la boinavii cu, ° Unda Tnegativa in derivatiilé precor- diale drepte. pacemaker Complexe QRS apartinand ritmului spontan: © inregistreaz& aspectul tipic al infarc- tului miocardic in faza acuta [31] Complexe QRS apartinand pacemaker- ului: * supradenivelarea segmentului ST in derivatiile DI,V5,V6 - (concordant cu defle- xiunea majora a complexului QRS) © unda T negativa $i ascutita in deriva- fille DI,V5,v6Electrocardiogratie. 110 exemple 180 -esajSeu By BeoysouBeip 4804 B 70/24 B/BOjeNAL “INWUHOMI! 1S YHAN H BSe/9 Ojo ap aaUdsIp Nd Jue ZI ap EISJEA UI ABUjOG gg 993Eduard Apetrei, loana Stoian 181 bad Teta Feds ECG 58 wy Diagnostic electrocardiografic # Ritm sinusal. Dilatare atriala dreapta. ¢ Freventa cardiaca 75 b/min ¢ Hipertrofie ventriculara dreapta. @ AQRS + 150°. Unda U (derivatiile V4-V6). Comentarii: Ritmut cardiac este sinusal (unda P negativa in derivatia aVR; intervalul P-A constant cu durata normala, 200 msec). Dilatarea atriala dreapta este prezenta deoarece unda P este ampla in derivatia Dil (3 mm; normal, <2,5 mm) si V1 (componenta pozitiva, 3 mm; normal < 2,5 mm), ascutita si simetrica (fig. 58.a, b). ee Complexul QRS are durata normaia in toate derivatiile (80 msec) Hipertrofia ventriculara dreapta de tip ,rezistenta" este prezenta deoarece: in con- ducerea V1, unda R este foarte inalt& (27 mm) si raportul R/S este anormal, > 1 (normal, raportul R/S in V1 < 1). Modificarile de faz terminala insotesc unda R inalté (sub- denivelarea segmentuiui ST si unda T ditazica, in conducerile V1, V2) Unda S este adanca in conducerile laterale (SV5 27 mm; SV6 18 mm) si semnifica cresterea vectorului de depolarizare al ventriculului drept hipertrofiat. Axul complexului QRS este mult deviat spre dreapta (+ 150° in conducerile inferioare (Dill, aVF) complexul QRS debuteaz’ cu o unda R de mica amplitudine (1 mm); aspectul acesta poate fi contundat cu unda Q patologica (fig. 58.c, d) Unda U este inregistrata in derivatiile V4-V6 (unda pozitiva inscris& dupa unda 7) si semnifica finalul repolarizarii ventriculare. cy | [ n E | Ast Ls (| fig. 58.2 fig. 58.b fig. 58.c fig. 58.d De retinut: $1 Criterii electrocardiografice ale hiper- $ SeS2S3. a trofiei ventriculare drepte [26, 27] tlatare altiala dreapt ‘¢ unda Pin derivatia V1 > egal 0,7 mv __ Unda S in derivatille laterale (V5, V6, aspect gR in derivatia V1 DI, aVL) [31, 39] poate fi inregistrata in: axa QRS deviatd la dreapta > 490° blocul de ramura dreapta faport R/S > 1 cuundah> OSmV in |* hipertrofia ventricular dreapta derivatia V1 (sensibilitate 25%; specifici- _¢® WPW cu unda delta pozitiva in V1 tate 89%) Je varianta normala '¢ raport RIS in V5 si V6 <1 . ritm ventricular cu origine in ventricu- lul stang.Electrocardiografie. 110 exemple 182 6s eft ‘Weydjed ap sojaz}49 jnduy} uy epides ejuanzay no oe|pseo injnuyis ei{daoxa no jewoU JIUI;9 UeUeXZ (210 g-¢) eBuny eyesnp 18 pides ways no Ieydjed ep azjio nyUed eyeUselU! ‘WUR ZZ Ep BISIBA UI BABUIOG 6g 993183 Eduard Apetrei, loana Stoian o6s104 Electrocardiografie. 110 exemple FR om Dy antes wew ECG 59 COMUNE i valiag aouL Diagnostic electrocardiogratic Traseul 59.1 (inregistrat in timpul palpitatiilor) © Fibrilatie atriala. © Complexe QRS largi, 160 msec. © Frecventa cardiaca 188 b/min. Traseul 59.2 (inregistrat la iesirea din criza de palpitatii) © Ritm sinusal. © Modificari secundare ale repolarizarii ven- © Frecventa cardiaca 60 b/min. triculare (segment ST, unda T) in derivatii- ¢ Interval P-R scurt (80 msec). le V1, Dl, aVL. © WPW cu unda delta pozitiva in derivatiile V1-V6 si DI, Dil, aVF (localizare perete liber ventricul drept si posterioare stangi + ECG de supratata) Comentarii: Electrocardiograma a fost inregistrata in timpul unei crize de palpitatii (traseul 59.1). Ritmul cardiac este rapid {freoventa 188 b/min) si este regulat (interval R-A 320 msec, fix). Complexele QRS sunt largi (160 msec) si in derivatia V1 au morfologie asemanatoare blocului de ramura dreapta complet rR’) (fig. 59.1.a). Unda S este adanea (V5, 6 mm) si larga (80 msec) in derivatiile laterale. In prima parte a derivatiilor periferice, observam variatia usoara a intervalelor A-A (variatie de 40 mseo) intre primele 4 cicluri cardiace (fig. 59.1.6) in derivatia aVL, pe linia izoelectrica a primului interval R-R sunt inregistrate mici unde cu polaritate negativa: fibrilatia atriala (fig. 59. 1.b). in derivatiile precordiale, diferenta intre durata primelor 6 intervale R-R este de 60 msec (cel mai mare interval R-R - 380 msec; cel mai mic interval R-R - 320 msec). Ritmul sinusal (traseul 59.2, inregistrat la sfargitul crizei de palpitatii) are frecventa normal, 60 b/min. Intervalul P-R este foarte scurt (80 msec). Complexele QRS sunt largi (120 msec) si debuteaza prin unda delta, pozitiva in derivatiile precordiale V1-V6 (fig. 59.2.a, b) si negativa in derivajiile aVL si aVR Aspectul electrocardiogratic este tipic cailor accesorii (WPW); in acest caz, localiza- rea (apreciata pe electrocardiograma de suprafat) este posterioara stanga (unda delta pozitiva in V1-V6) si pe peretele liber ventricular drept (unda delta pozitiva in Dl, Dil, aVF) Comparand cele doua trasee putem aprecia ca aritmia inregistrata pe electrocardio- grama 59.1 este fibrilatie atriala cu frecventa 188 bmin si complexe QRS largi (condu- cere anterograda pe calea accesorie si posibil, conducere relrograda prin nodul atrio- ventricular).Eduard Apetrei, loana Stoian 185 fig. 59.1.4 | fig. 59.1. fig. 59.2. fig. 59.2.b De retinut: ‘¢ unda delta pozitiva in derivatiile Dl, Dit, Localizarea c&ilor accesorii lapacientii @VF.V3-V6 cu sindrom WPW (electrocardiograma de 3. Cai’ accesorii septale posterioare suprafata) [17] « prezenta ritmului sinusal 1. cal accesorll septate anterioare * unda delta pozitiva in derivatiile DI, ‘© prezenja ritmului sinusal aVL, V4-V6 : gee * unda delta pozitiva in derivatiile DI, Dll, * Unda delta negativa in derivatiile Dil, aVL, aVF, V4-V6 Dill, aVE, V4 * unda delta negativa in derivatiile DIlt, 4. cai accesorii posterioare stangi aVR, V1, V2 * prezenta ritmului sinusal 2. c&i accesoril pe peretele liber ven- _* unda delta pozitiva in derivatille V1-v6 tricular drept ¢ unda delta negativa in derivatiile Dill, aVF © prezenta ritmului sinusal §. cl accesorii stangi laterale © unda delta negativa in derivatiile V1,V2, ‘© prezenta ritmului sinusal aVR ¢ unda delta negativa aVL (+ Dl)