gi MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL RESOLUCION NUMERO. 6005095 ve 2018 ( +9 Nov 2018) Por la cual se adopta el “Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia version 3.1” EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL En ejercicio de sus atribuciones y en especial, de las conferidas por los articulos 2.5.1.6.9 y 2.5.1.6.11 del Decreto 760 de 2016 y, CONSIDERANDO Que el Capitulo 6 del Titulo 1, de la Parte 5 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, contiene disposiciones relacionadas con el Sistema Unico de Acreditacién en Salud, como componente del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atencion de Salud Que el paragrafo del articulo 2.5.1.6.11 del referido decreto sefala que el Ministerio de Salud y Proteccién Social podra ajustar periédicamente y de manera progresiva los estndares del Sistema Unico de Acreditacion en Salud. Que, en desarrollo de la precitada disposicién, el articulo 12 de la Resolucion 2082 de 2014 incorporé el Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario, adoptado mediante la Resolucidn 123 de 2012, como uno de los manuales de estandares del Sistema Unico de Acreditacion en Salud. Que en trabajo conjunto entre la Direccién de Prestacién de Servicios y Atencion Primaria y la Oficina de Calidad de este Ministerio, se consideré necesario actualizar la version 3.0 del Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia, para lo cual se tuvieron en cuenta las abservaciones generadas por la Sociedad Internacional para la Calidad en salud (ISQua) y se realizaron reuniones con el Ministerio de Comercio, Industria y Turismo en el marco del Programa de Transformacién Productiva PTP, asi como con expertos tematicos. Que de conformidad con el articulo 4 de la Resolucién 6055 de 2016, e! Consejo Asesor para el Sistema Unico de Acreditacion en Salud, en sesién del 20 de junio de 2018, recomend continuar con el tramite del acto administrative de adopcién del manual, Que, con base en lo anterior, se considera necesario adoptar el “Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia version 3.1" Que, en mérito de lo expuesto, ee nem19 Noy 2018 RESOLUCION NUMERO - £605995 be 2018 Pagina 2 de 81 CContinuacién de la resclucion: Porla cual so auopta ! “Manual de Acreditacién en Safud Ambulatane y Hospitafanio de Cofombia versién 3.1" RESUELVE Articulo 1. Adopeién del Manual. Adoptar el “Manual de Acreditacion en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia version 3.1" el cual hace parte integral de la presente resolucion Paragrafo. El “Manual de Acreditacion en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia versién 3.1” estara publicado en el Repositorio Institucional Digital (RID) del portal web del Ministerio de Salud y Proteccién Social en la siguiente direccién electronica: httos:/www.minsalud.gov.co/sitesirid/Lists/BibliotecaDigitaRIDEVS/PSA/manual- acrecitacion-salud-ambulatono paf Articulo 2. Evaluacién a las IPS ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse. El ente acreditador que se encuentte inscrito en el Registro Especial de Acreditadores en Salud evaluara el nivel de calidad en la atencién alcanzada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ambulatorias y hospitalarias que deseen acreditarse en el marco del Sistema Unico de Acreditacion del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad en salud, con el manual que aqui se adopta. Articulo 3. Trénsito a Ja version 3.1. A la entrada en vigencia de la presente resoluci6n, las instituciones hospitalarias o ambulatorias que estén en proceso de preparacion para la acreditacion, deberan postularse para obtener la misma, con el Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia version 3.1, Las instituciones postuladas para la acreditacién hardn transito a la version 3.1., en los términos y condiciones que se pacten con el ente acreditador dentro de los acuerdos coniractuales suscritos. Las instituciones acreditadas deberan acordar con el ente acreditador el transito a la versién 3.1, para el seguimiento a la acreditacion Articulo 4. Vigencia y Derogatorias. La presente resolucién rige a partir de la fecha de su publicacién y deroga el anexo técnico de la Resolucion 123 de 2012. PUBLIQUESE Y CUMPLASE Dada en Bogota, D.C. alos 19 NOV 2018 he. a JUAN aor RESTREPO Ministro fe $alud y Proteccién SocialT4 NOV wi8 RESOLUCION NUMERO §=(0G5995 e208 Pagina 3 de 81 ‘Gontinuacion de a resolucién: Por fa cual se aaopita el “Manual de AcredtaoiGn en Salud Ambulatory Hospitalario de Gotombia version 3.4" ANEXO TECNICO La versién 3.1 del Manual de Acreditacion en Salud Ambulatonio y Hospitalario de Colombia incluye herramientas que facilitan al usuerio la ubicacion de fas actualizaciones o modificaciones en relacion con la version 003 publicada enafio 2011 En esta version, cada grupo de estndares incluye un cuadro resumen que relaciona los cambios en estandares ‘cctiteros, icorporaciones 0 madifcaciones en romenclatua y codificacion al interior de ese grupo. Se incluye e! *‘Contexto Normativo" en el que se relacionan las principales normas que impulsan y soportan e! Sistema Unico de Acreditacion en Salud de Colombia en el marco dei Sistema Oblgatorio de Garantia de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta versién contiene una tabla denominada "indice y codificacién de los estandares” que facilta al usuario la ubicacién de los estandares en el cuerpo del manual Contenido 41. Objeto y campo de apicacion 4 2. Requisiles de puerta de entrada 4 3 Ghsavio| | 4. Explicacion dela estructure cel manual ye orden de los estendares. 7 9 8 8 4.1 Grupos de astandares. 4.2 inlencionaidad 4.3 Crierios y estardares.... +44 Estandar de mejaramvent del erupo oe estandares.. 5 Modelo evalvaive sos vn oe a 6, Acluaizacion de os estandares 0 7, Petiod Je FANSICD orn ann ve ses 0 8 Estendares de acreditacion. 0 8.1 Grupo de estardares del proceso de atenckn af conte asiIEMGial nner nnn 21 Derechos se los pactantes 3 ‘Seguridad dol padiante nner ssa 8 ‘Acceso senna Registo e inyeso... 8 Evaluacién de necesidades al ingreso.. 2 Planeavén dala atencion 2 Eecucién del iratamionte . vo vee 3 Evalvacion cela atencion 4 Salida y seguimiento.. ssc 35 Referencia y contraroferencia 38 Sades intogradas en rod . senses 3 8.2 Grupa de Estindares de Drecsionamienio fv se ~ 43 8.3 Grupo de Estandares de Gerencis 8 8.4 Grupa de Estandares de Gorencia del Talento Human eee anne 54 8.5 Grupo de Estandares de Gerencia del Ambiente Fisica, 81 86 Grupo de Estandares de Gestion de Tecnologia... s- men sn snes 86 87 Grupo de Esiandares de Gerencia de a Informacion. 7 8.8 Grupo de Estandares de Mejoramiente de a Calidad... % 8.Contexto Nocativo ns so ve w 40 Incice de estindares 8019 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO CCG5095 DE2018 —_—Pagina 4 de 81 CContinuacién de la resolucion: Por la cuat se adopta ef "Wenual de Acretitackin en Satud Ambulatario y Hospitalario de Colombia versién 3.1" 1. Objeto y campo de aplicacion Este manwal aplica a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que offecen servicios ambulatorios, hospitelarios 0 ambos. Estan excluidas las nsttuciones que ofrecen servicios de habiltacon y rehabiliacion, alas cuales se es aplicara el manual especifica para est tipo de insttuciones, Igualmente, en e! caso de Jos laboratories clinicos y las insttaciones que ofrecen servicios de imagenologia exclusivamente, se les apicard el manual especifion para esta clase de entidades. Frente a cada estandar se encuentra una columns en la cual la institucion debe precisar durante su autoevaluacion sietesténdarie aalica ono, Esta decision debe ser concertada previamente a la evaluacion con el ente acreditador, durante el momento de apicacion, para la obtenci6n de la certiicacion de acreditacion. 2. Requisitos de puerta de entrada Los estandares de acreditacion requieren de la existencia de condiciones basicas que permitan soportar la cexcelencia y que se denominan requisitos de puerta de entrada. Sin el cumplimiento de esios requisitos no es posible que una insttucioniniie el ciclo de apticacion para el olorgamiento dela acreditacion Estos requsits de puerta de entrada son defnidos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social acorde con las recomendaciones generadas por e! Consejo Asesor de! Sistema Unio de Acreditacion en Salud 3. Glosario Para le aplicacin del presente Manual se tendrér en cuenta los siguientes conceptos y defniciones: Concepto Defincibn Aprendizaje _Capacidud de epreneizajo en las organizaciones sobié ia propta experiencia colina y su forganizacional _' varsfmacin como feerte de venajacompetia apart dolrecoroc mento de que toda as priclicas oganzacionales son susceptbles de mejora y que se puede aprender tao de los fracasos como de os Exo. 5 aprend aj organ zaionaincuye el andiss into y exteo, la elaborzcén 0 adopcin de estandaes, la comperacon ene la caldad obserrada y le espereda, el cere eantnuc de brechas en ls cadady egostin dol canocimiantc que cortibuya a innova gernerenterente, agregar valor a las pales nleresadas, rend cuenias de fas actuacones y realizar cic de rmejramiont continuo, Corjurta de norms, pacesos yreouss fanciers, tenios y de taentohumano ae tienen or objeto ls dentifcackin do la calidad en los proveses relacionados con comporenias biolcicns desde la deteccion cal donante, evel, cbtencén,procesamento,preservacibn imacenarient, dstioucin y la apleacin do células y tedos, hasta la gestion de los inedentes yevertos adversos devedos de os procesimienos relacionzdes, que puedanalecer o alecten a! donate vivo oa reepio. Cierrede cielo Ela vericacon dela mplomentacion y ol curnlimlanto de las aaciones da mela generadas pr un proceso evauatno ye nls oe impacto de dicas accion: permite entender el see de brechas ene la cabéad espetede y la caldad absorvada y promieve el aprendizae 7 gerizaciona. Es a base ca el nica de un neve cil de mejrament. Clima borat” Conjunto de suaicades, compartarionos, abuts y gropedades relaivamertepermanentes de un ambiente de trabao concele, que depende princpelmente de tas. tlaciones interpersorales que son periidas, sentidas y vuids por las personas y que nfuyen en su malvacén, acbtud fen al rap, deserpeno y estllados. El climalaboal dabe ser objeto de medi peridia y de mejcaminio contig,1.9 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO £005995 De2018 — Pagina de 81 ‘Centinuacion de fa resolucién: Por fa cual se adopta e! "Manual de Acrecitacién on Salud Ambulatory Concepto lima organizational Contfidencialidad Control de calidad Control de calidad intemo Control de calidad extemmo Cultura Organizacional Grodenciales Educacion Farmacovigilancia Gestién del conocimiento Efectividad clinica Equipo de autoevaluacién Haspitatario fe Colombia vorsién 3.1” Definiion Es elconunta de percepcones,serlitients ¢ ess compertvas por os miemtvos de una organizacién en relocén con as polos, prances, rocedimientcs formals e infrmales, ambiente leroy extoma,rlaciones con las partes interesedas, caactristicas cela toma de Cecisiones y comportamiento gaeral dela insttucion; e!clina orgeniasconal se relaciona con lavisén sistémica, a ainoacion en torn alos obeos yl senice de petenencia de todos ios immo dea ergaizecon Dorecho de as nstuciones aque no se revel inrmnacion ala cual se tenga acoaso durante wocese 6e aztediacn,induye ls conocmienis tenis y aiminsttives repos de sus ocesos y dels sedes integra en rd Tiene alcance hasta el personal medi y protesionales trtantes, respacio de no revel informacion confada por el pacinte y su fonita, como cansecuenca de vna relacon de covfanza e el aco médco,asegurando el respeto ala cigniad e inbidad dela persona y resquardando el secreto profesional Conjunto da motidas dsfiadas fara asequrryveicarla cadet clos products y servicios, en las dlerentes fases de los procesos de atencén en salud, mediante el andlsis de le ‘estucua, el proceso y los resulados, que ind cuentas a las partes interesades, Conpinlo de procedimventos apheados, en e marco de un proceso sistemstic, para el coll constant de las operaciones y los resulados a finde doc si son sufcientemente vaios confables y fables para su dvulgecén. En este contol de ca‘ se comprucba ante todo la veracidad y precision de os resultados. Procesos medarie hs cules se realza evalu de calidad de fs resulads, mediante la intvecio y contol perdio de una tercera parte comretente, que pane 2 prueba exzcttud y comparabliad ene! esuitado de los procesos, Conjunto de valores, crancis y aneras de hacer ia cosas, que se producen como resultado Ge Ia isecaccén y deb comporiamiento de fos miemiros de una organ2acGn con sus comonenis formales (decccraminlo esti, estucture, orocedmentos, ete} Sus comgonenies informaes, Ios mets ye! esto de comuricacén su clacién con el mado ambiente Le clua.es aquolo que caenterzaa una organiza y lahace sngulry aerete de ota, se exeresa en sus actos, costumbres, nga, lerazgo ycomuricacion, Le ctura se rmadifica 3 i large dl tompo y puede ser objeto ce drecconemieno, gerencia, eveluecion y imejramient Evidercia des requisins dvmals yl capaci paraprestr seis de salud en Colombia ce incluye © exigdo en a normatvdad espectfca de profesioes y onypaionesy le estpulado atiionalnenieer el Sistema Unica de Hebtitacn yiareguacon dl Talent meno en Sato. Incuye las compeleries, hablidecesy experi pe ealzarprocedmente, con dsminuién Ga > Estandar 42. Codigo: tasevz) “ TIE 1_]* * El usuario y su familia reciben la educacién e informacion pertinente durante la ejecucion de! tratamiento, que incluye como minimo:19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO j¢G¢5Q95 0F2018 Pagina 32 de 81 Continvacion de bs resolucian: Por cual se adopta at "Manual do Aoroditacion an Salud Ambolatono y Hospitatario de Colombia version 34 Crierios: 41. El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma: 2, Optimo entendimiento y aceptacion por parte del usuario del tratamiento y sus abjetives b, Elesquama terapéutco y los medicamentos que se prescrben, harass e interacciones; se presta especial atencion durante la utiizacion de aquelos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos para identifica signos y sintomas temprancs de reacciones adverses medicamentosas. Informacion necesaria y sufiente de resutados de los exémenes 0 los procedimientos diagndstcos, garantizando el edecuado entendimiento por parte del usuario ylo su familia, especialmente cuando s= trate de pacientes menores de edad, o con algin grado de discapacidad fsa yo mental Acompariamiento y asesoria especialzada pare informacion de resutados en los casos de pacientes con enfermedades catasirices, especialmente céncer, ETS, VIH 0 SIDA. Cuidados que se han de brindar en e! momento de la hospiaiizacion y necesidades después del 2greso(cuidados en casa, siapica} , Promacibn de la salud y prevencion de la enfermedad, inciuyendo su partipacien en la prevencion de infecciones. Partcipacin activa del usuario en promover su propia seguridad Ls oxganizacion evalia el entendmiento por parte de los usuarios de toda la informacin y la educacion recibidas durante el proceso de atencion Se toman correcivos‘rente alas desviaciones encontradas @>5 - G) Estandar 43. Cédigo: (AsEJ3) QO | El cuidado y tratamiento son consistentes con los estandares de préctioa basados en la mejor evidencia disponible. Crterios: 4. La organzacién cuenta con un sistema persion de evaluacién intema de una muestra de historias Clinicas realizada por pares para efectos de montorizacion y meforamiento de los pracesos de atercion las guias de practica clinica, a organizacion cuenta con mecanismos que garantizan que las procesos de atencion 0 cuidados en salud a 50s pacientes (asi como el manejo de sus eventos adversos) estan sujetos alas guias de practica Clinica yfo quias de realizecién de procedimientes dagnasticos, previemente defies. La autitoria para el mejoramiento de la calidad evatia que el cuidado y el tratamiento sean consistentes con las guias, mide la adherencia, relraalmenta y promueve medidas de mejoraminto, ‘Se evaldan la dispontbilitad, la facldad de consulta la actualzaciOn y el uso de las guias y la cobertura de las mismas, La atencién al paciente se realiza en forma mutdiscilinaria, lo cual es acorde con ‘as guias de practica clinica de ia organizacin. Laorganizacién garantize la prestacién de los servicios de apoyo (enfermeria, psicotogia y erapias) en forma oportna y efectiva Se evalia la adherencia a plan de cuidado y al traterinto, OQ 4D. @ Esténdar 44. Cédigo: (ASEJ4) ~t _| Sy Oy Le organizacién tiene estandanizado un proceso especitico para ideniiicacion de victmes de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafaniliar. Define y adopla criteros para su abordaje y menejo incial, notificacisn a ‘os entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejeria psicoldgica y espinal {atendiendo sus creencias religiosas). Criterios:19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO ‘0605995 pe 2018 Pagina 33 de 81 ‘Continuacién de la resolucion: Por fa cual se adapta el ‘Manual de Acreditacién en Salud Ambulatono y Hospitatano de Colombia version 3.1” La organizacién adopta la guia de cadena de custodia establecida gor la eutordad competente, cuando aplique, incluyendo ia seguridad y conservaclon de pruebas legales. La organizacion tene documentadas las estrategias pata la deteccione intervencion de estos casos de violencia y contola la adherencia e su aplicacion La organizecion tiene un protocoto pare la notficaciin de este tino de eventos, includa la constancia del reporte en la historia clinica. Los profesionales han sido capacitados para detecter los casos de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intafarilir. Se toman correctvos frente a las desviaciones encantrades. G a 2 (y Estandar 45, Cédigo: (AsEJ5) 1 tJ 1) St) oi La organizacién tlene procesos estandarizados para garantizar que durante ‘a ejecucion del tratamiento el usuario tiene el derecho, si asi lo solicita 0 requiere, a una segunda opinién caliicada de su condicion médica. Este derecho debe ser informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la corganizacion, incluido el mismo profesional tratante, Critercs: El profesional ratante debe estar informado de este derecho. La organizacion dete respetar este derecho y en ninglin caso ouede rechazar 0 limtar el acceso al svaio si este decide volver a consular La organizacién cuenta con mecanismos para anabzar en forma interiscipinaria, cuando la condicion lo amerite, casos compos 0 compicados y ofteceralteratvas de manejo La ejecucin del tratamiento aborda estrategias de humanizacion de la atencion 3 MoO Estandar 48, Cédigo: (ASEJ6) °"~ CG Ge La organizacién cuenta con estrategias estandarizadas de educacion en salud alos usuarios, tas cuales responden a las necesidades de la poblacion objeto. Criterios: Los pardmetros que se utlicen para definir las necesidades de educacin on salad deben estar contempladas en ef contenido de las guias de atencién, El proveso cuenta con metas y objetivas claramente defindos, con un sistema de evaluacion (incluyendo indicadores de satisfaccion del usuario} yun sistoma proactive de mercado oinformacién a los potenciales usuarios. Los programas se apoyan con materiales educativos que faciiten el cumplimiento dat objetivo. Cuando existen grupos especifieos de educacion diferentes al equipo de salud tratarte, debe existir un rmecenismo definido de retoalmentacién al grupo asistercial tratante. De todo lo anterior debe quedar cconstancia en la historia ctnica de paciente. La educacion a usuario incluye su paricipacion en la seguridad durante el procese dela atencion1.9 Nov 2018 RESOLUCIONNUMERO i£(¢C5095 DE 2018 Pagina 34 de 81 CContinuacion de la resclucion: Por fa cual se adopta el “Manual de Acreditacién en Satu Anibulatorio y Hospitalario de Coloma version 3.4” Evaluacion de la atencion a Gy (2+ Estandar 47. Cédigo: (AsEVA1) Qj OO Se La organizacién garantiza que revisa el plan individual de atencién y sus resultados tomando como base lghistora clinica y los regsiros asistenciales de una forma sistemitica y periédica, a cual permite caliicar la efeclividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atencién a través de la informacion consignada y ajustar y mejorar los procesos Cnterios: . La organizacién cuenta con un sistema peribdico de evaluacién intema de una muestra de historias cinicas yo reistros asistenciaies por parte de pares, para los casos de eventos adversos Se cuenta con un mecarisme para retroalimentar al equipo de salud sobre los resultados de la evaluacion de sus historias cinicas yo regisros asistenciaes. La organizacién cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes ‘aguedos y para los inscrtos en programas de enfermedades crénicas. Asi mismo, cuenta con un sistema de evaluacion de las causas de no adherencia y propone, implementa y evallia sus resullados. La organizacién evalia sus resultados dlnicos y los compara con indicadores de referencia, nacional e intemacional EO | O45 O Estandar 48. Cédigo: (ASEVA2) aq 4 La organizac‘én tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistematica y perédicamente los comentarios de los usvarios menifestados como sugerencias, solistudes personales, feiitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y etroalimenter al personal dela institucién sobre e! comportamiento 0 tendencia del proceso y {a intervencion implementada para su mejoramiento. Incluye: Criterios: Consolidacin, ands y fonmulacin ¢implementacién de acciones de mejoramiento. Conacimiento del proceso por todas aquelas personas que tienen contacto directa con pico Capacitacién sobre los cambios y el mejoramento reaizados, Indicadores de oportunidad y efectivdad en las respuestas. OO Estandar 49, Cédigo: (AsEVA3) {| La organizaciéin cuenta con una defricion intema de lo que constituye ser un consultador crdnico de un determinado servicio y lene procesos establecidos para cuantficar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situacion Ciiterios: 1. La organizacion garantiza que el personal asistencial conoce la defiicin y el proceso referidos en el cestandar, 2. Elpersonal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la organizacién, 3. La evaluacion de la adecuacion de la ullizacion del servicio se hace con base en criterios explictos y priorizando la seguridad del pacierte.: 19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO i26C5095 ve2018 Pagina 36 de 81 CContinuacion de la esolucién Por fa cual se adopta el “Manual de Acreditactn en Salud Ambulataro y Hospitalario de Colombia versién 3 17 OO O— @ Estandar 50. Cédigo: (AsEVA4) S508 a organizacion que presla servicios de odontologia garantiza que se desarrolen en forma sisiematica y permanente mecanismos de evaluacion de la efectividad y la continuidad del proceso de atencién al pacienle en salud oral, teriendo en cuenta, entre otros, los siguientes criterios: Crterios: Portatolio de servicios de la insttuclén. Deteccisn de necesidades y expectativas del usuario y su familia Mecarismos para medir Ia adherencia al plan de tratamiento, Indicadores de efectividad y oportunidad Salida y seguimiento (O—, (a 3. @ Estandar 51. Cédigo: (AsSAL1) EG e 4% La organizacién cuenta con un proceso estandatizado para el egreso de los pacientes, que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalzacién de la atencién y su poslerior seguimiento. Incluyé to siguiente: Criterios: Estratogias para identficar as necasidades y planear un continuo de cuidados al paciente después del egreso. Cuenta con estandares establetides de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturacion de fos servicios. Para los casos en que la condicion clinica, fisica ylo mental lo amerte, el egreso seré dado on compatila de un adllto respor'seble, previa valoracién por el médico tratante Comunicacion de toda la informacion relevante a la empresa promotora de salud, administrador, 0 las | ‘que se asimilen, para la autorizacion y planificacion de la integralidad y continuidad del seguimiento. * Pianes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen: lugar, feche y razones de referencia y personas que debe contact, si aplica, Reporte de los resultados del cuddado y tratamiento, si apica, Este eriterio no aplica para los servicios ambulatotcs. Existe para cada paciente que egresa de la organizacion un documento que contiene reports final de suestadia y los requerimientos fuuros nevesarios. Este cilerio no eplica para los servicios ambulatorios (nformacion de os rémites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un proceso de remision co solicitud de cita con otro prestador. Este proceso pada estar en cabeza del profesional trtarte o en clro personal de fa organizacion que ha sido oftcialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la exstoncia de un servicio o unidad funcional Plan de cuidado escrito que incluye la explcacion acorde con el nivel de conocimiento y comorension del paciente y su fama acerca de los culdados que debe seguir una vez egrese, inclayende informacién de ios medicamentos y su administracién, uso de equipos médicos, aimentacion y rehabilacion y signos y sintomas de alera temprana de posibles complicaciones, siaplica, 40. El profesional tratante debe proveer informacion basica al usvario y su familia como resultado de su atencion. Especial imporiancia se le da a los cuidados y el autocuidado en casa (dietas especiales, -sequimiento farmacoligico,ejorccios, rehabiltacion, ec 11, Se toman correctves frente alas desviaciones encontradas.19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO if 6C5995 ve 2018 Pagina 36 de 84 Cantinuacion de ta resolucion: Por cual se adopta ef ‘Manual de Acreditacién en Salud Ambulatono y Hospitslario de Colombia versién 3.1 OQ OO 4G Estndar 52. Cédigo: (AsSAL2) Sq en La organizacién asegura un plan de coordinacién con olras organizaciones y comunidades relevantes en la prevencién de enfermedades y la promocién, proteccion y mejoramiento de la salud de la poblacién a ta que presta sus servicios Crterios: 1. Laorganizacién asegura que las poiticas, drectices, pracesos y procedimientos para la prevencian de enfermedades y promocion de la salud estan alineados con las normas nacionales y lerrtoriales de salud publica. Leorganizacion asegura la existencia y aplcacién de directrices o procedimientos para el seguimiento de Ja prevencion de las enfermedades y la salud después de la salida dei paciente. Referencia y contrarreferen Qs OM 5e4E> 16 Estandar 53. Codigo: (ASREF1) 7 24 Ce ~ En caso de que sea necesario referira fos usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberan O4Q4A E445 Esténdar 64. Cédigo: (AsSIR6) ~*_! a e El direccionamiento estratégico, en sus objetivas y estrategias, establece cémo se genera la sinergia y coordinacién en tomo al paciente entre los diferentes prestadores. Lagerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia. El sistema e informacién debe prover los datos para la evaluacion de estos mecanismos. Ge 4 @ Estandar 65. Cédigo: (AsSIR7) — Los sistemas de informaciOn de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, ala cual puede tener acceso cada uno de los diferentes prestadares en el sitio donde se presta [a atencién a los pacientes. ce Estandar 66. Codigo: (AsSIR8) L U t Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe exist un sistema para que la historia clinica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si Ja informacién esté en medio magnética 0 fisico (oapel. Giterio: 1, Elusuario puede solctar la cita en la IPS de su preferencia, OOO 4 @4 ¢ Estandar 67. Cédigo: (AsSIR9) a 1 SESE Los registros que son usados en los procesos de atencién a los pacientes deben estar estandarizados, lanio en contenidos clinieos como administatives. Los registros deben garanlizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente y debe facilar ta coordinacion y continuidad de los cuidados del mismo. @— @ Dan (en Estandar 68. Cédigo: (AsSIR10) OQ @5 O45 49 Independientemente de la informacion que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacién de sus prestadores a nivel central, Losg Nov 2018 RESOLUCION NUMERO i°6€5995 DE 2018 Pagina 41 de 81 ‘Continuacién de la resolucion: Por fa cual se adopta et "Manual de Acreditacién en Satud Ambulatorio y Hospitalano de Colombia version 3.7" andtisis deben poderse desagregar desde el desermpero en conjunto de la red hasta el desempefto individual de cada prestador. : OW O_O. a Estandar 69. Cédigo: (AsSIR11) OG A La gerencia de la red garanliza, para aquelas casos en fos que él paciente es visto con un enfoque integral de atencion por varios prestadores de la red, que en cada una de estas alenciones se evalie el estado de salud del mismo y esta informacion quede consignada en los registros clnicos. Estandar 70. Cédigo: (AsSIR12) a La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman recibe informacion Estandar 110. Codigo: (TH7) O45 O35) Gey Che Enisle un proceso disefiado, implementado y evaluado de educacién, capacitacion y entrenamiento, permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identiicadas nla arganizacion, que incluye Griteros: Oiteccionamiento estratésic. Induccién y reinduccién Ambiente de trabajo y sus responsabiidades Reguleciones, estatutos, politcas, normas y procesos. 19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO} oc509 DE 2018 Pagina 58 de 81 ‘Continuacion de la resolucian: Por fa cual se adopta el “Manual de Acredtacion en Salud Ambutatorio y Hospitalario de Colombia version 21° 5, Modelo de atencin. Portafolio de servicios. Esttutute organizacional. Expectativas del desemaero }. Reguisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. . Seguridad de! paciente, humanizacién, gestin del riesgo y gestion dela tecnologia, |. Estrategias para mejorar a calidad de! cuidalo y servicio , Requisitos para las actividades de docercia e investigacion, si aplca Conceptos y herramientas de calkiad y mejoramiento de procesos. J. Comisiones clnias. La educacion continuada refuerza los conceptos, los procedimientos y las polticas relacionados con el procesc de atencién al cliente y su fama, i programa de capacitacion cuenta con recursos, se cumple, evalia y usta periddicamente. . Las institutiones educativas con las cuales hay convenies docencia servicio se ariculan con ei plan de ccapactacion ! programa incluye un sistema de evaluacién que permita evidenciar la comprension de sus contenidos, 1 resullados. Si se cuenta con servicios contratados con teoeras, la empresa conlratada debe garanizar ‘que el personal que al labora esté capacitado en los temas que la orgenizacién considere pertnentes Estos femas deberan estar aineados con el plan de capacitacion institucional y las necesidadles del modelo de senicio. @ Estandar 111. Cédigo: (TH8) bt! 1 — La organizacién garantiza la evaluacién sistematica y periddica de la competencia y el desempefo del {alenio humano de la institucion, prafesional y no profesional, asistencial, administratvd, de docentes € investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica, Cnterios: La competencia es evaluada desde el proceso de selecci6n. Ei desempero es evaluado y dacumentado durante el periodo de prueba, cuando aplicue. E! mejoramiento de la competencia y el desempeto es revisado y documentado periédicamente, de ‘acuerdo con los requerimientos legales y de la organizacion, En el caso de personal en practicas formativas, docentes e investigadores se evaluaré el cumpimiento de las politeas organizacionaies, Se provee retroalimentacion a los evaluados. El sistema de evaluacion es dado a conocer a cada una de las personas deste el momento de ingreso a la organizacién, La organizacién cuenta con estrategias que garantizan et cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores. Las estralegias se relacionan con: Criterios: El entrenamiento o cerlfcacin peridsica de los colaboradores de la organizacion en aspeclos o temas definidos ‘como prioitarios tates como. Cumplimiento de las responsablidades a su cargo. Pasos 0 fases del proceso de atencign. Seguridad del paciente Humanizacion del servicio.19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO) OC5995 pe 2018 Pagina 59 de 81 Continuacién de la resolucion: Por fa cual se adopta el “Manual de Acreditacion en Salud Ambulatorio y Hospitalano de Colombia versisn 3.1" Habilidades comunicativas, Enlogue de riesgo. Gestién de tecnologias, Protocolos y guias de atencion Investigacion cientfca (0. Entrenamiento de estudiantes, st aplia 5} OB 4 Estandar 113. Cédigo: (TH10) ay IG @ La organizacion promueve desarrolla y evaliia una estrategia de comunicacién efectiva (oportuna, precisa, completa y comprendida por parte de quien la recibe) entre las unidades funcional, entre sedes {si aplica) y entze servicios clinicos y no clinicos de todos los niveles. Los mecanismos son incorporados en la politica de talento humano. QO Estandar 114, Codigo: (TH11) “Le En la gestian det talento humano se analiza, promueve y gerencla la ranstormacién cultural institucional Criterios: 4, Serealiza evaluacion de la cultura organizacional 2. Se identiican os elementos clave de la cultura que deben ser mejorados. 3. Se pririzan acciones de mejora para impactar la transfommacion cultura. 4 @—5 G5 Estandar 115. Codigo: (TH12) aml O> a6 2 La organizacion promueve, desarrola y evalia estrategias para mantener y mejorar a calidad de vida de los colaboradores, Se incluye: Gaiters: 1, Trato humano cali, cortés y respeluoso. 2. Consideracién del entomo personal yfaniliar 3. Anlisis del panorama de riesgos. 4. Remuneraciones, incentives y bienestar 5. Medion de faliga y estrés labora. 6 Carga laboral, turnos y rotaclones. 7. Ambiente de trabgi. 8 Abordje de la enfermedad profesional 9. Preparacién para lajubiacion y el retio labora 10. Mejoramienta de la salud ocupacional Estos crterios se consideran también para el personal en practica formativa, docentes e investigadores. OO 5 Estandar 116. Codigo: (TH13) 9959545 4S La organizacién cuenta con un proceso sistemtico para evaluar periadicamente la satistaccién de los ccolaboradores y el cima arganizacional. Esto considera si49 Nav 2018 RESOLUCIONNUMERO }20C€5995 pe2018 Pagina 60 de 81 ‘Continuacion de [a resolucion: Porla cual se avopta ef Manual de Acredilacién en Saud Ambutatorio y Hospilalsrio de Colombia versin 3.1" Criterios: 1. Se incentiva y respetala opinidn de ls colaboradores, 2. Apartir de los resultados evaluados, se generaran planes de mejoramiento, los cuales seran sequidos en ¢l tempo para verfcar su cumplimiento On) OO OG Estandar 117. Codigo: (TH14) (—_] SESS Se cuenta con procesos estanderizados para planeacién, formatizacion, implementacion, seguimiento, evaluacion y andlsis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigacion y una prestacion de servicios de atencian en salud éptima, @4 E585 EE Estandar 118. Codigo: (TH15) Jt Ls Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluades para la supervision, asesoria, premogativas, autorizaciones y acompafiamiento al personal en practicas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica. a Estndar 119. Cédigo: (TH16) 7 6 Se tiene establecido el nlimero de gersonas en précticas formativas por usuario, teniendo en cuenta et respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad. + @ 1 Oe tN Estandar 120, Codigo: (THMCC1) GQ -46 i) La organizacién garantiza provesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identifcar y responder a las necesidades relacionadas con el talento humano, generadas por los provesos de alencién y por los clientes evlemos @ intemos de la institucion, y para evaluar la efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye: Criterios: El enfoque orgenizacional del mejoramiento continuo. LLaimp'ementacién de oportunidades de mejora priorizadas y la remocion de barreras de meioramiento La artculacion de oportunidad de mejora que tengan relacion entre los ciferentes procesos y grupos de estandares. El seguimriento a (as resultados del mejoramiento, ls verificaron del ciere de cilo el aseguramiento de lacalidad. La comunicacin de los resutados,: 18 RESOLUCION NUMERO 2005095 pd ARO 0 Pagina 61 de 81 ‘Continuacién de la resolucién: Por fa cus! se adopta el "Monuat de Acreditact6n on Salud Ambufatono y Hospitatario de Colombia versién 3.17 8.5 Grupo de Estandares de Gerencia del Ambiente Fisico Estandares del 121 al 131 Intencionalidad del Grupo de Estandares de Gerencia del Ambiente Fisico (GAF) El resultado que se espera cuando una insttucidn obtiene e! cumplmiento de los estandares de este agtupa es que los procesos institucionales y en particular bs de atencién dal paciante, cuenten con los recursos fsicos, tecnoldgicos y de infraestruclura y con as caractetisticas tecnicas que respondan a las, nevesidades. En especial que las condiciones del ambiente fsico garanticen la proteccion en un ambiente humanizado a los usuarios y los cotaboradores Para ello, la organizacion cuenta con procesos de: Gestin de insumos y suministros Gestion de la infrzestructura fsica Gestién ambiental Plan de emergencias y desastres intemos y extemnos. ‘Seguridad industrial y salud ocupacional. Esto incluye el manejo seguro del ambiente fisico, con enfoque de riesgo, consistente con el direccionamiento estratégico, y a promocién de una cultura institucional para el buen manejo del ambiente fisico. Cambios en el grupo Estandar_| Modificacion Explicacion Por inclusdn de nuevos esténdares en grupo Asisencial y do Gerencia del Talento Humano Do G Estandar 121. Cédigo: (GAF1) ene La organizacion garantiza orovesos consistentes can el direccionamiento estratégico, para identiicar y responder alas necesidades relacionadas con e| ambiente fisico, generadas por los procesos de atencion y por los clientes externas ¢ internos de la insttucién y para evaluar la efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye: 121 a 531 Cembia nomenctatura Crteros: Procesos consistentes con los valores, la misiony i vision de la organizacion. Enfoque de riesgo Mejoramiento de la seguridad industria Peparacion, evaluacion y mejoramiento de la capacided de respuesta ante emergencias y desastres intemos y externas La existencia de un plan de readecuacién del ambiente ‘isco segiin necesidades y considerando el balance entre oferta y demande. La organizacion tiene disefiado, dlundido e implementado un olan que garantiza la protecci6n a los usuarios a los colaboradores.Nov 2018 RESOLUCION NUMERO }70C5095 Be Pagina 62 de 81 ‘Continuacion de la resolucion: Por fa cual se adopta el Manual de Acreditacidn en Salud Ambuletario y Hospitalario de Colombia version 3.1” 7. Programas de prevencion drgidos alos usuarios y los funcionarios para nesgos biologicos, quimicos, de radiacion, mesanicos, etc 8. Condiciones para la humanizacion de ambient fisic, Gc a (CF @— G> Estindar 122, Cédigo: (GAF2) “1 Ger Ge La organizacién garantza el manejo seguro del ambiente fisico. Criterios: La orgarizacion cuenta con una estrategia para promover la cultura institucional para el buen mene del ambiente fisic. Se cuenta con programas de capacitacién y entrenamiento en el manejo del ambiente fisioo para colzboradores y usuarios La organizacion tiene establecido un mecanismo para identifcar e investgar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo insaguro del ambiente fisico. Derivado de lo anterior, se generan estrategias pata prevenir su recurencia, La organizacion cuenta con protocolos de impieza y desinfeccion que son revisados y ajustados periddicamente, Estos proiocolos son conocidos por el personal que fo apica y por todos aquellos que le organizacion considere vertinente. El entencimiento y la apicacion de estos protocolos son evaluados de manera periédica. 5. Protocolos para casos de reuso, 6. Proceso de esteriizacién seguro. 7. Directives para el uso sequre de ropa hospitalaria y evaluacion de su cumplimiento. 8, Manejo segura del servicio de alimentacion, 8. Condiciones del espaciatsico para ais'amiento, 10. El cumplmiente de legislacion en materia de seguridad hospitatari. S Estandar 123, Codigo: (GAF3) Sy La organizacién garantiza procesos para identicar, evaluar y mejorar la gestion ambiental. Incluye Criterios: Politica de gesién ambiental responsable. Fomento de una cuttura ecokgica Uso racional de fs recursos ambientales (servicios pibices, otros) Reciclaj. Riesgos de contaminacion ambiental 5. Aportes de le organizacion a la conservacién del ambiente Evaluacién del impacto ambiental a parr de la gestion de la organizacion Ge L I a Estandar 124. Codigo: (GAF4) "(1 “¢ La organizacién garantiza el disefio, la implementacion y la evaluacién de provesos para el menejo ‘seguro de desechos. Los procesos consideran: Citeros: 1. Identiieacién, clasiticacién y separaciin de desechos en la fuente y en el destino finalNov 2018 RESOLUCION NUMERO }20C5095 web Pagina 63 de 81 ‘Continuacion de la resolucién: Porla cual se adopia of "anual do Acraditacicn en Saiud Ambutstona y Hospitalario de Colombia version 3.1" Definicdn y aplicacion de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material peligroso 0 infeccioso (liquido, s6ldo 0 gase0so), segin su clasifcacin, Impacto ambiental Elementos de proteccién para el personal Recictaje y comercializacién de materiales El potencial impacto de su inadecuedo manejo sobre los eventos adversos en el cliente Informacion y educecién a los usuarios y sus familares sobre e manejo seguro de desechos, segin aplique. La ofganizacion debe garantizar que esisten procesos para la adecuada disposicion de desechos una vez esios abandonan las instalaciones fisias de 2 misma. Elo incluye la garantia de que estos no ssuponen un sesgo para ninguna comunidad fuera de la organizacion. Esta garanta debe ser expliita, aun cuando se tenga contralada una empresa delegada encargada de la disposicin de los desechos. La organizacién garantiza la capacitacion, el entrenamiento, ia evaluacion de conecimiento y el sseguimiento@ fa disnosicén y segregacion de los residuos a todo el personal de la insttucién Monitorizacion periodica y sistematica de riesgos y de adherencia en el manejo seguro de desechos e implementacion de majoras. Estandar 125. Codig La organizacién cuenta con procesos de preparacién, evaluacién y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres intemos y externos. Criterios: Desarola y revision permanente del plan organizacional para preparacién en casos de emergencies y desastes. El plan contempla todas las unidades funcionales y se aricula con todas las sedes de la organizacton, si aplica, ‘Se realizan ejerccios peridcicos de aplicacién del plan de emergencias y desastres, a parr de los cuales se implomentan acciones de mejora y se asegura que las recomendaciones se implementan La coordinacién insitucional del alan de emergencias y desastees conlempla ios recursos y las actividades para la respuesta opartuna. La existencia de planes de contingencia en caso de falo de os sistemas de comunicacion, Se recolecta y difunde ‘a informacién necesaria pera la ejecucién del par. Relaciones con las agencias de emergencias y desastes, La insttucién garantiza la informacion y edueacin a los usuarios y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastes. Existe un proceso pera la recepcion de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye: 2 Disposisidn de areas para la recepcibn de os atectades. Registro de os nombres y numeros de identicacién de los clientes al momento del ingreso. Aplicacion de un sistema de triage. Seralizacion del area acomodada para lender al grupo de usuarios Activacion de protocolos de salida de 'os pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para -scomodar a los nuevos ingtesos. Un sistema de comunicacion formal ene la organizacin que atiende la erergencia, los pacientes yy sus fara, Existe un proceso para prevencién y respuesta 2 incendios. El proceso esta acorde con os cédigns aprobedos Educacion a los empleadas de la organizacién sobre planes en casos de incendos, iocalizacin y Uso de equipos de supresién de incensios y métodos de evacuacién, Activaciin de alamas y noificacién de la emergencia a los colaboradores y clientes de la ‘organizacion, asi como al deparkamento de bomberos, Evacuacién de los usuarios en riesgo. Instrusciones en ol uso de sstemas de comunicacion y utiizacion de ascensores.49 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO 3° GC 5095 ve2018 Pagina 64 de 81 ‘Continuacion de Ia resolucién: Porla cuat se adopta ol "Manual de Acreditacién en Satud Ambutatorio y Hospitalano de Colambia versién 3.7” Sistemas de evacuaclén, Sefializacién de sistemas de evacuation Procesos de desconexién de gases 0 sustancias inflamables en los servicios. Lainsttucion garantza lainformacin y educacién alos usuarios y sus familiares para su preparacion ‘en casos de incendo. Un sistema de evahiasion de simulacros y la definicion de acciones frente a las desviaciones ‘encontradas : Estndar 126. Cédigo: (GAF6) Existen procesos disefiados, implementados y evaluados para evacuacién y reubicacion de usuarios {cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso incluye: Criterios Identficacién de usuarios que deben ser reubicados. Comunicacion de esta stuacion aias familias. Sistema de transporte de los usuarios. Arregjos de sitios alters para la reubicacién del client, incluyendo al personal de atencion, IO 5 O- Estandar 127. Cédigo: (GAF7) Sea 8 4 La organizaciin minimiza el riesgo de pérdida de usuarios durante su proceso de alencién a través de i infraestructura y sus provedimientos organizacionales. En el caso de pérdida de un paciente, existe un proceso disefiado, implementado y evaluedo para el manejo de esia situacién. El proceso incluye Criterios: \denificecion de usuarios que Benen la posiiidad de deambulary perderse dentro dela instucion. Sefalizacién y sitios de encuentro que faciliten fa ubicacién. ‘Mecanismos de seguridad para la ubicacién de pacientes, Un sistema de comuncacion en la organ zacién para la identficacién del cliente Designacion de un responsable de ‘a busqueda. Protocolo de busqueda en todas les éreas de la organizacién Contacto can la Policia y la familia de! paciente. QO5956 Estandar 128, Codigo: (GAF8) O54 49 45 La organizacién promueve una paltica de no fumador y tiene prohibido el consumo de productos del tabaco en las instalaciones fisicas de la organizacién Day ( OH Oo oO Estandar 129. Codigo: (GAF9) ~¢) tI) “C1 So) La organizacion promueve, implementa y evalda acciones para que el ambiente fisico garantioe condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atencion humanizada, considerando a usuarios y colaboradores, Incuye: oy Criterios:19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO ?200509 5 pe 2018 Pagina 65 de 81 ‘Continuacion de la resolucion Forfa cual se adopta al "Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Haspitatario de Colombia vorsi6n 3.1” . Condiciones de humedad, ru, iuminacisn, .Promocién de condiciones de silencio. Sefializacién adecuada, sencilla y suficiente, Ambiente de trabajo adecuado. |. Reduccidn de la conteminacién visual y ambiental 5. Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de (os usuarios. Salas de espera confortables Estandar 130. Codigo: (GAF10} En las construcciones nuevas y en las remodelaciones se tienen en cuenta los avances en disefto, las, teenologias actuales, las condiciones de seguridad, ef respeto del ambiente y las normas vigentes Gy OHO OD 6 Estandar 131, Cédigo: (GAFMCC1) ~) 1 td La gestiin de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizecional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estandares, se desarralla teniendo en cuenta: Criterios: |. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. La impiementacion de oporunidades de mejora prionzadas y la remacion de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de auioevaluaciin, los equipos de mejora y los demas colaboradores de la organizacion. La ariiculacién de oportuniciades de mejora que lengan relacion entre los diferentes procesos y grupos de estandares, E} soguimiento a fos resutados del mejoramiento, la verificacion del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de !a calidad . La comunicacién de los resultados,19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO} 0C5995 DE 2018 Pagina 66 de 81 ‘Continuacion de Ia resolucion: Por la cual se adpta el Manual de Acroditacién en Salud Ambulatario y Hspitaianio de Colombia vexsion 3.1" 8.6 Grupo de Estandares de Gestion de Tecnologia Estandares del 132 al 141 Intencionalidad de Grupo de Estandares de Gestion de Tecnologia (GT) El resultado que se espera cuando una institucidn obtiene el cumpimiento de ios estandares de este ‘grupo es que los procesos insttucionales, y en particular los de atencion del paciente, cuenten con el respaldo de una gestion lecnolégica, orientada a la eficiencia la etectividad y la seguridad, en un marco de apiicacién sensible a las necesidades de los usuarios y los colaboradores. Pera ta! electo, la ‘organizacion cuenta con procesos de: Gestidn de equioes biomédicos, Gestion de medicamentos y dispositivos médicos. Mejoramiento de [a gestion de tecnovigiancia y farmacovigilancia, Incorporacién de nuevas tecnolagias. Gestion de tecnologias de la informacién. Gestidn de tecnologias de soporte Esio incluye el manejo segura de la tecnologia, con enfoque de riesgo, la cansistencia con el direccionamiento estratégico y la promocién de culturainstitucional para el buen manejo de la tecnologia Cambios en el grupo Estandar | Modificacion Explicacién or inclusion de nuevos esiandares en grupo Asistencial y de Gerencia del Talento Humano ODO OM O4 O- Estandar 132, Coaigo: (erty Gd I La organizacion cuenta con un proceso para la planeacion, la gestion y fa evalvacin de ta tecnologia, 132141 ‘Cambia nomenciatura Citerios: Aspoctas normative. Andlisis de la relacin oferta demanda. Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan estratégico, la voeacién institucional, el personal disponible y la proyeccion de ia institucion. Corsiciones del mercado, El andlsisy a intervencion de riesgos asociados 2 la adauisicion y el uso dela tecnologia. El andlsis para laincorporacion de nueva tecnologia, incluyendo: evidencias de Seguridad, disponiblidad de informacion sobre fabricacion, confizbilidad, precios, mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas, comparaciones con fecnoiogia sinilar, tiempo de vida it, Garantias, manuales de uso. representacion y dems factores que contribuyan a una incorporacion eficient y efecva {as aricutacin de fa intervencin en lainfraestructura con la tecnologia La defincion de las tecnologias a utizar para promocion y prevencién y acciones de salud pilbic. 1. La definicion de is sistemas de organizacion, administracion y apoyo (ingenieria, arquitectura, otros) para el uso de la tecnologia49 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO }2 005095 pe 2018 Pagina 67 de 81 CContinuacign de la resolueion: Por cual se adopta el ‘Manual de Acreditacion en Salud Ambulatory Hospitelono de Colombia versién 3.1" 11. La defiicin de tecnologia a utizar en los servicios de habiltecion y rehabiltacien. 12. Las facidades, les comodidades, la privacidad, el respeto y los demas elementos para la humenizacion de la alencin con la tecnologia disponible y la informacion sobre beneficios y riesgos para los usuarios. 13. Personal profesional ytécrico que conoce del tema e integra a los responsables de la gestién tecnolégica en los diferentes servicios. 14. El conocimiento en la gestién de tecnologia por los responsables de su uso 15. La evaluacién de eficiencia, costoelectvidad, seguridad, impacto ambiente! y demas factores de evaluacion de la tecnologia, @Q4G G Estandar 133. Cédigo: (6T2) SOMOS COSC La organizacién cuenta con una politica organizacional definida, implementada y evaluada para adauisicion, incorporacién, monitorizacion, contro’ y reposicin de la tecnologia, Incluye: Criterios: 1. Laevidencia de seguridad 2. Evaluacién de la confiabilidad, incluyendo el analisis de las fallas y eventos adversas reportados por otros compradores. La detinicion del tempo de vida itil de la tecnologia La garantia ctrecida Las condiciones de seguridad para su uso. Los manuales traducidos y la informacién necesaria para garant’zar el uso dptimo de la tecnologia, El soporte, ineluidos el tipo de soporte y el iempo que se garantiza(repuestos, software y actualizaciones, entre otras} 8, Las necesidades ¢ intervals de mantenimiento, 9. Las altemativas cisponibles. 10. Las proyecciones de nuevas necestlades. ‘1, Lavatidacién por personal capacitado para comprobar que cumale con las especificaciones técnicas, este ‘completa y funciona en forma correcta, 12, Evaluaciin de costo benefci, utlidad y costo efectividad de latecnotogia. @Q—- @-4 @ Estandar 134, Cédigo: (GT3) QU jeney a) La organizacion cuenta con un proceso disefiado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnologia. Incluye: Criterios: La evaluaciin e intervencion de los principales riesgos de usc dela tecnologta disponible en lainstitucion La gestion de eventos aciversos asociados al uso de tecnologia, incluyende el entrenamiento en seguridad de pacientes, los sistemas de reports, el analisis de ruta causal, la evaluacion de los reportes de fecnovigilancia, farmacoviglancia, hemovigancia y el seguimiento a las acciones de mejora implementadas y alas decisiones de terceros que se toman en relacién con fa tecnologia que se usa |Lacitusion de informacion a ios colaboradores sobre sequridad de! uso de la tecnologia y dela prevencion de los principales riegos asociados al uso. La informacion a usuarios sobre resgos de a tecnologia y su participacién en la prevencin de los iesgos asociados a su alcanee. La rawsion sistemstica del estado, mantenimiento y soporte técnica para el funcionamients dé la tecnolegia en condiciones optimas, Larealizacion de enitenamiento pare eluso de a tecnologia, que garamtiza la comprensién del profesional que fa usa y el mantenimiento de las condiciones de seguridad, de acuerdo con las especficaciones del proveedor, ¢ feconocimiento de! mal funcionamiento y las mecanismos para corregirlos o reportetlos.19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO ¥°-9¢5995 DE 2018 Pagina 68 de 81 Gantinuacién de ka resolucién, Por ta cual se adopta ef "Manual de Acreditacién en Salud Ambulatona y Hospitalanio de Colombia version 3.1” 7. Lanotiteacion inmediata de falls y las medidas para evilar daies adicionales alla tecnologia o eventos adversos a las gersonzs. 8, Lacvaluacin del inventario, vida ol, disponibilidad de repuestos, pares, et. 9. Lacontinuidad de la atencion en casos de contingencia por falas 0 dares. 40. La evaluacién, el seguimientoy el mejoramiento de las medidas implementadss. oe Estandar 135, Codigo: (GTA) ~t La organizacion cuenta con una politica definida, implementada y {uncionamiento, monitorizacion y control de la tecnologia, QO @ JM Iss 4 OG) 1) G = Estandar 136. Codigo: (GT5) MESSE SS La organizacién garantiza que e! proceso de mentenimiento (intemo 0 delegado a un tercero) esta planeado, implementado y evaluado: Criterios: 1. El proceso es ptanificado, lene la cobertura necesaria para lod la iecnologia que lo requir y existen soportes y documentacién que lo respalda, Se evidencia que el personal encargado de esta labor cuenta con el entrenamiento necesar. Se evalian is tiemgos de parada de equipos por razones de mantenimiento o dario y se torvan las medidas de contingencia necesaries. Todas las tecnclogias objeto de intervenciones de manterimiento o reparacion cuentan con un proceso de descontamtinacién previo a su uso, sila sitvacion lo amerta, Se explican al personal usuario de las tecnologias los tiempos necesarios para el mantenimionto y las intervenciones reaizadas. Se da informacion al usuario, sla situacion lo require. DO OO] Oe Estandar 137. Codigo: (GTS) O54 O4 E5387 La organizacién cuenta con una poltica definida, implementada y evaluada para la renovacion de tecnologia en la que se incluye: Criterios: 1. Analisis de los costes de repsracién o mantenimiento, obsolescencia y disponibidad de repuestos para [a tecnologia que se pretonde renovar. Beneficos en comparacian con nuevas tecnologias, Contiabilidad y seguridad, Faciidad de operacion, ‘Aticulacion con el direccionamiento estratégico, Facidades y venljas para los colaboradores que utlizan la tecnologia y los usuarios a quienes se diige, OBO 2040 Estandar 138. Cédigo: (GT7) 8445 FS A En las instituciones con sedes integradas en red, la gerencia de lared debe progender por la unificacion de las tecnologias de soporte clinico (ej. lzboratorio) y de soporte admnistrativo (ej, sistemas de facturacién) y evitar Ia duplicacién de informacién o ef gasto innecesario de recursos. La gerencia de la19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO 3965095 DE 2018 Pagina 69 de 81 ‘Canlinuacion de la resolucion’ Porla cuaf se adopta ef ‘Manual de Acreditacion en Salud Ambulatory Hospitalano de Colombia version 3.1” red cuenta con mecanismos de planeacién, operatvizacion y evaluacion de programas que identiiquen cel mejor balance de costos y beneficos en ei uso de la tecnologia entre ios diferentes prestadores que hacen parle de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de las prestadores. Criterios: 4. El prosente esténdar no exime 2 cada uno de fs diferentes prestadores que hacen parte de la red de -cumplir con los demas estandares y secciones descrites en este manual. 2. La pianeacién y el gerenciamiento del estandar, si bien deben ser cantralizados en cabeza de la red, no implica que l2s insttuciones que la conforman no hagan parte de la pianeacién. monitorizacion y mejora de dichos process, corde alas directrices emanadas dela gerencia de lared. El estandar debe ser cumplio sin importa si as instalaciones fisicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la crganizacién que gerencia la red. 5S OOO Estandar 130, cédigo: (gre) CLI 82) FEI A a7] La gerencia dela red cuenta con mecanismas de planeacion, operativizacion y evaluacion de programas que identifiquen el mejor balance de costes y beneficios en el uso de la tecnologia entre os diferentes prestadores que hacen parte de la red, de acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores. - DOO 44 @ Estindar 140, Codigo: (at9) I RIS St La insttucion debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de ditima tecnologia en codontclagia, laboratorio, imagenes diagndsticas, banco de sangre, habiltacion, rehabiltacién ha sido incorporado en las guias ylo protooolos de manejo clinica. DOO tos Estandar 141. Cédigo: (GTMCC1) cam La gestién de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramicnto continuo, que apliquen al grupo de esténdares, se desarrola teniendo en cuenta Criterios: El enfooue organizacional del mejoramiento continuo. La implementacion de oportunidades de mejora priorzadas y la remocion de barreras de imejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluacisn, los equipos de mejara y los demas colaboradores de la organizacion La arliculacion de oportunidades de mejora que tengan relacion ente los diferentes procesos y grupos de estandares. . El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificacién del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad La comunicacién de los resultados49 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO }1065995 bE 2018 Pagina 70 de 81 CGontinuacién de la resolucién: Porta cual se adopta ef “Manual de Acreditacién en Salud Ambulatora y Hospitelano de Colombia versi¢n 3, 8.7 Grupo de Estandares de Gerencia de la Informacion Estandares del 142 al 155 Intencionalidad de Grupo de Estandares de Gerencia de la Informacion (Gl) El resultado que se espera cuando una institucién obfiene el cumplimiento de este grupo de estandares ‘Que [os procesos insttucionales cuenten can la informacién necesavia para la foma de decisiones basada fen hachas y datos. La implementacién de estrategias y mecanismos para garantizar la seguridad y a confidencialidad de la informacidn, los sistemas de evaluacién y mejoramiento de la gerencia de la informacién, las polices y estrategias para e! uso de nuevas tecnologias para el manejo de fa informacion, fas poliicas y las estrategias en el manejo de registras clnicos del paciente de manera que estén disponibles para los ‘equipos de salud responsables dela atencién, la unificacién centralzada en las insttuciones orgarizadas en red y, la defnicén de pianes de contingencka en caso de falas en sistemas primatias, entre otros, ‘Que la informaciin a que se reflere esta seccién incluya todos fos procesos organizacionaies, las necesidades del usuario, su fama y la comunidad, Que la organ zacién obtenga cada vez mejores resultados en el desempetio de la gestion de informacion. Para esto, la organizacién desarralla un plan para la gerencia de la informacion, de manera sistemética ‘con fundariento en el cio de mejoramiento continuo de la calidad Que sea ul en e! proceso de informacién y en la investigacién, Para este fn, la organizacion requiere de procesos para: \deniticacion y respuesta efectiva a las necesidades de informacion. Planiicacin dela gerencia deta informacion, Gestion de os datos y realizacion de mineria de dats. Estandarizacién de la informacin. Desarollo y gestion de registro clnicos. Tablero de mando integrat institucional. Analisis dela informacisn y toma de decisiones. Analisis de causes de fas brechas observadas frente a lo esperado, Uso seguro y confiable de la tecnologia. ‘Soporte teenol6gico, redes y lcencias para el sistema de informacion. Implementacion basada en proridades. ‘Almacenamiento, conservacin y depuracion de la informacion. Uso de la informacion pare le toma de decisiones. Polticas de confdenciaidad y respeto en la dfusién de informacién Evaliacion de la veracidad y ransparenci de la informacion, Analisis y evaluacién de riesgos de a informacion ‘Apoyo de la dieccin al proceso de informacion, ‘Costas del sistema de informacion y proyesciones, Gontoles dela informacion y seleccion de los mismos. Sistemas de comunicacion organizecionales y efectividad de los mismos. Cambios en el grupo Estandar Modificacion Explicacién Por inclusion de nuevos estandares en grupo 1420165 | Cambia nomenciatura | ssistenial y de Gerencia del Talento Humana 492 (ity | CAMPoenredaccion mina la opcién de uliizarsiglas.49 Nov 2008 RESOLUCION NUMERO >0¢5995 pe 2018 Pagina 71 de 81 Continuacién de i resolucién: Por Ia cual se adiopta ef “Manuel de Acreditacién en Salud Ambulstorio y Hospitalasic de Colombia vorsis 3.1” OO {OO Esténdar 142. Codigo: (cit) ho) SC SE Existen procesos para identiiar, responder a las necesidades y evalvar fa electvidad de informacion de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organizacion. Esto incluye las necesidades: Gatetios: Que se identiican en los procesos de atencion, Relecionadas con el direccionamiento y la planeacin de la organizacion De asignacién de recursos. De docendia servicio, Investigacion. ‘Salud pablica Promocién y prevencion Del pacente y su familia durante su atencion Mejoramiento de la calidad, I O4O4 OO Estindar 143, Cédigo: (GI2) 84945 4 Ga Existe un proceso para planicar la gestién de la informacién en la organizaciin; este proceso esta decurmeniado, implementado y evaluado en un plan de gerencia dela informacién, incluye: Griterios La identcacion de las necesiades de informacién, Ur proceso de implementacion basado en proidages, La recoleccion sislematica y permanente ée la informacién necesaria y relevante que permita a la sireocion y @ cada uno de los pronesos, la toma cportuna y efectiva de decisiones. Fiyjo de la informac:én Minetia de datos. ‘Almacenamiento, conservacién y depuracion de la informacion Seguridad y confidene‘alidad de la informacion, Uso de a informacion El uso de nuevas tecnologias para el manejo de la informacion, Recoleccién sistemtica de las necesidades, as opiniones y los niveles de satisfaccion de hos clientes del sstema de informactn, CCuiquiercistuncién en el sistema de informacion es recclectada, anaizada y resuelta La informacion soporta ia gestion de los procesos relacionados con a atencién al cliente de la ‘organizacisn. Ideniticacion de espacios gerenciales y técnioos para el andlsis dela informacion Definicion de indiceddores corporativos que incluyan: Seguridad del paciente, humanizacién, gestion del riesgo y gestién dela tecnologia. Comparacién con mejores précticas Sistema de medicién, evalueciin y mejoramiento del plan49 NOV 2018; RESOLUCION NUMERO \° 965995 pe 2018 Pagina 72 de 81 Continuacién de la resolucion: Porla cual se adopta 2! “Manual de Acreditactén en Satud Ambulatorio y Hospitatero de Colombia versi6n 3.1 a Estandar 144, Cédigo: (GI3) BGS SS Cuando e! anaiisis periédico de la informacion detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desemperio de los procesos, la organizacién realiza andlisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo. Criterios: 1. La organizacién garantize el disefo y e! seauimianto de protacolos por cumpli, en caso de variaciones observadas, La organizacion tiene prevista la existence de grupos 0 mecanismos interdisciplinarios para eveluar variaciones no esperadas Realiza sequimiento a las decisiones adoptadas frente a una brecha en la informacién. ‘Se hace énfasis en las decisiones para el mejocamiento continuo. Las acciones se comunican a ls colaboradores de los procesos relacionados para que se hagan parte del mejoramiento, « Oo Estindar 145. Cédigo: (a4)! E45 nO La adopci6n de tecnologias de la informacion y comunicaciones tendra en cuenta: Criterios: Los css ssc Elentrenamiento al personal, Los aspectos éticas. Latelacien existente entre tecnologia y personel {numero de equipos, cobertura, etc} DQ Estandar 146. Cédigo: (GI5) ~(—] Existen mecanismos estandarizedos, implementados y evaluados para garanlizar la seguridad y confidencialided de Ia informacion Criterios: La seguridad y a confidencialdad, ‘Aceeso no autorizado, Perdida de informacion, Menipulacin. Mel uso de los equipos y de fa informacion, para fines distintos a los legalmente contemplados por la organizacion. 6. Doteriaro, de todo tpo, de los archivos. 7. Los registras médicos no pueden dejarse o archivarse en sis fsicos donde no estérestringido el acceso a vstentes 0 personel no autorizado, 8. Existe un procedimiento para la asignacién de claves de acceso. 9. Existencia de copie de respaldo 0 “Backus” y copias redundentes de informacion 10, Control documental y de registos, 11. Indicadores de seguridad de fa informacion49 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO)” 925095 DE2018 Pagina 73 de 81 ‘Continuacion de la resolucién: Por fa eval se adopta el “Manual do Acroditaci6n on Salud Ambulatono y Hospitatario de Colombia version 3.1 O- E595 84 Estindar 147, codigo: ei) CO PSL Eniste un mecanismo definido implementado, evaiado y formal para vensmitr los datos y a informacion. La transmision garantiza: Criterios: Oportunidad Facilidad de acceso. Contfiabiidad y valde dela informacion Seguridad Veracidad. 5) a— Gy Estandar 148. Codigo: (GI7) oF SN G | Evisten procesos para la gestién y minetia de fos datos, que permitan obtener fa informacion en forma oportuna, veraz, ciara y concilada, Esto incluye Criteria: Latransmisin del dato. La definicién de responsables de cada paso en la gestion de! dato. Los permisos asignados a cada responsable. La validacién y la conciliacién entre los datos recolectados y gestionados en forma fisica y/o electronica. Lageneracién de informacion util en los nive'es operatives, La evaluacién de la calidad y coherencia de datos generados, 3s eG) @e- Estandar 149. Codigo: (GI8) 0445 S547 Sy Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la informacién asistencial y administrativa. La informacion asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. Criterias: 1. Este proceso soporta la toma de dacistones relacionadas con la organizacién. 2. La informacion consolidada esta disponible para la compareclon con respecto a mejores practicas 3. Existen indicadores alos que se hace seguimiento sistematco, 4, 03 indicadores ciinicos y operativos son divulgados, conocides y uliizadas por personal drectamente responsable .—@®—@ {05 0- Estindar 160, digo: (689) “t| ) CL 3 La gestion de la informacién relacionada con los registros clinicos, sea en media fisico 0 electronico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos. Incluye: Criterios: 1. Orden. Legiblidad y concordancia clinioo patologica19 NOV 2018 DE 2018 Pagina 74 de 81 1065095 ‘Coatinvacién de la resolucion: Por fa cual se adopta el “Manual de Acreditaci6n en Salud Ambulatono y Hospitatario de Colombia version 3.1” RESOLUCION NUMERO Caridad y actuaizecion de los registos clinicos. ‘Adecuado archivo de los registos clinicos y 4c disponiblidad cuando sean requerids Auxditoria sistematca y periddica ala calad de forma y contenido de os registos clinica. Garantia de le custotia dios registros clnicos. Unicidad de los registros clinicas para cada usuario. Sistema de identiicacién y numeracién unificado para todos los registos clinics, Esquema del proceso de transicidn a historia clinica electronica Sistemas de chequeo para evitar errores en la identiicacisn de los usuarios. Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo amertn. Procasos para la enttega de los resimenes de historia clinica solictados por las autoridades competentes © los mismos usuarios, La organizacion garantiza que en los procesos de la gerencia de informacion es posible veriicar si el usuario ha asistido previamente a la instlucion, en qué fechas, cue profesional lo ha atendido, qué cexémenes se le han ordenado, ett . Cuando se tenga un sistema mixo de registro de atenciones (electrénico y manuel), se debe garentizar que haya un solo sistema de ientiicacion del paciente, pera que el contenido de fas atenciones este disponible pare cualquier prestador y se e pueda hacer auditoria integral al registo. PQ O2-~O45 @ Esténdar 151. Codigo: (G10) QQ 5Q5e4q ey Existe un plan de contingencia disefiado, implementado y evaluado que garentice el normal funcionamiento de los sistemas de informacién de la organizacién, sean manuales, automatizados, 0 ambos, Cualquier disfuncién en el sistema es recolectada, analizada y resuella. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sisternas de informacion ‘en especial alarmas en historia clinica, OX Q— ©4395 8- Estandar 152. Cédigo: (G11) ~ | 29 4 9] Le corresponde a la gerencia dela informacion incorporar en los sistemas informaticos 0 computarizados, los contenidos de los registtos definidos por la organizacian en los procesos de atencion médica, asi como en la gestion de medicaments. Esto incluye mecanismos para gatantizer que se previenen eventos adversos asaciads al uso de siglas 0 por confusién en las drdenes médicas ae O46 Estandar 153. Cédigo: (GI12) G47 9992 G5 La toma de decisiones en todos los procesos de fa arganizacion se fundamenta en la infornacion recolectada, analizada, validada y procesada a part de la gerencia de la informacion Criterios: ' 41. Seccuenta con mecanismos para validar la informacion 2. Lainformacién es comparada con referentes internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc). 3. Se artcula informacion clinica y administrativa, 4. Se presentan resultados con base en indicadores y tendencies, 5. Los procesos de mejoramiento insttucioral estén soportados en informacién vaidada que aricula ‘mejoramiento asistencial y meforamiento administrativo.ar 49 Nov 2018 resowucionnumero °0£5995 be 2019 Pagina 75 de81 ‘Continuacion de la resolucib». Par fa cual se adiopta el ‘Manual de Acreditacién en Salud Ambulatorio ¥ Hospitatario de Colombia versi6n 3.17 SOOO Estndar 154, Cédigo: (G13) e458 en Existen procesos diseftados, implementados y evaluedos de educacion y comunicacisn orientados a desplegar informacién a clientes intemos y externas 5} (4 on Estandar 155, Cédigo: (GIMCC1) Bae La gestién de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estandares, se desarrolla teniendo en cuenta: Criteros: El enfoque organizacional del mejoramiento continuo. Laimplementacion de oportunidades de mejora prorizadas y la remacion de banreras de meloramiento, por parte de los equipos de autoevaluacién, los equipos de mejora y los demas colaboradores de la ‘organizacin. La aticulacién de oportunidades de mejora que tengan relacién entre los diferentes procesos y grupos de estendares El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verficacion del clere de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad, La comunicacion de los resultados.. 19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO) 0£5095 pe zo1s Pagina 76 de 81 ‘Continuacién de la resolucién: Por la cual se adopta ef ‘Manual de Acreditacién en Salud Ambulatono y Hospitslono de Colombia versién 3.1” 8.8 Grupo de Estandares de Mejoramiento de la Calidad Esténdares del 156 al 160 Intencionalidad del Grupo de Estandares de Mejoramiento de la Calidad (MCC) El resultado que se espera cuando una institucién obtiene el cumplimiento de este grupo de estanderes es Que [a insitucién tenga un proceso de calidad que genere resultados centrados en el paciente, tanto en la dmension técnica como en la interpersonal de la alencion, superando la simple documentacién de procesos. ‘Que el proceso de calidad de a institucidn integre de manera sistémica alas diferentes areas de la organizacién paca que los procesos de calidad que se desarrolen sean efeclivos y efcientes, ‘Que los procesos de calidad estén inlimamente integrados en los procesos organizacionales que el mejoramiento organizacional se transforme en cuitura de calidad en la organizacion. ‘Que los procesos de mejora de la calidad sean sostenibles on el tiempo. ‘Que fas procesos de mejora de la calidad general produzcan aprendizaje que sea ut tanto para fa organizacion como para el sistema en general Cambios en el grupo Estandar_| Modificacion Explicacion Por inclusion de estandar en grupo de Gerencia del Talento Humana P= DO O24 O— Estandar 156. Codigo: (NICC1) CGD ES Existe un proceso organizacional de planeacién del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados, el cual 1962 160, ‘Cambia nomenclature Criterios Tione un enfoque sistemico. Esta documentado y se evidencia en un alan de mejora insttucional Inciuye las oportunidades de mejora identfcadas en la evaluacién del cumplimiento de los estandares de acreditacion Incluye las oportunidades de mejora, producto de la evaluacion de los resullados de la monitoria y el seguimiento de procesos ¢ indicadores clinicos y aministratves, y las aucitorias, aticuladas con los planes de mejoramiento existentes, Articula las oporunidades de mejora ientficadas en el dia a dia de la organizacion con todos los {1008508 relacionados y con Ins planes de mejoramiento existentes. ‘Acopla los diferentes sistemas de gestion de la organizacién con el sistem tinico de acreditacin, Ineluye los resultados de los procesos de referenciaci6n internos y externos ‘ncluye las oportunidades de mejora dentficadas en la reacién con lerceros subcontratados. Incluye la asignacion de los recursos huranes, los equipos primerios de mejara, los equipos de rmejoramienta sistémico, los recursos fisicas y financietos y los elementos necesarios para su implementacion Gusnta con responsabies del mejoramiento continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen las competencias necesatias para guiar el desarrollo de las acciones de mejor.19 NOV 2018 RESOLUCION NUMERO }1 05095 DE 2018 Pagina 77 de 81 ‘Continuacion de fa resolucion: Por la cual se adopta el ‘Manual de Acredtacién en Sakis Ambulaiorio y ‘Hosptalario de Colombia versién 3.1" Debe hacer explicito el impacto de las acciones de mejora sobre e! usuario y su familia Define los mecanismos de comunicacion del proceso y les resultados del mejoramiento, DDeternina los indicadores organizacionales que van a ser mejorados a partir de la implementacion de oportunidades de mejora en los procesos organizacionales, consierando aspects coma seguridad, continuidad, coordinaciin, competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y oportunidad, entre otros. ® @ Q @ Estandar 157. Codigo: (MCC2) Yo La organizacién implementa las oportunidades de mejoramiento contindo identificadas en e! proceso de planeacion, las cuales: Citerios ‘Son pririzadas empleande una metodoigia estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y onentacin a riesgo Cuentan con e! sopora, los recursos y ls elementos nacesarios para su implementacion. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales se reaizan completas y en el tiempo asignado en un cronograma de trabajo Identficen las potenciales bareras para implementar tas acciones de mejora, con el fin de tomar los correctivos necesaros. ‘Son llevades a cabo por celaboradores ylo equipos de mejoramiento con las competencias necesaries pata su desarrollo, OOO] @- 4 Estandar 158. Cédigo: (MCC3) Bene 8S a4 Existe un proceso de monitorizacion permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organizacion Criteros: Cuenta con un método formal y permanente de evaluacién,recoleccién de informacién, procesamiento y analisis de resultados, que incluye el enfoque de riesgo. Los patrones no deseados de desempefto son anaiizados a profundiad, ideniicands las causas raiz de los problemas y desarrollande ios métodos de solucién de problemas, Realza sequimiento 2 los resultados do los insicadores que cotrespordan a las oportunidades de rejoramiento, Hace seguimiento periodico a la implementacién de las oportunidedes de mejora, incluyendo las relacionadas con terceros Retroalimenta a la organizacion, a Jos involucrados en los procesos de mejora y a los Grganos de direccién pare el andlsis y la toma de decisiones. Genera resultados que son insumo para el ajuste del proceso organizacianal de mejoramiento continuo. Estindar 189, Cédigor (wcca) °C PE Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados y se consideran Criterios ‘1. Comunicacian al equipo de salud, a los proveedores, alas EPS y demas EAPB, al paciente y su familia, ala comunidad y a otras entidades, segin aplique,: Nov 2018 RESOLUCION NUMERO )-0£5095 be zoe Pagina 78 de 81 ‘Continuacion de la resolucién: Porla cual se adopta ef ‘snual dle Acroditacién en Salud Ambulsiono 7 Hospitalan de Colombia version 2.1 2. Informacion sobre las estrategias adoptadas para el logro de los resultados y sobre los resultads como tal 3. Los canales epropiados ara la dvulgacion, socializacion e internalzacién de ls resuados a través de fa gestion del conocimiento. 4, Estrategias para diundir yo publicar, a través de medios intemos o extemos, los resultados del rmejoramiento, @> f C ie Oe Estandar 160, Coaigo: wees) ©) St FE Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurades en el tiempo en la transfornacién cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizecional y la intemaiizacion de los conocimientos, estrategias y buenas practicas dasarolladas.19 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO }° 005095 pe 2018 Pagina 79 de 81 Continuacion de la resolucién: Parla cual se adopto e! ‘Manual de Acraditacién en Salud Ambulatono y Hospitalerio de Colombia versién 3.1” 9. Contexto normativo Documento normative | i Notas de vigenca y desarcallo ‘Reglarantae Parcamente por el Desoto Nacional 282 de 1904 , Reglomentada patciaimente sor el Decla Nacond 889 de 1896, Reglamentada parcialmente por el Deereto Neconel 1748 oe 195 Reglaentats parianente pore Dezrole Nacional Por la cual so cea lsslona | 1406 de 1999 , Reglaeniada Parisien por el do sogurdad soci integral y |Deceto Nacional 1530 de 1990, Reglanentaca ‘se eian oas depestaanes | Paialmenteporel Decreto Nacional 2577 de 1259, Regiarenteta patient per el Derala Nacional 400 de 2003, Reglaneniada Parciimente oor el DDeceta Nacional 3687 se 2004, Modticads pore at 36, Deca Naonal 126 ee 2010, Vigerte oon imadiicaciones, Reslomeaa parce por el Delo 180 Parla ca ge den nomas| ofp Relameriads Ponenie px at. | dl rps en materia de | para Naira ZH co 2002 Regaeriada fearsos 3 competncas & | pecismenie pre Deco Navona 177 de 2004 Ten gee 96 y 3a aor | @gemeniaaPaeanente por ol Cee Nasal censor bata Se | ZH 82 2005, Regsmentads prcatrete pot ol Lestat OF @8 2100) 08 2 | Dato Nasional 2194 ce 2005, Reglamenint Gensusin Pe | eimai ore Dee Maca 1S 208 [para organiza ka prestacion | Modicada por ef a 36, Decreto Nacional 1 te ra cara enn | 40 no rata ls muta, vere Falo os sec Titural Admiselvo de Curdraes Cob " 2010, Vigenie con modifieaciones. Por le cual deinen Tas fujciones 2. |2 Emidad | Detogada por la Rescivciin 2082 de 2014, ateulo porediisiora y se adopian | 14 salve Anexo Teese ras dsposcanes. Poy la cal se haven igonas ediicarones en et Sistome (General de Seguidad Socal fen Salud y se dictan ots discosicones, Por la ual so expe Ia Guia fpicalva del Sterna Cbligateia de Garant de Resolucion 2181 Caidad de a Aloncion de | Vigente, Salud, para las Isiuciones Presadoras de Sevicis de ‘Saud de carter pio, Foitca do transomecdr productive: un modelo de CONPES 3678 desariclo sexonal para] YOete [Gao Resolucién 1445 Reglanentata parame por el Deowo Nacional 313 de 2008, Moditcase por el ar. 35, Dexeta Nasional 126 de 2010, en fo telatvo 2 las mas Vigente con moaticacones aa pra pa Open Tas Bea i Regan wearers sor @ Bred acral a0 203 egonensoee wiitdatichodottar 8 Regents 22 8 oa 2| Sot beat econ isin ts Beans somal Sisra Gores | seat a aa M4 ear capac | esteatzr 3017) 11 Deze Naot lodtcteps da tig sears, ra npr Pesta St 25 a Por mein de le_eval 90 Por el cual se determina las Decreto Ley 4107 objeives y la estuctura de Vigonto. Hinseto ee Saud y49 Nov 2018 RESOLUCION NUMERO 005095 DE 2018 Pagina 80 de 81 ‘Continuacién Ge la resolucidn: Por la cual se adiopia ef ‘anual de Acreditacién en Salud Ambulatorio y Hospitalario de Colombia version 3.4 njeto Notas de vigenca y desarralio Piper Socal ye agra al Sector Aaminsratio Salud y Proteccion Soci Por le cual $2 modiica el Resolucién 123, ‘aticulo 2 de fs Resolucon era 1445 ce 2006 a isposicones pare ls Resolucion 2082 operaincad del Sistema | Vigne Gri de Acredtacin en Sali. or medio def al se ua ‘A erecho fundamental 2 la salud y se cian oas sisoosicones a er sposicores en rain con Siiama_de_ifemacien Resolucion 256 pre Caldad y se Vigene festcblecen ios. indextoves perae!mentorec cla cadad en sud Po mosiocefacualse adapta |aPolicade Aten inegeal | Vigente enSald Derogada po a Reseluién 2082 de 2014, anuto 1, sano el Anexo Teenie, Ley 1751 "TALENTO HOMANO ENSALUD Por media del cual s2 expe | Capit 1 Tio 4, Pate 7, Leo 2 Davee Unie | vigente Roglamenisio de| Sertar | SISTEMA UNICO DE ACREDITACION Sous yProtecionSocie! | Cafu Tule 1, Pare Lira 2 Migente Por ciel se aan sposicones que requian i opercn ol sea general Ley 1767 de saguridad social en salud ys dean otras dszosicones. Viger 10. indice de estandares ‘GRUPO DE ESTANDARES NUMERAL CONSECUTIVO DERECHOS DE LOS PACIENTES: “ SEGURIDAD DEL PACIENTE. 58 AGCESO PROCESO DE Ree OE | REGISTROEINGRESO CLIENTE ASISTENCIAL EVALUACION DE NECESIDADES AL. INGRESO. PLANEACION DE LA ATENCION EJECUCION DEL TRATAMIENTO19 NOV 2018 9€5095 peo Pagina 81 de 81 ‘Centinuacién de la resolucién: Por la cual se adopta ol "Manual de Acreditacion on Salud Ambufatorio y Hospitalario de Colombia version 3.1” RESOLUCION NUMERO * ASEVA 4150 EVALUAGION DE LA ATENCION SALIDA Y SEGUIMIENTO ASSAL 51-52 ASREF 5356 REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ASSIR 5075 SEDES INTEGRADAS EN RED. DIRECCIONAMIENTO pR 76-88 GERENCIA GER 9-103 GERENCIA DEL TALENTO HUMANO TH 106-120 GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO 101-131 GESTION DE TECNOLOGIA 132-141 GERENCIA DE LA INFORMACION 142-155 ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 156-180