Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 10/03/2020 | Masa: 09:17:52pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2021

No Mykid : 140313121175

No Sijil Lahir : SB797112

Nama : HAZIQ HIDAYAT BIN JUSLY

Tarikh Lahir : 13/03/2014

Jantina : LELAKI

Kaum : DUSUN

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : KG BARIAWA ULU,

P/S 1437,
KENINGAU

Poskod : 89008

Bandar : KENINGAU

Negeri : SABAH

No. Telefon : 0142006774

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : PRASEKOLAH YAYASAN NEGERI

Nama Agensi : SK BARIAWA ULU

Alamat Agensi : P/S 1437,

,

Poskod Agensi : 89008

Page 1/6[10/03/2020 | 09:17:52pm]

Bandar Agensi : KENINGAU

Negeri Agensi : SABAH

No. Telefon Agensi :

Page 2/6[10/03/2020 | 09:17:52pm]

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 14-MAR-13

2. Hepatitis B : Tiada

3. Difteria : Tiada

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tiada

7. Polio (IPV) : Tiada

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[10/03/2020 | 09:17:52pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : JUSLY BIN HIPIN

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 811127125169

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : DUSUN

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0142006774

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 :

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN AWAM

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : JABATAN AKAUNTAN

NEGARA MALAYSIA

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : CAWANGAN

LIMBANG,TINGKAT 1-3,
LOT 2002 LTTD

Bandar : LIMBANG

Poskod : 98700

Negeri : SARAWAK

No.Tel Pejabat : 085212355

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 2878.94

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 6

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 2878.94

Page 4/6[10/03/2020 | 09:17:53pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : SITI SARA BINTI MOHAMED REPAIE

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 851120105866

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 01125293064

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : jusly812@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri : SABAH

No Tel Pejabat :

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : SABAH

Daerah : KENINGAU

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [XBA1024] SEKOLAH KEBANGSAAN KG

BERIAWA ULU

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : Kurang daripada 3 KM

Page 5/6[10/03/2020 | 09:17:53pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[10/03/2020 | 09:17:53pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)