4.4. Los eventos vitales estresantes Los eventos vitales estresantes son situaciones caracterizadas, precisamente, por su impredecil lidad e incontrolabilidad y que han sido puestos en relacién con el desarrollo de la enfermedad fisica. Holmes y Rahe (1967) fueron los primeros inves- tigadores que, de un modo empirico, corroboraron esa relacién. Holmes y Rahe probaron esta hipste- sis a través del Social Readjustment Rating Scale (SRRS, véase tabla 7.7), un cuestionario que pro- porciona un indice cuantitativo en unidades de cam- bio de vida (UCV). Se observ6 que la acumulacién de una alta puntuacién a lo largo de un perfodo de tiempo determinado incrementaba el riesgo de en- fermedad fisica; sin embargo, también se constaté que no era posible, a partir de este cuestionario, hacer predicciones especificas sobre el tipo de en- fermedad asociada a un rango de puntuaciones en particular. En los primeros estudios retrospectivos de Hol- mes y Rahe (1967) se observé que habia un incre- mento en UCV en los dos aiios anteriores a la en- fermedad, Los resultados mostraron que por debajo de 150 UCV no habfa razén para esperar un problema de salud; entre 150 y 300 UCY, aproxi- madamente la mitad de los individuos decian haber padecido algin tipo de enfermedad durante el aio siguiente y, por encima de 300 UCY, el riesgo de enfermar se situaba en torno al 70 por 100. No obstante, el valor predictivo de las escalas de even- tos vitales presenta algunos problemas, entre los que destaca el que el momento de inicio de la en- fermedad puede ser desconocido. Ademis, se han levantado algunas otras criticas a la SRRS. Se ha cuestionado que los 43 items no son una muestra valida de todos los eventos vitales posibles. Las escalas més recientes han llegado a incluir 100 0 més eventos. Ademés, se ha dicho que a alguno de los items le falta especificidad (por ejemplo, «cambio en el estado financiero») y, sobre todo, que algunos items, tales como «enfermedad © lesién grave» o «cambios en los habitos alimen- ticios» pueden reflejar mas que predecir la enfer- medad fisica y psiquica. En esta linea se ha sef lado que 29 de los 43 ftems pueden ser vistos como refiejo de la enfermedad. Los estudios que han comparado el poder predictivo de las escalas de eventos vitales, incluida la SRRS, con o sin items relacionados con la enfermedad han obtenido re- sultados divergentes (Bishop, 1994). Mientras que en algunos casos la eliminacién de dichos items debilita la relacién entre enfermedad y eventos vitales, en otros apenas parece afectarla. Otros estudios sugieren que son los aconteci- mientos incontrolables y negativos los que muestran una relacién mas estrecha con la enfermedad. A: por ejemplo, se ha observado que la muerte de un hijo se asocia con un incremento significativo, en- tre 10 y 18 altos después de su fallecimiento, de la mortalidad materna, tanto por causas naturales como por causas no naturales y de la mortalidad paterna por causas no naturales (Li, Precht, Mortensen y Olsen, 2003). Este incremento de la mortalidad es mayor si el hijo ha muerto por algdn accidente 0 suicidio (Rostila, Saarela y Kawachi, 2012). La muerte inesperada de un hijo también incrementa el riesgo de los padres de padecer un infarto deTABLA 7.7 The Social Readjustment Rating Scale 1. Muerte del conyuge 100 23._ Hijos que abandonan el hogar 2» 2. Divorcio B 24, Problemas con la ley 29 3.__SeparaciGn conyugal os 25. Exito personal importante 28 4.__Encarcelamiento o confinamiento 3 26. Esposa que empieza o deja de trabajar 26 5._ Muerte de un familiar cereano a 27._Comienzo o final de la escolarizacién 26 (6. Enfermedad o lesi6n grave 33 28. Cambio en las condiciones de vida 25 7._ Matrimonio 30 29. Cambios en los habitos personales 24 8, Pérdida de empleo a7 30,_Problemas con el jefe 23 9._ Reconciliacién conyugal 5 31. Cambios en las condiciones w horario de 10._Iubilacion 45 trabajo 20 11, Cambio en la salud de un familiar 44 32,_Cambio de residencia 20 12, Embarazo 40 33,_Cambio de escuela 20 13._ Dificultades sexuales 39 34._Cambio en hatitos de ocio 9 14, Llegada de un nuevo miembro de la familia | 39 35._Cambio en las actividades religiosas 19 TS! Rasjuate bat Intinegneiog 39 36._Cambio en las actividades sociales 18 16. Cambios importantes en el estado financiero | 38 37._Desembolso de dinero 17 Tr Marts a int amigo yatitim 37 38._Cambio en los habitos de sueno 16 18. Cambio del tipo trabajo 36 39. Cambio en el niimero de personas que con- 19. Cambio en la frecuencia de las discusiones a 1s coniel edngnge 35 40._ Cambio en los habitos de alimentacién 15 20, Desembolso importante de dinero 31 41._Vacaciones 15 21. Vencimiento de hipoteca o préstamo 30 42,_Navidades 2 22. Cambio de responsabilidades en el trabajo | 29 43. Pequefias transgresiones de la ley. i miocardio (Li, Hansen, Mortensen y Olsen, 2002), de ser hospitalizados por la diabetes tipo 2 (Olsen, Liy Precht, 2005) y por enfermedades psiquiditricas (Li, Laursen, Precht, Olsen y Mortensen, 2005). ‘Todas estas cuestiones han provocado que los investigadores hayan desarrollado nuevas medidas de eventos vitales que intentan mejorar la medida del estrés proporcionando listas mas ajustadas de los mismos (Martinez-Correa y Reyes, 2003). En cualquier caso, en la actualidad parece ha- berse aceptado que los eventos vitales tienen una relacién efectiva con la salud, pero que explican entre el 10 y el 15 por 100 de la varianza total de Ia enfermedad, por lo que aunque se puede asumir la significatividad de su efecto en términos estadis- ticos, ello no supone una significacién clinica en cada caso en particular. Asi, mientras algunas per- sonas que estan expuestas a acontecimientos vitales estresantes enfermardn, otras muchas no lo hardin, A pesar de todos estos matices que configuran la relacién entre eventos vitales y enfermedad, esa relaci6n se da también entre las complicaciones mas comunes de la vida cotidiana y la salud. Existen algunos cientificos que opinan que dada la granCUADRO 7.4 ¢Las emociones positivas pueden curar las enfermedades? Posiblemente, a partir del hecho de que el estrés pue~ de perjudicar la salud, se ha Hegado a concluir que las temociones positivas pueden favorecer la salud e, incluso, promover la curacién de determinadas enfermedades. Sin embargo, a pesar de la popularidad que ha cobrado este planteamiento en los ultimos afios, no existe una evidencia concluyente de que esto sea asi. Es cierto que hay estudios que han mostrado que las personas que ex- perimentan mas emociones positivas cotidianas presentan niveles mas bajos de cortisol y una frecuencia cardiaca ‘mas baja que las personas que experimentan pocas emo- ciones positivas a Io largo del dia (Steptoe, Wardle y Marmot, 2005). E, incluso, también se ha mostrado que tuna buena salud fisica en la madurez. depende no tanto de no experimentar emociones negativas cuanto de que cen el balance de las emociones cotidianas prevalezca el de las experiencias positivas (Hershfield, Scheibe, Sims yy Carstensen, 2013). Ahora bien, no hay investigaciones bien controladas que hayan evidenciado que la mejora del dnimo y el incremento de emociones positivas puedan curar enfermedades 0 alargar la vida (véase el capitulo 13). Bs decir, parece que se ha dado un salto injustficado desde el hecho cominmente aceptado de que un buen estado psicoldgico se asocia con el bienestar fisico hasta él planteamiento de que un buen énimo puede operar los cambios psicofisiol6gicos para lograr la curacién de las enfermedades fisicas (Aspinwall y Tedeschi, 2010), frecuencia con que se presentan esas complicacio- nes, st influencia acumulativa sobre la salud puede ser, incluso, més fuerte que la de los hechos vitales més traumaticos pero menos habituales. Quizé una ilustracién muy lamativa se encuentre en la creen- cia popular, experimentalmente confirmada, de que el estrés facilita la apariciGn del resfriado comtin y la gripe. Uno de los trabajos més convincentes en este sentido fue el realizado por Cohen, Tyrrel y Smith (1991), quienes reclutaron a 420 personas sanas e instalaron a todos estos voluntarios en la célebre Unidad de Resfriado Comiin del Consejo Briténico de Investigacién Médica en Salisbury (Inglaterra). A continuacién se aplic6 una bateria de pruebas psicolégicas para evaluar su estado emocional y su nivel de estrés. Los investigadores, durante el afio anterior a este experimento, habfan registrado los acontecimientos vitales que cada sujeto habia pa- decido, la medida subjetiva en que los sujetos se consideraban incapaces de hacer frente a esas de- mandas vitales y su estado emocional. Los volun- tarios, entonces, fueron expuestos a una dosis ha- bitual de virus del resfriado en forma de gotas nasales. Durante la semana siguiente se hizo el seguimiento de los sujetos para comprobar si habfan sido infectados y, en tal caso, si habjan desarrolla- do sfntomas clinicos. Los resultados fueron conclu- yentes. Las personas que habfan experimentado los ni- veles de estrés més elevados multiplicaban por 6 las probabilidades de ser infectadas por el virus respecto a las que mostraban niveles bajos de estrés, y multiplicaban por 2 el riesgo de desarrollar la enfermedad. Esos resultados se confirmaron una vez que se corrigié estadisticamente la influencia que otras variables pudieron tener en la relacién, tal como la edad, el sexo 0 el consumo de tabaco. A la luz de esta y otras muchas investigaciones que han Ilegado a conclusiones similares, parece claro que el estrés puede modificar sustancialmente la probabilidad de contagio a través de virus y bacte- rias, ademas de afectar la probabilidad de desarro- lar la enfermedad. 4.5. El modo de afrontar la situacién Carver, Scheier y Weintraub describieron en 1989 una taxonomfa, hoy ampliamente aceptada, de las estrategias que las personas utilizan para hacer frente al estrés (véase, tabla 7.8). Basicamente, dichas estrategias se dividen en dos grandes cate- gorfas, las estrategias centradas en el problema y las estrategias centradas en la emocidn. Las pri- meras tienen como elemento comtin el intento, por parte del individuo, de cambiar la situacién y re~ solver el problema. Las estrategias centradas en la emocin tienen como elemento comin los esfuerzos de la persona para controlar el distrés emocional que la situacién provoca. Entre los cuestionarios ms utilizados para evaluar el llamado estilo per- sonal de afrontamiento se encontrarfan el Ways ofTABLA 7.8 Taxonomia de las estrategias de afrontamiento segiin Carver, Scheier y Weintraub (1989) Estrategias Descripeién Estrategias centradas en el problema — Afrontamiento activo. — Cancelacién de actividades en competencia, — Retrasar el abordaje del problema. — Biisqueda de apoyo social por razones pra ticas. — Planificacién. Estrategias centradas en la emocién — Biisqueda de apoyo social por razones emo- cionales, — Negacisn. = Volcarse en la religién. — Reinterpretacién positiva. — Centrarse y/o desahogarse emocionalmente. — Consiste en adoptar las medidas necesarias para cambiar o evitar la situaci6n estresante o aliviar sus efectos. — Consiste en abandonar temporalmente todas las actividades para centrarse en la situaci6n estresante. — Consiste en esperar la oportunidad apropiada para actuar. — Consiste en buscar consejo, asistencia o informacién sobre lo que hacer. — Consiste en pensar y programar los pasos a dar para tratar de ma- nejar la situacin, — Consiste en buscar apoyo moral, simpatia o comprensién, — Consiste en negara realidad de la situacién, — Consiste en rezar y buscar la ayuda de Dios 0 el confort en la re- ligion. — Consiste en buscar el lado bueno de Ia situacin. — Consiste en ver por qué es estresante la situacién y comunicar — Aceptacién todos esos sentimientos de tensién. — Evitacién conductual — Consiste en volcarse en otras actividades para distraerse de la si- tuacién estresante. — Evitacién mental — Consiste en ocuparse mentalmente de otros asuntos para no pensar en la situaciGn estresante. — Consiste en asumir la realidad de la situacién, Adaptada de Labrador (1992). Coping Checklist (Folkman y Lazarus, 1988) y el COPE (Carver et al., 1989). Ante tal diversidad de posibilidades la pregunta seria {qué tipo de esas estrategias es més efectiva? Obviamente, la respuesta a esta cuestién depende en ‘gran medida de la situacién. Aunque cualquiera de las estrategias orientadas a solucionar el problema es la mds adecuada cuando hay alguna raz6n para creer que se puede cambiar la situaciGn, dichas estrategias pue- den ser una fuente importante de frustraci6n si la persona se esté enfrentando a circunstancias que no puede cambiar. En este tiltimo caso, del modo como se usen las estrategias centradas en la emocién depen- deré el éxito sobre el control del estrés. Por otra parte, la efectividad de una estrategia también depende del marco temporal que se consi- dere, De hecho, algunas estrategias que son efectivas corto plazo para reducir el estrés puede que no sean \itiles para ayudar a la persona a manejar el estrés a largo plazo, y viceversa, En un metaandlisis realiza- do sobre el tema, se analiz6 la efectividad de las estrategias de evitacién y de no evitacién para el manejo del estrés a corto y a largo plazo. Las tacticas de evitacién son aquellas en las que la persona in- tenta dirigir la atencién lejos de la fuente de estrés 0 lejos de su propia reaccidn al mismo, mientras que las técticas de no evitacién son aquellas en las que Ja persona centra su atencién en la fuente de estrés en sus efectos. En general, parece haberse cons- tatado que las estrategias de evitacién pueden ser efectivas a corto plazo, especialmente si el énfasis se coloca en el control de las emociones, mientras que las tdcticas de no evitacién son tiles a largo plazo (Carver, Scheier y Weintraub, 1989). No obstante, las estrategias de evitacién citadas en la tabla 7.8. suelen aliviar el malestar emocionals6lo durante perfodos de tiempo limitados. Por ejemplo, cuando se recurre a la lectura para escapar de la ansiedad que ha provocado un evento vital estresante, muchas personas consiguen olvidarse del mismo mientras leen; sin embargo, suele ocurrit que cuando abandonan la lectura, vuelven a pensar en dicho evento. En este sentido, estas estrategias pueden ser un recurso titil pero de limitada eficacia. El problema surge cuando estas estrategias con- ducen a lo que se ha denominado evitacién expe- riencial. Este fenémeno ocurre cuando la persona se niega a volver a recordar y vivir en su dmbito privado experiencias que le resultaron aversivas, ya fuesen estas pensamientos, imagenes, sensaciones corporales 0 predisposiciones conductuales. Para ello tratard de alterar la frecuencia y la forma de esas experiencias y evitar la condiciones ambien- tales que las evocan (Hayes, Wilson, Gifford, Fo- ete y Stroshal 1996). Este modo de comportamien- to, lejos de librar del dolor a la persona, puede sumirla en un sufrimiento més largo y pronunciado por el propio funcionamiento de la mente humana. Si hay algo que no es posible es no pensar en algo. Las personas no pueden no pensar en algo. Si tra- tamos de no pensar en un limén amarillo, estamos viendo un limén amarillo (Wegner, 1994). Del mis- mo modo, todos los esfuerzos que se hacen para no seguir déndole vueltas a un asunto que nos preocu- pa, agita o entristece se torna, generalmente, en un doble sufrimiento. Por un lado, la preocupacién genuina que se tiene y, por otro, el estrés que pro- voca tratar de eliminarla. Para romper esta paradoja, se ha propuesto el uso de una de las estrategias de control emocional ya mencionadas, la aceptacién. De la mano de la terapia de aceptacién y compromiso (ACT) se estin poniendo en ella muchas expectativas terapéuticas (Wilson y Luciano, 2002). Definir lo que es la aceptacién requiere cierto detalle, ya que su con- notacién cultural puede distorsionar su auténtico significado. En este sentido habria comenzar enfa- tizando que la aceptacién no es sindnimo de resig- nacién, aunque en el lenguaje coloquial se puedan utilizar indistintamente. Mientras que la resignacién implica la renuncia voluntaria al control sobre algiin Ambito de la vida, la aceptacién, por el contrario, se refiere al hecho de recibir voluntariamente aque- Mo que viene dado. El matiz es importante, puesto que aceptacién no supone renunciar al control de la vida sino renunciar al control de aquello que no se puede controlar. Implica, por lo tanto, tomar cada momento como viene. Responder a los pen- samientos pensando en ellos, a los sentimientos sintiéndolos, a las sensaciones percibiéndolas o a los recuerdos rememordndolos. Ahora bien, aceptar no significa desear o querer el malestar (eso seria masoquismo). Significa tomar esos pensamientos, sensaciones y recuerdos porque estan ahi y van a estar ahf durante mucho tiempo. Obviamente, si se pudieran eliminar definitivamente con una goma de borrar, nadie renunciaria a ello. Pero el problema es que las experiencias emocionales del ser huma- no, agradables o desagradables, quedan impresas en su mente de un modo que hace muy dificil si no imposible su eliminacién (Hayes y Smith, 2005). En vez de «sentirse mejor», la prictica de la aceptacién supone «sentir mejor». Es por ello que si la Gnica raz6n por la que se esti dispuesto a aceptar cualquier estado psicoldgico es librarse del mismo, esto no va a funcionar. He aqui donde re- side la dificultad de la préctica del estar dispuesto a abrirse a las experiencias desagradables. Se pue- de sobrentender que aceptar algo es una especie de truco para quitarse de encima el malestar emocional que provoca la mente. Nada més lejos de la realidad. Abrirse al dolor que se sufre por la pérdida de al- guien querido, por la sensaci6n de soledad, por un fracaso 0 por cualquier otro motivo provoca dolor, pero un dolor «limpio», es decir, dolor que no esta contaminado por el miedo, la ansiedad o la preocu- pacién que conlleva cualquier intento de evitarlo, Cerrarse para no sentir es la causa del dolor «sucio», un dolor en el que al sufrimiento hay que sumarle el miedo al sufrimiento. Finalmente, cabria seftalar que si bien todas las personas utilizan diferentes estrategias para afron- tar las situaciones estresantes, parece que se podria hacer una distinci6n entre aquellos que las manejan de un modo satisfactorio y los que no (Labrador, 1992; Muller y Spitz, 2003). Los primeros, a los que se les ha denominado individuos autoeficaces, son los que en cualquier situacién de estrés se pre-‘ocupan, en primer lugar, por saber qué es lo que la situacién les demanda. Para ello, buscan informa- cién, estudian las caracteristicas de la misma y planean la forma de salir de ella. Esto les sucle permitir seleccionar las conductas més adecuadas para hacer frente y poner fina la situacin de estrés. En este proceso se activan intensamente, pero como suelen ser capaces de resolver pronto la situaci6n, dicha activacién también se disipa répidamente y, por consiguiente, los efectos indeseables de ese estado les afectarén en menor medida. Ademés, en el futuro, este modo de proceder les permitira perci- bir las situaciones de estrés como menos estresantes, cen la medida en que saben que pueden superar mu- cchas situaciones de este tipo. Frente a éstos se si- tuarfan los que se denominan individuos autorrefe~ rentes, quienes en lugar de centrarse en la situacién para poder hacerle frente, tienden a centrarse en sf mismos preocupandose por cémo dicha situacién les afecta o cémo les puede llegar a afectar, com- pardindose sistematicamente con otros. Dan vueltas constantemente al problema sin buscar fuentes adi: jonales de informacién y se centran mucho en los intomas psicofisiolégicos que experimentan, for- mulando constantes autocriticas. Es decir, actéan de un modo que dificulta, en gran medida, obtener la informacién y los recursos necesarios para salir de la situacién y todo ello hace que la persona an- ticipe con mucho miedo cualquier otra situacién dificil en su vida, En este sentido, se ha mostrado una estrecha asociacién entre el afrontamiento ac- tivo, el afecto positivo y el apoyo social (Sansinenea, Gil de Montes, Aguirrezabal y Garaigordobil, 2010), tomo a ellas. En este sentido, a veces se sostiene que cuando una persona est muy estresada, por ejemplo, fruto de una discusi6n con un compaiiero de trabajo, lo que podria hacer para relajarse es escuchar su CD de relajaci6n, Nada més lejos de la realidad. Cuando alguien se encuentra profundamente airado y altera- do ni suele acordarse de la relajacién ni tan siquiera quiere relajarse. Ademas, como es de sobra conoci- do, el control se suele perder en cuestidn de décimas de segundo; sin embargo, recuperar la calma suele llevar horas 0 incluso dias. Desde este punto de vista, cabria preguntarse cual seria entonces la utilidad de las técnicas de desactivacién. Posiblemente, su eficacia provenga de su capacidad para prevenir la pérdida de control. Las préctica de las técnicas de relajaci6n parece que puede provocar cambios en el comportamiento de Jas personas, incrementando la conciencia sobre lo que significa estar relajado a lo largo del dia y ayudéndoles a prevenir situaciones que conlleven mucho estrés, favoreciendo la aceptacién de su situaci6n personal o reduciendo sus intentos de luchar con situaciones incontrolables (Johnston, 1986; Kabat-Zinn, 2004).